脊髓损伤的术前术后评估--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,脊髓损伤（,SCI,）的术前术后评估,1,ppt课件,脊髓损伤（SCI）的术前术后评估1ppt课件,引 言,2,ppt课件,引 言2ppt课件,脊髓损伤：,是指脊髓由于创伤,、肿瘤、感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。,概 念,3,ppt课件,脊髓损伤：是指脊髓由于创伤、肿瘤、感觉等因素造成脊髓内出血、,解剖复习,功能：神经活动的上传下达,30个节段，长45厘米,颈髓8节,胸髓12节,腰髓5节,骶髓5节,脊髓：豆腐样组织,脊髓包膜：坚韧的组织,4,ppt课件,解剖复习功能：神经活动的上传下达4ppt课件,上颈髓段与颈椎无差别,下颈髓段较颈椎高,1,节椎骨,上中段胸髓较相应胸椎高,2,节椎骨,下胸髓较相应胸椎高,3,节椎骨,腰髓相当于第,10-12,胸椎水平,骶髓相当于第,12,胸椎和第,1,腰椎水平,根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,5,ppt课件,脊髓节段及其与椎骨的对应关系5ppt课件,T12,、,L1,S1Co,T10,、,11,L15,-3,T9T12,-2,T5T8,-1,C5T4,同序数,-0,C14,与椎骨对应关系,脊髓,节段,脊髓节段与椎骨对应关系,尾节,6,ppt课件,T12、L1S1Co T10、11L,一、外伤性（,84%,）,1,、交通事故（,45.4,）：,撞车、翻车、,急刹车（挥鞭样损伤）,2,、高空坠落（,16.8,）：,建筑、自杀、意外,3,、运动损伤（,16.3,）：,体操、跳水,4,、暴力：刀、枪、棍棒,5,、诱因：,颈椎间盘的变性,改变，至椎管狭窄,二、非外伤性（,16%,）,1,、脊柱病理性骨折,2,、脊髓炎症,3,、脊髓血管栓塞,病 因,性别：男性多见,男：女,=5,：,1,（国外）,2.4-4,：,1,（国内）,年龄：年轻人多见，,16-30,岁,（,50%,以上）,7,ppt课件,一、外伤性（84%）二、非外伤性（16%）病 因性别,8,ppt课件,8ppt课件,病理改变可分为三类,脊髓震荡和脊髓休克：,脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（,有收宿终止,）。,脊髓挫裂伤：,可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。,脊髓受压,：,由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、,椎间盘等组织,直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变,。,9,ppt课件,病理改变可分为三类脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的常为,1.,颈上段脊髓损伤,(C1-4,),易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡,(,在现场或搬运途中,),。,2.,颈下段脊髓损伤,(C5-8,),在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。,3.,脊髓完全断裂,可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。,4.,括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。,5.,反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。,临 床 表 现,10,ppt课件,临 床 表 现10ppt课件,脊髓损伤程度分级,2000,年美国脊髓损伤学会 （,American Spinal Cord Injury Association,，,ASCIA,）,损伤程度评估,11,ppt课件,损伤程度评估11ppt课件,12,ppt课件,12ppt课件,感觉检查,双侧各,28,个皮节,每个皮节都有一个关键点，代表特定脊髓节段的感觉功能,检查轻触觉和针刺觉，感觉缺失,0,分，减退,1,分，正常,2,分,还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有无，以确定完全,/,不完全瘫痪,13,ppt课件,感觉检查双侧各28个皮节还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，,感觉支配,14,ppt课件,感觉支配14ppt课件,感觉关键点,2,枕骨粗隆,3,锁骨上窝,4,肩锁关节的顶部,5,肘前窝的外侧面,6,拇指,7,中指,8,小指,脊髓损伤平面,15,ppt课件,感觉关键点2 枕骨粗隆脊髓损伤平面15ppt课件,感觉关键点,1,肘前窝的尺侧面,2,腋窝,3,第三肋间,4,第四肋间,(,乳线,),5,第五肋间,(,在,4,与,6,之间,),6,第六肋间,(,剑突水平,),脊髓损伤平面,16,ppt课件,感觉关键点1 肘前窝的尺侧面脊髓损伤平面16ppt课件,感觉关键点,7,第七肋间,8,第八肋间,9,第九肋间,10,第十肋间,(,脐水平,),11,第十一肋间,(,10,12,之间,),12,腹股沟韧带中部,脊髓损伤平面,17,ppt课件,感觉关键点7 第七肋间脊髓损伤平面17ppt课件,感觉关键点,1,12,与,2,之间上,1/3,处,2,大腿前中部,3,股骨内上髁,4,内踝,5,足背第三跖趾关节,脊髓损伤平面,18,ppt课件,感觉关键点1 12 与2 之间上1/3处脊髓损伤平,感觉关键点,1,足跟外侧,2,腘窝中点,3,坐骨结节,4,5,肛门周围,(,作为一个平面,),脊髓损伤平面,19,ppt课件,感觉关键点1 足跟外侧 脊髓损伤平,-,从双侧肢体各,10,个肌节中选择各,10,块关键肌肉，按头尾顺序检查，肌力按六级记录,运动检查,还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力,20,ppt课件,-从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按头尾顺序检,肌力的分级,0,级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力,级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动,级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起,级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力,级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱,级 正常肌力 ，运动自如,21,ppt课件,肌力的分级21ppt课件,上肢关键肌,C5,屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌),C6,伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌),C7,伸肘肌(肱三头肌),C8,中指屈指肌(指深屈肌),T1,小指外展肌(小指外展肌),脊髓损伤平面,22,ppt课件,上肢关键肌C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)脊髓损伤平面,C5,屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌,肱二头肌,肱肌,肱桡肌,23,ppt课件,C5 屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌 肱二头肌肱肌肱桡,C6,伸腕肌桡侧腕长短,/,伸肌，尺侧腕伸肌,桡侧腕长伸肌,桡侧腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧腕伸肌,24,ppt课件,C6 伸腕肌桡侧腕长短 / 伸肌，尺侧腕伸肌桡侧腕长,C7,伸肘肌肱三头肌,肱三头肌,25,ppt课件,C7 伸肘肌肱三头肌肱三头肌25ppt课件,C8,中指屈指肌指深屈肌,拇长屈肌,指深屈肌,26,ppt课件,C8 中指屈指肌指深屈肌拇长屈肌指深屈肌26ppt课件,T1,小指外展肌小指外展肌,拇对掌肌,拇短展肌,拇短屈肌,拇收肌,小指展肌,小指短屈肌,小指对掌肌,小指展肌,27,ppt课件,T1 小指外展肌小指外展肌拇对掌肌小指展肌 小指展肌27,下肢关键肌,L2,屈髋肌(髂腰肌),L3,伸膝肌(股四头肌),L4,踝背伸肌(胫前肌),L5,长伸趾肌(趾长伸肌),S1,踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),脊髓损伤平面,28,ppt课件,下肢关键肌L2 屈髋肌(髂腰肌),L2,屈髋肌髂腰肌,腰大肌,髂肌,29,ppt课件,L2 屈髋肌髂腰肌腰大肌髂肌29ppt课件,L3,伸膝肌股四头肌,缝匠肌,股,直,肌,股外侧肌,股内侧肌,股中间肌,30,ppt课件,L3 伸膝肌股四头肌缝匠肌股股外侧肌股内侧肌股中间肌3,L4,踝背伸肌胫前肌,踇,长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,31,ppt课件,L4 踝背伸肌胫前肌踇长伸肌趾长伸肌胫骨前肌31ppt课,L5,趾长伸肌群趾长伸肌,踇,长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,32,ppt课件,L5趾长伸肌群趾长伸肌踇长伸肌趾长伸肌胫骨前肌32ppt课,S1,踝跖屈肌腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）,比目鱼肌,腓肠肌,33,ppt课件,S1 踝跖屈肌腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）比目鱼肌腓,ASIA Impairment Scale,A =,完全性损伤：骶部无感觉、无运动,B =,神经平面以下有感觉但是没有运动,C =,超过半数关键肌的肌力,1-2,级,D =,至少半数关键肌的肌力,3,级,E =,正常,34,ppt课件,ASIA Impairment ScaleA = 完全性损伤,完全性损伤,骶部保留丧失,骶部保留：肛门粘膜具有感觉，或者肛门有主动收缩运动（不是反射运动）,部分保留区,ZPP,：损伤平面之下保留部分感觉和运动，不超过,3,个神经节段,35,ppt课件,完全性损伤骶部保留丧失35ppt课件,“You have to love the area you hate to examine!”,肛门指诊：,脊髓损伤必查的区域,判断脊髓休克；,判断完全,/,不完全损伤,36,ppt课件,“You have to love the area you,37,ppt课件,37ppt课件,肌张力评定,痉挛评定,肌力评定,关节活动度评定,38,ppt课件,肌张力评定38ppt课件,39,ppt课件,39ppt课件,等 级 标 准,0,肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力,1,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力,1,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前,1/2ROM,中有轻微的“卡住”感觉,后,1/2ROM,中有 轻微的阻力,2,肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分,ROM,内均有阻力，但仍可以活动,3,肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个,ROM,内均有阻力，活动比较困难,4,肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,注：,没有,1,即是,Ashworth,痉挛量表,40,ppt课件,40ppt课件,0,分 肌张力不增加,1,分 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下,很容易,外展 到,45,2,分,髋关节在一个人的帮助下,稍许用力,可以外展到,45,3,分 髋关节在一个人的帮助下,中度用力,可以外展到,45,4,分 需要,2,个人,才能将髋关节外展到,45,41,ppt课件,0分 肌张力不增加41ppt课件,主动,ROM,被动,ROM,42,ppt课件,主动ROM42ppt课件,五个不同的心理过程,震惊阶段,否定阶段,抑郁或焦虑反应阶段,对抗独立阶段,适应阶段,心理,评估,43,ppt课件,五个不同的心理过程 震惊阶段 ,日常生活活动能力评定（,ADL,）,ADL,评估,44,ppt课件,日常生活活动能力评定（ADL） ADL评估44,伤后,48,小时内出现平面以下针刺感，绝大部分伤员可以恢复步行,颈髓损伤下肢有感觉者，大部分,4,个月后可以恢复步行,大部分患者可以恢复膀胱自理,脊柱手术对神经缺陷的恢复价值不大,预后,评估,45,ppt课件,伤后48小时内出现平面以下针刺感，绝大部分伤员可以恢复步行,对于,完全性脊髓损伤,患者：,从自理生活角度看，,C7,是个关键水平,，,C7,基本上能自理，,C7,以下完全能自理；,C7,以上时，,C5,、,C6,只能部分自理；,C4,为完全不能自理,从轮椅上能独立的角度看，,C8,是个关键水平，,C8,以下均能独立,从步行功能看，,T3,T12,，,L1,L2,，,L3,L5,，,分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平,如为,不完全性损伤,则后果要好的多,。,损伤水平与功能预后,46,ppt课件, 对于完全性脊髓损伤患者： 从自理生活角度看，C,一、生命体征评估,持续心电监护，重点观察体温、血压、脉搏、呼吸血氧饱和度及患者意识状态。,1,、警惕心跳骤停：下颈髓损伤时因交感神经被阻断而副 交感神经处于相对优势下易出现心动过缓，如果吸引刺激喉头、气管，会刺激膈肌而诱发血管迷走神经性反射 ，加重心动过缓或心跳骤停。,2、警惕呼吸肌麻痹及呼吸衰竭高位截瘫患者其肋间肌，腹肌麻痹，易造成呼吸困难或呼吸停止，痰液阻塞会引起肺不张及肺部感染。,术后,评估,47,ppt课件,术后评估47ppt课件,3、警惕体温变化颈髓损伤后，患者会出现交感神经紊乱，失去出汗和血管收缩功能，还可出现中枢性高热或持续低温。出现高热时应予降温、冰敷，出现低温时应予保暖，温度低于50时，冰袋应外加布套，以防冻伤。,48,ppt课件,3、警惕体温变化颈髓损伤后，患者会出现交感神,二、 伤口的渗血及渗液情况评估：术后2小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。,三、吞咽情况与进食情况评估：颈前路手术,24-48,小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则有植骨块滑脱的可能。,四、褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染、便秘等常规护理项目评估。,49,ppt课件,二、 伤口的渗血及渗液情况评估：术后2小时内特别注意伤口部位,The end,thank you!,50,ppt课件,The end,thank you!50ppt课件,