血栓弹力图课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学参考,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学参考,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,TEG,血栓弹力图,ThrombelastographCoagulationAnalyzer,TEG,一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测。,1,医学参考,TEG血栓弹力图ThrombelastographCoag,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,2,常规凝血检测,PT,A,PTT,出凝血时间,D-,二聚体,FSP,血小板计数,/,功能,评估凝血全貌,血液凝固过程,- TEG,启动,血小板栓子形成,纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块,降解,血凝块溶解,损伤修复,TEG,能够反映除血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程,2,医学参考,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌2常规凝血检测PT出凝血时间,杯体震荡旋转，周期为,10,秒钟,杯盖和悬垂丝附着在一起,血块使杯子和盖耦合在一起,杯盖的运动就是反应血块的强度,系统将检测到信息进行分析,3,医学参考,杯体震荡旋转，周期为10秒钟3医学参考,血栓弹力图：,4,医学参考,血栓弹力图：4医学参考,TEG,检测的主要种类,注：,r-TEG,的反应时间用,ACT,值，,86-118s,TEG,图形,激活剂,TEG,图形,激活剂,TEG,图形,激活剂,TEG,图形,激活剂,参数：,R,、,K,、,a,、,MA,、,LY30,参数：,R,、,K,、,a,、,MA,、,LY30,特殊：,MAADP, ADP,，,AA,抑制率,高岭土激活,-,基础图形,ADP,激活,-,ADP,图,AA,激活,-,AA,图,A,激活,-,纤维蛋白图,5,医学参考,TEG检测的主要种类注：r-TEG 的反应时间用ACT值，8,血栓弹力图的参数,R,时间,1,、,R,时间是血样放在,TEG,分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常,68min,。,2,、,R,时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。,6,医学参考,血栓弹力图的参数 R时间6医学参考,（二）,K,时间,（,R+K,正常为,1012min,）,1.,从,R,时间终点至描记图幅度达,20mm,所需的时间；,2.,评估血凝块强度达到某一水平的速率；,3.,影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长,K,。,7,医学参考,（二）K时间 （R+K正常为1012min）7医学参考,（三）,角度,1.,从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为,50,60,2. ,角度与,K,时间密切相关，影响因素均为,Fg,和,PLT,3. ,角度不受极其低凝状态的影响，较,K,时间更全面,8,医学参考,（三）角度8医学参考,（四）最大幅度,MA,1.,正常值为,5060mm,2. MA,反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性；,3.,主要受,Fg,及,PLT,（质量、数量）影响，,PLT,的作用要比纤维蛋白原大,9,医学参考,（四）最大幅度MA9医学参考,（五）,A,1,、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，,A,值用单位,mm,来计量；,2,、,MA,值在确定前与,A,值相等；,3,、,MA,值确定后,A,值测量血凝块溶解的信息。,10,医学参考,（五）A10医学参考,（六）,TMA,时间（,time to MA,）,1.,从凝血开始至,MA,值确定所需用的时间,2. TMA,包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。,11,医学参考,（六）TMA时间（time to MA）11医学参考,（七）,EPL,（,Estimate Percent Lysis,）,1.,预测在,MA,值确定后,30,分钟内血凝块溶解的百分比,2. EPL= (MA-,A30,)/MA100%,12,医学参考,（七）EPL（Estimate Percent Lysis,（八）,CL30,1.,测量在,MA,值确定后,30,分钟内血凝块溶解剩余的百分比。,2. CL30,85%,意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。,3. CL30=100(,A30,/MA),（九）,LY30,1. MA,值后,30,分钟血凝块幅度减少速率；,2. LY30,7.5%,意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来纠正。,13,医学参考,（八）CL30（九）LY3013医学参考,（十）,TTL,1,、,TTL = Time to lysis,溶解时间,2,、指从,MA,确定后，曲线幅宽收窄至,2mm,时所经过的时间,14,医学参考,（十）TTL14医学参考,六、,TEG,的应用：,1,、凝血因子定性分析,2,、纤维蛋白原的定性分析,3,、血小板数量与质量的定性分析,4,、检测血液中是否有肝素的影响,5,、测定纤溶（,Fibrinolysis,）活性,6,、诊断高凝血状态，判断血栓风险,15,医学参考,六、TEG的应用：1、凝血因子定性分析15医学参考,7,、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因,8,、诊断弥漫性血管内凝血（,DIC,）,9,、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况,10,、监测肝移植手术的出血及凝血状态,11,、监测抗血小板药物治疗,12,、指导成分输血及测试治疗效果,16,医学参考,7、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因16医学参考,TEG,实际图例分析,如果病人在出血，,建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后，输入血浆,FFP,凝血因子缺乏,17,医学参考,TEG实际图例分析如果病人在出血，凝血因子缺乏17医学参考,病人有血栓风险，,建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,高凝血因子活性（高凝状态）,TEG,实际图例分析,18,医学参考,病人有血栓风险，高凝血因子活性（高凝状态）TEG实际图例分析,如果病人在出血，,建议治疗：输入冷沉淀或,FFP,低纤维蛋白原水平,TEG,实际图例分析,19,医学参考,如果病人在出血，低纤维蛋白原水平TEG实际图例分析19医学参,如果病人在出血，,建议治疗：输入血小板制剂,低血小板或功能不良,TEG,实际图例分析,20,医学参考,如果病人在出血，低血小板或功能不良TEG实际图例分析20医学,TEG,实际图例分析,病人有血栓风险，,建议治疗：给予抗血小板药物,高血小板功能（高凝状态）,21,医学参考,TEG实际图例分析病人有血栓风险，高血小板功能（高凝状态）2,病人有血栓风险，,建议治疗：抗血小板,+,抗凝处理,高凝血因子活性和高血小板功能（高凝状态）,TEG,实际图例分析,22,医学参考,病人有血栓风险，高凝血因子活性和高血小板功能（高凝状态）TE,原发性纤溶亢进是：正常凝血，异常纤溶。,建议治疗：抗纤溶处理，如,6-,氨基己酸,TEG,实际图例分析,23,医学参考,原发性纤溶亢进是：正常凝血，异常纤溶。TEG实际图例分析23,继发纤溶亢进是：异常凝血，正常纤溶。,建议治疗：抗凝处理如肝素,TEG,实际图例分析,24,医学参考,继发纤溶亢进是：异常凝血，正常纤溶。TEG实际图例分析24医,25,TEG肝素酶对比试验,R,时间,KH,=,K,提示血样本中没有肝素存在,R,时间,KH,K,提示血样本中有,肝素存在,肝素酶对比检测,实际上是由,2,个,不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的,2,个检测。,(,图,1),普通杯（白杯）,：,进行普通,TEG,，快速,TEG,，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。,肝素酶杯：,肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中,6U,的肝素,*,绿色,=,高岭土,+,肝素酶,(KH),黑色,=,高岭土,(K),25,医学参考,25TEG肝素酶对比试验R 时间 KH = K R 时间 K,肝素酶对比检测报告解读,使用肝素后：高岭土检测,R,值超过肝素酶杯检测,R,值,2min,以上，表示肝素起效；否则表示肝素未起效。,使用鱼精蛋白后：高岭土检测,R,值超过肝素酶杯检测,R,值,2min,以上，表示肝素残留；否则表示肝素无残留。,26,医学参考,肝素酶对比检测报告解读使用肝素后：高岭土检测R值超过肝素酶杯,血小板图,-,血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,ADP (Adenosine diphosphate) ,检测,ADP,抑制剂,氯吡格雷,(,波立维,),普拉格雷,(Effient,),噻氯吡啶,(Ticlid,),AA (Arachidonic Acid) ,检测,COX-1 (,环氧酶,),抑制剂,阿司匹林,Full (ADP & AA),基线,药物作用,(ADP, AA),纤维蛋白,血小板图描记图,血小板图,3,个重要参数,抑制率（,ADP/AA,抑制率）,MA,ADP/AA,幅度,MA,CK,TEG,小板图检测原理,MA,CK,MA,ADP/AA,MA,A,A,全部,血小板,对血凝块强度的贡献,B,被抑制的血小板部分,A/B%,就是药物对血小板的,抑制率,A,B,27,医学参考,血小板图-血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡,抑制率：,抑制率低：,PCI,术后服用常规剂量抗血小板药物，,AA,抑制率,50%,或,ADP,抑制率,30%,，提示患者存在高血小板反应性,（,HPR,）,*,，,需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。,注：,患者服用抗血小板药物期间，出现,胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血,，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）,MAADP,MAADP,47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。,MAADP,31-47mm,是,ADP,抑制剂,的,个体化治疗窗,（,2013,年,ADP,抗血小板专家共识,）,TEG,血小板图参数意义,Circ Cardiovasc Interv,2012;5;261-269,;,28,医学参考,抑制率：TEG血小板图参数意义Circ Cardiovasc,血小板图,报告解读,支架介入术后病人,MA,（,ADP,）值在,31,47mm,之间显示,ADP,诱导剂（氯吡格雷）为较好抑制状态；,如果,MA(ADP)47mm,，说明发生血栓风险较大；如果,MA(ADP),31mm,，说明发生出血风险较大；,如果,ADP%30%,说明药物已经起效，如果,MA(CK) 70mm,，应该适当增加药物剂量；,如果,R,（,CK,）,25mm,应该增加降纤治疗，降低纤维蛋白原参与织网的功能。,29,医学参考,血小板图报告解读支架介入术后病人 29医学参考,非支架介入术后病人,我们主要关注抗血小板药物是否存在低反应性，药物抑制血小板是否有效，如果,ADP%30%,或,AA%50%,或,AA%75%,，当然还需要结合,MA,（,CK,）是否过高，同样也需要关注,R,（,CK,）是否高凝，是否需要抗凝。,30,医学参考,非支架介入术后病人 30医学参考,TEG,每一种检测参数都有明确的临床价值,检测类型,常用参数,正常范围,参数意义,临床意义,临床影响因素,1.,普通,TEG,R,5-10min,凝血启动,R,时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，血液低凝，出血风险高（反之）,肝素、低分子肝素、华法林、,DTI,、,X,因子抑制剂、血液稀释可导致,R,时间延长,Angle,53-72,血凝块生成速率,angle,角度增大，提示纤维蛋白原功能亢进（反之）,上述药物导致凝血酶生成受抑制，部分患者的纤维蛋白凝块生成速率会减低，,a,角变小,K,时间延长,K,时间,1-3min,K,时间延长，提示纤维蛋白原功能减低（反之）,MA,值,50-70mm,最大纤维蛋白凝块强度主要代表血小板的功能（占,80%,）,MA,值增大，提示血小板功能亢进（反之）,注：抗血小板药物对血小板的抑制情况，需要使用血小板图,多种疾病可影响,MA,值，增加血栓,/,出血风险（创伤、重症、,AMI,等）,Ly30,7.5%,纤溶系统功能,LY30,或,EPL,增大，提示纤溶亢进,DIC,、严重创伤、大手术、增加纤溶功能亢进风险,EPL,15%,2.,快速,TEG,ACT,值,86-118s,凝血启动,意义同普通,TEG,的,R,时间,同普通,TEG,的,R,时间,注：快速,TEG,也有,a,角度、,K,时间、,MA,值和,LY30,，意义同普通,TEG,对应参数,3.,肝素酶对比,R,时间,普通杯,R,时间,10min,，且与肝素酶杯,R,差值,2min,，提示患者体内有肝素残留,/,反跳，有助于判断出血原因,【6】,。,体内肝素残留,31,医学参考,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数正常范,TEG,每一种检测参数都有明确的临床价值,检测类型,常用参数,参数意义,影响因素,4.,血小板图,抑制率,内科价值：,AA,抑制率,50%,或,ADP%,抑制率,76%,提示血小板抑制较强，临床需注意出血风险,【8】,外科价值：,服用抗血小板药物者，可根据抑制率选择手术时期，避免术前血栓事件及术中大出血。,P2Y12,受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞罗）、,PDE,（西洛他唑）、,GPIIb/III,a,受体抑制剂（替若非班）都引起,ADP,抑制率升高和,MAADP,降低,严重创伤,本身也会导致,AA,和,ADP,抑制率的增高,【14】,CPB,手术后,，血小板功能短期抑制,【13-15】,MAADP,内科价值,PCI,术后服用,P2Y12,受体抑制剂的患者个体化治疗窗,（,MAADP 31-47mm,）,【9】,MAADP47mm,血栓风险高,外科价值（,服用,P2Y12,受体抑制剂）,CABG,手术前患者，,MAADP50mm,，提示当天就可手术,【10】,注：其他外科科室，可借鉴此参数。,MACK,MACK,能对,CAD,及服用氯吡格雷的患者，进行整体评估。,MACK,68mm,预测接受氯吡格雷治疗期间，,HPR,的风险增加,3,倍，且显著增加,MACE,的发生风险,(19.3% VS 9.2%)【11】,MACK,可反应,CAD,患者病情严重程度，,70.2mm,，提示,AMI,风险高，,62.7mm,提示病情相对稳定,【12】,影响因素同普通,TEG,的,MA,值,提示：不同的检测类型，,R,时间，,K,时间，,angle,角，,MA,值具体范围有一定差异。,32,医学参考,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数参数意,总 结,TEG,是目前唯一能够整体评价病人血凝状态的检测目。,使用,TEG,肝素酶对照试验，可以清晰的判断病人肝素使用、残留和鱼精蛋白中和的情况。,在使用抗血小板药物后，使用,TEG,血小板图对抗血小板药物的药效进行评价是必要的。,在换用高剂量或高强度抗血小板药物后，使用,TEG,血小板图对血小板活性进行监测是避免病人出血风险的重要手段。,33,33,医学参考,总 结TEG 是目前唯一能够整体评价病人血凝状态的检测目。,