危重病人的感染课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十九章,危重病人的感染,牡丹江医学院麻醉重症医学系,第十九章 危重病人的感染 牡丹江医学院麻醉重症医学系,目录,概述,危重病人的感染因素,感染的病理生理,危重病人感染的临床表现与诊断,危重病人感染的治疗,常见危重病人的几种感染,课后思考题,目录 概述 危重病人的感染因素 感染的病理生理 危重病人感染,概,述,?,1.,社区获得性感染,2.,院内感染,有发热的危重病人须评估是否存在感染并,及时予以治疗。,概 述 ?1.社区获得性感染,第一节,危重病人的感染因素,?,一、病人因素,二、医源性因素,三、环境因素,第一节 危重病人的感染因素 ?一、病人因素,第二节,感染的病理生理,?,危重病人感染多属医院内感染，多,是由致病力强、对抗生素耐药或两者兼有,的微生物引起，包括革兰阴性、革兰阳性,需氧菌和厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等。,第二节 感染的病理生理 ? 危重病人感染多属医院内,?,主致病微生物中,90,以上为细菌，,常见病原菌多达,20,多种以上，尤以革兰阴,性细菌多见，约占,2/3,，且感染呈多源性，,以散发为特征，以铜绿假单胞菌、肺炎克,雷伯菌、大肠埃希菌和不动杆菌。,? 主致病微生物中90以上为细菌，常见病原菌多达,?,近年来，革兰阳性球菌在,ICU,获得性感染中,的比例在逐步增加，主要包括金黄色葡萄,球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。,由于抗生素的不合理使用，许多有特殊耐,药性的院内感染菌株正逐年增多。,?近年来，革兰阳性球菌在ICU获得性感染中的比例在逐步增加，,?,不同部位的感染，其致病菌有所不,相同，多数尿路感染由大肠埃希杆菌和肠,球菌引起，伤口感染以葡萄球菌和大肠埃,希杆菌最多见，呼吸系统感染多由革兰阴,性细菌引起，烧伤创面则以铜绿假单胞菌,为主，腹腔感染如阑尾炎、胆囊炎、胰腺,炎或腹腔脓肿多混有厌氧菌感染。,? 不同部位的感染，其致病菌有所不相同，多数尿路感,?,有些细菌均为条件致病菌，在严重基础疾,病、营养不良和肺部防御功能减弱时易发,生感染。,随着广谱抗生素的大量应用和长期深静脉,营养代谢支持，危重病人真菌感染发生率,逐年升高，,?,主要是,白色念珠菌,和,曲霉菌,感染。,?有些细菌均为条件致病菌，在严重基础疾病、营养不良和肺部防御,?,根据感染源及感染途径的不同，将院,内感染分为：,外源性感染,和,内源性感染两类,。,?根据感染源及感染途径的不同，将院内感染分为：,?,外源性感染：亦称交叉感染，病原体是,来自病人体外。其他病人、工作人员、探,望者皆可为感染源；接触带有病原菌的医,疗器械、食物或进行侵入性操作而感染；,或由于静脉补液装置的接头及导管的污染，,可引起菌血症或脓毒症。,? 外源性感染：亦称交叉感染，病原体是来自病人体外。其他病,?,内源性感染：又称自身感染。病原体来,自病人自身皮肤、口鼻咽腔和胃肠道等人,体部位的正常菌群。当病人因各种原因自,身抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染,性增加而发生感染，如白血病、恶性肿瘤、,艾滋病病人。,? 内源性感染：又称自身感染。病原体来自病人自身皮肤,?,因无菌技术的进步和监测治疗方法的改进，,外源性感染的发生率逐渐下降，内源性感,染成为危重病人主要的感染原因。,? 因无菌技术的进步和监测治疗方法的改进，外源性感染的发生率,第三节,危重病人感染的临床表现与诊断,?,危重病人往往由于严重原发病而发生,感染，病情复杂多变，病原微生物呈多样,性和多源性，甚至出现少见致病菌感染，,因此临床表现不尽相同。体温和白细胞计,数升高是最常见的现象，但都缺乏特异性。,在外科应激情况下，有时很难区分是感染,抑或非感染性全身炎症反应综合征。,第三节 危重病人感染的临床表现与诊断 ? 危重病人往往由,?,有些高龄和衰弱病人，感染可不伴有,发热或白细胞升高；腹腔感染可能没有腹,肌紧张存在；有些免疫功能低下病人，感,染的局部体征有时相当隐蔽，寻找感染灶,或许更为困难；而肠源性感染根本就不存,在局部病灶，只表现为全身感染。明确的,定位诊断对治疗具有非常重要的意义。,? 有些高龄和衰弱病人，感染可不伴有发热或白细胞升高；腹,危重病人感染的诊断可从以下几点着手：,?,详细了解原发病；,?,分析感染的易发因素；,?,根据感染的全身表现，如发热、血常规的变化,等；,根据感染的局部表现：红、肿、热、痛；,通过视、触、叩、听，,X,线，,CT, MRI,，穿刺等,手段，明确感染部位；,危重病人感染的诊断可从以下几点着手： ?详细了解原发病；,?,获取培养标本；,根据危重病人感染的临床特点，注意鉴别非感,染原因表现出感染的临床体征如发热、血流动力,学不稳定，以及不要遗漏多发性潜在的感染灶。,?,?获取培养标本；,第四节,危重病人感染的治疗,?,抗感染治疗应同等重要地考虑以下三个原,则：,?,病原学治疗消除致病菌；,?,病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶,性循环；,?,对症治疗争取足够的时间以利痊愈。,第四节 危重病人感染的治疗 ?抗感染治疗应同等重要地考虑以下,一、清除感染灶,?,是治疗感染最重要的手段之一。,一、清除感染灶 ?是治疗感染最重要的手段之一。,二、支持疗法,?,危重病人感染可引起或加剧全身生理功,能紊乱，必须进行生命支持来争取时间治,疗，机械通气虽可引起和加重呼吸道感染，,但可改善缺氧，防止重要脏器的损害，赢,得时间以便采取有效治疗。,二、支持疗法 ? 危重病人感染可引起或加剧全身生理功能紊乱,?,严重感染还可抑制实质性脏器的功,能，如损害肾功能，感染的高代谢状态能,增加肾脏尿素氮和钾的排泄负荷，需大量,补液和利尿治疗。若尿量减少而血钾升高,达危险水平，应考虑透析疗法。此外，应,用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自,身免疫力，也是支持疗法的重要内容。,? 严重感染还可抑制实质性脏器的功能，如损害肾功能,?,三、抗生素治疗,?,危重病人感染对生命直接构成威胁，,及时有效地应用抗生素治疗十分关键，危,重病人一旦出现发热、白细胞计数升高等,可疑细菌感染的症状体征时，就应在积极,寻查感染证据的同时开始抗生素治疗，对,免疫功能低下病人尤应如此。,?三、抗生素治疗 ? 危重病人感染对生命直接构成威胁,?,危重病人感染来势凶猛，发展迅速，,不能按常规采取逐步升级的用药策略，而,应根据感染部位、可能的致病菌、抗生素,敏感性和耐药性等方面的临床经验，选择,强效、广谱和足量的抗生素，否则感染恶,化可能不但造成全身损害，而且用更强的,抗生素疗效也差。,? 危重病人感染来势凶猛，发展迅速，不能按常规采取,?,在病人的致病菌尚未确定前，可,根据经验选用抗生素，但最终还是根据病,原微生物培养结果和药敏试验选用抗生素,当病人存在感染征象，尚无准确的病因学,资料时，可在留取标本后开始治疗，而不,是等待特异性结果，延误治疗时机。,?,。,? 在病人的致病菌尚未确定前，可根据经验选用抗生素,?,由于危重病人对抗菌治疗的反应慢，,故常联合多种抗生素，使用时间也较长，,对治疗系数小的药物（即易引起器官功能,损害的药物）应限制使用，以免加重多器,官功能衰竭，增加死亡率。,? 由于危重病人对抗菌治疗的反应慢，故常联合多种抗,非静脉使用的抗生素在,ICU,感染的治疗方面,用途受限制。,ICU,中微生物对抗生素的耐药情况也比普通,病房严重，最主要还是根据药敏试验结果,选用合适抗生素。,非静脉使用的抗生素在ICU感染的治疗方面用途受限制。,?,合理使用抗生素指在明确适应证下选用合,适的抗生素种类和品种，并遵循科学的量,效规律用药，应按照抗生素的药代动力学,和药效学特点给药，,?合理使用抗生素指在明确适应证下选用合适的抗生素种类和品种,第五节,常见危重病人的几种感染,?,一、脓毒症,?,脓毒症（,Sepsis,）属全身性严重感染，,起病急，病情危重，尤其是院内感染脓毒,症病原菌耐药程度又高，其病死率可高达,20,50,。,第五节 常见危重病人的几种感染 ?一、脓毒症 ? 脓,?,有关脓毒症的几个概念：,?,全身炎症反应综合征（,SIRS,）是指,机体对于多种外界损伤因素（感染或非感,染）所发生的急性生理性反应。,?有关脓毒症的几个概念： ? 全身炎症反应综合征（,临床诊断标准为：,?,体温,38,或,36,；,?,心率,90,次,min;,?,呼吸,20,次,min,，或过度通气表现为,PaCO,2,32mmHg;,白细胞,12.0,10,9,/L,或,4.O,10,9,/L,，,幼稚的多形核中性粒细胞,0.10,，,符合其中两条或两条以上诊断为,SIRS,。,临床诊断标准为： ?体温38或36； ?心率9,?,重症脓毒症,是指脓毒症病人出现了低灌注,和脏器功能失调。重症脓毒症是介于脓毒,症到脓毒症休克之间连续过程中间的一个,状态。,脓毒症休克,（,septic shock,),是指脓毒症病,人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压,90mmHg,或基线值下降,40mmHg),。,?重症脓毒症是指脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。重症脓,?,脓毒症,、,重症脓毒症,和,脓毒症休克,是机体对感染临床反应的连续的过程。,? 脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克是机体对感染临床反应的连,?,真菌脓毒症的原发病灶以肺部感染为多见。,院内感染的病原菌对常用抗菌药的耐药程,度明显高于院外感染者，并常呈多重耐药。,如：,MRSA,、,MRSE,。,?真菌脓毒症的原发病灶以肺部感染为多见。院内感染的病原菌对常,?,脓毒症临床表现轻重程度不一，表,现为发热、白细胞增多、高代谢和组织灌,注不足。重危伴衰竭病人有时并无发热和,白细胞增多的表现，尤其是老年人，常表,现为体温不升及白细胞减少。血小板计数,迅速下降，低血压，尤其是动脉舒张压低,伴心前区压迫感。,? 脓毒症临床表现轻重程度不一，表现为发热、白细胞,?,低血压，尤其是动脉舒张压低,伴心前区压迫感应怀疑脓毒症的存在。,肺内感染所致脓毒症或脓毒性休克常,常伴有急性呼吸窘迫综合征（,ARDS),。,? 低血压，尤其是动脉舒张压低伴心前区压迫感应怀疑脓,?,脓毒症根据病史、发热、畏寒和低血,压等临床表现，血培养阳性即可诊断。正,确的病原学诊断有赖于及早采取血培养。,? 脓毒症根据病史、发热、畏寒和低血压等临床表现，血,?,在应用抗生素前即应采血送培养,3,4,次，每次间隔,1h,左右，取血量,1Oml,30ml,。,如应用抗生素后热不退，仍可继续送血培,养，疑有厌氧菌或真菌所致脓毒症时，需,加送血厌氧及真菌培养。,? 在应用抗生素前即应采血送培养34次，每次间隔,?,脓毒症治疗至少包括抗生素治疗和,生命功能支持，而找到感染根源并立即去,除感染灶是治疗成功的关键。,? 脓毒症治疗至少包括抗生素治疗和生命功能支持，而,?,脓毒症的抗菌治疗一般可采用两,种有效抗生素的联合，疗程宜较长，体温,平稳后尚需继续用药,7d,10d,，如有迁徙病,灶者则需更长。,? 脓毒症的抗菌治疗一般可采用两种有效抗生素的联,?,生命支持治疗包括：,?,维持灌注压和血流动力学平稳，通常需,同时静脉补液和应用血管收缩药物，一方,面弥补“第三间隙”的损失，保证有效循,环容量，另一方面运用升压药物维持足够,的灌注压，保证重要生命脏器的灌注；,? 生命支持治疗包括： ?维持灌注压和血流动力学平稳，通常,?,如病人发生呼吸功能的变化，常有必要,进行机械通气，以保证机体的氧供需平衡，,减少病人的无效通气；,如果急性肾功能衰竭并发严重的酸中毒、,高钾血症、尿毒症等则需要进行血液透析,或持续肾替代治疗（,CRRT) ;,?如病人发生呼吸功能的变化，常有必要进行机械通气，以保证机,?,若凝血功能检查和血小板计数提示发,生严重的弥漫性血管内凝血（,DIC,）则可输,入血小板或新鲜冰冻血浆。,? 若凝血功能检查和血小板计数提示发生严重的弥漫性血管内,二、肺部感染,?,危重病人的肺部感染主要与机械通气有关，,是,ICU,病人死亡的常见原因，其突出的病原,学特点为以革兰阴性杆菌感染为主，多为,多种细菌混合感染。,二、肺部感染 ?危重病人的肺部感染主要与机械通气有关，是I,?,肺部真菌感染较少见，为机会感染，多为,白色念珠菌。,肺部感染的诊断依据有脓痰，肺功能变化，,胸部听诊有啰音或呼吸音的变化，,X,线发现,肺部浸润或实变。痰染色涂片或培养查出,致病菌。,?肺部真菌感染较少见，为机会感染，多为白色念珠菌。,?,与机械通气相关肺部感染的又称呼,吸机相关肺炎，其诊断标准是：,?,插管,48h,后发热、脓性痰或气管、支气,管分泌物涂片染色可见细菌；,?,外周血白细胞总数升高,10,10,9,/L,或,较原先增加,25,;,肺泡动脉氧分压差升高；,X,线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸,润病灶；,? 与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相关肺炎，其,与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相关,肺炎，其诊断标准是：,?,插管,48h,后发热、脓性痰或气管、支气管,分泌物涂片染色可见细菌；,?,外周血白细胞总数升高,10,10,9,/L,或较,原先增加,25,;,肺泡动脉氧分压差升高；,与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相关肺炎，其诊断标准是：,?,胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润,病灶；,?,气管吸出物定量培养阳性，菌落计数,10,6,/ml,，若痰培养作为细菌学检验标本，则,必须低倍镜视野下白细胞,25,个，鳞状上,皮细胞,10,个。,? 胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶； ? 气管吸,三、腹部感染,?,腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空,腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿，,亦可是继发于腹部手术或外伤术后的感染。,在胃肠手术中最常见者为吻合口漏。,三、腹部感染 ?腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空腔脏器,?,腹部感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。,因此治疗腹部感染时，选用抗生素应主要,针对大肠埃希杆菌和脆弱类杆菌。,?腹部感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。因此治疗腹部感染时，,?,胃肠道手术,，抗生素可选用对口腔厌氧,菌有效的青霉素及对肠道需氧菌有抗菌活,性的氨基糖苷类或氨苄西林，亦可用哌拉,西林或头孢唑啉联合甲硝唑，或按药敏结,果调整用药。,? 胃肠道手术 ，抗生素可选用对口腔厌氧菌有效的青霉素及对,?,急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部,感染，抗生素的应用是一种重要的辅助治,疗。,选用药物有氨基糖苷类、广谱半合成,青霉素、头孢菌素类、氟喹诺酮类等；并,加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等对厌氧,菌有效的药物。,? 急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部感染，抗生素的应用,?,常用的治疗方案为克林霉素联合氨基糖,苷类，哌拉西林、氟喹诺酮类或第二、三,代头孢菌素联合氨基糖苷类及甲硝唑等；,严重感染可选用亚胺培南等。,? 常用的治疗方案为克林霉素联合氨基糖苷类，哌拉西林、氟,?,急性胆囊炎及胆管感染多伴有胆囊结,石或胆管结石，一旦结石引起胆囊或胆管,梗阻，影响胆汁排出时即导致感染。常见,致病菌为大肠埃希杆菌、肠球菌属、肺炎,杆菌、甚或伤寒杆菌，尚有其他革兰阴性,杆菌和厌氧菌。抗生素治疗并不能代替手,术治疗，而仅是手术前的准备措施之一。,? 急性胆囊炎及胆管感染多伴有胆囊结石或胆管结石，一旦,?,各种抗生素在胆汁中的浓度不一，,如胆管通畅，则氨苄西林、哌拉西林、头,孢哌酮、头孢曲松、多西环素、四环素、,红霉素、克林霉素、利福平等在胆汁中的,浓度远较血药浓度为高。其中尤以哌拉西,林、头孢哌酮、头孢曲松和利福平等可为,血药浓度的,10,倍以上。,? 各种抗生素在胆汁中的浓度不一，如胆管通畅，则氨,?,急性胰腺炎的病死率高达,10,15%,，其中,80,死于感染，因而控制感染极,为重要。胰腺感染的常见病原菌与其他腹,腔感染相似。易透过血胰屏障、在胰腺中,能达到相当高的药物浓度而又对感染菌有,效的抗生素有：,? 急性胰腺炎的病死率高达1015%，其中80,?,氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、,亚胺培南及甲硝唑等，其胰腺药浓度均高,于细菌,MIC,至少,10,倍以上，其他如头抱噻肟、,奈替米星、克林霉素及氯霉素等也有相当,量的胰腺药浓度，可根据感染病原菌的药,敏而选用。,? 氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南及甲硝唑,?,治疗急性胰腺炎除应用抗生素控制,肠道移位的细菌外，还应重视和加强保护,肠粘膜屏障的措施，包括强有力的抗休克,措施、胃肠外营养成分中加入肠粘膜保护,剂等，避免滥用免疫抑制剂，以保护患者,的免疫功能等。,? 治疗急性胰腺炎除应用抗生素控制肠道移位的细菌外,四、尿路感染,?,危重病人常需留置导尿，,80,的尿路感染,与留置导尿管有关。导尿管可损伤尿道粘,膜，操作过程中可带入细菌或排出管口接,触不洁容器时，细菌可沿管内腔上行。危,重病人院内尿路感染的主要病原菌为革兰,阴性杆菌，其中大肠埃希杆菌最为多见。,四、尿路感染 ?危重病人常需留置导尿，80的尿路感染与留置,?,与其他感染部位明显不同的是，尿,路发生真菌感染的比例高达,23,，最常见,者为白色念珠菌（,14%),。,? 与其他感染部位明显不同的是，尿路发生真菌感染的,?,一旦发生尿路感染，应选择合适和,在泌尿道内浓度高的抗生素，可用适量,1,：,5000,呋喃西林液进行膀胱冲洗，同时尽可,能早日停止尿路插管。,? 一旦发生尿路感染，应选择合适和在泌尿道内浓度高,课后思考题,?,1,、危重病人感染的发生率与（）、（）、,（）、（）等许多因素有关。,?,2,、论述有哪些医源性因素可以引起危重病,人的感染？,?,3,、危重病人抗感染治疗的原则有哪些？,课后思考题 ?1、危重病人感染的发生率与（）、（）、（）、（,危重病人的感染课件,