抗肿瘤药物简介常见副作用及处理方案介绍课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,抗肿瘤药物简介、常见副作用及处理方案介绍,抗肿瘤药物简介、常见副作用及处理方案介绍,1,1、常用抗肿瘤药物分类及介绍,2、常见副作用及处置方法介绍,3、化疗副作用等级介绍,1、常用抗肿瘤药物分类及介绍,2,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它（铂类、激素,）,按生物大分子的作用靶点分类,抗肿瘤药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性,3,S,期,G2,期,M,期,G1,期,静止期,G,0,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,博莱霉素，非特异性，但对,G2,期作用最强,长春碱类,细胞周期非特异性药物,细胞周期特异性药物,自然死亡细胞群,阿霉素、和乐生,MTX,S期G2期M期G1期静止期G0烷化剂抗代谢药博莱霉素，非特异,4,化疗药物的细胞动力学分类,类型,作用对象,作用特点,代表药物,细胞周期非特异性药物,主要杀伤包括,G,0,期在内的所有细胞,杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗,烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、,细胞周期,特异性,药物,对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用,杀伤作用缓慢，疗效与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服,G,1,期：,L,门冬酰胺酶,糖皮质激素,S,期：抗代谢药为主,G,2,期：博莱霉素,平阳霉素,M,期：植物碱类为主,化疗药物的细胞动力学分类类型作用特点代表药物细胞周期非特异,5,细胞毒性药物,作用于,DNA,化学结构的药物：,烷化剂,、,铂类,、丝裂霉素,影响核酸合成的药物：,抗嘌呤、嘧啶合成药，,阿糖胞苷,作用于核酸转录的药物：放线菌素,D,、蒽环类,干扰微管蛋白质合成药：,长春碱、紫杉类,、,鬼臼碱,TOPO,异构酶抑制剂：,VP16,、,HCPT,、,CPT-11,激素类药,抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通,孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雄激素类药：氟它胺,LH-RH,激动剂,/,拮抗剂：诺雷德、依那通,生物反应调节剂,干扰素、白介素,、肿瘤坏死因子、胸腺肽,单克隆抗体类,美罗华,、赫赛汀,其它,抗新生血管生成剂,酪氨酸酶抑制剂：吉非替尼、格列卫,细胞分化诱导剂：维甲酸,细胞凋亡诱导剂,抗肿瘤化疗药物的分类,细胞毒性药物作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉,6,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6,巯基嘌呤,硫鸟嘌呤,脱氧核苷酸,DNA,RNA,（,tRNA,、,mRNA,、核蛋白体）,蛋白质,微管,酶类,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸转变,氨甲喋呤,抑制嘌呤合成,抑制,dTMP,合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,抑制,DNA,聚合酶,抑制,RNA,功能,博莱霉素,损伤,DNA,阻碍修复,烷化剂、顺铂、丝裂霉素,与,DNA,交叉联接,三尖杉酯碱,抑制蛋白质合成,L,门冬酰胺酶,VP16,、,HCPT,、,ADM,抑制,TOPO,酶,或,放线菌素,D,抑制,RNA,合成,嵌入,DNA,长春碱类,促使微管解聚,紫杉类,促使微管聚合,羟基脲、,脱氧胞苷,抑制核苷酸还原酶,作用机理,嘌呤核苷酸嘧啶6巯基嘌呤脱氧核苷酸DNA,7,所选择药物应在单一用药时有肯定较高疗效,者，通常,有效率在,20,以上,；,选择作用于细胞周期中,不同时相,或不同代谢环,节的药物；,药物作用,不能有交叉耐药性,；,各药物的毒性,不相重叠,或,不在相同时间出现,；,给药顺序应,符合细胞增殖动力学的原理,，以达,到杀灭更多肿瘤细胞。,联合化疗的药物组合原则,所选择药物应在单一用药时有肯定较高疗效,8,化学药物作用特点,化疗药物作用特点：,非靶向,非特异性：,双重性,:,肿瘤细胞,-,治疗作用,正常细胞,-,毒副作用,副作用范围：,化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。全身组织和器官，影响生活质量,甚至生命,据美国的统计，因,化疗副反应及并发症,引起的死亡率为,3%,10%,。,化学药物作用特点化疗药物作用特点：,9,1、常用抗肿瘤药物分类及介绍,2、常见副作用及处置方法介绍,3、化疗副作用等级介绍,1、常用抗肿瘤药物分类及介绍,10,不良反应基本概念,定义： 副作用,(side-effect),毒性反应,(toxic reaction),后效应,(after effect),：,特殊反应（,unusual reaction),如：超敏反应,分类,发生时间,：,WHO,分类：,1,急性、亚急性毒性,2,慢性及后毒,临床分类： 立即反应，早期反应，近期反应，迟发反应,发生程度,：,WHO,分级：,0,，,1,，,2,，,3,，,4,（,1979,年,）,美国,NCI,分度：,I-IV,欧洲,ECOG,分级：,0,，,1,，,2,，,3,，,4,，,5,（死亡）,不良反应基本概念定义： 副作用(si,11,分类方式,类别,内容,按时间,急性,用药后,1,2,周内的毒副作用,亚急性,用药后,2,周至,3,个月的毒副作用,慢性,超过,3,个月的毒副作用,按转归,可逆性,在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常,不可逆性,毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态,按后果,致死性,重要脏器功能进行性受损可能导致死亡,非致死性,停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应,按系统,血液毒性,白细胞或,/,和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少,消化道毒性,恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘,心脏毒性,心肌损害、心律失常、心功能异常,肺毒性,间质性肺炎、肺纤维化,肝、肾毒性,肝、肾功能不同程度损害,神经毒性,末梢和中枢神经毒性,粘膜损害,口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎,过敏症状,呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速,化疗不良反应的分类,按时间按转归按后果按系统化疗不良反应的分类,12,种类,内容,药物因素,抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式,）,用药方案（包括药物组成、用药顺序等）,患者因素,经济因素,以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）,与末次治疗的间隔时间,全身状况、年龄,是否合并其他疾病或重要器官功能障碍,辅助治疗措施,注：,全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉,静脉,肌注,腹腔,口腔,胸腔,不良反应发生有关的因素,药物因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）用药方案（包括药,13,局部刺激性,主要表现为,血管外渗漏,和,化学性静脉,炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类：,红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；,栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤,有色素沉着；血流不畅伴疼痛；,坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，,甚至深达肌层。,化疗皮肤毒性反应,局部刺激性根据静脉炎的临床表现可分为三类： 化疗皮肤毒性,14,化疗药物外渗,医疗纠纷！,化疗无小事！,化疗药物外渗 医疗纠纷！,15,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用,2%,利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理步骤,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位,16,抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用,药物,解毒剂,使用方法,解毒机制,氮芥,10%,硫代硫酸钠,4ml,局部皮下或皮内注射,通过碱化作用使之失活,丝裂霉素,放线菌素,D,10%,硫代硫酸钠,4ml,维生素,C 1ml,（,50mg/ml,）,局部皮下或皮内注射,静注,直接灭活,直接灭活,阿霉素,氢化考的松,50100mg,局部皮下或皮内注射,减轻炎症反应,8.4%,碳酸氢钠,5mg,静注,降低与,DNA,的结合力,二甲基亚砜,+,维生素,E,外涂,清除自由基,去甲肾上腺素,10mg,皮内注射,通过,2,受体防止,ADM,毒性,长春碱类,透明质酸酶,1ml,皮下注射,稀释抗癌药物,生理盐水,1ml,皮下注射,稀释抗癌药物,氢化考的松,25mg,皮下注射,减轻炎症反应,顺铂,10%,硫代硫酸钠,510ml,局部注射,通过碱化作用使之失活,足叶乙甙,透明质酸酶,12ml,局部注射,稀释抗癌药物,抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用阿霉素氢化考的松50100mg,17,用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；,注药前先向血管内注入,510ml,生理盐水，以确保静脉,血管通畅；,应选择前臂,最容易穿刺的大静脉,，切勿靠近肌腱、韧带,和关节，,避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺,及,24,小时,内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；,注射化疗药物时，应注意观察注射部位有无红斑、水肿或,疼痛。,建议留置PICC进行化疗,化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施,：,化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：,18,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。,严重影响患者形象和心理,脱发最早见于化疗后,12,周，,2,个月后达高峰，化疗停止,12,个月开始再生。,预防措施：,应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；,避免用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头,化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,脱发的预防和护理,脱发的预防和护理,19,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗,后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；,脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；,帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。,措施,机制,方法,止血带,降低头皮处药物血浆浓度,血压计套带套住发际下，使收缩压保持在,6.7kPa,以上，持续到用药后,15,分钟,冰帽,头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量,在化疗前,10,15,分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后,50,60,分钟,预防脱发的物理方法,脱发的护理,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化,20,局部表现：,荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；,全身表现：,型, ,型过敏反应，严重者会导致死亡。,处理原则：,对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需,要预防性抗过敏治疗。如：,紫杉类、,博莱霉素、,L,门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须,行抗过敏预处理；,局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好,转后继续用药；,如有全身过敏表现，应,立即停药,，联合应用,H,1,、,2,-,受体,拮抗剂，并根据病情变化，紧急处理。,应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药,。,化疗药物的过敏反应及处理原则,局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；化疗药物的过敏反应及处理,21,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物,药物,发生率,反应类型,临床表现,顺铂,5%,以下,型,发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降,氨甲喋呤,高剂量时发生率较高,型，偶有,型,型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是,IgE,）,阿糖胞苷,有报道单用时可达,33%,型,长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血,VP-16,1%3%,型,呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹,博莱霉素,10%,型,皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关,L,门冬酰胺酶,6%43%,型,荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关,紫杉类,轻症约,40%,，重症约,2%,型,呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物顺铂5%以下型发热、瘙痒、咳喘,22,类别,内容,特点,急性呕吐,应用抗癌药物后,24,小时内发生,多发生于用药后,12,小时,特别多见于初次化疗者,迟发性呕吐,应用抗癌药物后超过,24,小时发生,有时可持续数日,精神性呕吐,应用抗癌药物之前发生,是一种条件反射,易感性由多种因素决定,化疗药物引起的消化道反应分类,急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后12小时,23,恶心与呕吐,发生时间和程度,急性呕吐：,化疗开始,24h,内,，与,5-,羟色胺有关。,高度致吐：合用,5-HT,受体激动剂、地米和阿匹瑞坦,中度致吐：合用,5-,羟色胺受体激动剂、地塞米松。,低度致吐：仅应用激素即可。,迟发性呕吐：,化疗开始的,24h,至,5d,，机制复杂，与,P-,物质、,血脑屏障破坏、胃肠道活动紊乱有关。,高度致吐药物：地塞米松、阿匹瑞坦在,2-5,天内给药。,中度致吐药物：单独应用激素或,5-HT,受体激动剂或多,巴胺受体激动剂,2-5,天。,低度致吐及微小致吐者不需处理。,恶心与呕吐发生时间和程度,24,胃肠道反应,-,恶心与呕吐,精神性呕吐：,特点：化疗前、期间或化疗后出现；对止吐药不敏感。,处理：助患者减轻对化疗反应恐惧和焦虑，采用神经,精神治疗，如系统脱敏治疗和镇静药，如安定,突破性呕吐：,特点：已用适当药物处理，但仍出现明显反应,处理：解救治疗。预防药物无效者，加多巴胺受体,激动剂或苯二氮唑类药物。,胃肠道反应-恶心与呕吐精神性呕吐：,25,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与,5-HT,3,受体结合,5-,羟色胺（,5-HT,）,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、,内脏躯体运动核）,破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区（,CTZ,）,5-HT,3,受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺（5-H,26,药物,作用机制,作用部位,疗效,副作用,激素类,不明,一般,消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留,抗组胺类,（非那根）,抗血清素,周围系统及,CNS,一般,口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛,吩噻嗪类,（氯丙嗪）,抗,-DOPA,CTZ,和周围系统,好,低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害,胃复安,抗,-DOPA,及抗,5-HT,3,周围系统及,CNS,较好,嗜睡、乏力、锥体外系综合征,苯二氮卓类,（安定）,抗血清素,大脑皮层,一般,嗜睡、乏力、便秘、心悸,5-HT,受体结抗剂,抗,5-HT,3,CTZ,和周围系统,好,头痛、便秘、轻度的转氨酶升高,常用止吐药物分类及作用机理,副作用激素类不明一般消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠,27,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以,预防性应用传统止吐药物,：胃复安，或,5-HT,3,受体拮抗剂与地塞米松配合；,迟发性呕吐,尚缺少有效防治方法,，多在发生后予以治疗,预期性呕吐常规,止吐药物无效，可选抗焦虑或抗抑郁药。,最近指南建议三联药物联合用于,急性呕吐和迟发性呕吐,神经激肽(NK-1)受体阻滞剂,：阿瑞匹坦,（化疗前 1 h口服 125 mg，在d2，3早晨服用 80 mg）,5-HT,3,受体拮抗剂,：如昂丹司琼,地塞米松,化疗引起呕吐的预处理,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安,28,化疗相关性腹泻,肿瘤腹泻分类： 化疗相关性腹泻,抗生素相关性腹泻,放疗相关性腹泻,解剖相关性腹泻等,化疗相关性腹泻机制：,微环境破坏，菌群失调，粘膜损伤和坏死等,。,治疗原则：,止泻、微生态制剂、消炎，减少毒素吸收，对症治疗,。,每日超过,5,次或出现血性腹泻时,应立即停止化疗并需要,及时对症治疗；,轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；,腹泻次数较多或年老体弱患者,需要补充足够的能量，,维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；,大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染。,化疗相关性腹泻肿瘤腹泻分类： 化疗相,29,对于由,5-Fu,、,CPT-11,、,HCPT,、导致的腹泻可能会引,起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的,腹泻大多会自行缓解。,5-Fu,治疗化疗：,腹泻时应注意伪膜性肠炎发生。时间多在化疗后,3-7,天，,24h,大便,3,次，大便呈蛋花样或海藻样，涂片,G+,球菌增多。,预防与治疗：乳酶生,3g,或培菲康，口服。乳酶生,30g,保留灌肠；或大肠杆菌,10ml,灌肠，,bid,，同时补液，以免引起水电解质紊乱。,CTP-111,：化疗后,3-5,天，严重腹泻，危机生命。,应在化疗后第一次出现软便时，开始服用盐酸洛哌丁胺（易蒙停）,化疗药物引起腹泻的治疗原则,对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻可能会引,30,抗肿瘤药物,粘膜完整性破坏,小肠吸收面积减少,肠绒毛受损或剥脱,肠粘膜萎缩、变短,糖类等食物肠内发酵,消化功能障碍,肠内渗透压增加,吸收障碍,细胞间质外液体渗透至肠腔,腹泻,肠痉挛,肠胀气,化疗引起腹泻的机制,发生率,75%,抗肿瘤药物粘膜完整性破坏小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘,31,饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，,避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食,物如糖类、豆类、碳酸饮料等；,严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐,改为半流质直至普食。,肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门,，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止,局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。,注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检,，疑有感染需行培养。,腹泻的护理措施,饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，腹泻的护理措施,32,口腔炎发生率: 约为,40%,。,药物：,5,Fu,，,MTX,，楷莱，,6-MP,，,BLM,，,VCR,等,。,临床表现：早期表现为轻度红斑和水肿，,严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，且由于疼痛而影响进食。,发生时间：多在化疗后,514,天出现，持续,710,天可愈合。,向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观,察患者口腔内感觉及味觉有无变化；,保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁,牙剂；,漱口：进食后,30,分钟用复方硼酸溶液、,3%,碳酸氢钠或,3%,双氧水含漱；,忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺,激性食物。,物理疗法： 冷冻方法 如 口含冰块等,预防措施,化疗后口腔炎,口腔炎发生率: 约为40%。向患者介绍有关口腔卫生及护理的,33,口腔溃疡,治疗：不同药物，个体化处理,5-Fu+KSM,化疗：停药后,3,7,天出现，往往伴肠粘膜损伤， 严重伪膜性肠炎和腹泻可能。,治疗方法：,保持口腔清洁，用,4%,苏打水漱口，局部处理，,MTX,致口腔溃疡,用四氢叶酸解救局部涂抹或漱口。,顽固口腔溃疡,：,口腔溃疡出血严重者：,可用,G-CSF,或,GM-CSF,涂抹及锡类散等 外敷治疗。,中药治疗,：,口腔溃疡治疗：不同药物，个,34,用,0.2%,的洗必泰或地塞米松,10mg,、庆大霉素,16,万,U,的生理盐水进食前,含漱，每次,1015ml,，在口内保留,0.51,分钟，每天,23,次，可减轻吞咽,或咀嚼时疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；,若疑有霉菌感染则应予,5%,碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌,感染可用,3%,双氧水含漱；,进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋,白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；,口腔炎护理措施,用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生,35,临床最常见引起便秘的药物：,长春碱类和止吐药物,尤其是,5-HT,3,受体拮抗剂。,其他因素：肿瘤肠道内外梗阻、饮食、长期卧床等。,多食,富含纤维性食物，有助于软化粪便；,进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；,适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；,化疗前可,预防性应用粪便软化剂或缓泻剂,，,如酚酞、番泻叶、开塞露等,。,对于有,便秘史的患者应用长春碱类化疗药或,/,和合并应用,5-HT,3,受体拮抗剂，,便秘的原因,防治便秘的措施,临床最常见引起便秘的药物：便秘的原因防治便秘的措施,36,骨髓抑制,发生率：最常见和,重要剂量限制性毒性反应,临床表现：,WBC,下降为主，伴,PLT,，,RBC,下降,主要危害：,化疗剂量减少,化疗延期,感染机会增加,出血风险增加,严重危险生命！,骨髓抑制发生率：最,37,白细胞减少症：,周围白细胞低于,410,9,L,粒细胞减少症：,粒细胞绝对计数低于,210,9,L,粒细胞缺乏： 粒细胞绝对计数低于,110,9,L,发生时间：,多发生停药后,1,周，,10-14,日达最低，低水平维,持,23,天缓慢回升，至,3-4,周恢复正常，,呈,U,型。,发生因素：与抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者年龄、,一般状态及以往接受治疗的情况等有关。,化疗后白细胞减少,症,白细胞减少症：周围白细胞低于4109L化疗后白细胞减少症,38,白细胞减少症,预防,ASCO,首先制定,G-CSF,和,GM-CSF,用药指南，,1996,年和,2000,年进行修订。,一级预防：,指在完成第一疗程化疗后，在出现粒细胞减少症前，预防用,CSF,类药物。,二级预防,：是指粒细胞减少症发生后，在随后疗程中开始使用,CSF,，以维持化疗药物剂量强度。,白细胞减少症预防 AS,39,WBC,减少症伴发热,临床表现：,发热,38.3,，或持续,2,小时,38,，热型,血常规：,WBC,：,III-IV,度易发生，,其他： 心率加快，血压下降等败血症。,病原菌：,自身皮肤和消化道细菌成为致病菌，局部感染病灶，真菌和病毒，其他外源菌,鉴别诊断：,肿瘤热和药物热,全面查体，进行危险性评分。,WBC减少症伴发热临床表现：,40,WBC,减少伴发热处理流程,治疗流程,：,环境隔离,促进中性粒细胞上升,:,抗细菌治疗：,真菌性败血症,病毒感染,WBC减少伴发热处理流程 治疗流程：,41,简易隔离,入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位,每日对房间进行紫外线消毒,2,4,次，每次,30 min,，室内用具用,0.05,肝炎灵消毒液擦洗一遍,进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手,3,5min,宜食用洁净、易于消化的半流质或流质,层流室隔离,隔离房间洁净度为,100,级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离,常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用,对于疑有感染者进行血等分泌物培养,当,WBC0.510,9,/L,或,ANC*0.510,9,/L,时,保护性隔离措施,简易隔离入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间进行,42,皮肤护理,严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手,注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位,大便后用,1,：,5000,高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染,保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药,3,次并等换药处干燥后再盖上敷料,饭后用,0.03%,呋喃西林和,3%,碳酸氢钠交替漱口,用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日,3,5,次,口腔护理,可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习,严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间,上呼吸道护理,嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在,2000,3000ml,，注意观察患者尿液颜色的变化,泌尿道护理,特殊护理,皮肤护理严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手注意清洁,43,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生,保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜,避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩,严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,一般护理,当患者的,WBC,在,4.02.010,9,/L,时,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温,44,治疗,:,III-IV,骨髓抑制进行治疗,G-CSF,3-5g /kg/d,，,WBC10X10,9,/L,停止，,注意 ：,严重骨髓抑制治疗恢复后后仍有可能下降。,1,患者依从性教育：化疗后,d,门诊复查,2,度,周尚未恢复，下次,化疗药物剂量酌减,3,应重视和积极处理,减少伴发热,中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，,感染的部位主要为消化道和呼吸道。,粒细胞减少是化疗最常见死亡原因，是肿瘤化疗主要剂量限制性毒性,。,白细胞减少症治疗,治疗: III-IV骨髓抑制进行治疗白细胞减少症治,45,化疗相关性血小板减少症,化疗期间严重并发症，处理不当，威胁生命。,定 义,： 外周血,PLT10000/mm3,药物,：,导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有,卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素,反复应用时常可至慢性血小板减少,临床表现,：,自发性出血表现：牙龈出血，鼻出血，咳血，便血等，全身淤血斑（穿刺点），严重时脑出血等,原因,化疗相关性血小板减少症,46,预防化疗后血小板减少,上次发生IV度PLT减少或化疗前PLT减少，可考虑化疗前/化疗后开始,预防使用IL-11或TPO,血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板,细胞因子使用：PLT低于,40,60,10,9,/L,并有可能继续下降时,使用,IL-11,或,TPO,输注血小板：,治疗原则,化疗后血小板减少,预防化疗后血小板减少血小板减少主要是防止出血，应用造血生长,47,化疗相关性血小板减少症处理,输血小板指征,：,低于,20,40,10,9,/L,并有出血倾向，,严重血小板减少或伴凝血功能障碍伴活跃出血,PLT10000-20000/mm3,注意：输后,2h,查,PLT,，排除同种异体免疫排斥,-,输,HLA,配型,PLT,。,输后,24h,查,PLT,，排除同种异体免疫排斥、出血，发热，,DIC,，脾亢，,免疫受损等。,输血小板,ABO,配型和,RH,配型，洗涤,WBC,的血小板,同时使用,IL-11,和,TPO,凝血因子,：急诊出血输注,其他处理：局部止血,脏器出血处理,化疗相关性血小板减少症处理输血小板指征：,48,血小板减少症护理,穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；,男性病人剃须,最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口,；,刷牙时用软质毛刷，,避免牙龈出血,；,避免进食粗糙、坚硬的食物。,防治便秘，预防大便出血和,引起脑血管意外等,注意查看,皮肤有无瘀点、瘀斑，,出现的部位、时间，有无消化道及,呼吸道出血的情况；,能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至,出血停止。特别是当血小板,1.010,9,/L,时，输液结束拔针后一定要压迫,血管,2,4min,。,用石蜡油涂局部以防,口、鼻粘膜干裂引起出血,。,护理措施,预防措施,血小板减少症护理护理,49,化疗相关性贫血,发生原因,：,多,化疗导致骨髓抑制,肿瘤进展、肾功能损害,营养因子（铁、叶酸、,VIT-B12,等）缺乏,感染、失血等均可致肿瘤相关性贫血发生,发生时间,：,晚,发生率,：,高,治疗,:,轻度：口服补血药物,中度：,EPO 6000U/d,2-3,次,/,周，,IH,重度：应输血，有条件可压积红细,注意事项,中度贫血（,Hb8g/L,） 影响化疗疗效，重视贫血,EPO,与肿瘤发生关系，轻度贫血,9-10g/L,慎用,使用,EPO,，同时补充铁剂！,化疗相关性贫血发生原因：多,50,化疗药物心脏毒性临床类型,急性或亚急性心脏毒性,：指化疗中或化疗后发生心肌受损和左室功能障碍,若停用蒽环类药物多能缓解。,慢性心脏毒性,：指化疗结束,1,年内出现心脏损伤。,表现充血性心力衰竭和,(,或,),心肌病,多为不可逆改变,临床发作多隐匿,.,实验室检查可见心脏增大、,ST,段改变、左心室射血分数,(LVEF),降低等,可迅速进展双室心力衰竭,病死率高达,30 -60 %,。较常见，与剂量相关。,迟发性心脏毒性,：指化疗,1,年后发生,主要表现为隐匿性心室功能障碍、充血性心力衰竭及心律失常,可隐匿数年。,临床主要表现：多无力、心律失常，活动性呼吸困难，发作性夜间呼吸困难，心竭。心电图：室上性或室性期前收缩，心室内传导障碍，非特异性,ST-T,改变和,QRS,降低。,化疗药物心脏毒性临床类型,51,类型,发生时间,临床表现,急性毒性,（急性心肌炎）,多在用药过程中发生，持续时间短,非特异性心电图变化：,T,波平坦、,S-T,段降低、室性早搏和室上性心律失常,亚急性毒性,常发生在第,1,或第,2,疗程给药后,4,周内,心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭,慢性毒性,多在常规剂量治疗后,6,8,月发生,心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭,抗肿瘤药物心脏毒性的分型,急性毒性多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T,52,药物,推荐剂量,柔红霉素,500,600mg/m,2,阿霉素,450,550mg/m,2,，如与,VCR,、,BLM,、,CTX,联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至,300,450mg/m,2,表阿霉素,以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为,900mg/m,2,；如曾用过阿霉素但低于,550mg/m,2,，则用量为阿霉素剩余量的,2,倍,阿克拉霉素,不宜超过,1100mg/m,2,；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在,600mg,以下,吡喃阿霉素,同表阿霉素,米托蒽醌,安全系数为表阿霉素的,2,倍,常用蒽环类药物的推荐累积量,药物推荐剂量柔红霉素500600mg/m2阿霉素4505,53,蒽环类药物对心肌影响,蒽环类相关心肌毒性病理过程：,急性心脏毒性：,ECG,改变、心律失常，如室上性心动过速、室性异位,心律，非特异性的,ST,段和,T,波异常，,房性期前收缩、,室性期前收缩、房扑和房颤等。,典型亚急性毒性：,发生使用后,8,个月，症状在,3,个月时出 现高峰。,晚期心脏毒性,:,呈,逐步积累和剂量相关，大剂 量时会 导致充血性心力衰竭,和左室功能不全，多在,3-5,年间出现。发生晚期心脏损害,患者死亡率较高，但通过早期识别，其远期预后可改善。,阿霉素累计量时可出现慢性严重的损害,，表现为心衰的心肌病,400mg/m2,时，发生率,3%,；,550mg,为,11%,；剂量,800,mg/m2 ,15%-30%,11%,病人阿霉素治疗后出现急性毒性,，表现非特异性心电图变化如,T,波,平坦、,ST-T,段压低和偶发室早，与总剂量无关，且时间短，不影响用药,蒽环类药物对心肌影响,54,化疗药影响心脏功能影响,5-FU,：,17%,发生心肌缺血和梗塞，症状严重者,可出现明显心室功能紊乱，引起严重,血流动力学紊乱，伴心绞痛及心源性休克。,DDP,、,MMC,偶导致室上性心动过速和心肌损伤，,尤其,MMC,累积量（,55 mg/m2,）与,ADM,合用,可突发心绞痛和心肌梗塞,泰素也可致心肌病变。,ADM,与氮烯咪胺、,IFO,合用时可增加心脏毒性,其他高危因素：老年人、,15,岁下儿童、有心脏病病史患者、 纵隔手术后， 左乳腺放疗增加心肌毒性危险,。,55,化疗对肝功能损害,化疗药物性肝损害多数抗癌药物经肝脏代谢或排泄，与药物种类，剂量相关。,损害类型：,急性肝损害：细胞毒性、胆汁淤积性或混合性。,慢性肝损害：慢性活动性肝炎、脂肪变、肝硬化、非硬化,门脉高压。,损害机制：药物直接损伤，免疫特异性机制，代谢特异性,机制氧应激。宿主体内炎症反应激发特异肝病。,临床表现： 轻者：,ALT,升高，重者乏力、食欲减低、黄疸等表现，,严重者：中毒性重症肝炎、胆汁淤积、肝细胞坏死、肝纤,维化性等。,辅助检查： 肝酶如：,ALT,，,AST,、胆红素，影像学检查,诊断和鉴别诊断：,生化异常和黄疸患者，根据临床进行个体化诊断,化疗对肝功能损害化疗药物性肝损害多,56,药物性肝损伤的诊断,基本条件,有药物,暴露史,及与之相一致的,潜伏期,，免疫特异,质者,多为,1-5,周,，代谢特异质性者短则数周、数月，,长则,1,年以上,排除其他原因,或疾病所致的肝损害或肝功能异常,一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清,ALT,应于,23,周后开始逐步下降，并于,30,天内不再上升，其,他血清肝功能指标亦应有所改善,药物性肝损伤的诊断基本条件,57,病理改变,机制,代表药物,肝细胞损伤坏死,抗肿瘤药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接作用,L,ASP,、,MTX,、,CLB,、,6,MP,肝纤维化,不明,MTX,（小剂量长期应用）,静脉闭塞,抗肿瘤药物引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，进而发生小叶中心出血，肝细胞坏死,常规剂量：,CBP,、,DTIC,、,6,MP,、,6-TG,高剂量：,CTX,、,BCNU,、,CCNU,、,MMC,药物引起肝功能损的类型及机制,病理改变机制代表药物肝细胞损伤坏死抗肿瘤药物或其代谢产物对肝,58,防治肝功能损害措施有：,了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，,化疗前、后定时,检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；,化疗时,注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；,保肝药物的应用,：,联苯双酯：有助于降转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”,类固醇激素：对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；,其他：可选用维生素,B,、大剂量维生素,C,等。,化疗药物肝损伤的防治,防治肝功能损害措施有：化疗药物肝损伤的防治,59,化疗药物致肝损害的治疗策略,停止当前化疗,调整化疗药的剂量,根据,肝损害状况,进行治疗,-II,度肝损害患者,，保肝治疗，,每周复查,TBIL,3,N,，停用肝损害严重化疗药物,ALT,：,II,度以下肝毒性（, 5N,）：暂停化疗，保肝治疗,ALT,：,III,度以上肝毒性（, 10N,）,停用化疗或恢复到,I,度以下后降低剂量再次使用,化疗药物致肝损害的治疗策略停止当前化疗,60,药物性肝损伤的诊断,典型的药物不良反应有以下特点：,该反应,出现在,用药后,；,停药后,不良反应消失；,继续用药，反应加重,；,停药后,再次用药,导致更快、更严重的复发反应；,但事实上，由于病人往往同时应用多种药物，或缺少用药剂量、用药起始时间等资料，或合并有其他肝病等。因此，,诊断非常困难,。,药物性肝损伤的诊断,61,化疗期间特殊肝功能损害处理,合并病毒性肝炎处理,：,如病毒性肝炎血清标志物阳性，化疗情况下同时应用保肝药物,注意病毒是否激活！,治疗期间密切监测肝功能，慎用或禁用化疗药,调整用药剂量。,如凝血酶原活动度,70%,可继续化疗,9,肾小管坏死,发生率明显低与,DDP,，毒性与,AUC,有关,BCNU,1200,mg/m,2,肾小管萎缩，肾小球坏死,剂量累积毒性,CTX,50mg/kg,出血性膀胱炎,大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎,IFO,1.2m,g/m,2,出血性膀胱炎,大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎,MTX,HD-MTX-CFR,肾小管、肾小球坏死,直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、,CF,解救,MMC,30,mg/m,2,溶血性尿毒症,剂量累积毒性,化疗药物的肾脏毒性,药物毒性剂量范围毒性类型DDP50200mg/m2 肾小管,69,肾毒性多发生于用药后2-3，一个月,左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查,肾功能时发现,BUN,、,Cr,升高，,GFR,下降。,化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：,BUN,、,Cr,、,2-MG,等；,对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的,化疗药；,使用,DDP,等肾毒性强的药物时，要求应用前、后,6,小时内尿量保持,在,150,200ml/h,，注意化疗后,2,3,天内维持尿量,100ml/h,以上,使用,MTX,前一天水化、碱化尿液（,pH7.4,）至化疗结束后,3,天,最,好同时监测血药浓度；,对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时,合用促进尿酸排泄的药物。,一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、,抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于,3000ml,。,我们防治肾毒性的经验,临床特点,肾毒性多发生于用药后2-3，一个月我们防治肾毒,70,抗肿瘤药物肾损害剂量调整,肌酐清除率,ml/min,血清肌酐,umol/L,尿素氮,mmol/L,DDP用药剂量,MTX用药剂量,其他药物,70,132.6,7.2,100%,100%,100%,70,50,132.