胰腺癌诊治指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/29,行业专业,0,胰腺癌诊治指南,2019.5.16,1,行业专业,胰腺癌诊治指南2019.5.161行业专业,流行病学,胰腺癌,（,cancer of pancreas,）,是常见的胰腺肿瘤,，恶性程度极高。胰腺癌半数以上位于胰头，约,90%,是起源于腺管上皮的管腺癌。,胰腺癌发病呈快速上升趋势。,2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。,中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。,死亡率,/,发病率,=99,男女比,1.6-1.9,：,1,2,行业专业,流行病学胰腺癌（cancer of pancreas）是常见,病因学,吸烟机制：,烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变。,烟草中致癌物入血后经胰腺排泌， 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，,导致血液中胆固醇水平明显升高 。,饮酒因素：,酒精,持续刺激胰腺细胞分泌活性,胰腺慢性炎症,胰腺损害,酒精致癌物质（亚硝胺） 致癌,慢性胰腺炎、既往胃部手术、放射线照射、以及糖尿病,饮食因素：,低纤维、高肉类、高脂肪,遗传,胰腺癌被认为有大约,10%,的病例存在家族性因素。可见于,BRCA1/2（,乳腺癌,易,感基因,-1,和,-2）,突变的家族中，与,BRCA2,的关联,更,好。胰腺癌患者中发现,BRCA1/2,的,突,变率为,4%,至,7%,。这些患者罹患胰腺癌的风险增加,2,至,6,倍，发病年龄比一般人群的平均值能早,。,3,行业专业,病因学吸烟机制：3行业专业,4,行业专业,4行业专业,临床表现,最常见的有腹痛、消瘦、黄疸。,1.腹痛：上腹部疼痛是胰腺癌最常见的首发症状，多由轻逐渐加重。,肿瘤常致胰管或胆管梗阻，尽管尚未引起黄疸，但胆汁排泄不畅，,胆道内压力升高胆管及胆囊均有不同程度的扩张，病人可觉腹部,不适及疼痛，胰头癌多在右上腹，胰体尾癌则偏左。,5,行业专业,临床表现5行业专业,临床表现,2.消瘦：胰腺癌病人消瘦突出，原因是食欲缺乏，进食减少，,与胰腺外分泌功能不良或胰液经胰导管流出受阻，影响消化及吸收功能有关。,3.黄疸：胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿局限于体、尾部时多无黄疸，,黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便成陶土色，,大多是因为胰头癌压迫胆总管引起，少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总,管淋巴结所致。,胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，易与其他消化系统疾病相混淆。出现症状时大多已属中晚期。,6,行业专业,临床表现2.消瘦：胰腺癌病人消瘦突出，原因是食欲缺乏，进食减,体格检查,1.,胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。,2.,黄疸：黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。,3.,腹部肿块：胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。,7,行业专业,体格检查1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为,实验室检查,糖抗原决定簇,CA19-9,从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白。,CA19-9 是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征：, 血清 CA19-9 37 U/ml 作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到,78.2%和82.8%。, 约 10%胰腺癌病人呈 Lewis 抗原阴性，CA19-9 不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125 和/或癌胚抗原（CEA）等协助诊断 。, 发现 CA19-9 升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。,8,行业专业,实验室检查糖抗原决定簇CA19-9 8行业专业,CA-50,CAl9-9,共同抗原决定簇,正常值,35 U/ml,胰腺癌阳性率为,88,部分,CAl9-9,正常者，,CA-50,仍可阳性,正常值,30 U/ml,敏感性,81,特异性,68,9,行业专业,CA-509行业专业,CA-242,敏感性,66.2,与,CA50,联合检测，敏感性提高至,75,KMO1,结肠癌细胞制备的单克隆抗体,阳性率,75,80,与,CAl9-9,有相同的临床应用价值,KMO1,检测方法简便，易于临床应用,10,行业专业,CA-24210行业专业,胰癌胚抗原（,POA,）,POA,是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原,正常值为,4.01.4 U/ml,7.0 U/ml,为阳性,诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为,73,和,68,10,左右胰腺炎病例可呈假阳性。,特异性不高，广泛应用尚受到一定限制,11,行业专业,胰癌胚抗原（POA）POA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗,癌胚抗原（,CEA,）,结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白,30,的进展期胰腺癌患者能检测出血清,CEA,增高,对胰腺癌的诊断只有参考价值,不能用作无症状人群的筛选试验,亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法,12,行业专业,癌胚抗原（CEA）结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤,胰癌相关抗原（,PCAA,）,从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白,正常血清,PCAA,上限为,16.2 g/L,胰腺癌患者,PCAA,阳性者占,53,，其中,I,期患者阳性率为,50,但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达,50,和,38,提示,PCAA,诊断胰腺癌的特异性较差,13,行业专业,胰癌相关抗原（PCAA） 从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖,胰腺癌相关基因检测,抑癌基因：,DPC4,、,p16,、,RB,、,AP,、,nm23,以及,KAI1,等的突变，缺失，甲基化和表达异常,原癌基因：,ras,基因包括,K-ras,，,H-ras,和,N-ras,三个家族,Ras,突变率最高，,K-ras,基因突变率为,90,K-ras,基因在胰腺癌中的突变主要发生在,12,密码子，采用,PCR,和直接排序法分析由,FNA,获得的组织标本中,K-ras,基因,12,密码子附近,DNA,的顺序，可以作出正确的病理诊断,通过检测,K-ras,基因,DNA,排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌,14,行业专业,胰腺癌相关基因检测抑癌基因：DPC4、p16、RB、AP、,Kras,基因,Kras,基因突变见于,90, 的胰腺癌,，其临床诊断有效性可能超过影像学和细胞学检查 。,国外报道胰腺癌,Kras,基因突变率为,89, ，而慢性胰腺炎为,28, ，胰液中,Kras,基因突变率增高可视为胰腺癌的高危人群，对之进行跟踪随访有助于发现早期胰腺癌 。,15,行业专业,Kras基因Kras基因突变见于90 的胰腺癌 ，其临,microRNA,越来越多研究表明异常的,microRNA,表达与人类恶性肿瘤细胞增殖、分化，促进凋亡、侵略和化疗抵抗方面高度相关 。,目前，通过实时聚合酶链反应,(PCR),等方法对,microRNA,研究发现，异常的,microRNA,与胰腺癌的发生关系密切，其中比较明确的、特异的,microRNA,有,miR,一,21,、,rodR,一,221,、,miR,一,27a,、,miR,一,155 miR,一,216 miR,一,217,、,miR,一,132,和,miR,一,212,，,研究认为,microRNA,是一个潜在的胰腺癌肿瘤诊断标记物和治疗靶点 。,16,行业专业,microRNA越来越多研究表明异常的microRNA表达,端粒酶,端粒酶是使肿瘤细胞永生化的重要机制之一，,95,的胰腺癌组织中端粒酶活性呈阳性，而正常胰腺和良性胰腺疾病中呈阴性。,纯胰液中细胞的端粒酶检测可能有助于早期诊断胰腺癌。,近年，有研究者定性检测了不同胰腺疾病患者胰液中端粒酶的活性，发现对胰腺癌的敏感性及特异性均较高。,Zhou,等 报道测定,24,例胰腺癌组织及癌旁正常胰腺组织端粒酶活性阳性率，,21,例,(87,5,),胰腺癌组织存在端粒酶活性，而仅,3,例,(12,5,),癌旁正常组织具有端粒酶活性，表明端粒酶活性和癌组织分化、转移及肿瘤分期密切相关。,因此，端粒酶是胰腺癌早期诊断的重要标记物。,17,行业专业,端粒酶端粒酶是使肿瘤细胞永生化的重要机制之一，17行业专业,血管内皮生长因子,(VEGF),迄今认为,VEGFA,是最强的促血管生成蛋白，可引起增殖、出芽和内皮细胞管道形成。在体内，已研究显示,VEGFA,表达与血管新生和生理血管生长的重要步骤关联。在组织学上，,VEGF,的表达程度与微血管密度,(MVD),显著相关 。,VEGF,水平对于胰腺癌生长转移及预后有重要影响，而,MVD,则是反映肿瘤血管生成程度的良好指标。因此,VEGF,是胰腺癌发生、分化和监测复发的重要指标。,18,行业专业,血管内皮生长因子(VEGF)迄今认为VEGFA是最强的促,影像学检查,X,线检查,钡剂造影,低张十二指肠造影 ：,十二指肠壁僵硬,粘膜破坏或肠腔狭窄,胃粘膜破坏,胃大弯和横结肠间隙增宽,19,行业专业,影像学检查X线检查19行业专业,逆行胰胆管造影（,ERCP,）,诊断率,85,90,左右、较,B,超或,CT,高,对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义,表现为,:,阻塞型,局部狭窄型,进行性狭窄型,异常分枝型,优点,:,观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头,及胰管和胆管的形态变化,20,行业专业,逆行胰胆管造影（ERCP）20行业专业,选择性腹腔动脉造影,诊断准确率约,90,左右,通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影,表现,:,胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，,包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，,即移位、中断和阻塞等 。,经皮肝穿刺胆管造影（,PTC,）,显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别,如肝内胆管扩张，在,B,超引导下，穿刺成功率在,90,以上,21,行业专业,选择性腹腔动脉造影21行业专业,CT,检查,诊断率,75,88,左右,非侵入性显影技术 、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等,表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区,22,行业专业,CT检查诊断率7588左右 22行业专业,MRI,显像,Tl,值的不规则图像,瘤体中心,Tl,值更高,如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现,对鉴别良恶性肿瘤有意义,23,行业专业,MRI显像Tl值的不规则图像23行业专业,B,型超声显像,可了解：,肝内外胆管有无扩张,胰头或胆总管下端有无肿块,肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度,表现：,胰腺局限性肿大或分叶状改变,边缘不清晰,回声减低或消失,24,行业专业,B型超声显像可了解：24行业专业,超声内镜检查,早期诊断胰腺癌,评估手术切除可能性,表现：,低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状,胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现,25,行业专业,超声内镜检查早期诊断胰腺癌25行业专业,病理学检查,组织病理学和/或细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。除拟行手术切除的病人外，其余,病人在制订治疗方案前均应力争明确病理学诊断。目前获得组织病理学或细胞学标本的方法包括：,（1）EUS 或 CT 引导下穿刺活检；,（2）腹水脱落细胞学检查；,（3）腹腔镜或开腹手术下探查活检。,26,行业专业,病理学检查26行业专业,胰腺癌的病理类型,根据 WHO 分类，胰腺恶性肿瘤按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，其中上皮来源的主要包括分别来自于导管上皮、腺泡细胞和神经内分泌细胞的导管腺癌、腺泡细胞癌和神经内分泌肿瘤以及各种混合性肿瘤。,随着一系列高通量分子病理技术的应用，胰腺癌的分子分型，为临床药物选择提供了一定参考：,如基因组不稳定型因合并BRCA 通路突变或信号异常，被认为对铂类药物敏感 ；,而免疫型因表达较多的肿瘤特异性抗原及存在相关免疫细胞浸润，可能从免疫治疗中获益 。然而受目前取材方式的限制和高通量检测过程耗时较长等因素的影响，分子分型尚不能常规开展并用于指导临床治疗 ，但胰腺癌分子分型的探讨可能会成为未来开展“个体化综合诊疗”的基础。,27,行业专业,胰腺癌的病理类型根据 WHO 分类，胰腺恶性肿瘤按照组织起源,胰腺癌的分期,新版（第 8 版）AJCC-TNM 胰腺癌分期系统的实用性和准确性在我国多中心研究中获得验证,原发肿瘤（T）,Tx 原发肿瘤无法评估,T0 无原发肿瘤证据,Tis 原位癌,T1肿瘤最大径2cm T1a 肿瘤最大径0.5cm,T1b 肿瘤最大径0.5cm 且1.0cm,T1c 肿瘤最大径1.0cm 且2.0cm,T2肿瘤最大径2cm 且4cm,T3肿瘤最大径4cm,T4肿瘤不论大小，累及腹腔干、肠系膜上动脉，和（或）肝总动脉,28,行业专业,胰腺癌的分期 新版（第 8 版）AJCC-TNM 胰腺癌分期,区域淋巴结（N）,Nx区域淋巴结无法评估,N0无区域淋巴结转移,N11-3 枚区域淋巴结转移,N24 枚及以上区域淋巴结转移,远处转移（M）,M0无远处转移,M1,有远处转移,29,行业专业,区域淋巴结（N）29行业专业,分期,0,Tis,N0,M0,IA,T1,N0,M0,IB,T2,N0,M0,IIA,T3,N0,M0,IIB,T1-3,N1,M0,III,IV,T4,Any T,Any T,Any N,N2,Any N,M0,M0,M1,30,行业专业,分期 0 TisN0M0IA T1N0M0IB T2,治疗原则,胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。,综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础，但对每一个病例需采取个体化处理的原则,，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、黄疸以及肝肾功能水平，有计划、合理的应用现有的诊疗手段，以其最大幅度的根治、控制肿瘤，减少并发症和改善病人生活质量。,对拟行放、化疗的病人，应作,Karnofsky,或,ECOG,评分,31,行业专业,治疗原则胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及,胰腺癌的外科治疗,根治性切除（R0）仍是目前治疗胰腺癌最有效的方法。,术前应开展 MDT 讨论，依据影像学评估将胰腺癌分为：,可切除胰腺癌，,交界可切除胰腺癌，,局部进展期胰腺癌，,合并远处转移的胰腺癌。,32,行业专业,胰腺癌的外科治疗32行业专业,手术中应遵循以下原则：,（1）无瘤原则：,（2）足够的切除范围：,（3）安全的切缘,（4）,淋巴结清扫：理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。,如少于10枚，尽管病理检查均为阴性，N分级应定为pN1而非pN0。,胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移,是术后复发的原因之一。,33,行业专业,手术中应遵循以下原则：33行业专业,化学治疗,一般原,则：,全身治,疗,用于所,有分,期的胰,腺癌,，包括,新辅,助（可,切除,和交界,性可,切除,）,、,辅助,、局部,晚期,无法切,除和,转移性,病变。,在治疗,开,始前应,与患,者讨论,全身,治疗的,目标,，同时,强烈,鼓励参,加临,床试验,。,应对化,疗,中的患,者密,切随访,。,查阅包,含,放疗或,化放,疗的治,疗方,案,，,以获,得更,多关于,放疗,使用的,细节,，包括,推荐,的技术,和剂,量,。,34,行业专业,化学治疗一般原则：34行业专业,35,行业专业,35行业专业,新辅助,治疗,（可切,除,/,交,界性可,切除,病变,）,关于研究之外可推荐的特效新辅助方案的证据有限，并且关于化疗和放疗应用的实践种类繁多。序贯化放疗有时也包括在内。当考虑新辅助治疗时,，最好在,大,型中心,内会,诊。当,治疗,可行时,，首,选在大,型中,心或通,过其,实施新,辅助,治疗。,鼓励,参加临,床试,验,。,治疗选,项,包括,：,FOLFIRINOX（亚叶酸钙、氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂联合应用）,序贯,化,放,疗,*,吉西他滨白,蛋白,结合型,紫杉,醇,序,贯化,放,疗,*,吉西他滨顺,铂,（,2-6,周期,）,后跟化,放,疗,*,（,用,于,BRCA1/BRCA2,或,其,它,DNA,修,复突变,的患,者,）,*,化放疗,：,氟嘧啶（,卡,培他滨,、持,续输,注,5-FU,或,5-FU/,顺,铂,）同,步放,疗（,首,选）,吉西他滨,同步放,疗,6,36,行业专业,新辅助治疗（可切除/交界性可切除病变）*化放疗：36行业专业,辅助治,疗,CONKO,001,试验显,示出,对于可,切除,胰腺癌,应用,术后,吉,西他,滨辅助,治疗,相较观,察在,无病生,存期,和总生,存期,上具有,显著,的改善,。,ESPAC-3,研,究结果,未显示,5-FU/,亚,叶,酸钙对,比术,后吉西,他滨,治疗具,有显,著差,异,。,当,将,辅,助,5-FU/,亚,叶酸钙,治疗,组与辅,助吉,西他滨,治疗,组比较,时,，,中,位生存,时,间,分,别为,23.0,个,月和,23.6,个,月,。,ESPAC-4,的,数据支,持相,比,单用,吉西,他滨,，,应用,吉,西他滨,联合,卡培他,滨,（1660mg/m,2,/d,d1-21,每,4,周重,复,）,治,疗,显示出,优,势,（,风险,比,HR，0.82；95%,可,信区间,CI，,0.68，0.98；P=0.032）,。,在,RTOG,97-04,研,究中,比,较化放,疗前,后应,用,5-FU,与放化,疗前,后应用,吉西,他滨作,为术,后辅助,治疗,未观察,到显,著差异,。,推荐的,辅,助治疗,选项,用于既,往未,接受过,新辅,助治疗,的患,者。对,于那,些既往,接受,过新辅,助治,疗的患,者，,辅助治,疗选,择取决,于新,辅助治,疗的,反应和,其它,临床考,量。,37,行业专业,辅助治疗 37行业专业,辅助治,疗,选项包,括：,吉西他滨,（,1,类）,5-FU/,亚,叶酸钙,（,1,类）,吉西他滨卡,培他,滨,（,1,类）,持续输,注,5-FU,（,CI,5-FU,）,卡培他滨,（,2B,类）,诱导化疗（吉,西他,滨,，,5-FU/,亚,叶酸钙,，或,持续输,注,5-FU,）,后跟化,放,疗,*,诱导化疗（吉,西他,滨,，,5-FU/,亚,叶酸钙,，或,持续输,注,5-FU,）,后跟化,放,疗,*,后跟,序贯,化疗,：,4,吉,西他,滨后,跟化放疗,*,后,跟吉西,他滨,团注,5-FU/,亚叶酸,钙后,跟化放疗,*,后,跟团,注,5-FU/,亚叶酸钙,持,续输,注,5-FU,后,跟化,放,疗,*,后跟,持续,输,注,5-FU,38,行业专业,辅助治疗选项包括：38行业专业,局部晚,期,/,无,法切除,病变,（一线,治疗,）,基于功,能,状态，,单药,或联合,全身,化疗可,以考,虑作为,适宜,的局部,晚期,、无法,切除,病变患,者的,放疗（,化放,疗,或,SBRT,）,前的初,始治,疗。,开始化,放,疗前患,者应,就从血,液性,或非血,液性,毒性中,恢复,能力接,受评,估,。,功能状,态,好的患,者的,治疗选,项包,括,：,FOLFIRINOX,a,b,6,吉西他滨白,蛋白,结合型,紫杉醇,a,7,吉西他滨厄,洛替尼,c,8,吉西他滨卡,培他滨,9,吉西他滨顺,铂,10,（,特别,适用于,BRCA1/BRCA2,或,其,它,DNA,修复突,变,的患者）,吉西他滨,a,针对局部晚期病变患者的,FOLFIRINOX,方案和吉西他滨白蛋白结合型紫杉醇方案的推荐是基 于来自转移性病变患者参与的随机化试验的推论。,b,由于这一方案的毒性较高，团注,5-FU,常被省略。,c,尽管这一联合方案显著改善了生存，实际获益却很少，提示其仅是患者获益的很小一部分。,d,基,于,LAP-07,试验的初步数据,，,吉西他滨单药治疗后加入常规化放疗没有明显的生存获益。 化放疗可以改善局部控制并延迟重复治疗的需要。,16,e,如果患者存在难以控制的疼痛或局部梗阻症状,，,最好应开始一线化放疗或体部立体定向放 疗,（SBRT）,。,39,行业专业,局部晚期/无法切除病变（一线治疗） a 针对局部晚期病变患者,局部晚,期,/,无,法切除,病变,（一线,治疗,）,卡培他滨,（,2B,类）,持续输,注,5-FU,（,2B,类）,固定剂量率的,吉西,他滨、,多西,他赛、,卡培,他滨,（,GTX,方案,）,11,（,2B,类）,氟嘧啶奥沙,利铂,（,2B,类,）（,例,如,，,5-FU/,亚,叶酸钙,/,奥,沙,利,铂,12,或,CapeOx,13,）,应用上述任何,一个,化疗选,项行,诱导化,疗,（,4-6,个周,期,）后跟,化放,疗,*,d,或体,部,立体定,向放,疗,（,SBRT,）,14,（,在部,分局,部晚期,病变,而无全,身转,移的患,者中,）,15,化放疗,*,d,或体部,立体,定向放,疗,（,SBRT,）,14,（,在,部分不,适合,联合治,疗的,患者中,）,40,行业专业,局部晚期/无法切除病变（一线治疗）卡培他滨（2B 类）40,功能状,态,差的患,者的,治疗选,项包,括,：,吉西他滨,1000mg/m,2,持续输,注,30,分,钟,，,每周,1,次,，,每,28,天,持续,3,周,（,1,类）,固,定剂,量率,的吉西,他滨,（,10mg/m,2,/min,）,可,替,代,吉西他,滨标,准化输,注持续,30,分,钟,（,2B,类）,卡培他滨,（,2B,类）,持续输,注,5-FU,（,2B,类）,41,行业专业,功能状态差的患者的治疗选项包括：41行业专业,转移性,病变,（一线,治疗）,功能状,态,好的患,者的,治疗选,项包,括,：,FOLFIRINOX,b,f,6,（,1,类,）（,首选,）,吉西他滨白,蛋白,结合型,紫杉醇,f,7,（,1,类,）（,首选,）,吉西他滨厄,洛替尼,c,8,（,1,类）,吉西他滨,（,1,类）,吉西他滨卡,培他滨,9,吉西他滨顺,铂,10,（,可考,虑作,为可能,存在,涉,及,DNA,修,复突变,的遗,传性肿,瘤患,者使用,的,FOLFIRINOX,方,案,的替代,）,固定剂量率的,吉西,他滨、,多西,他赛、,卡培,他滨,（,GTX,方案,）,11,（,2B,类）,氟嘧啶奥沙,利铂,（,2B,类,）（,例,如,，,5-FU/,亚,叶酸钙,/,奥,沙,利,铂,12,或,CapeOx,13,）,b,由于这一方案的毒性较高，团注,5-FU,常被省略。,c,尽管这一联合方案显著改善了生存，实际获益却很少，提示其仅是患者获益的很小一部分。,f,FOLFIRINOX,方案应限制用于那些,ECOG,0-1,的患者,。,吉西他滨白蛋白结合型紫杉醇用于,KPS70,的患者是合理的。,5-FU,亚叶酸钙脂质体伊立替康对于,KPS70,的患者是合理的二 线方案。,42,行业专业,转移性病变（一线治疗）b 由于这一方案的毒性较高，团注 5-,功能状,态,差的患,者的,治疗选,项包,括,：,吉西他滨,1000mg/m,2,持续输,注,30,分,钟,，,每周,1,次,，,每,28,天,持续,3,周,（,1,类）,固,定剂,量率,的吉西,他滨,（,10mg/m,2,/min,）,可,替,代,吉西他,滨标,准化输,注持续,30,分,钟,（,2B,类）,卡培他滨,（,2B,类）,持续输,注,5-FU,（,2B,类）,43,行业专业,功能状态差的患者的治疗选项包括：43行业专业,局部晚,期,/,无,法切除,病变,且功能,状态,好者的,二线,治疗,如果既,往,接受过,以吉,西他滨,为基,础的治,疗，,则治疗,选项,包括,：,5-FU,亚叶酸,钙,脂质体,伊立,替,康,f,17,（,对于转移,性病,变,是,1,类）,FOLFIRINOX,f,奥沙利铂,/5-FU/,亚,叶,酸,钙,FOLFOX,卡培他滨,/,奥沙利铂,卡培他滨,持续输,注,5-FU,化放疗,*,（,仅用,于局,部晚期,病变,；如果,既往,未施行,过，,以及如,果原,发部位,是唯,一进展,部位）,44,行业专业,局部晚期/无法切除病变且功能状态好者的二线治疗 44行业专业,如果既往,接,受过以,氟嘧,啶为基,础的,治疗，,则治,疗选项,包括：,吉西他滨白,蛋白,结合型,紫杉醇,f,吉西他滨,吉西他滨顺铂,吉西他滨厄,洛替尼,5-FU,亚叶酸,钙,脂质体,伊立,替康（,如果,既往未,用伊,立替康,）,化放疗,*,（,仅用,于局,部晚期,病变,；如果,既往,未施行,过，,以及如,果原,发部位,是唯,一进展,部位）,45,行业专业,如果既往接受过以氟嘧啶为基础的治疗，则治疗选项包括：45行业,放射治疗,一般原,则：,胰腺癌,患,者最好,由一,个多学,科团,队来管,理,。,1,在放射,治,疗,（,RT,）,前,行腹腔,镜评,估的作,用存,在争议,，尽,管在某,些机,构这是,常规,做法，,特别,是当计,划行,新辅助,化放,疗时,。,2,在开始,放,疗前，,最好,通过现,代增,强腹,部,CT,（,3D-CT,）,和,/,或,MRI,对,胰,腺,进行薄,层扫,描来确,定分,期,。,如果患,者,有胆道,梗阻,（黄,疸,/,直,接,胆红素,升高,）的,表,现，,应通过,内镜,下逆行,胰胆,管造影,（,ERCP,）,在开始,放,疗前置,入塑,料或金,属支,架。如,果,ERCP,支架置,入,不,成,功,也可使,用经,皮胆道,引,流,。,如果通,过,CT,、,MRI,或,内,镜检查,发现,肠道或,胃有,肿瘤直,接侵,犯，则,避免,使用体,部立,体定向,放疗,（,SBRT,）,。,46,行业专业,放射治疗一般原则：46行业专业,关于此,类,患者行,放疗,的建议,一般,基于五,种临,床情况,作出：,可切除,/,交,界,性可切,除（,新辅助,）,局部晚期,/,无,法切除,（根,治,）,可切除,（辅,助,）,姑息（,无转,移或转,移）,复发,关于这,些情,况的定,义。,在所有,情,况中，,给予,放疗的,目标,是净化,血管,边界、,增加,切缘阴,性切,除的可,能，,并且提,供足,够的局,部控,制来预,防或,推迟局,部病,变的进,展，,同时使,周围,风险器,官,（,OARs,）,的,放疗暴,露风,险最小,化。,放疗也,用于,局部进,展或,复发的,患者,以减轻,痛苦,和出血,或缓,解梗阻,症状。,*,注：尚,不,清楚在,上述,5,种,临,床,情,况种一,种方,案是否,必然,优于另,一种,方案。,因此,，下文,的建,议作为,一般,使用方,案的,案例给,出。,但是，,其它,基于相,似原,则的建,议,也,是可取,的。,参见“,化疗,原则,”（,PANC-G,）,以获,取,用于化,放疗,的化疗,方案,的细节,内容。,47,行业专业,关于此类患者行放疗的建议一般基于五种临床情况作出：*注：尚,模拟定,位：,对于局,限,性胰腺,癌（,新辅助,、交,界性和,无法,切除,），,推荐,置,入,1-5,（,最,好,3,）,个,金,质基准,标记,用于定,位。,在超声,内镜,（首选,）或,CT,引,导,下将,基,准标记,直,接,置,入,肿瘤和,/,或,边,缘部位。,支,架可以,辅助,定位；,但是,，他们,可能,移位，,因此,不如基,准可,靠,。,在,Alpha,Cradle,或相,当,的可对,每位,患者自,定义,调节的,固定,设备中,使患,者仰卧,并两,臂上举,。模,拟扫描,范围,应大体,包括,T4/T5,至,L5/S1,（,上腹部,）,。,应使用,静,脉,（,假,定,肾,功能充,分,）,和口服,造影,剂,行,CT,模,拟,扫,描,（,2,至,3mm,层厚,）,。,对造影,剂过,敏的患,者应,提前使,用类,固醇和,抗组,胺药,物,。,如,果无法,提前,用,药,，,使用,MRI,（,最,好在相,同治,疗体位,下）,或近期,的诊,断性扫,描以,用来制,定治,疗计划,，如,果可行,的话。,对于胰体和胰尾的病灶，最好在胃内容排空时行模拟扫描以增加与其与肿瘤之间的间隙。理想情况下，患者应在每次治疗前饮用同样容积的水来模,拟模拟定,位,时的解,剖状,态,。,48,行业专业,模拟定位：48行业专业,运动处,理,：,4,在,4D-CT,扫描中,确定,内靶区,应考,虑呼吸,运动,，可屏,住呼,吸加主,动呼,吸,控,制,（,ABC,）,或应,用束,缚装置,。,应使用,呼,吸门控,或屏,气、呼,吸追,踪或腹,部压,迫的运,动处,理来减,少,头,-,尾基准,标记,运动,从,11,至,22mm,的,峰,值至,5mm,。,呼吸门,控,、主动,呼吸,控制或,呼吸,追踪的,应用,要求实,时锥,形,束,CT,、,荧,光透视,或千,伏摄影,的配,合并确,保治,疗期间,基准,位置固,定。,3-D,适,形放,疗,（,3D-CRT,），,调强,放疗,（,IMRT,）,和,体部立,体定,向放疗,（,SBRT,）,结,合,屏,气,/,呼吸门控,技,术能够,改善,计划靶,区,（,PTV,）,覆盖,并,减少风,险器,官的受,照剂,量,。,5,6,剂量和,分割：,评估计划靶区（,P,T,V,）,和诸如十,二,指肠、胃,、,肝脏、肾,脏,、脊,髓,和,肠,道等关键,风,险器官的,剂,量,-,体积直,方,图是必须,的,。尚无明,确,的体部立,体,定向放疗,（,SB,R,T,）的,剂量限,制，,但其正,在形,成,。,49,行业专业,运动处理：449行业专业,可切除,/,交,界,性可切,除（,新辅助,）：,支持对,可,切除或,交界,性可切,除胰,腺癌行,新辅,助治疗,的有,效选项,的数,据很有,限,；,但是数,据提,示在新,辅助,治疗中,放疗,可以增,加切,缘阴性,切除,的可能,性,。,7,有,时建,议,患,者在放,疗前,接受,2-6,周,期的新,辅助,化疗,。,可切除,肿,瘤患者,的新,辅助治,疗最,好在临,床试,验中进,行。,序贯化,放,疗有时,是新,辅助化,疗后,的可选,手段,8,9,对,于化,放疗,，下文,的放,疗剂量,已有,报道,：,36Gy,，,每,次,2.4Gy,或,45-54Gy,，,每,次,1.8-2.0Gy,（,如果,临,床适宜,可考,虑高,于,54Gy,的剂量,）,。,对于可,切,除的病,例，,在放疗,后数,周内行,切除,术是合,理的,。但是,，对,于交界,性可,切除的,病例,，最好,在放,疗结束,后,4-8,周行切,除,术以降,期并,使切缘,干净,。,外科,切,除,可在放,疗后,8,周,时,进,行,；但是,，辐,射导致,的纤,维化可,能潜,在性地,增加,了切除,的困,难,。,治疗计,划：,对于无法切除,/,新,辅,助,/,交界性,可,切除病,变行,选择性,淋巴,结照射,（,ENI,）,存在,争议,。,10,如果,接,受,了,ENI,，,患者应,接受,同步以,氟嘧,啶为基,础的,化疗或,减低,剂量,的,吉,西他滨,治,疗,。,50,行业专业,可切除/交界性可切除（新辅助）：50行业专业,切除后,（辅,助,）：,a,在辅助,治,疗中，,推荐,行化疗,；放,疗的作,用正,在临床,研究,中进行,评估。,切除术,后,，具有,高局,部复发,风险,（例如,，阳,性切缘,和,/,或,淋巴结,）的,患者应,接受,辅助放,疗。,如果既,往,未行新,辅助,治疗或,切除,术后无,复发,或转移,性疾,病的证,据，,放,疗,应,包括,在后续,辅助,治疗的,选项,中,：,诱导化疗后跟,化放,疗,序,贯化,疗,对,于化,放疗,，放疗,剂量,通常为,瘤床,、手术,吻合,口（如,果临,床适宜,，无,需行肝,管空,肠吻合,术和,胃空肠,吻合,术）和,邻近,淋巴,结床,45-46Gy,，,每次,1.8-2.0Gy,。如果临床,适宜,，后对,瘤床,和吻合,口追加,5-9Gy,照,射。,11,应,仔,细控制,肠道,和胃的,剂量,。最好,避免,剂量超,过,54Gy,或仅,在临,床试验,中使,用这一,剂量。,注：除非另有说明，所有建议均为,IIA,类,。,临床试验,：NCCN,认为任何,肿,瘤患者都可以在临床试验中获得最佳治疗，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。,51,行业专业,切除后（辅助）：a注：除非另有说明，所有建议均为 IIA 类,治疗计,划：,目前一,些,临床试,验参,考了有,助于,靶区勾,画和,辅助放,疗,计,划的图集,最好由,外,科医师,帮助,，术前,行,CT,扫描并,提前放置,手,术夹,以确定,瘤床。,临床靶,区,（,C,TV,）,包,括,通过术前,影,像学检查,和,手术夹确,定,的高风险,胰,周淋巴结,、,吻合口（,如,临床适宜,，,肝管空肠,吻,合术和胃,空,肠吻合术,无,需施行,）,、,胰,腺瘤床,。,临床靶区需要扩大以包括可能的镜下微病变。,计,划,靶区,（,PTV,）,进一,步,扩大包括了由于靶,区,/,呼,吸运动设置的内靶区,（,ITV,）,和额外,的,患者摆位误差,（,SM,）,。,5,12,13,应考虑,使用,影像引,导方,法构建,计划,靶区,（,PTV,）,。风险,器官,也应在,剂量,体积直,方图,（,DVH,）,中,予以勾,画和,评估,。,52,行业专业,治疗计划：52行业专业,无法切除,/,局,部晚期,（根,治,）：,对于无,法,切除,/,局部,晚,期,胰,腺,癌，,放疗的,目标,是预防,或延,迟局部,进展,，那可,导致,疼痛,和,/,或,局,部梗阻,症状。,支持对,无,法切除,的病,变行特,效放,疗建议,的数,据很有限,。,选项可,能包,括,：,部分不适合联,合化,疗的患,者可,行化放,疗,14,或体部,立体,定向放,疗,b,c,部分患者（局,部晚,期但无,全身,转移）,可行,诱导化,疗后,跟化放,疗或,体部立,体定,向放疗,（,SBRT,）,b,c,15-19,对,于化,放疗,，放疗,剂量,一般,为,45-54Gy,，,每,次,1.8-2.0Gy,。,超过,54Gy,的剂,量可在,临床,试验中,考虑,使用,。,对,于化,放疗,选择,针,对体,部立,体定向,放,疗,（,SBRT,）,的,有效放,疗剂,量的支,持数,据有,限,；,因,此,，,最,好,应,该在临,床试,验或在,有经,验的,、,大,型,中心应,用,。,3,次,（,总,剂,量,30-45Gy,）,或,5,次（总,剂量,25-45Gy,）的,SBRT,剂,量已,有报道。,19,对于化,放,疗,，,无法,切,除的病,例的,标准边,界扩,展包括,大体,肿瘤靶,区,（,GTV,）,和任,何,病理淋,巴结,加对于,靶区,镜下微,侵犯的,0.5-1.5cm,边,界,（临,床,靶区,）,和,考,虑到肿,瘤,/,呼吸运动,和,患者摆,位误差,（,计,划,靶,区,）增,加,的,0.5-2cm,体,积。,通,过,这,些,扩展部,分,，,胰周淋,巴结,一般被,包括,在内,。,对,于,自由呼,吸的,放,射治,疗,，,进,行,4D-CT,模拟定位以评,估由,于呼吸,导致,的肿瘤,移动,并确定,内靶,区,（,ITV,）,是,关键,。,53,行业专业,无法切除/局部晚期（根治）：53行业专业,姑息（,无转,移或转移,）：,姑息性,放,疗的目,标是,针对存,在无,转移或,转移,病变的,患者,缓解疼,痛和,出血,和,/,或,减,轻局部,梗阻,症状,。,无转移病变：,高龄,和,/,或由于,功,能状态,差或,并发症,而不,适于根,治性,治疗的,患者,可考虑,姑息,放疗,。,转移性病变：,转,移部,位导,致的疼,痛（,例如，,骨转,移痛）,可通,过短疗,程放,疗,（,1-15,次,治疗）,缓解。,对,于存,在转,移性病,变，,需要局,部缓,解梗阻,、麻,醉治疗,难以,缓解的,疼痛,或出血,的患,者，对,原发,肿瘤和,小的,边缘行,单纯,放疗是,适宜,的,。,20,对于存,在,严重肿,瘤相,关腹痛,的患,者，如,果之,前未作,为初,始治疗,的一,部分进,行过,，则可,考虑,行姑息,性放,疗加或,不加,化疗,。,常用的,姑,息放疗,为,30Gy,剂量,，共,10,次。,对于化放疗，,放疗,剂量一,般为,25-36Gy,，,每次,2.4-5Gy,。,剂量和,次数,的建议,应考,虑转移,性病,变的负,荷、,正常组,织耐,受性和,预期,寿命,。,54,行业专业,姑息（无转移或转移）：54行业专业,复发性,胰腺,癌（胰床,）：,支持针,对,复发性,胰腺,癌行有,效放,疗建议,的数,据很有,限；,复发的,无法,切除病,变的,患者可,选治,疗应包,括：,考虑化放疗（,如果,既往未行,）,对,于化,放疗,，放疗,剂量,一般,为,45-54Gy,，,每,次,1.8-2.0Gy,。,临,床试验,可考,虑使用,超过,54Gy,的,剂,量。,考虑诱导化疗,后跟,体部立,体定,向放疗,（如,果既往,未行,放疗,）,b,c,17-19,支持针对,体,部立体定向放疗的具体放疗剂量的数据有限；因此，最好在临床试验中或在有经验的大型中心使用该治疗。体部立体定向放疗的剂量,已报道,的有,3,次,（,总,剂,量,30-45Gy,）,或,5,次,（,总剂,量,25-45Gy,）,。,19,55,行业专业,复发性胰腺癌（胰床）：55行业专业,其它治疗：,介入治疗：,动脉内灌注化疗治疗胰腺癌的效果存在争议，建议参加临床研究。,但需注意介入治疗,的适应证和禁忌证。临床操作中建议：,（1）若见肿瘤供血动脉，超选后灌注化疗。,（2）若未见肿瘤供血动脉，建议胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；而胰体尾部,肿瘤则根据肿瘤范围、血管造影情况，经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。,（3）对于伴有肝转移者经肝固有动脉灌注化疗，若造影见肝内转移灶血供丰富，可联合栓塞,治疗。,56,行业专业,其它治疗：56行业专业,最佳支持治疗：,提高胰腺癌病人的生活质量是最佳支持治疗的重要目的。,（1）阿片类制剂是控制胰腺癌疼痛的主要药物。,若阿片类药物不能控制疼痛或导致不能耐受,的副作用，推荐使用神经丛切断、EUS 引导下的神经丛消融术（Celiac Plexus Neurolysis，CPN）,或无水酒精注射。,（2）营养不良甚至恶液质在终末期胰腺癌病人中较为多见。,首先应对病人进行恶液质的诊断,与分期；其次在判定全身营养状况和病人胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划：, 生命体征平稳而自主进食障碍者，推荐营养支持治疗。, 生命体征不稳和多脏器功能衰竭者原则上不考虑系统性营养支持治疗。, 酌情选用能够逆转恶液质异常代谢的代谢调节剂，目前使用的药物包括鱼油不饱和脂肪酸、,二十二碳六烯酸和沙利度胺等。,（3）对于严重癌性腹水的病人，推荐留置腹腔导管引流；同时可以尝试腹腔热灌注疗法。,（4）对于胰腺外分泌功能不足，进而引起营养物质吸收障碍者，可用胰酶替代治疗。,57,行业专业,最佳支持治疗：57行业专业,其它治疗及其进展：,主要包括去间质治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等，目前多在临床试验阶段，可以进行临床研究。,（1）去间质治疗：,目前仍处于临床试验阶段，疗效尚不确定。,（2）靶向治疗：,目前推荐,厄洛替尼联合吉西他滨,用于局部进展或者合并远处转移的胰腺癌的,治疗，但临床疗效不佳。,尼妥珠单抗联合吉西他滨,在德国的一项IIb期多中心临床研究中显,示了较好的疗效（总生存时间由6.0个月延长到8.6个月，P = 0.0341），尤其是对EGFR高表达,和KRAS野生型的局部进展或合并远处转移的胰腺癌病人（1年生存率分别达到36.4%和53.8%），,但结果仍有待III期临床研究的进一步验证。其它靶向治疗药物的疗效尚待评价。,（3）免疫治疗：PD-1单克隆抗体pembrolizumab对高度微卫星不稳定性（MSI-H）或缺失错配,修复（dMMR）的肿瘤病人具有较好的疗效。,目前推荐用于具有MSI/MMR分子特征的合并,远处转移的胰腺癌病人，但需要高级别循证医学证据的支持。,58,行业专业,其它治疗及其进展：主要包括去间质治疗、分子靶向治疗、免疫治疗,（4）不可逆性电穿孔（Irreversible electroporation，IRE）又称纳米刀。,该技术2011年被美国,食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准应用于临床，主要针对局部进,展期胰腺癌病人。2015年被中国食品药品管理协会批准用于胰腺癌和肝癌的治疗。该技术的,安全性和有效性需要临床研究证实。,59,行业专业,（4）不可逆性电穿孔（Irreversible electr,胰腺癌病人的全程管理：,（,1）临床怀疑胰腺癌，但难以与自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鉴别诊断时，应对病,人进行密切随访。,随访项目包括 CT、MRI 等影像学检查和 CA19-9、CA125、CEA 等血清肿,瘤标记物检查，必要时可重复行 EUS 穿刺活检和或 PET/CT 检查。推荐随访时间为每 23,个月 1 次。,（2）胰腺癌术后病人，术后第 1 年，建议每 3 个月随访 1 次；第 23 年，每 36 个月随访 1,次；之后每 6 个月随访 1 次。,随访项目包括血常规、生化、CA19-9、CA125、CEA 等血清肿,瘤标志物，B 超、X 线、胸部CT 扫描、上腹部增强 CT 等。,随访时间至少 5 年。,（3）晚期或合并远处转移的胰腺癌病人，应至少每 23 个月随访 1 次。,随访包括血常规、,生化、CA19-9、CA125、CEA 等血清肿瘤标志物，胸部 CT、上腹部增强 CT 等检查，必要时,复查 PET/CT。,随访目的是综合评估病人的营养状态和肿瘤进展情况等，及时调整综合治疗方案。,60,行业专业,胰腺癌病人的全程管理：（1）临床怀疑胰腺癌，但难以与自身免疫,胰腺癌综合诊治过程中的几个问题：,是否推荐可切除胰腺癌病人接受术前新辅助治疗？,（1）新辅助治疗对可切除胰腺癌病人预后的影响已获得高度重视，但还缺乏高级别循证医学证据，建议积极开展临床研究。,（2）建议针对具有高危因素如：较高水平的血清 CA19-9，较大的胰腺原发肿瘤，广泛淋巴结转移，严重消瘦和极度疼痛等的病人进行新辅助治疗。,61,行业专业,胰腺癌综合诊治过程中的几个问题：是否推荐可切除胰腺癌病人接受,一线或二线化疗失败后的胰腺癌病人是否继续开展系统性治疗？,推荐一线或二线化疗失败后体能状态较好的局部晚期，复发性，或合并远处转移的胰腺癌病,人继续开展系统性治疗。药物选择无固定方案，建议开展临床研究或通过基因检测为临床用,药提供参考。,62,行业专业,一线或二线化疗失败后的胰腺癌病人是否继续开展系统性治疗？62,对于局部进展期不可切除的胰腺癌，化疗及化放疗如何结合更为有效？,局部进展期不可切除的胰腺癌，首先推荐化疗续贯化放疗的治疗策略。,63,行业专业,对于局部进展期不可切除的胰腺癌，化疗及化放疗如何结合更为有效,64,行业专业,64行业专业,