第27章术后脑肾肝功能障碍课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,熟悉术后精神和情感改变和意识恢复障碍临床表现,了解AHF的发病机制，并发症，诊断，处理,熟悉肾功能衰竭（ARF）鉴别诊断,1,熟悉术后精神和情感改变和意识恢复障碍临床表现1,标题添加,点击此处输入相,关文本内容,点击此处输入,相关文本内容,总体概述,点击此处输入,相关文本内容,标题添加,点击此处输入相,关文本内容,2,标题添加点击此处输入相点击此处输入总体概述点击此处输入标题添,术后脑功能障碍,麻醉手术后脑功能障碍的临床表现：,1,、,精神和情感改变,2,、,意识恢复障碍。包括苏醒延迟以及神经损害,3,术后脑功能障碍 麻醉手术后脑功能障,第一节 麻醉手术后精神 和情感改变,一 病因,（一）手术部位,（二）麻醉药物,（三）术中知晓,（四）体外循环术中空气栓塞,4,第一节 麻醉手术后精神,（五）术前合并精神及情感障碍,（六）精神创伤性应激障碍,（七）老年患者术后精神和情感改变,（八）其他,5,（五）术前合并精神及情感障碍5,二 临床表现,（,一）分裂样行为改变,（二）麻醉后兴奋,（三）心理改变,（四）特异性改变,6,二 临床表现6,三 预防和处理,（一）重视术前随访,（二）合理进行术前用药,（三）对症处理,（四）其他,7,三 预防和处理（一）重视术前随访7,第二节 麻醉手术后意识 恢复障碍,（一）麻醉药物的残余效应,1 药物的残余效应,2 中枢神经系统敏感性增加,3 蛋白质结合减少,4 麻醉药物排泄延迟,5 肝代谢功能的降低,8,第二节 麻醉手术后意识,（二）代谢性脑病,是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致,CNS,抑制，需与麻醉药物的残余效应区别。,1,肝脏疾病,2 肾脏疾病 敏感性；蛋白；内环境；脑水肿,3 内分泌疾病 严重肾上腺皮质功能不全,慢性舞蹈症用硫愤妥钠,4 呼吸衰竭,9,（二）代谢性脑病9,5 脑脊液酸中毒,6 低血糖,7 高渗综合征,8 电介质紊乱 严重低钠 脱髓鞘,9 低温和高温,10神经毒性药物 如化疗药物,10,5 脑脊液酸中毒10,（三）神经损伤,1 脑缺血,2 脑出血,3 脑栓塞,4 缺氧,11,（三）神经损伤11,二 诊断与治疗,1评价通气和氧合状况,2 判断是代谢因素还是脑血管意外,3 高渗综合征的诊断及处理,4应用特异性拮抗剂,纳洛酮,吗啡；毒扁豆碱,东莨菪碱；,氟马西尼,苯二氮卓,12,二 诊断与治疗1评价通气和氧合状况12,术后肾功能损害,术后功能损害可因多种因素所致，或在原有肾功能不全的基础上。常轻度可逆的功能性改变。重者呈器质性改变。,13,术后肾功能损害术后功能损害可因多种因素所致,第一节 术后急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（,ARF）,指各种原因使肾功能在数小时或数天急剧下降，伴少尿,、,内环境紊乱和氮质血症的综合征。分为肾前性,、肾性和肾后性。前两者常见。,14,第一节 术后急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（ARF） 指各种,缺血,心搏出量急剧减少,循环血量不足,大手术后,严重创伤、烧伤,15,缺血15,药物中毒,重金属中毒,有机溶剂中毒,生物毒素中毒,微生物感染,如,抗生素,、,造影剂,、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、,甘油注射,、海洛因等,锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、锂、,汞,、铬、,银,、钛、铀等中毒,如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等,如蛇毒、蝎毒、,生鱼胆毒,、毒菇、黑蜘蛛毒等,如细菌、霉菌、病毒感染,外源性毒素,16,药物中毒重金属中毒有机溶剂中毒生物毒素中毒微生物感染如抗生素,内源性毒素,色毒素,血型不和的输血,各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管,外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管,尿酸和磷,肿瘤放疗或化疗后产生,梗阻并损伤肾小管,17,内源性毒素色毒素血型不和的输血尿酸和磷 肿瘤放疗或化疗后,病因分类,肾前性,肾后性,有效血浆容量减少 心排血量减少,低血容量,肾血管阻塞,肾血管动力学自身调节紊乱,肾小管疾患,（,急性肾小管坏死,）,肾小球疾患,肾间质疾患,肾血管疾患,尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等,肾 性,18,病因分类肾前性有效血浆容量减少 心排血量减少肾小管疾患（急,（一）肾前性氮质血症,休克,、,有效血容量,肾血流量,肾小球灌注,肾小球滤过率（,GFR）,BUN,Cr,特点：,及时纠正,休克及血容量不足,GFR,的改变是,可逆转,。,19,（一）肾前性氮质血症休克、有效血容量肾血流量 肾小球,临床表现,20,临床表现20,少 尿 期,7-14,天,21,少 尿 期21,损害后,12,天出现少尿（尿量,400ml/d),或无尿,(100ml/d),持续,23,天到,34,周,超过,1,月以上提示广泛肾皮质坏死,22,损害后12天出现少尿（尿量400ml/d)或无尿(1000ml,多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主,生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少,易于漏诊、误诊和延误治疗,29,非少尿型急性肾小管坏死每日平均尿量1000ml29,肾前性氮质血症鉴别与急性肾小管坏死鉴别,肾前性氮质血症,ATN,尿比重,1,.010,1.025, 1.020, 500, 1.3, 1.1,尿钠,(mmol/L), 40,排钠分数,(%), 2,肾衰指数,(mmol/L), 1,尿,/,血肌酐, 40, 20,自由水清除率,(ml/h), -1,尿常规,正常,尿蛋白,+,颗粒管型,30,肾前性氮质血症鉴别与急性肾小管坏死鉴别肾前性氮质血,预 防,积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量,抗休克治疗，多巴胺,13ug/kg/min,扩张肾血管，增加肾血流,有效的抗感染治疗,预防,DIC,酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗,31,预 防积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量3,治疗,保守疗法,透析疗法,营养疗法,32,治疗保守疗法32,少尿期,“,量出为入,严格控制,钾入量,积极控制,感染,避免输注,库存血,积极纠正,酸中毒、低钙、高磷及高镁,33,少尿期“量出为入33,多尿期,防止脱水和电解质紊乱,逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生,逐渐减少透析次数至停透,34,多尿期防止脱水和电解质紊乱34,恢复期,无需特殊治疗,避免使用肾毒性药物,受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年,35,恢复期无需特殊治疗35,治疗,保守疗法,透析疗法,营养疗法,36,治疗保守疗法36,透析指征,尿毒症症状明显,Ccr,较正常下降超过,50%,，或在原肾功不全基础上有下降超过,15%,，或,Scr442umol/L,、,BUN21mmol/L,血钾,6.5mmol/L,有肺水肿、脑水肿等先兆,37,透析指征尿毒症症状明显37,透析目的,尽早清除体内过多的水分，避免水中毒,尽早清除体内毒素，预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境,保证营养摄入,38,透析目的尽早清除体内过多的水分，避免水中毒38,透析方式,血液透析,腹膜透析,单纯超滤和,/,或序贯超滤,CAVH,、,CAVHD,血液灌流,血浆置换,吸附式血液透析,39,透析方式血液透析39,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。,40,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两,二 血液透析的原理,一溶质的清除,(三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。,41,二 血液透析的原理一溶质的清除41,治疗,保守疗法,透析疗法,营养疗法,42,治疗保守疗法42,热卡需要量,=,基础代谢率*,1.25*,应变因素（据病情,0.82.0,),碳水化合物每日至少,100,克,脂肪占总热卡的,30%40%,富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。,43,热卡需要量=基础代谢率*1.25*应变因素（据病情0.82,术后肝功能障碍,第一节 肝功能障碍的原因临床表现,1)黄疸,2)肝炎,(一)缺血性肝炎,(二)药物性肝损伤,(三)肝内胆汁淤滞,44,术后肝功能障碍44,第二节 急性肝功能衰竭,急性肝功能衰竭(,AHF),是肝细胞迅速大量死亡,肝功能严重受损的综合征,一 病 因,肝炎病毒,A,、,B,、,C,、,D,、,E,、,G,型肝炎病毒,急性药物性肝炎：,氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。,其他病毒,缺血性肝坏死,急性脂肪变性综合征,肝幼稚细胞浸润,45,第二节,二 临床表现及并发症,1)乏力纳差,2)胆红素明显升高,转氨酶迅速下降(胆酶分离),3) 出血倾向,DIC,4)肝进行性缩小,5)肝昏迷,6)脑水肿,7)肝肾综合征,8),实验室,46,二 临床表现及并发症46,9),内环境紊乱,10),感染,1,1),代谢性并发症,1,2),腹水,三 诊 断,早期依据:,症状,、,黄疸(快进展),、,性格,行为改变,、,出血倾向、脑电图异常,47,9)内环境紊乱47,急性肝衰竭 的治疗,48,急性肝衰竭 的治疗48,基本原则,早期诊断，早期治疗；根据发病机,理，采取多环节综合性治疗方案,.,辩证施治，抓住重点,阻止肝细胞进一步坏死,促进肝细胞再生,为肝细胞再生创造良好的内环境,积极防治和果断处理各种并发症,49,基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机49,（一）急性肝衰竭的营养管理：,急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（,MODS,），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生,50,（一）急性肝衰竭的营养管理： 急性肝衰竭患者常出现多器官,1,、原则：,每日,2100Kal,高糖低脂，适量蛋白,（,25,克,/,日，肝性脑,病除外）,51,1、原则：51,2,、脂肪乳剂的使用,长链脂肪酸为主 脂肪乳剂,中链脂肪酸为主 力能,每日,250-500ML,52,2、脂肪乳剂的使用长链脂肪酸为主 脂肪乳剂52,3,、支链氨基酸,250ml qd gtt,53,3、支链氨基酸250ml qd gtt53,（二）维持水电酸碱平衡,血钠,血钾,血钙,代谢性、呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,每日液体量,1500-2000ML,注意补充各种维生素和微量元素,（安达美、水乐维它）,54,（二）维持水电酸碱平衡血钠54,（三）支持治疗,新鲜血浆（,FFP,）,白蛋白,新鲜血,丙种球蛋白,55,（三）支持治疗新鲜血浆（FFP）55,（四）辅助肝脏解毒功能,葡醛内脂 （ 肝太乐 ）,400mg/,天,还原型谷胱甘肽,0.6/,次,Bid,腺苷蛋氨酸,肝得健,N-,乙酰半胱氨酸 （,NAC,痰易净）,56,（四）辅助肝脏解毒功能葡醛内脂 （ 肝太乐 ） 40,（五）免疫调节治疗,1,、抑制超强的免疫反应,肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）,环胞素,A,FK606,抗,LFA-1-,单抗,抗,ICAM-1-,单抗,秋水仙碱,57,（五）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应57,2,、免疫增强剂,胸腺肽,1 1.6mg,（日达仙）,胸腺肽,160-200mg /,日,58,2、免疫增强剂胸腺肽1 1.6mg （日,（六）改善肝脏微循环,前列腺素,E1,拮抗血栓素，,促进肝细胞再生,59,（六）改善肝脏微循环前列腺素E1,（七）促进肝细胞再生,HGF,刺激,DNA,合成,促进肝细胞再生,60,（七）促进肝细胞再生HGF,（八）阻断肠源性内毒素血症,1,、促进肠道内毒素排泻,乳果糖 丽珠肠乐等，,灌肠,2,、应用广谱抗菌药物,61,（八）阻断肠源性内毒素血症1、促进肠道内毒素排泻 61,3,利胆药物的应用：,熊去氧胆酸、金胆片等,4,人工肝支持系统：,清除内毒素和各种炎,性细胞因子,62,3利胆药物的应用：62,（九）抗病毒疗法,拉米夫定,0.1 qd,慎用,!,肝移植术前后,63,（九）抗病毒疗法 拉米夫定 0.1,二、常见并发症处理,（一）感染,G,-,：,60%,大肠埃希氏菌、,克雷白杆菌、绿色假单,胞菌等,G,+,：,30%,金葡、表皮葡萄,球菌、肠球菌等,真菌：,10%,64,二、常见并发症处理（一）感染 G-：60% 大肠埃希,1.,自发性腹膜炎,抗菌药物：,PMN,250/mm3,头孢类、青霉素、,奎诺酮类,静脉或腹腔给药,65,1.自发性腹膜炎抗菌药物：65,2.,肺部感染,预防：加强护理，翻身，拍背。,抗感染,治疗 祛痰药物,雾化吸入,66,2.肺部感染预防：加强护理，翻身，拍背。66,（二）凝血机制障碍与出血,清除已激活的凝血因子能力,DIC,枯否氏细胞,清除可溶性促凝物,血小板,原发性纤溶,毛细血管脆性,67,（二）凝血机制障碍与出血 清,治疗,输新鲜血、新鲜血浆,止血药物,K1,、,凝血酶原复合物,400u,纤维蛋白原,68,治疗输新鲜血、新鲜血浆68,（三）上消化道大出血,垂体后叶素,+ 5%Gs500ml,善得定,8,肽,施他宁,14,肽,5,后减低门脉压,50%,半衰期,1.1-3 min,69,（三）上消化道大出血垂体后叶素 + 5%Gs500ml69,（四）肾功能不全（,30-75%,）,(1),肾前性,(2),肝肾综合征,(3),急性肾小管坏死，尿比重下降,70,（四）肾功能不全（30-75%）(1)肾前性70,肾功能不全治疗,严格限制液体入量： 前一日尿量,+500ml,利尿药物使用：,速尿、利尿酸（交替）、安体舒通等,多巴胺,20-80mg,纠正高血钾：,10%G500+,胰岛素,10u,血液滤过（,CRRT,）,71,肾功能不全治疗严格限制液体入量： 前一日尿量71,（五）腹水治疗,1,利尿,2,补充白蛋白,3,超滤腹水浓缩环注术,72,（五）腹水治疗1 利尿72,肝性脑病的治疗,73,肝性脑病的治疗73,4.,肝性脑病的治疗,纠正,BCAA / AAA,比例失调,雅博思,纠正水、电解质失衡等,20%,甘露醇,74,4.肝性脑病的治疗纠正 BCAA / AAA比例失调74,（七）脑水肿,多种因素综合作用的结果，脑组织中液体过量地聚集，常和肝性脑病并存。,20%,甘露醇,N-,乙酰半胱氨酸,75,（七）脑水肿多种因素综合作用的结果，脑组织中液体过量地聚集，,（八）肺功能不全和肺水肿,肺内血液动力学指标改变,肺水肿,.ARDS,（间质性肺水肿）,内毒素血症，不适当的输液,76,（八）肺功能不全和肺水肿肺内血液动力学指标改变76,人工肝支持系统,（,1950-,至今）,血液透析：用于临床,50,年,非生物型 血液（浆）滤过：,CRRT,等,血液灌流：特制的活性炭或,树脂颗粒，微米炭系统,77,人工肝支持系统（1950-至今）,血液滤过：,CRRT,等,使用高通透性血滤器,心血管系统血液动力学稳定，降低颅内压,持续、缓慢清除水分和溶质,精确调节水、电解质和酸碱平衡,利于营养支持治疗,可清除中分子物质和炎症介质,78,血液滤过：CRRT等使用高通透性血滤器78,Q&A,问答环节,敏而好学，不耻下问。学问学问，边学边问。,Heisquickandeagertolearn.Learningislearningandasking.,79,Q&A问答环节敏而好学，不耻下问。学问学问，边学边问。,添加标题,添加,标题,添加,标题,添加标题,此处结束语,点击此处添加段落文本,.,您的内容打在这里，或通过,复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字,80,添加标题添加添加添加标题此处结束语点击此处添加段落文本 .,谢谢您的观看与聆听,Thank you for watching and listening,81,谢谢您的观看与聆听81,