临床科室运行病历的质控课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,临床科室运行病历的质控,*,运行病历质量控制要点与经验交流,1,临床科室运行病历的质控,运行病历质量控制要点与经验交流1临床科室运行病历的质控,运行病历对医疗质量的重要性,医疗,质量,重 要 性,2.,医疗管理永恒的中心,1.,医院生存和发展的基础,运行病历质量,直接关系,2,临床科室运行病历的质控,运行病历对医疗质量的重要性医疗重 要 性2.1.,病历的作用及其重要性,A.,处理医疗纠纷时的原始证据,B,.,医疗活动的客观记录,C.,评价科室乃至医院医疗质量的依据,D.,医保医疗付费时的凭据,3,临床科室运行病历的质控,病历的作用及其重要性A.处理医疗纠纷时的原始证据B.医疗活动,病历书写质控的流程管理,建立三级病历质量管理体系,第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为,组长，负责质量控制全过程。,第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。,第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关,专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准,及实施方案的订立与组织执行。,理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则,4,临床科室运行病历的质控,病历书写质控的流程管理,运行病历质控流程,5,临床科室运行病历的质控,运行病历质控流程5临床科室运行病历的质控,运行病历质控流程,职能部门及,科室质控,跟踪落实情况,坚持常态化督查,实施持续改进,实时纠错,及时发现问题,认真分析总结,6,临床科室运行病历的质控,运行病历质控流程 职能部门及跟踪落实情况坚持常态化督查,强调病历过程管理,病历是集体作业,病历是医、患共同作品 运行病历质控,病历符合法律、法规,优化过程管理，形成共管局面，杜绝,“,木已成舟,”,7,临床科室运行病历的质控,强调病历过程管理病历是集体作业优化过程管理，形成共管局面，杜,电子病历质控流程管理,8,临床科室运行病历的质控,电子病历质控流程管理8临床科室运行病历的质控,针对病历中是否能反映专业技术水平所实施的管理，重点是三级查房管理制度的执行。,成立质控办（医疗），开始评价运行病历质量,质控办开始了严格意义上的运行病历质量控制,凭借现有电子信息平台，逐步开展病历实时监控,2011,2012,2013,我院病历质量控制的现状,专家质量监督小组，到病案室进行终末病历质量控制，重点控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整、入院记录、手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整，有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知临床科室相关人员加以完善。,运行病历质量控制,2,终末病历质量控制,1,9,临床科室运行病历的质控,针对病历中是否能反映专业技术水平所实施的管理，重点是三级查房,我院病历质量控制的现状,自,2011,年开始，我院依据,病历书写基本规范（,2010,年版）,、,电子病历基本规范（试行）,等条例，针对终末病历、运行病历、病历内涵质量等不同的质量控制点，,结合医院具体情况，,分别制定了相应的评价标准。质控办则定期组织质检人员，下临床督查标准执行情况，并利用现有资源，对运行病历实施网络实时监控。从,2013,年,6,月份起，将评价结果，直接纳入绩效考核系统。,10,临床科室运行病历的质控,我院病历质量控制的现状 自2011年开始，我院依据,运行病历环节质控实务,制度、标准、规范制订,11,临床科室运行病历的质控,运行病历环节质控实务制度、标准、规范制订11临床科室运行病历,制度、标准、规范制订,12,临床科室运行病历的质控,制度、标准、规范制订12临床科室运行病历的质控,运行病历环节质控实务,现场督导、网络电子实时监控,13,临床科室运行病历的质控,运行病历环节质控实务现场督导、网络电子实时监控13临床科室运,运行病历环节质控实务,分析、汇总、反馈,14,临床科室运行病历的质控,运行病历环节质控实务分析、汇总、反馈14临床科室运行病历的质,运行病历环节质控实务,通报、整改、回馈,15,临床科室运行病历的质控,运行病历环节质控实务通报、整改、回馈15临床科室运行病历的质,通报、整改、回馈,16,临床科室运行病历的质控,通报、整改、回馈16临床科室运行病历的质控,大量的复制粘贴致病历书写无内涵，各种记录相似度太高。造成内容不客观、不真实。,1,通常采用拼音输入法录入内容，因医务人员对录入内容 未仔细审阅，致病历中出现大量同音异形字。,2,违背电子病历管理 “采用数字认证技术识 别操作人员身份，并设 置相应权限”的要求，下级医师滥用上级医师权限登录系统,，“随意”完善病历。,4,医务人员有意规避系统审 核在书写时效内创建空白模块,3,电子病历运行后病历质控难点分析,存,现,的,问,题,17,临床科室运行病历的质控,大量的复制粘贴致病历书写无内涵，各种记录相似度太高。造成内容,病历质控要点一：客观 真实 准确,医务人员要,“,写我所做的，做我所写的,”,。,病历的根本属性和要求,客 观,真 实,准 确,18,临床科室运行病历的质控,病历质控要点一：客观 真实 准确医务人员要“写我所做的，,病历控制要点一：客观 真实 准确,一、询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。虽然不能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录,杜绝“无中生有”。,19,临床科室运行病历的质控,病历控制要点一：客观 真实 准确 一、询问到的情况要,控制要点一：客观 真实 准确,二、医务人员不得伪造、篡改病历、不得,“,随意,”,完善病历,修改方法要规范,影响病历真实性的三大硬伤,原始记录要有体现,1,2,2,3,（,1,）采用复制、粘贴，产生大量雷同病历。,（,2,）病历缺页、缺资料。,（,3,）随意“完善”病历。,20,临床科室运行病历的质控,控制要点一：客观 真实 准确 二、医务人员不得伪造、篡,案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录,永远打不赢的官司,处理纠纷投诉时书证存伪,电子病历获取便捷的漏洞,“,随意,”,完善病历,1,2,3,自掘“陷阱”的悲哀,4,21,临床科室运行病历的质控,案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录永远打不赢的官司,案例：出现超前病历,如：病程记录时间早于入院时间,永远打不赢的官司,记录资料无法采用,电子病历获取信息的便捷,随意复制、粘贴的后果,1,2,3,一旦涉讼，啼笑皆非,4,22,临床科室运行病历的质控,案例：出现超前病历如：病程记录时间早于入院时间永远打不赢的官,控制要点二：及时,“,及时,”,无法用,“,一个,”,具体的时间来要求，依据,病历书写规范,中对具体文书书写的时限要求来完成相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。,23,临床科室运行病历的质控,控制要点二：及时 “及时”无法用“一个”具体的时间,及时,时限性要求,24,临床科室运行病历的质控,及时时限性要求24临床科室运行病历的质控,案例：记录不及时,25,临床科室运行病历的质控,案例：记录不及时25临床科室运行病历的质控,控制要点三：完整,病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。,现病史记录要求,逻辑功能记录要求,病程记录内容,1,2,3,注意医疗行为印证与病历记录内容吻合,4,26,临床科室运行病历的质控,控制要点三：完整 病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为,控制要点四：规范,文书格式规范,表格式病历文件格式统一,打印病历格式、字体、字号统一,规,范,27,临床科室运行病历的质控,控制要点四：规范 文书格式规范 表格式病历文件格式统,控制要点五：重视三级医师查房,重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病历书写质量和医疗水平的提高。,要规范查房、,各司其职，,明确各级作用。,实践证明：病历质量是“管”出来的，医疗安全是“查”出来的。,28,临床科室运行病历的质控,控制要点五：重视三级医师查房重视、坚持并规范落实三级医师查房,运行病历质量存在的常见问题,存,在,的,问,题,三级查房不可靠，上级把关不严、查房记录无内涵，个别一级看到底,各类记录缺签名，或上级医师未及时予以审签,有时效性的记录未在规定的时限内予以完善（如入院记录、首程等）,病历记录中本应一致的内容，相互之间不吻合。,各类知情同意不完备，无沟通记录或记录过简。,29,临床科室运行病历的质控,运行病历质量存在的常见问题 存三级查房不可靠，上级把关不严、,电子病历运行后病历质控难点分析,1,、病历质量评价缺乏统一标准,2,、标准变化、内容繁多，难以掌握,3,、质量监控重视形式、忽视内涵,4,、实时监控缺失，环节质量无法保证,5,、大量模板使用，致“书写规范概念”逐渐模糊,6,、,病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式,7,、,缺临床专业人员参与或参与不多,30,临床科室运行病历的质控,电子病历运行后病历质控难点分析 1、病历质量评价缺乏统一,病历质量存在问题的主因,原,因,分,析,科室质检未能有效地开展工作，环节质量流失。,上级医师对轮转、进修、实习医师带教、指导不及时，三级管理不严格,对病历书写质量重视不足,重临床轻记录,质量安全意识薄弱,。,临床一线医务人员对病历质量控制意识淡漠、自律性差。,医务人员长期累积的习惯所造成的，短时间内可能难以扭转。,。,31,临床科室运行病历的质控,病历质量存在问题的主因 科室质检未能有效地开展工作，环节质量,我院病历质控所面临的问题,主抓的基本上是完整性质控,内涵性质控开展不多,质控队伍有待健全，人员配备明显不足,科室质控依从性差、环节质量无法保证,质控人员管理水平有待提高,电子信息、监控系统开发滞后，实时监控缺乏必要支撑,32,临床科室运行病历的质控,我院病历质控所面临的问题主抓的基本上是完整性质控32临床科室,运行病历质控持续改进要点,明晰各级人员管理功能并责任到人,4,健全质控相关制度、流程及人员配置,1,将有安全隐患的环节作为监控的重点,2,定期举办专题讲座强化质量意识,3,各级,监管组织,应坚持常态化质量控制,5,相关配套措施要落实并严格奖惩机制,6,33,临床科室运行病历的质控,运行病历质控持续改进要点明晰各级人员管理功能并责任到人,简单地说,补短板：,提高对病历规范知晓率,提高病历书写能力,提高环节质控效率,34,临床科室运行病历的质控,简单地说补短板：提高对病历规范知晓率34临床科室运行病历的质,总结,-,医疗质控管理要点,-,写自己要做的,1,做自己所写的,2,评估自己已做的,4,记录自己所做的,3,纠正自己做错的,5,35,临床科室运行病历的质控,总结-医疗质控管理要点-写自己要做的,医疗质量监控工作任重而道远,医疗质控是一项长期而艰巨的工作,光靠几个行政管理人员是无法完成的。,医院的科室质量管理专业性强、技术门类复杂，本身就构 成了一个技术系统，,必须要靠全员参与和长抓不懈。,落实监控效果，,加强科室运行病历的质量管理,应该是科主任及科室质量管理小组的职责和经常性工作。,根据不同阶段,所存在的不同缺陷,我们要采取相应的管理措施,做到,及时发现和纠正问题。,采用重点检查与全面检查相结合的办法,有效促进病历在形成过程中的质量提升,以确保医疗安全。,36,临床科室运行病历的质控,医疗质量监控工作任重而道远 医疗质控是一项长期而艰巨,谢 谢,！,37,临床科室运行病历的质控,