追求优质的医疗服务从实证医学谈起课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,追求優質的醫療服務從實證醫學談起,追求優質的醫療服務從實證醫學談起,1,追求优质的医疗服务从实证医学谈起课件,2,追求优质的医疗服务从实证医学谈起课件,3,盤尼西林皮膚試驗,實證醫學分析,(I),無過敏病史者,有,PCN allergy,無,PCN allergy,Skin test (+),1,10,11,Skin test (-),5,995,1000,6,1005,1011,Sensitivity = 1/6 = 0.17,Specificity = 995/1005 = 0.99,Positive likelihood ratio = 0.17/(1-0.99) =17,Negative likelihood ratio = (1-0.17) / 0.99 = 0.83,8/27/2024,4,盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析(I)無過敏病史者有PCN a,4,盤尼西林皮膚試驗,實證醫學分析,(II),有過敏病史者,（測後機率,70%,）,有,PCN allergy,無,PCN allergy,Skin test (+),50,22,72,Skin test (-),1,27,28,51,49,100,Sensitivity = 50/51 = 0.98,Specificity = 27/49 = 0.55,Positive likelihood ratio = 0.98/(1-0.55) =2.2,Negative likelihood ratio = (1-0.98) / 0.55 = 0.04,8/27/2024,5,盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析(II)有過敏病史者（測後機率,5,前列腺癌之篩檢,(I),臨床診療指引,(Clinical Practice Guideline, CPG),可不可以做為照護標準之依據？,8/27/2024,6,前列腺癌之篩檢 (I)臨床診療指引9/3/20236,6,前列腺癌之篩檢,(II),證據之權重,(level of evidence),CPG,之品質,CPG,之形成過程,Ex.,英國官方組織,National Institute for Clinical Excellence (NICE),發展,CPG,再交由,National Health Service (NHS),發送各醫療機構,8/27/2024,7,前列腺癌之篩檢 (II)證據之權重 (level of ev,7,實證醫學與日常醫療,8/27/2024,8,實證醫學與日常醫療9/3/20238,8,Evidence-Based Medicine (EBM),Lamivudine,的經驗,Lamivudine 100 mg/d,用於慢性型肝炎患者併有急性發作者，連續服用,9,個月，,e,seroconversion rate,達,60%,以上。故,Lamivudine,較,Interferon,具有較佳的療效。,停藥後，約,50%,的病人血中,e,抗體會再變回,e,抗原，,GPT,值再度異常上升。,Lamivudine,至少須連續服用一年以上，或,e,seroconversion,後再繼續服用,6,個月。,8/27/2024,9,Evidence-Based Medicine (EBM),9,實證醫學之臨床應用,實證醫學之精義,二十一世紀的診療模式需要實證醫學,以病人為中心，以其醫療問題為導向,結合最新的臨床研究結果,及醫師個人的臨床經驗,為每位病患執行最合理的診斷和治療,8/27/2024,10,實證醫學之臨床應用實證醫學之精義二十一世紀的診療模式需要實,10,實證醫學之臨床應用,How to use?,病人,醫師,人性關懷,實證醫學,治療,診斷,個人臨床經驗,8/27/2024,11,實證醫學之臨床應用病人醫師人性關懷實證醫學治療診斷個人臨床經,11,Evidence-Based Medicine (EBM),Medicine,Science +,“,Art,”,“,Imperfect,”,Science,8/27/2024,12,Evidence-Based Medicine (EBM)M,12,Evidence-Based Medicine (EBM),我們的期許,13,我們希望醫學是井然有序的，,期待我們所做的種種醫療處置,都是有條有理的；,然而，,醫學不是如此，,它是,瞬息萬變,的知識體，,我們所做所為固然要有,科學根據,，,但有時也需依賴,本能與習慣（經驗）,。,8/27/2024,Evidence-Based Medicine (EBM),13,Evidence-Based Medicine (EBM),IT,世紀與,EBM,14,肝硬化患者併發門,脈高壓時，應否接,受分流手術治療？,讓我來查看看,8/27/2024,Evidence-Based Medicine (EBM),14,Evidence-Based Medicine (EBM),日常醫療之模式,P,roblem solving,Database,Doctors,Patients,Ethics,Humanities,A,ssessment,Literature search and,critical appraisal,Formation of answerable,questions,Medical problems,(,S,ubjective &,O,bjective),8/27/2024,Evidence-Based Medicine (EBM),15,16,台灣醫療環境之現況,民眾健康,醫界,健保局,優質醫療,Vs.,醫療費用,?,8/27/2024,16台灣醫療環境之現況民眾健康醫界健保局優質醫療 Vs. 醫,16,實證醫學之運作,8/27/2024,17,實證醫學之運作9/3/202317,17,實證醫學之臨床應用,實證醫學之流程,發掘病患的,symptoms,及,signs,，初期的檢查結果,產生,problem lists,沒有現成的處理模式,上網查詢最新相關資訊,研讀及消化吸收相關資訊,形成診療方案,8/27/2024,18,實證醫學之臨床應用實證醫學之流程發掘病患的symptoms,18,Evidence-Based Medicine (EBM),肝門脈高壓患者之治療,19,某位外科醫師說：,根據,我的經驗,，肝硬化患者合併肝門脈高壓時，接受分流手術治療（,porto-systemic shunting,）比沒有接受治療者，發生食道靜脈曲張出血的機率較少，腹水較易控制，也活得較久。,確實如此嗎？,8/27/2024,Evidence-Based Medicine (EBM),19,實證醫學之操作,形成可回答之問題,P,atients:,肝硬化合併小型肝癌的患者,I,ntervention:,電燒法,C,omparison:,酒精注射,O,utcomes:,治療效果,併發症,患者存活率,住院天數,實證醫學之操作形成可回答之問題Patients: 肝硬化合,20,實證醫學之實施,確立病患之問題,搜尋相關文獻,評讀相關文獻,解決病患之問題,檢討整個流程,8/27/2024,21,實證醫學之實施確立病患之問題9/3/202321,21,檢索策略和檢索功能,自然語言,vs.,控制字彙,(MeSH),Mapping,Explode & Focus,位置運算元,(adj, adv, near),切截,(truncation),檢索回饋,(search feedback),-,你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞,-,Major MeSH,和,Pubmed “related”,功能,8/27/2024,22,檢索策略和檢索功能自然語言 vs. 控制字彙 (MeSH)9,22,請選擇適當之主題詞,Explode,：延展醫學標題下面的,narrow term,Focus,：可查詢到以該醫學標題為主要概念的文獻,23,請選擇適當之主題詞Explode ：延展醫學標題下面的nar,23,檢索技巧,位置運算元,ADJ,：兩個字以上檢索時，系統將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間無需一定的順序，但停用字不計算在內。,NEAR/X,：,X,表示字與字之間可以間隔的字數，且關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序。,切截,Truncation,字根,(STEMMING),：例如,”,renal tubul$,”,，包括：,renal tubules, renal tubular,等單複數,$,in OVID Medline,*,in Pubmed,8/27/2024,24,檢索技巧位置運算元9/3/202324,24,8/27/2024,25,9/3/202325,25,8/27/2024,26,9/3/202326,26,如何找到合宜的文獻,所有已發表與主題相關的文獻,所有已發表與主題不相關的文獻,你找到的文獻,Bingo!,a,Noise,b,你遺漏的文獻,Miss,c,Reject correctly,d,精確率,precision = a / (a+b),回收率,recall = a / (a+c),Balance between time and information!,如何找到合宜的文獻所有已發表與主題相關的文獻所有已發表與主題,27,檢索時遇到的問題,筆數太多少,零筆結果,找不到相關的文章,找到品質不是很好的文章,因為不夠了解檢索策略和技巧，影響檢索結果和筆數，造成資料不完整的情況,有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題,(MeSH),隨便找一篇而沒有先找系統性回顧,(systematic review),、綜合分析,(meta analysis),、,臨床隨機對照實驗,randonmized controlled trial),文章,找到了數篇即結束檢索，造成認知或選擇上的偏差,8/27/2024,28,檢索時遇到的問題筆數太多少有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題,28,Evidence-Based Medicine (EBM),搜尋相關文獻,熟練搜尋技巧,整合,EBM,相關資料庫,善用次級資料庫,（已整理好的網路資源）,Systematic review,Meta-analysis,Guidelines,8/27/2024,29,Evidence-Based Medicine (EBM),29,實證醫學相關之一些資料庫,8/27/2024,30,實證醫學相關之一些資料庫9/3/202330,30,實證醫學之實施,確立病患之問題,搜尋相關文獻,評讀相關文獻,解決病患之問題,檢討整個流程,8/27/2024,31,實證醫學之實施確立病患之問題9/3/202331,31,文獻的品質,8/27/2024,32,文獻的品質9/3/202332,32,Oxford Center for EBM:Levels of Evidence (Therapy),Level,Therapy,1a,系統性回顧,Systematic review,(,分析數個隨機臨床對照試驗,其結果均類似,),1b,設計良好,結果精確 之隨機臨床對照試驗,1c,All or none,2a,系統性回顧,(,分析數個世代研究,其結果均類似,),2b,世代研究,Cohort study,;,設計粗糙之隨機臨床對照試驗,2c,生態研究,Ecological studies,3a,系統性回顧,(,分析數個病例,-,對照研究,其結果均類似,),3b,病例,-,對照研究,Case-control study,4,某家醫院的十年經驗,;,設計不良之世代研究 及病例,-,對照研究,5,未經考證之專家個人意見,基礎研究,細胞實驗,生理實驗,動物實驗,的結果,8/27/2024,33,Oxford Center for EBM:Levels,33,Jadad Quality Score,Was the study described as randomized? +1,+1 if the method to generate the sequence of randomization was described and it was appropriate,-1 if it was inappropriate,Was the study described as double-blind? +1,+1 if the method of double-blinding was described and it was appropriate,-1 if it was inappropriate,Was there a description of withdrawals and drop-outs? +1,8/27/2024,34,Jadad Quality ScoreWas the stu,34,嚴謹評讀文獻,（,Critical Appraisal,）,Jadad,品質評量表,(I),有無隨機分配設計,2,分：有說明隨機分配的產生方式,1,分：研究樣本是隨機分配的，但,未說明其產生方式,0,分：沒有隨機分配的方式,8/27/2024,35,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jad,35,嚴謹評讀文獻,（,Critical Appraisal,）,Jadad,品質評量表,(II),有無雙盲實驗設計,2,分：具體描述進行雙盲實驗的方法,1,分：提及實驗是採雙盲實驗，但,未交待如何進行雙盲實驗,0,分：沒有用雙盲實驗設計,8/27/2024,36,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jad,36,嚴謹評讀文獻,（,Critical Appraisal,）,Jadad,品質評量表,(III),研究對失去追蹤樣本的說明,1,分：清楚說明失去追蹤之原因,0,分：沒有說明失去追蹤之原因,8/27/2024,37,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jad,37,何謂,品質評估,要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同時考慮內在及外在效度,(internal and external validity),。,內在效度,:,考量研究的設計、執行與分析方法,外在效度,:,考量研究的對象、何種診療的介入以及對結果的測量方法是否適當，即所謂外推性。,一般說來，研究的品質評估主要集中在,內在效度,的部分。,8/27/2024,38,何謂 品質評估要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同時考,38,嚴謹評讀文獻,（,Critical Appraisal,）,研究的內在效度,設計,執行過程,分析方法,呈現研究的精確性,（,precision,）,8/27/2024,39,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的,39,嚴謹評讀文獻,（,Critical Appraisal,）,內在效度檢核的重點,隨機分配（是否真的隨機？）,有無盲性,（,blind,）,的設計？,個案追蹤的作法,個案退出的處理,研究成果量測方法的偏誤,8/27/2024,40,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）內在效,40,嚴謹評讀文獻,（,Critical Appraisal,）,研究的外在效度,研究對象,研究結果量測方法之適當性,提供研究之外推性,（,generalization,）,8/27/2024,41,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的,41,嚴謹評讀文獻,（,Critical Appraisal,）,外在效度檢核的重點,病患族群選擇的限定條件及數目,（樣本的代表性）,研究中對治療的選擇及其研究設計,治療照護的其它背景影響因素,（急性或慢性，醫院規模，,.,等）,8/27/2024,42,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）外在效,42,8/27/2024,43,Grades of Recommendation,A,consistent level 1 studies,B,consistent level 2 or 3 studies,or,extrapolations from level 1 studies,C,level 4 studies,or,extrapolations from level 2 or 3 studies,D,level 5 evidence,or,troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level,9/3/202343Grades of Recommenda,43,實證醫學之實施,確立病患之問題,搜尋相關文獻,評讀相關文獻,解決病患之問題,檢討整個流程,8/27/2024,44,實證醫學之實施確立病患之問題9/3/202344,44,醫療品質與實證醫學,8/27/2024,45,醫療品質與實證醫學9/3/202345,45,重視醫療品質的時代,46,二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的時代,醫療品質需以病人為中心,病人或家屬也能上網或自媒體尋找相關資訊,8/27/2024,重視醫療品質的時代46二十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的,46,醫療品質為何,我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題，保障他的健康。,希望這位醫師會仔細幫我看病，讓我藥到病除,病患,8/27/2024,47,醫療品質為何我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題，保障他的健,47,Archie Cochrane,，,1972,年，,“不只要公平的提供醫療行為，,還要能確保這些醫療行為是有效的”,流行病學方法臨床醫學,“,臨床流行病學,”,實證醫學與醫療品質,8/27/2024,48,Archie Cochrane，1972年，實證醫學與醫療品,48,Evidence-Based Medicine (EBM),日常醫療之模式,P,roblem solving,Database,Doctors,Patients,Ethics,Humanities,A,ssessment,Literature search and,critical appraisal,Formation of answerable,questions,Medical problems,(,S,ubjective &,O,bjective),8/27/2024,Evidence-Based Medicine (EBM),49,延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨效益評估,楊 培 銘,8/27/2024,50,行政院衛生署九十四年度委託研究計畫,期中報告,延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨效益評估楊 培 銘9,50,以實證醫學為基礎之爭議審議運作模式,研究背景,(I),8/27/2024,51,醫療院所對費用核刪不服氣，使得爭審案件數量居高不下,爭議審議委員會之審查結果也有不一致之處,醫療專業之爭議應以實證醫學之精神予以審議,以實證醫學為基礎之爭議審議運作模式研究背景(I)9/3/2,51,照護品質之改善,實證醫學之應用,8/27/2024,52,品管圈,(QCC),防跌運動,照護品質之改善實證醫學之應用9/3/202352品管圈 (,52,優質醫療的條件,良好的醫病互動,醫師會用心看病,患者肯信任醫師,8/27/2024,53,優質醫療的條件良好的醫病互動醫師會用心看病9/3/2023,53,如何實現優質醫療,醫師能積極主動發掘病患的問題，進而有效規劃合理的診治對策,8/27/2024,54,如何實現優質醫療醫師能積極主動發掘病患的問題，進而有效規劃,54,以實證醫學達成優質的健康照護,55,優質的健康照護,是醫界、政府以及民眾共同的願景,惟有,落實實證醫學之精神,才能達成優質的健康照護,8/27/2024,以實證醫學達成優質的健康照護55優質的健康照護是醫界、政府以,55,全球醫界皆重視實證醫學,8/27/2024,56,全球醫界皆重視實證醫學9/3/202356,56,實證醫學的重要性,8/27/2024,57,美國的,Institute of Medicine (IOM),於,2007,年將實證醫學列為醫師的五大核心技能之一,台灣各醫學院將實證醫學列入必修選修課程,畢業後一般醫學訓練,(PGY),之訓練內容包含實證醫學,實證醫學的重要性9/3/202357美國的Institute,57,實證醫學之一些相關迷思,8/27/2024,58,實證醫學之一些相關迷思9/3/202358,58,實證醫學之迷思,(I),8/27/2024,59,臨床診療指引,(Clinical Practice Guideline, CPG),之公諸於世，是否會引起更多的醫療糾紛？,實證醫學之迷思 (I)9/3/202359臨床診療指引 (,59,實證醫學之迷思,(II),8/27/2024,60,實證醫學之操作很費時、又困難，那有可能去做？,實證醫學之迷思 (II)9/3/202360實證醫學之操作,60,Evidence-Based Medicine (EBM),如何推動實證醫學,(I),61,EBM,推廣成功之關鍵,將,EBM,融入現行的教學及臨床活動,讓臨床醫師及時找到他們照顧病人,所遇到問題的解決方法,“,From journal club to bedside”,8/27/2024,Evidence-Based Medicine (EBM),61,Evidence-Based Medicine (EBM),如何推動實證醫學,(II),62,實證醫學之入門課程,生物統計學課程之設計,臨床實習中對病患之,SOAP,由,PBL (problem- or patient-based learning),至,EBM,Journal reading : methodology,Critical appraisal of literatures,住院醫師於日常醫療中持續演練,EBM,8/27/2024,Evidence-Based Medicine (EBM),62,Evidence-Based Medicine (EBM),如何推動實證醫學,(III),63,台灣實證醫學學會,(Taiwan Evidence-Based Medicine Association, TEBMA),之成立,網站,:,http:/www.tebma.org.tw,國家衛生研究院設置實證臨床指引平台,網址,:,http:/ebpg.nhri.org.tw/index.aspx,8/27/2024,Evidence-Based Medicine (EBM),63,實證醫學之應用面,64,不祇,醫師,應該運用實證醫學，,藥師、護理人員,、其它,醫療相關人員,甚至,醫院管理人員,亦應加以利用。,8/27/2024,實證醫學之應用面64不祇醫師應該運用實證醫學，9/3/202,64,實證醫學之臨床應用,結語,一種不斷實踐的工夫,始於病人，用於病人,科學面（各種臨床數據）,人性面（個人臨床經驗）,可激發更多臨床研究,8/27/2024,65,實證醫學之臨床應用結語一種不斷實踐的工夫9/3/20236,65,實證醫學不是口號,8/27/2024,66,期望在座各位女士先生 從今以後能重視實證醫學， 並且馬上開始去做！,祝福大家未來的醫療生涯一片光明,實證醫學不是口號9/3/202366期望在座各位女士先生,66,