英国胰腺炎诊疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑ppt,*,英国急性胰腺炎诊疗指南,UK,急性胰腺炎协作组,编辑ppt,1,英国急性胰腺炎诊疗指南UK急性胰腺炎协作组编辑ppt1,循证医学的证据质量分级,英国的国家医疗保健服务部,(National Health Service),使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心,(Oxford Centre for Evidence-based Medicine),提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：,编辑ppt,2,循证医学的证据质量分级英国的国家医疗保健服务部(Nation,* A,级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；,*,B,级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是,A,级证据的外推得出的结论；,*,C,级证据：病例序列研究或,B,级证据外推得出的结论；,*,D,级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。,编辑ppt,3,* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随,2003,建议,诊断,入院,48h,确诊急性胰腺炎；（,grade C,）,病因：,80%,以上可查明，特发性低于,20%,；（,grade B,）,脂肪酶用于诊断首选，其次为淀粉酶；（,grade A,）,诊断有疑问胰腺增强,CT,有帮助，超声用处不大。（,grade C,）,编辑ppt,4,2003 建议诊断入院48h确诊急性胰腺炎；（grade,2003,建议,评估,建议应用,Atlanta,标准严重度分级，,1,周内出现器官功能不全如,48h,内逆转，不认为是重症急性胰腺炎。（,grade C,）,可预测并发症的指标：严重度、肥胖、入院,24h,内,APACHE,评分,8,分、,CRP150 mg/L,、入院,48h,持续器官功能不全。（,grade B,）,持续器官功能不全、,sepsis,表现、入院,610,天后病情恶化需,CT,检查。（,grade B,）,编辑ppt,5,2003 建议评估建议应用Atlanta标准严重度分级，1,2003,建议,预防并发症,胰腺坏死是否预防性应用抗生素目前尚无统一意见。,即使应用抗生素，不超过,14,天。（,grade B,）,所有重症急性胰腺炎是否都需肠内营养支持尚无统一意见。如能耐受，首选肠内途径。（,grade A,）,80%,病例鼻饲有效。（,grade B,）,编辑ppt,6,2003 建议预防并发症胰腺坏死是否预防性应用抗生素目前尚,2003,建议,胆道结石治疗,确诊胆管结石如出现黄疸、胆管炎、胆总管扩大、预计发生重症急性胰腺炎尽早,ERCP,术（,72h,内），不管有无结石存在，均行括约肌切开术 。,(grade B),出现胆管炎早期引流、解除梗阻。（,grade A,）,编辑ppt,7,2003 建议胆道结石治疗确诊胆管结石如出现黄疸、胆管炎、,2003,建议,胰腺坏死治疗,重症胰腺炎需全身监护和全身支持治疗。（,grade B,）,胰腺坏死超过,30%,且症状持续、小面积坏死但出现,sepsis,需影像定位细针穿刺培养。（,grade B,）,坏死感染需清除坏死腔。（,grade B,）,清除坏死组织方式依据个体差异和当地实际医疗水平。（,grade B,）,编辑ppt,8,2003 建议胰腺坏死治疗重症胰腺炎需全身监护和全身支持治,2003,建议,治疗组,成立独立的急性胰腺炎临床小组（,grade C,）,坏死胰腺炎或出现并发症需多学科协作：重症监护治疗、内镜、放射、外科。（,grade B,）,编辑ppt,9,2003 建议治疗组成立独立的急性胰腺炎临床小组（grad,审查标准,为提高诊疗水平，收集病例数据，提以下标准：,总体死亡率不超过,10%,，重症胰腺炎死亡率不超过,30%,。,入院,48h,内明确诊断。,80%,以上可查明病因，特发性低于,20%,。,48h,内严重度分级。,持续器官功能不全、,sepsis,表现、入院,610,天后病情恶化需,CT,检查。,编辑ppt,10,审查标准为提高诊疗水平，收集病例数据，提以下标准：编辑ppt,审查标准,重症急性胰腺炎重症监护治疗、全身支持治疗。,感染坏死病例预防性应用抗生素在无培养结果情况下时间不超过,14d,。,胆源性胰腺炎有明确的处理方案。,广泛胰腺坏死或出现并发症具备重症监护治疗、内镜、放射、外科协作治疗。,编辑ppt,11,审查标准重症急性胰腺炎重症监护治疗、全身支持治疗。编辑ppt,审查标准,超声确定胆道结石,24h,内放射学检查治疗，随时能作,CT,、,MRI,检查、血管造影检查、经皮穿刺抽吸和引流操作。,具备有经验的,ERCP,专家随时行括约肌切开、取石、扩张。,编辑ppt,12,审查标准超声确定胆道结石24h内放射学检查治疗，随时能作CT,1998,年英国胃肠病学会（,British Society of Gastroenterology,）出版急性胰腺炎诊疗,guidelines,。,2000,年根据回顾结果修订。,2002,年世界胃肠病学协会修订。,2002,年国际胃肠病学协会出版急性胰腺炎手术治疗,guidelines,。,2005,年,UK BSG,循证回顾，修订急性胰腺炎,guidelines,，预计,5,年内再修订。,编辑ppt,13,1998年英国胃肠病学会（British Society o,流行病学,在,UK,，,AP,发病率上升，,150,升至,240/,百万。在苏格兰和英格兰南部更明显。,编辑ppt,14,流行病学在UK，AP发病率上升，150升至240/百万。在苏,严重度定义,1993,年,Atlanta,标准（,APACHE8,分并出现器官功能不全）目前广泛应用。,Santorini,会议：,CT,鉴别胰腺假性囊肿和胰周积液。,超声和,MR,可明确积液存在。,2002,年,Glasgow,修订：,器官功能不全持续,48h,不缓解，死亡率超过,50%,；,器官功能不全,48h,内逆转，死亡率为,0,。,编辑ppt,15,严重度定义1993年Atlanta标准（ APACHE8,建议,严重度定义,使用,Atlanta,标准。,第,1,周内出现器官功能不全如,48h,内逆转不能定义为,SAP,。（,grade B,）,编辑ppt,16,建议严重度定义使用Atlanta标准。编辑ppt16,特发性急性胰腺炎,胆石症,50%,，酗酒,20%25%,，其他不明原因定义为,“,特发性,”,。进一步排查：,超声：,2,次以上排除胆石,EUS,：胆石、微结石,MRCP,：胆石、解剖异常如胰腺分裂,胆汁取样分析：微结石,括约肌测压：,SOD,空腹血脂,血清钙,早期或恢复期血清病毒（腮腺炎、克萨奇等）抗体滴度,排除肿瘤和慢性胰腺炎,编辑ppt,17,特发性急性胰腺炎胆石症50%，酗酒20%25%，其他不明原,编辑ppt,18,编辑ppt18,建议,特发性急性胰腺炎,急性胰腺炎,80%,以上有明确的病因，,20%,为特发。（,grade B,）,编辑ppt,19,建议特发性急性胰腺炎急性胰腺炎80%以上有明确的病因，20,AP,诊断,必要：症状（腹痛、呕吐）,+,生化检查（血清胰酶升高）,淀粉酶升高峰值：,34d,。不能认为,34,倍才能确诊（与起病时间有关）。,脂肪酶半衰期较淀粉酶长，特异性和敏感性更高。,腹部平片意义不大。,胰腺超声提示胰腺水肿，仅,25%50%,显影。排除胆囊结石、胆管扩大及腹主动脉瘤。,CT,有时有助于判断。尤其生化检查不支持、腹痛加重排除穿孔和肠坏死等。,编辑ppt,20,AP诊断必要：症状（腹痛、呕吐）+生化检查（血清胰酶升高）编,建议,AP,诊断,脂肪酶比淀粉酶更有特异性。（,grade A,）,诊断可疑时，超声意义不大，胰腺增强,CT,有助于诊断。（,grade C,）,编辑ppt,21,建议AP诊断脂肪酶比淀粉酶更有特异性。（grade A）编,预测严重度,编辑ppt,22,预测严重度编辑ppt22,CT,在,AP,诊疗中的作用,早期检查,早期不主张,CT,检查，造影剂可增加肾脏负担。,胰腺坏死一般在出现症状4,d,后，早期不能准确评估。,第一周内预防性应用抗生素，出现胰腺坏死即使无,CT,结果也不影响治疗。,编辑ppt,23,CT在AP诊疗中的作用早期检查早期不主张CT检查，造影剂可,Balthazar,等：,CT,严重度指数分级,编辑ppt,24,Balthazar等：CT严重度指数分级编辑ppt24,CT,在,AP,诊疗中的作用,出现胰腺坏死预后差，胰头部坏死更差。,腹腔积液或胰周大量积液预后亦差。,CT,检查时机：,持续器官功能不全不缓解、出现新的器官功能不全、持续腹痛或,sepsis,症状需胰腺增强,CT,检查。,入院1,w,后需行,CT,检查。,编辑ppt,25,CT在AP诊疗中的作用出现胰腺坏死预后差，胰头部坏死更差。编,建议,CT,检查,持续器官功能不全不缓解、,sepsis,症状或入院6,10d,内病情恶化需,CT,检查。（,grade B,）,编辑ppt,26,建议CT检查持续器官功能不全不缓解、sepsis症状或入院,CT,检查技术要求,多排或螺旋,CT,口服或经鼻胃管注入500,ml,造影剂,增强：静脉注射造影剂（3,ml/s,）,动脉相：40,s,后开始薄层（5,mm,）扫描，1/3或3,cm,胰腺不显影提示胰腺坏死。,静脉相：,60s,后，胰周静脉显影,编辑ppt,27,CT检查技术要求多排或螺旋CT编辑ppt27,CT,随访,轻症胰腺炎或,CT,严重度指数,02,，仅在病情恶化、可能出现并发症时复查。,CT,严重度指数,310,，病情恶化建议复查。,如出院前存在无症状的并发症（如胰腺假性囊肿、假动脉瘤）需复查。,编辑ppt,28,CT随访轻症胰腺炎或CT严重度指数02，仅在病情恶化、可能,初步处理和预防并发症,足量液体复苏（静脉补晶体和胶体液），预防全身并发症。保证尿量,0.5ml/kg.h,，重症病例根据,CVP,调整输液速度。,给氧，保证,SaO,2,95%,。,编辑ppt,29,初步处理和预防并发症足量液体复苏（静脉补晶体和胶体液），预防,特殊药物治疗,没有有效的药物。,大量随机研究发现：以前认为有效的药物如蛋白酶抑制剂、抑制分泌药物（如,Octreotide,）、抗炎症因子药物效果不满意。,编辑ppt,30,特殊药物治疗没有有效的药物。编辑ppt30,预防性抗生素应用,坏死感染是最严重的局部并发症，死亡率高达,40%,。,关于预防性应用抗生素的研究目前没有定论：各研究应用的标准、药物种类和时间均不同。样本量小、死亡率无统计。,近期,Cochrane review,进行,Meta-analysis,：结果不可靠，需进一步大样本双盲,RCT,研究。,编辑ppt,31,预防性抗生素应用坏死感染是最严重的局部并发症，死亡率高达40,2004,年德国双盲对比研究：,环丙沙星,+,甲硝唑,VS,安慰剂，,76/114,例坏死,结果：,1.,坏死感染、全身并发症、死亡率统计学无差异。,2.,感染、多器官功能不全、,sepsis,、,SIRS,：,28% VS 46%,* Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al.Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled,double-blind trial. Gastroenterology 2004;126:997,1004.,预防性抗生素应用,编辑ppt,32,2004年德国双盲对比研究：预防性抗生素应用编辑ppt32,抗生素对预防局限性坏死感染可能无效。,胰腺坏死面积小于,30%,时，坏死感染或胰周感染可能性小。,CT,证实坏死面积超过,30%,应使用抗生素。,预防性应用抗生素时间,714d,，尽量依据细菌培养和药敏试验结果。,编辑ppt,33,抗生素对预防局限性坏死感染可能无效。编辑ppt33,建议,预防性应用抗生素,预防性应用抗生素预防胰腺坏死感染尚无证据支持。认为有效和无效均存在。目前尚无一致意见。,即使应用，不超过,14d,。（,grade B,）,需进一步研究。,编辑ppt,34,建议预防性应用抗生素预防性应用抗生素预防胰腺坏死感染尚无证,选择性肠道净化,尚无大量,RCT,（随机对照试验）证实选择性肠道净化的疗效。,目前不推荐使用。,编辑ppt,35,选择性肠道净化尚无大量RCT（随机对照试验）证实选择性肠道净,肠内营养,营养支持在以前的,UK,指南中未提及。,Santorini,会议意见和世界胃肠病协会指南中评价,5,项关于,AP,肠内营养的安全性问题：轻症胰腺炎肠内营养无益，不必禁食；肠内营养可预防并发症，提供长期营养支持。,肠内营养优点：保护肠道粘膜屏障功能、减少炎症反应刺激、避免肠外营养感染并发症、廉价、缩短恢复时间。,肠梗阻病人超过,5,天不缓解，禁用肠内营养。,建议用鼻肠管，不用鼻胃管（,80%,出现反流，误吸）,编辑ppt,36,肠内营养营养支持在以前的UK指南中未提及。编辑ppt36,建议,肠内营养,是否所有重症急性胰腺炎需用肠内营养，尚无定论。,如需营养支持，病人能耐受，首选肠内途径。（,grade A,）,80%,病例鼻胃途径有效。（,grade B,）,编辑ppt,37,建议肠内营养是否所有重症急性胰腺炎需用肠内营养，尚无定论。,胆源性胰腺炎治疗,内镜括约肌切开术建议,重症,AP,或合并胆管炎、黄疸、胆总管扩张72,h,内急诊,ERCP,，发现胆管结石与否均行括约肌切开（,grade B and C,），如发现结石，取石解除胆管梗阻。（,grade A,）,编辑ppt,38,胆源性胰腺炎治疗内镜括约肌切开术建议编辑ppt38,胆囊切除术,胆囊结石发作轻症胰腺炎需行胆囊切除术（开腹或,LC,），预防再发胰腺炎。术中胆管造影。,不能耐受手术行括约肌切开。,重症,AP,不能急诊手术，纠正器官功能不全再手术。,编辑ppt,39,胆囊切除术胆囊结石发作轻症胰腺炎需行胆囊切除术（开腹或LC）,重症监护治疗,重症,AP,并发多器官功能不全，尤其发病1周内出现器官衰竭持续48,h,不缓解，死亡率高。需严密监护，全身支持治疗。（,grade B,）,编辑ppt,40,重症监护治疗重症AP并发多器官功能不全，尤其发病1周内出现器,AP,和胰腺坏死的手术治疗,除胆囊切除术，大部分,AP,不需手术治疗。,出现腹膜炎可行腹腔镜检。,出现,sepsis,或,CT,证实胰腺、胰周坏死需手术清除坏死组织和死腔。（,grade B,）,坏死感染需引流（放射定位或手术）。,胰周积气或细针穿刺可诊断坏死感染。,症状持续1,w,不缓解、胰腺坏死超过30%或小面积坏死但出现,sepsis,表现需细针穿刺（,FNA,）取材细菌培养。（,grade B,）,无菌性胰腺坏死不一定需手术。,编辑ppt,41,AP和胰腺坏死的手术治疗除胆囊切除术，大部分AP不需手术治疗,引流方式,放射引导经皮引流,成功率31%，坏死组织液化引流效果好，固态坏死引流效果差。,外科手术引流,闭式引流、开放填塞引流、坏死腔冲洗+闭式引流,以上三种死亡率相当。,Teerenhovi,（,Br J Surg,1989,）对比研究：闭式引流+冲洗并发症发生率高于闭式引流。,选择方式根据个人经验。,新方法：,经皮肾镜坏死腔置管引流+冲洗,较传统方法安全。置管技术需进一步改进。,编辑ppt,42,引流方式放射引导经皮引流编辑ppt42,建议,引流方式,引流方式根据个体差异和个人经验选择,(grade B),编辑ppt,43,建议引流方式引流方式根据个体差异和个人经验选择(grade,其他局部并发症,坏死后局部并发症：胰腺假性囊肿、胰腺脓肿需手术、内镜或放射干预。因病例个体差异、解剖异常和各专家经验不同，目前尚无准确,guideline,。,有报道手术引流和内镜引流效果相当，也有经皮引流成功经验。,编辑ppt,44,其他局部并发症坏死后局部并发症：胰腺假性囊肿、胰腺脓肿需手术,胰腺治疗专家组,临床医生,外科、内镜、重症监护、麻醉、胃肠病、营养,小组领导,对胰胆疾病有经验的外科或胃肠病专家,重症监护,重症治疗专家（包括肾病、呼吸病）,放射学,会操作动态多排螺旋,CT,、经皮细针穿刺引流、,MR,或血管造影,内窥镜,ERCP,设备、内镜治疗设备、有经验的内镜专家、,EUS,编辑ppt,45,胰腺治疗专家组临床医生外科、内镜、重症监护、麻醉、胃肠病、营,谢 谢！,编辑ppt,46,谢 谢！编辑ppt46,