药理治疗心力衰竭的药物课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,治疗心力衰竭的药物,DrugsUsedinHeartFailure,第一页，编辑于星期三：六点 十分。,治疗心力衰竭的药物 DrugsUsedinHeart,目,的,要,求,掌握：强心苷类的药理作用，体内过程、,正性肌力作用机制，临床应用、,不良反应及防治,熟悉：,CHF,的病理生理、治疗药物分类；非,强心苷类正性肌力药物、血管扩张药、,利尿药、,-R(-),、钙拮抗药、,ACEI,及,AT1-R(-),的作用特点,第二页，编辑于星期三：六点 十分。,目 的 要 求 掌握：强心苷类的药理作用，体内过程、,心力衰竭（,heart failure, HF ),各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，,多为心肌收缩力下降，心排出血量不能满足全身组,织器官代谢需要得一种病理状态；,少数为舒张性心力衰竭,体循环和肺循环,-,被动性充血,（充血性心力衰竭,，,congestive heart failure, CHF,）,第三页，编辑于星期三：六点 十分。,心力衰竭（ heart failure, HF ),临,床,表,现,1,动脉系统供血不足：,心输出量减少倦怠、乏力,2,静脉系统淤血：,肺充血,(,劳力性呼吸困难、端坐,),肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化）,消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）,肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）,第四页，编辑于星期三：六点 十分。,临 床 表 现 1动脉系统供血不足： 心输出量减少倦怠,世界卫生组织将,CHF,分为四级,I,级,体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、,气短、心绞痛,II,级,活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气,短或心绞痛,III,级,体力活动明显受限，低于一般可致上述症状,IV,级,不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭,等症状，活动后加重。,第五页，编辑于星期三：六点 十分。,世界卫生组织将CHF分为四级 I级 体力活动不受限，一,第一节,CHF,的病理生理学及,治疗,CHF,药物的分类,一、,CHF,时心肌功能及结构变化,1.,心肌功能的改变,2.,心脏结构改变,心肌细胞的变化,凋亡,心肌细胞外基质的变化,心肌细胞外基质堆积,心肌重构,第六页，编辑于星期三：六点 十分。,第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物,二、,CHF,时神经内分泌变化,1.,交感神经系统激活,早期,-,代偿机制，快速调节,久后,-,心肌氧耗量，后负荷，,病情恶化，形成恶性循环,第七页，编辑于星期三：六点 十分。,二、CHF时神经内分泌变化 1.交感神经系统激活 早期,2.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统激活,早期,-,代偿作用,长期的,RAAS,激活,Ang 醛固酮,心脏的负荷,心肌肥厚、心室重构,加重,CHF,第八页，编辑于星期三：六点 十分。,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 早期-代,3.,其他,?,?,?,?,?,精氨酸加压素（,AVP,）,内皮素,肿瘤坏死因子,心房利钠肽、脑利钠肽,肾上腺髓质素,第九页，编辑于星期三：六点 十分。,3.其他 ?精氨酸加压素（AVP） 内皮素 肿瘤,三、心肌肾上腺素,受体信号转导的变化,1.,受体下调,2.,受体与兴奋性,Gs,蛋白脱耦联或减敏,3.G,蛋白耦联受体激酶,(GRKs),活性增强,第十页，编辑于星期三：六点 十分。,三、心肌肾上腺素受体信号转导的变化 1.受体下调 2.,心功能障碍,收缩功能,舒张功能,输出量,血管收缩,神经激素,(,RAA C A,),心肌,受体下调,前负荷,心缩力,顺应性,心肌肥大重构,后负荷,水钠潴留,血容量,血管肥厚重构,静脉淤血,回心血,第十一页，编辑于星期三：六点 十分。,心功能障碍 收缩功能 舒张功能 输出量 血管收缩,三、治疗,CHF,药物的分类,1.,肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药,卡托普利，氯沙坦,螺内酯,2.,利尿药：噻嗪类,3.,?,-,受体阻断药,:,美托洛尔等,4.,强心苷类,地高辛,5.,扩血管药：硝普钠,6.,非苷类正性肌力药：米力农,第十二页，编辑于星期三：六点 十分。,三、治疗CHF药物的分类 1.肾素血管紧张素醛固酮,第二节,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制药,特点：,1.,缓解心衰症状,2.,提高生活质量,降低病死率,3.,改善预后，逆转左室肥厚,第十三页，编辑于星期三：六点 十分。,第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 特点： 1.,一,.ACEI,卡托普利、依那普利,治疗,CHF,的作用机制,:,1. ,外周阻力，,醛固酮生成,2.,抑制心肌及血管重构,3.,对血流动力学,4.,抑制交感神经活性,第十四页，编辑于星期三：六点 十分。,一.ACEI 卡托普利、依那普利 治疗CHF的作,AngII,ACE,局,部及循环,AngI,失活肽,ACE,局,部及循环,缓激肽,ACEI,血管内皮,B,2,受体,AngII,减少,收缩血管,升高血压,血管舒张,血压下降,ACEI,治疗,CHF,的机制,PGI,2,NO,第十五页，编辑于星期三：六点 十分。,AngII ACE局 部及循环 AngI 失活肽 ACE局,ACEI,临床应用,?,缓解或消除,CHF,症状，提高运动耐力，,防止和逆转心肌肥厚，降低病死率,?,与利尿药、地高辛合用,治疗,CHF,的基础药物,第十六页，编辑于星期三：六点 十分。,ACEI 临床应用 ?缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防,二,.,AT,1,受体拮抗药,氯沙坦,三,.,抗醛固酮药,螺内酯,合用,ACEI,可增强疗效，效果更佳,第十七页，编辑于星期三：六点 十分。,二. AT1受体拮抗药 氯沙坦 三.抗醛固酮药 螺内酯 合用,第三节,利尿药,适用于伴有水肿或有明显淤血者,轻度：,单独应用小剂量噻嗪类,中、重度：,合用小高辛、,ACEI,、（,-,）,伴急性肺水肿：,呋噻米,不良反应：,加重心衰，电解质、代谢紊乱,第十八页，编辑于星期三：六点 十分。,第三节 利尿药 适用于伴有水肿或有明显淤血者,第四节,受体阻断药,卡维地洛（,carvedilol,）,治疗,CHF,作用机制,1.,抗交感神经作用,(,抗,AngII,，抗,抗氧化,),2.,对心脏与血流动力学,(,双相,),3.,抗心律失常与抗心肌缺血,第十九页，编辑于星期三：六点 十分。,第四节 受体阻断药 卡维地洛（carvedi,应用：,扩张型心肌病、缺血性,CHF,注意：,1.,从小量开始,2.,奏效慢,3.,应合用利尿药、,ACEI,、地高辛,4.,禁用,:,严重心动过缓,左室功,血压,哮,喘等,第二十页，编辑于星期三：六点 十分。,应用： 扩张型心肌病、缺血性CHF 注意： 1.从小量开始,第五节,强心苷类,(cardiac glycosides),地高辛（,digoxin,）,洋地黄毒苷（,digitoxin,）,毛花苷丙,( cedilanide,西地兰,),毒毛花苷,K (strophanthin K),第二十一页，编辑于星期三：六点 十分。,第五节 强心苷类(cardiac glycosides),第二十二页，编辑于星期三：六点 十分。,第二十二页，编辑于星期三：六点 十分。,体内过程,不同强心苷体内过程比较表,药物,羟基,吸收率,蛋白结合,肝肠循环,生物转化,肾排出,血浆,(%) (%) (%) (%) (%) t1/2,洋地黄毒苷,1,90100 97 27 3070 10 57d,地高辛,2 6085 ,收缩血管,血管阻力降低，心排血量增加,第三十一页，编辑于星期三：六点 十分。,(四)对血管的作用 收缩血管 正常人：血压 CHF:交感,临床应用,1.,治疗,CHF,最佳适应症,：伴房颤、房扑或,心,室率快的,CHF,良好：,瓣膜病、风心病、高血压,效差：,甲亢及严重贫血、肺心病、,伴机械阻塞的,CHF,、活动性心肌炎,不用：扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者,-ACEI,与,-R,阻断药,1.,治疗,CHF,第三十二页，编辑于星期三：六点 十分。,临床应用 1.治疗CHF 最佳适应症：伴房颤、房扑或心,2.,治疗某些心律失常,心房颤动,心房扑动,阵发性室上性心动过速,第三十三页，编辑于星期三：六点 十分。,2.治疗某些心律失常 心房颤动 心房扑动 阵发性室上性,不良反应,1.,胃肠道反应,:,早期,兴奋,CTZ,停药,2.CNS,神经系统反应,:,黄视症、绿视症,停药,3.,心脏毒性：,1),快速型心律失常,:,室早,.,室颤,+,+,原因,:Na,-K,-,ATP;迟后除极,2),房室传导阻滞,3),窦性心动过缓,停药,第三十四页，编辑于星期三：六点 十分。,不良反应 1.胃肠道反应: 早期 兴奋CTZ停,中,毒,预,防,?,警惕中毒先兆和停药指征,?,监测血药浓度,地高辛,3ng/ml,?,及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、,高血钙、肾功不良、急性心肌梗死,第三十五页，编辑于星期三：六点 十分。,中 毒 预 防 ?警惕中毒先兆和停药指征 ?监测血药浓度,中,毒,救,治,1.,停药,2.,快速性心律失常者,补钾,3.,严重室速和室颤,苯妥英钠、利多卡因,4.,心动过缓或房室阻滞,5.,致死性中毒,阿托品,地高辛抗体,第三十六页，编辑于星期三：六点 十分。,中 毒 救 治 1.停药 2.快速性心律失常者 补钾 3.,相互作用,1.,奎尼丁、胺碘酮,-,减量,2,.,苯妥英钠,-,增量,3.,拟,肾上腺素药,-,易中毒,4.,排钾利尿药,-,易中毒,第三十七页，编辑于星期三：六点 十分。,相互作用 1.奎尼丁、胺碘酮-减量 2.苯妥英钠-,给药方法,1.,先全效量后维持量经典方法,2.,显效快，易中毒,2.,每日维持量疗法,4,5 t,1/2,达到稳态,显效慢，但不易中毒,第三十八页，编辑于星期三：六点 十分。,给药方法 1.先全效量后维持量经,强心苷类特点：,?,?,?,?,正性肌力作用、缺乏正性松弛作用,毒性大，安全范围小,对严重的,CHF,疗效不佳，不降低死亡率,新开发的品种不多，临床应用的仅,3,5,种,第三十九页，编辑于星期三：六点 十分。,强心苷类特点： ?正性肌力作用、缺乏正性松弛作用 毒性,第六节,扩血管药,机制：,舒张,V,-,回心血量,?,前负荷,?,-LVEDP,?,缓,解肺淤血,舒张小,A,-,外周阻力,?,后负荷,?,心输出量,?,增加动脉供血,第四十页，编辑于星期三：六点 十分。,第六节 扩血管药 机制： 舒张V-回心血量?前负荷,硝酸酯类,扩张,V,易耐受,肼屈嗪,(hydralazine),扩张小,A-,心输出量、肾血流量,硝普钠,( nitroprusside sodium),扩张小,V,、小,A-,控制危急的,CHF,哌唑嗪,(prazosin,),(-),1,-R,扩张,V,.A,-,心前,.,后负荷,第四十一页，编辑于星期三：六点 十分。,硝酸酯类 扩张V 易耐受 肼屈嗪(h,第七节,非苷类正性肌力药,（一）儿茶酚胺类,长期交感活性，受体下调，敏感性,用于：强心苷反应不佳或禁忌、伴心率减慢,或传导阻滞,药物：多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明,第四十二页，编辑于星期三：六点 十分。,第七节 非苷类正性肌力药 （一）儿茶酚胺类 长期交感活性,?,多巴胺：,1.,激动,D,1,、,D,2,、受体,2.,扩张肾血管、利尿,3.,正性肌力、增加心输出量,4.,静滴用于急性心衰,第四十三页，编辑于星期三：六点 十分。,? 多巴胺： 1. 激动 D1、D2、受体 2. 扩,（二）磷酸二酯酶抑制药,机制,:,抑制,PDE-,活性，细胞内,cAMP,水平,1,、增加心肌收缩力,2,、直接舒张外周血管,3,、对心率、血压无明显影响,4,、常用药物：氨力农、米力农,5,、不良反应：恶心、呕吐、心律失常、肝损、血小,板减少；,第四十四页，编辑于星期三：六点 十分。,（二）磷酸二酯酶抑制药 机制:抑制PDE-活性，细胞内,?,匹莫苯,：,抑制PDE，提高心肌收缩成分对,Ca2+,的敏感性，使心肌收缩力加强；,“钙增敏药”,第四十五页，编辑于星期三：六点 十分。,?匹莫苯： 抑制PDE，提高心肌收缩成分对Ca2+的敏感,第八节,钙通道阻滞药,?,用于舒张期功能障碍的,CHF,第四十六页，编辑于星期三：六点 十分。,第八节 钙通道阻滞药 ?用于舒张期功能障碍的CHF 第四十,复习题：,1.,慢性心功能不全时心脏的病理生理改,变及神经内分泌、信号转导等变化,.,2.,治疗,CHF,药物的分类,3.,强心苷的药理作用及其机制，临床应,用、不良反应及防治？,4. ACEI,、利尿药、血管扩张药、受体,阻断药的抗,CHF,的药理作用。,第四十七页，编辑于星期三：六点 十分。,复习题： 1. 慢性心功能不全时心脏的病理生理改变及神经内分,