脊髓损伤后中枢痛课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,9/20/2019,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,脊髓损伤疼痛,1,脊髓损伤疼痛1,脊髓损伤,全球每年有数以万计的人遭受脊髓损伤,(spinal cord injury,，,SCI),的折磨，对病人产生毁灭性的打击。交 通事故为脊髓损伤的首要原因，占到,46. 9%,。其次是工伤事故，占到,33. 1%,，其他损伤包括运动失误、生活中的损伤、火器伤及锐器伤等，其中火器所致的脊髓损伤在某些国家如美国，已升至交通意外之后的第,2,位原因。,2,脊髓损伤 全球每年有数以万计的人遭受脊髓损伤 (,脊髓损伤机制,一）直接暴力,绝大多数脊髓损伤由脊柱损伤引起。暴力直接作用于脊柱，造成脊柱的损伤，如工具打击、车辆撞击、辗压等，是机械性外力与脊柱直接接触，产生挤压、冲击以及脊柱的异常运动的结果，常伴有受力处软组织损伤。,3,脊髓损伤机制一）直接暴力3,交通事故,（,1,）挥鞭样损伤,（,whiplash injury,）,多见于高速行驶之车辆急刹车及撞车时。,（,2,）安全带损伤,（,safty belt-resulted injury,）,多见于乘坐高速汽车腰系安全带。典型表现椎体后缘高度增加，椎间隙后部张开,其余直接暴力因素包括矿井塌方、房屋倒塌、钝性暴力作用 头、肩部、背部等,4,交通事故（1）挥鞭样损伤（whiplash injury）4,脊髓损伤机制,（二）间接暴力,间接暴力是指暴力作用于人体后通过力的传导或人体的运动引起脊柱异常运动的结果。实践中较为常见，机理也较为复杂。,5,脊髓损伤机制（二）间接暴力5,足、臀、背、头着地的地面撞击力,脊柱,椎体爆裂骨折,椎体压缩性骨折,伸展性损伤,垂直,胸腰段屈曲状态,背部遇突起物,坠落,6,足、臀、背、头着地的地面撞击力脊柱椎体爆裂骨折椎体压缩性骨折,脊髓损伤后中枢痛,脊髓损伤,(spinal cord injury,，,SCI),后引起的中枢性疼痛,(central pain,，,CP),是指发生在脊髓损伤平面以下皮肤感觉消失或减弱的区域出现的表现形式多样的疼痛，是,SCI,后的顽固性并发症。目前其发病机制尚不明确，治疗上非常棘手，尚无常规、有效的方法。临床上常用的多是尝试性及经验性治疗。,7,脊髓损伤后中枢痛脊髓损伤 (spinal cord inju,脊髓损伤后中枢痛的流行病学,发生于脊髓损伤,1,月后的任意时期，可自发性产生，也可以由皮肤刺激诱发。国外学者称之为 “触物感痛性疼痛综合征,(dysestheticpain syndrome,，,DPS)”,或 “中枢触物感痛综合征,(centraldysesthesia syndrome,，,CDS)” CP,的发生率，国内文献报道相差比较大，介于,11%,94%,，国外学者提出发生率在,35%,40%,左右。,8,脊髓损伤后中枢痛的流行病学发生于脊髓损伤 1 月后的任意时期,脊髓损伤后中枢痛的临床表现,CP,通常表现为剧烈的多特征的部位广泛的疼痛。 使用,McGill,疼痛问卷调查时,刀割痛 、烧灼痛、刺痛、放射痛、紧缩痛、冷感及令人烦恼等词汇常被用来描绘,CP,而且疼痛持续存在并难以忍受,给患者带来极大痛苦,严重影响患者的生活质量,如损害睡眠,-,觉醒周期,使患者不能完成自我照顾活动、不能履行治疗性锻炼计划等,9,脊髓损伤后中枢痛的临床表现CP 通常表现为剧烈的多特征的部位,脊髓损伤后中枢痛的发病机制,模式发生机制,( pattern generating mechanism),这是一个较早提出的关于,CP,产生机制的假设 。,Melzack,等认为,由于脊髓损伤导致传入神经阻滞,因而缺乏远端传入信息,使脑干下行抑制系统的抑制作用减弱或丧失,由外周传入的非伤害性刺激触发躯体主要感觉上行投射通路上的神经元池,产生长时间的异常高频放电,从而产生疼痛,10,脊髓损伤后中枢痛的发病机制模式发生机制( pattern g,脊髓损伤后中枢痛的发病机制,脊髓中枢兴奋性过高,脊髓中枢兴奋性过高,或者说脊髓损伤后下行抑制系统的抑制作用减弱或丧失,脊髓神经元活性随之上调,导致自发的和继发的神经元过度兴奋,这可能是发生不正常痛知觉的神经生理学基础，它包含了两个主要方面,即神经传导通路内兴奋性神经递质的增多和抑制性神经递质的减少,两者之间的失衡及继发的各种递质的异常作用,对诱导及维持神经元的过度兴奋和不正常的痛知觉非常重要。,11,脊髓损伤后中枢痛的发病机制脊髓中枢兴奋性过高 11,脊髓损伤后中枢痛的发病机制,不同的感觉通路之间失去平衡,Beric,等认为,背柱内侧丘系,( dorsal column medial lemniscal, DCM L),和前外侧系统,( anterolateral systems, ALS),之间感觉信息传递的不平衡在脊髓损伤后,CP,的发生及发展中起重要作用,即脊髓背柱功能部分保留的同时伴随脊髓丘脑束功能的缺失可诱发,CP,，对于脊髓损伤平面以下疼痛的发生,脊髓丘脑束的破坏也许是必须的但不是充分的条件,因为脊髓丘脑功能的缺失对无,CP,者有着同样严重的影响。,12,脊髓损伤后中枢痛的发病机制不同的感觉通路之间失去平衡 12,脊髓损伤后中枢痛的治疗,发病机制的不甚明确导致了目前对,CP,的治疗手段较多但疗效不确切,而且多是尝试性及经验性的方案,目前而言,主要的治疗方式有药物治疗、外科治疗、心理治疗和物理治疗等。,13,脊髓损伤后中枢痛的治疗发病机制的不甚明确导致了目前对 CP,药物治疗,1,抗抑郁药,目前多数人认为,三环类和,SSRIs,抗抑郁药通过影响去甲肾上腺素能和,5 -,羟色胺能两个系统,可延长抑制性神经递质的作用,从而降低中枢兴奋性,起到减轻或缓解疼痛的作用。但也有人认为,三环类抗抑郁药因有无法忍受的副作用或迟发反应而使其的应用受到限制。,14,药物治疗1 抗抑郁药 14,药物治疗,2.,抗癫痫药,癫痫与,CP,的共同特征为,:,大脑局部病灶神经元兴奋性过高。因此抗癫痫药可以通过其对离子通道的反应而抑制异常神经元放电，籍此治疗中枢性疼痛。有研究显示,:,加巴喷丁可部分缓解脊髓损伤后,CP,患者的烧灼感症状，对于束带感、针刺痛、凉感及麻木等无明显缓解作用。而,Levendoglu,等称,:,基于强有力的证据，加巴喷丁是治疗,CP,副作用最小、效果最好的抗癫痫药，并推荐其作为治疗,CP,的一线用药，也有研究显示卡马西平对于,CP,效果欠佳,15,药物治疗2.抗癫痫药15,药物治疗,3.,其他药物,鞘内注射,GABA,受体激动剂巴氯芬，,鞘内注射吗啡或联合肾上腺素,受体激动剂“ 可乐宁”,( clonidine),联用也取得了一定疗效。但阿片类药物对于,CP,的治疗效果，大多数学者都执否定态度。,A,ttal,等报道对于脑卒中引起的,CP,，吗啡与安慰剂对比无明显差异，但可以降低触诱发痛，对机械和热痛敏无效，另有学者提出,:,曲马多可以抑制去甲肾上腺素和,5 -HT,的重摄取，还可与中枢神经系统的弱阿片受体结合，是一种比较好的选择,16,药物治疗3.其他药物 16,手术治疗,包括脊髓前外侧柱切断术、髓后根入髓区,( dorsal root entry zone, DREZ),损毁术和束索切断术 。 其中,DREZ,毁损术对局限在损伤节段对应区域的节段性疼痛治疗效 果良好,但对于损伤节段以下广泛区域的弥漫性疼痛却无明显 效果 。,17,手术治疗包括脊髓前外侧柱切断术、髓后根入髓区 ( dorsa,神经调控治疗,根据 作用部位不同电刺激疗法可分为,:,脊髓电刺激,(SCS),、深部脑刺激,(DBS),、运动皮层刺激,(MCS),、经皮神经电刺激,(TENS),等。,18,神经调控治疗根据 作用部位不同电刺激疗法可分为: 脊髓电刺激,神经调控治疗,脊髓电刺激有解除疼痛、改善运动功能及神经性膀胱的效果。目前，,SCS,技术对于脊髓损伤后疼痛或神经病源性疼痛治疗效果已获肯定。,近年来，对于,DBS,缓解疼痛的评价总体呈怀疑态度。有学者指出,: DBS,对慢性疼痛无长期缓解作用。,MCS,通过微电极直接刺激大脑运动皮层，也可经颅进行。重复经颅磁刺激,(rTMS),是一种新发展起来的非介入性的脑部刺激技术。运动皮层刺激技术对于中枢性疼痛的治疗效果已多次在临床及试验中得到验证。,经皮电刺激（,TENS,）的疗效、治疗范围、途径、用量等问题需要临床及基础上进一步深入研究,19,神经调控治疗脊髓电刺激有解除疼痛、改善运动功能及神经性膀胱的,未来的治疗手段,干细胞移植目前已经进入动物及临床试验,终极手段：基因工程,通过分子生物学或细胞移植技术，将特定,DNA,片段转移入靶细胞中，从而促进轴突再生、机体运动以及感觉功能的恢复。目的基因主要包括增强刺激性因子及解除抑制性因素。,20,未来的治疗手段干细胞移植目前已经进入动物及临床试验20,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,结束语,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年,