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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,xx,县人民医院质控科 阮锡勇,2019,年,12,月,18,日,临床路径质量控制与管理,xx县人民医院质控科 阮锡勇临床路径质量控制与管理,4.4.2.1,遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。,【C】,至少按照卫生部,外科,10,个病种县医院版临床路径,要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于,5,个病种的临床路径管理。有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。,对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。,抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程,【B】,符合“,C”,，并,按照卫生部,外科,10,个病种县医院版临床路径,要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于,7,个病种的临床路径管理。,【A】,符合“,B”,，并,单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。,4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行,外科,10,个病种县医院版临床路径,（,1,）第一诊断为腹股沟疝（,ICD-10,：,K40.2,K40.9,）行择期手术治疗（,ICD-9-CM-3,：,53.0-53.1,）。（,2,）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（,ICD-10,：,K35.902/K35.101/K35.003,）行阑尾切除术。（,3,）第一诊断为下肢静脉曲张（,ICD-10,：,I83,）行手术治疗（,ICD-9-CM-3,：,38.59,）。（,4,）第一诊断为胆总管结石（,ICD-10,：,K80.5,）行胆总管切开取石术,+T,管引流术。（,5,）第一诊断为良性前列腺增生（,ICD-10,：,N40,）行经尿道前列腺电切术（,TURP,）术（,ICD-9-CM-3,：,60.2901,）。（,6,）第一诊断为肾结石（,ICD-10,：,N20.0,N13.201,）行经皮肾镜碎石术（,PCNL,）（,ICD-9-CM-3,：,55.0402,）。（,7,）第一诊断为股骨干骨折（,ICD-10,：,S72.30,）行股骨干骨折内固定术（,ICD-9-CM-3,：,79.35,）。（,8,）第一诊断为腰椎间盘突出症（,ICD-10,：,M51.0G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2,）行椎间盘切除术（,ICD-9-CM-3,：,80.51,）。（,9,）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（,ICD-10,：,S02.902,）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（,10,）第一诊断为高血压脑出血（,ICD-10,：,I61.902,）行开颅血肿清除术（,ICD-9-CM-3,：,01.24,）。,外科10个病种县医院版临床路径（1）第一诊断为腹股沟疝（,主要内容,一、临床路径的概念、作用与意义,二、临床路径质量控制管理的关键环节,三、临床路径变异性分析,四、基层医疗机构路径管理建议,主要内容一、临床路径的概念、作用与意义,5,临床路径（,Clinical Pathway or Clinical Paths,，,CP,）,指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”,核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,（一）临床路径概念,5临床路径（Clinical Pathway or Clin,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,病案首页,入院记录,首次病程,三级查房,病程记录,术前小结,知情同意,手术记录,麻醉记录,住 院,出院小结（死亡资料）,住院检查,重点医嘱,主要护理工作,标准住院流程,临床路径表单,出院,住院流程表单,（二）临床路径的内容,门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历 门 诊复诊 患者一般资料手,医,疗,质,控,甲治疗方案,医生甲,医生乙,医生丙,乙治疗方案,丙治疗方案,病,人,医,院,质,控,医生甲,医生乙,医生丙,病,人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,规范医疗服务,提高医疗质量,保证医疗安全,控制医疗成本,减少资源浪费,获得最佳服务,降低住院天数,传统诊疗模式和临床路径管理的差异,（三）实施意义,医甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病医医生甲,美国,Providence Medical Center,骨科从,1995,年对全关节形成术,(total knee arthroplasty,，,TKA),的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比,:,平均住院日从,5.1,天降到,3.2,天。,使用止血带时间从,61,分钟降到,56,分钟，,平均医疗费用减少了,$l,，,063,，,感染率没有增加，,松动率降低了,37%,。,（四）国外应用效果,8,8,美国Providence Medical Cente,主要内容,一、临床路径的概念、作用与意义,二、临床路径质量控制管理的关键环节,三、临床路径变异性分析,四、基层医疗机构路径管理建议,主要内容,实施临床路径管理和单病种质量控制,作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目,在我国,CP,管理已不是医院自主行为,而已变成了政府的主导管理行为,(,一,)CP,政府主导的管理行为,实施临床路径管理和单病种质量控制 在我国CP管,卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知卫办医政函,2011574,号,对于符合进入临床路径标准的患者，,达到入组率不低于,50%,，,入组后完成率不低于,70%,的目标。,卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知卫办医,临床路径管理试点工作评估方案,（卫办医政发,201056,号,建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满意度、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制,不断完善医院和科室绩效考核制度,科学引导医务人员开展临床路径管理工作,临床路径管理试点工作评估方案（卫办医政发201056,（二）重点考核指标,质量安全指标,1.,效率指标,-,平均住院日,2.,医疗质量与医疗安全指标,（,1,）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率,（,2,）治愈及好转率,3.,加强对抗菌药物合理使用的管理,-,预防性抗菌药物使用率,（二）重点考核指标质量安全指标,（二）重点考核指标,卫生经济学指标。,1.,加强对单病种总费用的监控。,2.,加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。,（二）重点考核指标卫生经济学指标。,2013,年推进基本诊疗路径管理工作方案,变异率控制在,20%,以内,建立路径管理监测评价制度，重点监测进入路径病例数、变异数、入组率、完成路径病例数等基本指标。,建立以路径管理质量和数量为对象的绩效考核制度，主要考核实施性路径规范性、入径病例数和完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转诊和定额付费改革情况。,2013年推进基本诊疗路径管理工作方案变异率控制在20%以内,（三）临床路径实施流程,（三）临床路径实施流程,（四）,PDCA,用于临床路径管理,17,路径制定阶段,(do),评价改进阶段,(action),计划准备阶段,(plan),实施阶段,(check),1,2,3,4,控制好关键环节,-,路径管理出成效,1.,监控指标评估,2.,经济学分析评估,3.,反馈与改进,1.,信息化,2.,组织体系,3.,相关文件和制度,实时监控,变异分析,质量控制,1.,病种选择,2.,培训计划,3.,评估方案,（四）PDCA用于临床路径管理17路径制定阶段(do) 评价,（五）过程环节的质控内容,.,实时监控： 收集、记录实施中的问题,变异分析： 是路径管理的重点,依从性分析,（五）过程环节的质控内容,（六）过程和效果评价内容,过程评价内容包括：,制度的制订 路径文本的制订 路径实施的记录,路径表单的填写 路径变异的分析,非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。,手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数,（六）过程和效果评价内容 过程评价内容包括：,（七）终末环节的质控内容,1.,质控指标：平均住院日、诊疗效果、,30,日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等,2.,分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本,3.,满意度调查：医务人员、患者,4.,及时反馈，提出持续改进措施并有效,（七）终末环节的质控内容1. 质控指标：平均住院日、诊疗效果,（八）临床路径管理评估表,医院临床路径管理评估表,.doc,单病种相关非特异性指标评估表,.doc,患者满意度调查表,.doc,（八）临床路径管理评估表医院临床路径管理评估表.doc,（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据,2013,年推进基本诊疗路径管理工作方案,乡镇卫生院每周组织对本院路径工作开展情况分析评估,每月报送月报表,每季度上报详细的季报表,（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据2013年推进基本,（十）实施的难点,-,依从性差,（十）实施的难点-依从性差,依从性低原因的问卷抽查结果,原 因,占 比,对临床路径重要性的认识不足，无所谓,80,操作不熟练,78,忘记医嘱,78,步骤繁琐，增加临床工作量,60,忘记路径,30,我行我素，不听指挥,20,新来员工不了解,14,对临床帮助有限,10,路径设计缺陷,5,依从性低原因的问卷抽查结果原 因占 比对临床路径,评价指标：依从率，依从率,评价指标：依从率，依从率,（,1,）建立共同需求 （,2,）成立强有力的领导架构,（,3,）制订远景规划并加以宣传 （,4,）消除阻力并形成合力,（,5,）持续实施并关注细节 （,6,）奖励积极参与路径的员工,（,7,）培育内部实施路径的骨干 （,8,）实施的经验制度化,标准的执行,:,执行力是关键：,1,、 全员行为习惯的改变,难！,2,、流程管理变革八步法：,（1）建立共同需求 （2）成立强有力,主要内容,一、临床路径的概念、作用与意义,二、临床路径质量控制管理的关键环节,三、临床路径变异性分析,四、基层医疗机构路径管理建议,主要内容一、临床路径的概念、作用与意义,（一）临床路径的变异的定义,临床路径的变异,是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象 。,（一）临床路径的变异的定义临床路径的变异,（二）变异的因素,病人因素,医务人员因素,医院系统因素,社会因素,（二）变异的因素病人因素,（三）变异的分类,30,（三）变异的分类30,按来源分类,与患者相关的变异,个体差异 心理差异,病情状况 医院感染情况 其他因素,与医务人员方面相关的变异,工作态度 医护技术水平,医患交流技术 医护人员生病等因素,与医院系统相关的变异,各个部门之间沟通、协调障碍,人员设备不足等问题,按来源分类与患者相关的变异,按性质分类,正性变异,有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应分析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启发和启示。,负性变异,分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负性变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性的改进,按性质分类正性变异,变异记录单,姓名： 性别： 入院时间： 住院号： 病区： 床位： 护士长签名： 主治医生签名：,日期,原因,*,对住院日影响,护士签名,住院医生签名,主治医生签名,专管员 签名,*原因：,A.,病人家属因素,A1,病情变化,(,含并发症,),A2,入院即合并有其它疾病,A3,要求其它治疗,(,或会诊,),A4,无法配合医护指导,A5,其它,_,B.,医生护士因素,B1,医嘱延迟,B2,执行医嘱延迟,B3,会诊延迟,B4,主治医师决定手术耗材,B5,主治医师决定药物,B6,其它,_,C.,系统因素,C1,设备故障,C2,排定之检查,(,验,),延迟,C3,检查,(,验,),报告延迟,C4,手术室排刀问题,C5,没有合适病床供转出使用,C6,部门休假致延迟,C7,其它,_,D.,出院计划因素,D1,病人家属拒绝出院安排,D2,家属无法依预出时间接病人出院,D3,经济问题不愿接病人出院,D4,其它,_,变异记录单日期原因*对住院日影响护士签名住院医生签名主治医生,（五）变异的处理,变异的处理应当遵循以下步骤：,（一）记录。变异情况记录在路径表中,（二）分析。分析变异原因制订处理措施,（三）报告。实施小组报告变异原因和处理措施，并提出解决或修正变异的方法。,（四）讨论。科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见，或组织专家重点讨论。,（五）变异的处理变异的处理应当遵循以下步骤：,变异情况的质控管理：,记录（路径表中）,交接班（与科室相关人员交换意见）,收集（科室、职能部门）,分析与处理（科室、职能部门）,诊疗工作与路径的改进,35,（六）变异情况的质控管理,变异情况的质控管理：35（六）变异情况的质控管理,（七）变异处理举例,急性,ST,段抬高心肌梗死临床路径实施变异分析,.,（七）变异处理举例急性ST段抬高心肌梗死临床路径实施变异分析,45,例,STEMI,进入路径管理的患者中，,24,例（,53.3%,）能够按照临床路径表实施，没有出现任何变异；,21,人（总人数的,46.7%,）在执行路径过程中发生了,24,人次各种原因的变异。,24,人次变异：,患者因素导致的共有,14,人次，占总变异数的,58.3%,，,医院系统变异,6,人次，占变异总数的,25%,，,医护因素而出现的变异,4,人次，占,16.7%,45例STEMI进入路径管理的患者中，,表,1,变异原因统计,变异因素,原 因,人次,医护因素,医师沟通原因导致再灌注时间超过路径规定时间,4,患者因素,经费方面的原因导致再灌注时间超过路径规定时间,2,等待家属沟通签字导致再灌注时间超过路径规定时间,3,持续低血压而延迟转出,CCU,2,心衰发作而延迟出院,2,要求延迟转出,CCU,1,要求延迟出院,2,等待再次,PCI,而拒绝出院,2,系统因素,缺乏路径中必须的检查设备,5,DSA,设备检修,1,表1 变异原因统计变异因素原 因人次医护因素医师沟,STEMI,临床路径执行变异性质分析,未发生提前转出,CCU,或提前出院等正性变异。,负性变异,18,人次，占总变异人次的,40%,；,可控性变异,10,人次，占总变异,22.2%,，,STEMI临床路径执行变异性质分析未发生提前转出CCU或提前,表,2,变异性质分类统计结果,变异因素,原因,人次,正性变异,0,负性变异,再灌注时间延迟,9,CCU,滞留时间延长,3,出院延迟,6,可控性变异,缺乏路径中必须的检查设备,5,医师因素导致再灌注延迟,4,DSA,设备检修,1,表2 变异性质分类统计结果变异因素原因人次正性变异0负性变异,最主要变异出自三个关键时机：,病人进入医院到实施再灌注时间,（开始溶栓时间在就诊后,30,分钟内或者实施急诊,PCI,手术在就诊后,90,分钟内）,转出,CCU,时间,出院时间,其中最重要的是实施再灌注的时间,患者方面,导致,5,例次患者未能按时实施再灌注,医务人员,导致,4,例次患者未能及时实施再灌注,仪器设备,导致,1,例次患者未能及时进行再灌注,最主要变异出自三个关键时机：,变异原因分析,病人因素引起变异的原因中，医疗费用是一个持续影响路径实施的重要因素,患者因素导致变异产生的原因还与患者病情有关，主要见于高危病人，本身病情重，术后出现低血压低心排、心力衰竭等，,CCU,停留时间延长。,个别病人因为恐惧心理，不肯转出,CCU,，认为住在,CCU,内“保险”，既使病情稳定，也不愿转出,CCU,，延长了,CCU,停留时间也推迟了出院时间。,变异原因分析病人因素引起变异的原因中，医疗费用是一个持续影响,改进措施,医护人员方面的变异中，主要原因是由于急诊科部分医师没有能够及时与心内科医师取得联系，未将患者直接送入导管室而是先将患者送经了,CCU,后再由心内科医师决定再灌注治疗，而延长了再灌注时间，使患者未能在就诊,30,分钟内进行溶栓或者在,90,分钟内实施急诊,PCI,手术，而出现了变异。,改进：,1,、培训急诊医师,2,、心电图,3,、急诊药房,改进措施医护人员方面的变异中，主要原因是由于急诊科部分医师没,主要内容,一、临床路径的概念、作用与意义,二、临床路径质量控制管理的关键环节,三、临床路径变异性分析,四、基层医疗机构路径管理建议,主要内容一、临床路径的概念、作用与意义,（一）建立路径医疗质量管理体系,路径质量管理是一个系统工程,医院领导的高度重视 舆论宣传，更新观念,职能部门的协调配合 确定技术路径,相关科室的积极参与 建立评价指标体系 建立激励约束措施（内部、外部） 患者配合,（一）建立路径医疗质量管理体系路径质量管理是一个系统工程,（二）学会运用,PDCA,管理路径,（二）学会运用PDCA管理路径,临床路径管理工作任重道远携手共进 共同发展,临床路径管理工作任重道远,谢谢大家,!,谢谢大家!,
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