结肠癌肝转移课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,结肠癌肝转移的综合治疗,结肠癌肝转移的综合治疗,定义,?,同时性肝转移：,结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发,灶根治性切除术后,6,月内发生的肝转移。,?,异时性肝转移：,结直肠癌根治术,6,月后发生的肝转移称,为异时性肝转移。,定义?同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治,概述,?,在世界范围内，结直肠癌（,CRC,）约,70,万例，,是第四位常见的男性癌症；在女性常见癌症,中位居第三。,?,70,万例,CRC,患者中，约,50,在疾病过程中,出现肝转移，同时性肝转移约,10,25,，,异时性肝转移约,25,。,?,结直肠癌肝转移的治疗具有重要的临床价值,和意义。,概述?在世界范围内，结直肠癌（CRC）约70万例，是第四位常,转移途径,?,通过淋巴转移经胸导管入血播散,?,直接侵犯血管引起转移,?,多数情况下癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至,肝脏,转移途径?通过淋巴转移经胸导管入血播散?直接侵犯血管引起转移,诊断指标,?,实验室检查：血清,AFP,、,CEA,、,CA199,等。,?,影像学检查：肝脏,B,超、增强,CT,等，对于高度怀疑肝,转移的病例应加做肝脏,MRI,检查，,PET-CT,不作为常规,推荐。,?,肝转移灶经皮针穿刺活检由于针道种植转移的潜在危,害，以及活检的假阴性等缺陷，仅限于病情需要时应,用。,?,术中探查能进一步排除肝转移的可能，可行术中活检,和术中,B,超。,诊断指标?实验室检查：血清AFP、CEA、CA199等。?影,可切除,图,3,怀疑或确诊,的结直肠癌,?,结肠镜,?,胸部,/,腹部,/,盆腔,CT,，肝脏,B,超,?,全血细胞计数（,CBC,）、,血小板计数、生化检查,?,CEA,、,CA19-9,、,AFP,?,如有临床指征可行穿刺活检,?,病情需要时可行,PET-CT,?,怀疑有肝转移时加行,MRI,检查,同时性,肝转移,腹腔,/,腹膜转移,不可切除,图,4,临床表现,检,查,结,果,图,1,：结直肠癌确诊时肝转移的诊断,可切除图3怀疑或确诊的结直肠癌?结肠镜?胸部/腹部/盆腔CT,预防（一）,?,结直肠癌原发灶根治性切除术：,（,1,）根治性手术切除是迄今为止结直肠癌最有效,的治愈方法，也是预防肝转移的重要环节。,（,2,）各部位肿瘤应遵循相应的根治性手术原则,（如直肠中下段癌应遵循,TME,原则）,（,3,）术中如发现存在切除范围以外的可疑淋巴结，,应行术中切除和活检。,预防（一）?结直肠癌原发灶根治性切除术：（1）根治性手术切除,预防（二）,?,结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗,结直肠癌原发灶根治术后，原先无法被影像学,检测到的微小转移灶可呈几何倍数生长，形成影像,学可检测到的转移灶。术前新辅助治疗可杀灭这些,微小转移灶，最大程度地减少根治性手术后地远处,转移。,（,1,）联合放化疗：放疗作用于肿瘤局部使肿瘤降,期甚至缓解；化疗可在术前杀灭微小转移灶预防肿,瘤远处转移。,（,2,）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗。,（,3,）全身化疗。,预防（二）?结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗结直肠癌原发灶,预防（三）,?,无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔,化疗,其原理基于结直肠癌肝转移的发生主要,是由于原发灶内的肿瘤细胞脱落入血经门静,脉转移至肝脏的结果。,预防（三）?无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗其原理,预防（四）,?,期以上结肠癌、,T3,以上或,TnN1,直肠癌患者,应在手术后进行,6,个月的辅助化疗。,?,期患者术后辅助化疗疗效不确切，建议接,受临床观察和随访。高危期患者术后应予,以辅助化疗。,?,T3,及以上的直肠癌患者术后在辅助放疗能提,高,3,年无病生存率及降低局部复发率。,预防（四）?期以上结肠癌、T3以上或TnN1直肠癌患者应在,术前判断病理分期,辅助治疗,监测,术后病理分期,根,治,性,切,除,术,I,期,结直肠癌,新辅助化疗,和,/,或,肝动脉及肿瘤区域,动脉联合灌注治疗,II,期,结直肠癌,III,期,结直肠癌,T3,及以上,结直肠癌,新辅助放疗,和,/,或,新辅助化疗,和,/,或,肝动脉及肿瘤区域,动脉联合灌注治疗,II,期,T3,，,N0,，,M0,（无高危因素）,II,期（有高危因素）,III,期,?,检测,AFP,、,CEA,、,CA19-,9,、,B,超，,6,个,月内每,12,个,月,1,次，,6,个月,后至,2,年，每,36,个月,1,次，,以后每,6,个月,1,次，共,5,年,?,术后,6,个月进,行全面检查，,以后每,12,个月,1,次，共,5,年,?,对怀疑肝转移,者，行肝脏增,强,CT,和,/,或,MRI,?,不推荐常规,PET,扫描,I,期,可考虑辅助,化疗或观察,辅助化疗,II,期（有高危因素）,III,期,辅助化疗,和,/,或,辅助放疗,图,5,无,图,2,：结直肠癌肝转移的预防,术前判断病理分期辅助治疗监测术后病理分期根治性切除术I期结直,治疗,?,新辅助治疗,（,1,）对于肝转移灶可切除者，可提高根治性手术,切除的机会。,（,2,）对于肝转移灶不可切除者，可使,10,-30,患,者治疗后重新获得根治性手术切除的机会。,（,3,）新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依,据，指导术后化疗方案的选择。,（,4,）新辅助化疗疗效可作为患者预后评估指标。,（,5,）新辅助化疗结合术后化疗可改善接受治愈性,手术患者的预后。,治疗?新辅助治疗（1）对于肝转移灶可切除者，可提高根治性手术,治疗,?,结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗,（,1,）全身化疗：,FOLFOX,、,CapeOX,等,（,2,）肝动脉灌注化疗,（,3,）分子靶向治疗,?,新辅助治疗的弊端,（,1,）化疗可造成肝脏损伤,（,2,）影像学检查消失的转移灶仍应切除，但术中,无法给予肝脏转移灶精确定位。,治疗?结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗（1）全身化疗：F,治疗,?,结直肠癌肝转移的手术治疗,适应症,:,（,1,）结直肠癌原发完全切除,（,2,）根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可,完全切除，保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积,30,-50%,（,3,）心肺功能等一般情况允许，没有不可切除的,肝脏外病变。,注：随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位以及分,布已不再是影响判断是否适宜手术的决定因素。,治疗,治疗?结直肠癌肝转移的手术治疗适应症:（1）结直肠癌原发完全,治疗,?,结直肠癌肝转移的手术治疗,原发灶和转移灶,期同步切除：,（,1,）原发灶可根治性切除,（,2,）转移灶小，且多位于周边或局限于半肝，肝切,除量低于,50,（,3,）不伴有其他不可切除的肝门部淋巴结、腹腔或,远处转移,（,4,）身体状况允许实施联合切除,（,5,）术者熟练掌握肝脏切除技术,治疗?结直肠癌肝转移的手术治疗原发灶和转移灶期同步切除：（,治疗,?,结直肠癌肝转移的手术治疗,原发灶和转移灶期切除的时机选择在根治术,后,4-6,周，若行术前新辅助治疗，手术可延至原发,灶切除术后,3,个月内进行。,治疗?结直肠癌肝转移的手术治疗原发灶和转移灶期切除的时机选,治疗,?,结直肠癌术后发生的肝转移手术治疗,应符合以下标准：,（,1,）肝转移灶能根治性切除，肝切除量低于,70,；,（,2,）不伴有其它不可切除的肝门部淋巴结、,腹,腔或远处转移；,（,3,）既往原发灶切除为根治性切除且不伴有原发,灶复发；,（,4,）患者全身状况可以耐受手术。,注：术前通常可先行新辅助治疗。,治疗?结直肠癌术后发生的肝转移手术治疗应符合以下标准：（1）,治疗,?,不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗,结直肠癌肝转移的综合治疗包括：,（,1,）全身化疗,（,2,）介入化疗,（,3,）分子靶向治疗,（,4,）针对肝脏病灶的局部治疗：射频消融、无水,酒精注射、放射治疗等,治疗?不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗结直肠癌肝转移的综合,治疗,?,不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗,综合治疗的目的：,（,1,）可能使部分原先无法手术切除的肝转移病灶转,变为可根治性肝转移灶切除，其,5,年生存率与期,肝转移灶切除的患者相似；,（,2,）可明显延长无法切除的结直肠癌肝转移患者的,中位生存期；,（,3,）可明显改善患者的生存质量。,治疗?不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗综合治疗的目的：（1,治疗,?,综合治疗,全身化疗和肝动脉灌注化疗：,1,）全身化疗方案首选,FOLFOX,方案、,CapeOX,方案、,FOLFIRI,方案、,5-FU/LV,方案等。,2,）全身化疗期间可在适当时机联合应用肝动脉,灌注化疗，有助于延长总体生存时间。,3,）单纯的肝动脉灌注化疗并不比全身化疗更具,优势。,治疗?综合治疗全身化疗和肝动脉灌注化疗：1）全身化疗方案首选,治疗,?,综合治疗,分子靶向治疗,：,1,）西妥昔单抗,2,）贝伐单抗,3,）帕尼单抗,治疗?综合治疗分子靶向治疗：1）西妥昔单抗2）贝伐单抗3）帕,治疗,?,综合治疗,射频消融,：,1,）治疗效果仍有争议,2,）建议选择肝转移灶最大直径小于,3cm,且一次消,融最多,3,枚,3,）肝转移灶解剖位置的局限,治疗?综合治疗射频消融：1）治疗效果仍有争议2）建议选择肝转,对晚期肝转移结,直肠癌有效的化,疗方案,或,肝动脉灌注治疗,全身化疗,或,如果患者已接受,新辅助化疗，可,考虑观察或缩短,化疗周期,可切除的、,结直肠癌确,诊时合并的,肝转移,原发灶切除术，同步或,分阶段切除肝转移灶,或,新辅助化疗,（全身化疗靶向药物）,序贯同步或分阶段原发,灶切除术及转移灶切除,或,原发灶切除术序贯化疗,（靶向药物）和转移,灶分阶段切除,复发,（见图,5,）,治,疗,辅助治疗,（推荐,6,个月）,监,测,?,检测,AFP,、,CEA,、,CA19-9,、,B,超，每,12,个,月,1,次,?,每,36,个月进行,全面检查，以,后每,12,个月,1,次，,共,5,年,?,对怀疑肝转移,者，行肝脏增,强,CT,和,/,或,MRI,?,不推荐常规,PET,扫描,图,3,：结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗,（转移灶可切除）,对晚期肝转移结直肠癌有效的化疗方案或肝动脉灌注治疗全身化疗,治,疗,辅助治疗,（推荐,6,个月）,监,测,对晚期肝转移,结直肠癌有效,的化疗方案,或,肝动脉灌注治,疗全身化疗,或,如果患者已接,受新辅助化疗，,可考虑观察或,缩短化疗周期,不可切除,的、同时,性肝转移,如果患者为,IV,期，,无现存肿瘤：,?,CEA,检测，每,3,个月,1,次，共,2,年，然后每,6,月,1,次，连续,3,5,年,?,胸部,/,腹部,/,盆,腔,CT,，每,3,6,个,月,1,次，持续,2,年，然后每,6,12,个月,1,次，,共计,5,年,全身治疗,（化疗,靶向药物）,考虑原发,灶切除,仍为不可切除,转为可切除,图,6,同步或分,阶段切除,原发灶和,肝转移灶,图,4,：结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗,（转移灶不能切除）,治疗辅助治疗（推荐6个月）监测对晚期肝转移结直肠癌有效的化疗,检,查,治,疗,结直肠癌,根治术后,的肝转移,（含肝转,移灶切除,术后复发）,不可切除,可切除,?,既往未化疗,?,既往化疗,12,个月,切除,有效化疗方案,或,切除,+,肝动脉灌注治疗,有效化疗方案,?,既往,12,个月内曾行,化疗,?,既往,12,个月内曾行,FOLFOX,辅助化疗,?,FOLFOX,辅助化疗,距今,12,个月,?,既往采用,5-FU/LV,或卡陪他滨治疗,?,既往未化疗,新辅助化疗,FOLFIRI,西妥昔单抗,有效化疗方案,转为可切除,不可切除,有效化疗方案,图,5,：结直肠癌根治术后发现肝转移的治疗,检查治疗结直肠癌根治术后的肝转移（含肝转移灶切除术后复发）不,初始治疗,第一次进展后的治疗,第二次进展后的治疗,患者可以耐,受强烈治疗,临床试验,或,最佳支持治疗,卡培他滨西妥昔单抗,或,5-FU/LV,西妥昔单抗,患者不能耐,受强烈治疗,CapeOX,西妥昔单抗,FOLFOX,西妥昔单抗,或,FOLFIRI,西妥昔单抗,或,FOLFIRI,西妥昔单抗,CapeOX,西妥昔单抗,或,FOLFOX,西妥昔单抗,或,FOLFOX,西妥昔单抗,FOLFIRI,西妥昔单抗,或,CapeOX,西妥昔单抗,或,FOLFOX,或,CapeOX,或,FOLFIRI,5-FU/LV,西妥昔单抗,西妥昔单抗,功能状态有所改善,按上述第一次进展后的治疗,功能状态没有改善,最佳支持治疗,图,6,：不可切除结直肠癌肝转移的化疗,初始治疗第一次进展后的治疗第二次进展后的治疗患者可以耐受强烈,随访,?,结直肠癌根治术后肝转移的随访：,（,1,）,AFP,、,CEA,、,CA-199,、,B,超，必要时加行肝,脏增强,CT,或,MRI,检查。,（,2,）术后,6,月内，每,1-2,月一次；术后,6,月,-2,年，每,3-6,月一次；术后,2,年,-5,年每,6,月一次。,（,3,）对于肝转移高危期（,T4,、组织分化差、肿,瘤周围淋巴管侵犯、肠梗阻、,T3,伴局部穿孔或封,闭、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于,12,个,等）和,期的结直肠癌患者可行更为密集的随访。,随访?结直肠癌根治术后肝转移的随访：（1）AFP、CEA、C,随访,?,结直肠癌肝转移灶根治性切除术后随访,:,（,1,）术后,2,年内，每,1-2,月检查,AFP,、,CEA,、,CA199,、,B,超，每,3-6,月行一次全面检查（包括病史,采集、体格检查、全血细胞计数、生化检查、胸片、,肝脏增强,CT,等），每,6,月进行一次胸腹部和盆腔增,强,CT,。,（,2,）术后,2,年后，每,12,月进行一次全面检查。,随访?结直肠癌肝转移灶根治性切除术后随访:（1）术后2年内，,谢,谢,谢谢,