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,*,单击此处编辑母版标题样式,专业精制,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专业精制,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,股骨粗隆间骨折内固定的选择及治疗策略,中山大学附属第五医院,赵庆,1,专业精制,股骨粗隆间骨折内固定的选择及治疗策略1专业精制,主要内容,临床特点,分型,治疗策略,内固定选择,手术技巧,2,专业精制,主要内容 临床特点2专业精制,临床特点,股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。,3,专业精制,临床特点 3专业精制,分型,4,专业精制,分型4专业精制,5,专业精制,5专业精制,6,专业精制,6专业精制,治疗策略,医生不能控制的：,病人骨骼质量,病人的依从性,病人的合并症,病人骨折类型,应尽力做到：,辨认骨折类型,选择合适固定,准确骨折复位,尽量减少花费,7,专业精制,治疗策略医生不能控制的：应尽力做到：7专业精制,选择股骨头颈骨质量最好的部位固定,内固定物应位于股骨头颈的中央或者偏下,股骨头颈的前上方为骨质最差的部位,8,专业精制,选择股骨头颈骨质量最好的部位固定8专业精制,内固定物的选择,理想器械的选择应具有以下特点：,1,、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼,2,、更低的切割力、内固定松动及相关器械并发症,3,、更简易的植入技术,4,、加压技术，促进骨折愈合,5,、可微创操作，减少并发症,6,、费用低廉,9,专业精制,内固定物的选择理想器械的选择应具有以下特点：9专业精制,内固定物的选择,克氏针内固定,某文献上的图片，这样的手术方式能选择吗？,10,专业精制,内固定物的选择克氏针内固定10专业精制,内固定物的选择,空心钉内固定。,这样的手术方式可靠吗？,11,专业精制,内固定物的选择空心钉内固定。11专业精制,内固定物的选择,固定角钢板内固定,70s出现，曾风靡一时的手术方式。,12,专业精制,内固定物的选择固定角钢板内固定12专业精制,内固定物的选择,外固定架内固定。,创伤小，手术时间短，适用 于年老体弱患者。,13,专业精制,内固定物的选择外固定架内固定。13专业精制,内固定物的选择,DHS,内固定,标准的手术方式。但随着更新型内固定方式,出现，地位出现动摇，但仍是选择的主要方式。,14,专业精制,内固定物的选择DHS内固定14专业精制,DHS内固定,手术要点：,1、理解DHS的器械特点-能滑动加压,2、选择骨折类型,3、主钉可以滑动，需外侧壁完整,4、张力侧髓外固定，需内侧壁有支撑,5、微创置入，尽可能不影响骨的血运,内固定物的选择,15,专业精制,DHS内固定手术要点：内固定物的选择15专业精制,DHS内固定,手术失败原因：,1、不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折,2、复位较差,3、过早负重,4、骨质疏松严重,内固定物的选择,16,专业精制,DHS内固定手术失败原因：内固定物的选择16专业精制,髓内固定方式，更具力学优势,Gamma Nail,PFN,PFNA,髓内固定在年轻医师中更流行,内固定物的选择,17,专业精制,髓内固定方式，更具力学优势内固定物的选择17专业精制,相对于稳定骨折，髓内固定相对于,DHS,没有优势。,对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械并发症，如骨头切割，髋内翻、缩短和内固定物松动断裂概率更低,18,专业精制,相对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。18专业精制,Gamma Nail,19,专业精制,19专业精制,PFN,20,专业精制,20专业精制,PFNA,螺旋刀头，优势明显,21,专业精制,21专业精制,PFNA,相对于不稳定型股骨粗隆间骨折，是一种理想的内固定物,可牢固固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转,防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形、切出股骨头等并发症,22,专业精制,PFNA22专业精制,髋关节置换,THR,早期负重，早期下地活动，减少卧床并发症,内固定物的选择,23,专业精制,髋关节置换THR内固定物的选择23专业精制,术后功能锻炼时间,部分负重,完全负重,有限固定术后,1w,6w,14w,良好固定术后,3d,4w,12w,关节置换术后,3d,5d,2w,牵引治疗,6w,10w,18w,24,专业精制,术后功能锻炼时间部分负重完全负重有限固定术后1w6w14w良,技巧,1 钉尖距的应用,传统观点认为，股骨颈拉力螺钉应位于下部，并适当偏后，这样可尽可能保留更多的上方及前方骨质,然而，拉力螺丝钉的理想位置在正侧位应位于股骨头、股骨颈中央，尖端应位于软骨下骨10mm以内。,手术技巧,25,专业精制,技巧1 钉尖距的应用手术技巧25专业精制,26,专业精制,26专业精制,1995年，耶鲁大学学者Banmgaertner提出钉尖距（TAD）的概念：通过标准正侧位X光片，测量螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离来评价螺顶的位置。,研究表明，,TAD大于25mm（20mm)，内固定失败发生率明显升高，我们推荐，TAD应小于25mm（20mm).,手术技巧,27,专业精制,1995年，耶鲁大学学者Banmgaertner提出钉尖距（,技巧,2 外侧壁不完整不选用髋螺钉,外侧壁不完整的病例（反转子骨折、横形的转子间骨折）不应选用髋螺钉，应选用髓内钉,手术技巧,28,专业精制,技巧2 外侧壁不完整不选用髋螺钉手术技巧28专业精制,技巧,3 重视股骨干的前弓,正常人股骨干前弓弧形，上下股骨干 轴之间成,170度角,股骨干中段的髓腔在横截面上并不位于股骨中央，而位于偏前侧，随着年龄增大，骨质疏松加重，骨皮质变薄，而中段骨皮质的变薄也通常以前侧为主，因此，,老年患都髓腔的前弓往往更加明显。,如果不注意这一点，使用了曲率半径较大的髓内钉，很容易导致股骨前皮质穿孔。,手术技巧,29,专业精制,技巧3 重视股骨干的前弓手术技巧29专业精制,髓内钉理想的曲率半径应小于,2m,插入髓内钉遇到明显阻力时，应拍,X光证实，不要用锤子敲击，以免造成医源性骨折、穿孔,。,手术技巧,30,专业精制,髓内钉理想的曲率半径应小于2m手术技巧30专业精制,技巧,4,注意髓内钉插入的方向,髓内钉方向应与股骨上段纵轴一致，如过度成角插入，会使近端开口呈椭圆形，而近折端的髓内钉位置则会偏外。,徒手插入，适当 来回旋转，,不使用榔头敲击,扩髓直径大于髓内钉直径,1mm，并确保达到预定深度。,手术技巧,31,专业精制,技巧4 注意髓内钉插入的方向手术技巧31专业精制,技巧,5 置入髓内钉应避免骨折端分离,反转子及横形的转子间骨折容易发生分离或旋转移位，如果骨折被固定在分离位置，则该部位的应力全部由内固定承担，,骨折不愈合和内固定失败风险,加大。,内固定容易在最薄弱的拉力螺,钉孔处断裂。,手术技巧,32,专业精制,技巧5 置入髓内钉应避免骨折端分离手术技巧32专业精制,术后功能锻炼时间,部分负重,完全负重,有限固定术后,1w,6w,14w,良好固定术后,3d,4w,12w,关节置换术后,3d,5d,2w,牵引治疗,6w,10w,18w,33,专业精制,术后功能锻炼时间部分负重完全负重有限固定术后1w6w14w良,小结,熟悉骨折的分类及意义,了解器械的作用机制和适应症,掌握一定的手术技巧,34,专业精制,小结34专业精制,THANK YOU !,35,专业精制,THANK YOU ! 35专业精制,
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