胺碘酮应用指南解读(新)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,胺碘酮指南修订解读,胺碘酮指南修订解读,1,第一部分 药理学作用,第一部分 药理学作用,2,一. 药代动力学,(1) 0.2,g AM,含,74.4,mg,碘,高脂溶性,(2),表观分布容积大,(60/,kg),脂肪含量,1030,倍于血浆,二库代谢,个体差别甚大,(3),半衰期,:,静注从血液消失快,分布到组织,(,不是真正,T 1/2);,口服半衰期,60,d,以上,(4),负荷量越大,起效越快, 0.6,1.2g/d,口服,负荷,12,周,一. 药代动力学(1) 0.2g AM含74.4mg碘, 高,3,(5),生物利用度口服,30%50,%、静脉,70,%,因此静脉负荷比口服负荷有效,(6) 0.,6,g/d, 10d,后摄取量与排量相等,;,达,有效,一般,2,周内需服,10g,(7),血浓度测定不能预示疗效,需经验用药,以最小量维持,:,0.2/d,个别,0.1,g/d,(8),由肝脏,P450,系统代谢,肝功不全慎用;,几乎不经肾排出,(5) 生物利用度口服30%50%、静脉70%,4,抗心律失常多种机制,类,:,钾通道阻滞,延长动作电位时程,类,:,轻度频率依赖性钠通道阻滞,减慢传导,类,:,轻度钙通道阻滞,类,:,非竞争性抑制,、,受体,二. 药理学特性,抗心律失常多种机制二. 药理学特性,5,1.,急性,(,静脉,),电生理作用,(1),抑制,I,Na,作用于失活态,降低,Vmax,呈频,率、电压依赖性,减慢传导,(2),基本不影响,QT,间期,(3),抑制慢反应细胞,(,抑制,I,Ca-L,),早期后除极,(4),抑制,K,电流,I,ks、,I,kr 、,I,kI、,I,K-Na 、,I,KACh,，,不阻断,I,to,(,不同于索他洛尔、奎尼丁、双异丙吡胺,:,同时阻断,I,k,和,I,to,),1. 急性(静脉)电生理作用 (1) 抑制INa 作用于失活,6,静脉胺碘酮(可达龙),静注第,1,h,内无,类,作用,(,出现晚,),静注后即刻,仅有口服制剂其他作用,如,:,类钠通道阻滞,类肾上腺能阻滞,类钙阻滞,静注有负性肌力作用,(,阻滞及类,),静注有血管舒张作用, 可降低血压,静脉胺碘酮(可达龙)静注第1h内无类作用(出现晚),7,2.,慢性,(,口服,),电生理作用,慢性口服,:,I,Ca-L,电压依赖,L,型钙通道,1362,I,kr,快,K,通道,61,I,ks,慢,K,通道,45,I,kI,内向整流钾电流,44,I,to,短暂外向电流 影响极小,主要阻断,K,+,通道,作用于,2,3,相,突出表现,APD,延长,QT,延长是其作用而不是毒性,2. 慢性(口服)电生理作用 慢性口服:,8,口服,胺碘酮(可达龙,),普遍延长,APD,延长有效不应期,(,ERP),提高,ERP/APD,比值,2.,唯一延长,APD,与心率无关,:,不同其他,I,kr,阻滞剂,(,心率快时作用弱,心率慢时,作用强,呈逆频率依赖性,),3.,对,Vmax,抑制很小,不影响室内传导,:,室,内阻滞仍可口服,口服胺碘酮(可达龙)普遍延长APD, 延长有效不应期(ERP,9,4.,抑制,L,型钙通道,减慢窦率和房-室传导,但无负性肌力作用,5.,阻滞,:,减少受体数量,;,抑制,受体与腺苷酸,环化酶结合,阻滞信息传,非直接作用于受体,阻滞,:,冠脉扩张,心脏后负荷降低,6.,抗心肌缺血,:,减轻心肌复极不均一,4. 抑制L型钙通道, 减慢窦率和房-室传导,10,胺碘酮很少诱发,TdP,的原因,(1),拮抗交感活性,阻滞,、,受体,(2),阻滞多种钾通道,虽,QT,延长,但跨壁复极离散缩小,(3),阻滞,I,Na,、I,Ca-L,抑制,EAD/DAD,不产生触发活性,胺碘酮很少诱发TdP的原因(1) 拮抗交感活性, 阻滞、,11,胺碘酮引起,TdP,的附加因素,(1),低血钾,阻滞,I,kr,的敏感性加大,(2),与其他类药,(,I,kr,阻滞剂)或其他,延长,QT,药联用,(3),用前已有,QT,延长,(4),严重心动过缓,(,AF,转复后,),胺碘酮引起TdP的附加因素(1) 低血钾, 阻滞Ikr的敏感,12,第二部分 临床应用,第二部分 临床应用,13,一.,口服胺碘酮,(,可达龙,),各种室性/室上性快速心律失常,(,广谱,),尤其适用于,:,1.,各种器质性心脏病合并心律失常,2.,心功能不全合并心律失常,3.,室内传导阻滞合并心律失常,4.,围手术期心律失常,室上性成功率,6080,%,室性,4060,%,疗效强于或等于其他,AAD,一. 口服胺碘酮(可达龙) 各种室性/室上性快速心律失常(广,14,各种心律失常：室性、室上性(广谱),各种病理状态：缺血、心衰、心肌病、,束支阻滞,合理使用,扭转室速非常少见,增强,(,房颤、室颤等,),电复律效果,各种心律失常：室性、室上性(广谱),15,口服用法, 负荷量,8-10,g/10-14d,，,维持量,0.2,g/d,0.8g/d 7d(5.6g); 0.6g/d 7d(4.2g);,维持量,0.2g/d, 抗室性心律失常维持量抗,AF,维持量,ESC 2008,也推荐,:,起始负荷,:,0.2,g tid 7d;,0.2g bid 14d; 0.2g/d,维持, 与我国相似,口服用法 负荷量8-10g/10-14d，维持量0.2g/,16,二. 静脉胺碘酮,(,可达龙,),危及生命,VF,和血流动力学不稳定,VT,无脉搏,VT,或室颤,而电击无效,血流动力学稳定的,VT,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,心肺复苏中替代利多卡因,急性,AF 48h,内复律,急性,AF,心室率不能控制,足量静注,可在,30,min,内见效,二. 静脉胺碘酮(可达龙)危及生命VF和血流动力学不稳定,17,胺碘酮指南推荐,的急诊室应用,除颤后的室颤/室速,(,b),血流动力学稳定的室速、多形性室速、,未明确诊断的宽,QRS,心动过速,(,b),控制快速房颤、房扑、房速的室率,(,b),特别适于心功能不全病人,胺碘酮指南推荐的急诊室应用,18,静脉用法,静注,:,5,mg/kg,加入,5%,糖,20,ml,静注,3,min,静滴,:,负荷量,: 5,mg/kg,加,5%,糖,250,ml,于,20,min-2h,滴注,24,h,可重复2-3次,维持量,:,10-20,mg/kg(600-800mg/24h),加,入,250,ml,糖液维持数日,静脉,:,每日最高剂量,12002000,mg,静脉用法静注: 5mg/kg, 加入5%糖20ml静注,19,静脉应用注意事项,1.,剂量和用法根据心律失常类型及患者情况,2. 必须静注负荷量, 必要时静滴维持。单纯小,剂量静滴, 很难短时间见效,3. 负荷量,2,g/d,低血压多见,2.,静脉用药,最好不超,34,d,3.,药液浓度,2,mg/ml(5%,葡萄糖,),用大静脉,最好中心静脉, 以防静脉炎,(利多卡因,AMI,用利多卡因,:,VF,死亡率,似增加停搏,34,项荟萃:,14000,例室律失常: 利多卡因死亡,率无降低,OR 1.06 (0.89-1.26) p=0.5,利多卡因中止,VT/VF,有效率不及胺碘酮,利多卡因中止,VT/VF,后复发率高,胺碘酮取代利多卡因理由院外心脏骤停抢救: 胺碘酮存活利,23,2.,房颤的复律和维持,(,1),转复,48,h,内,AF,静脉,150300,mg,静注, 20,mg/kg 24h,静滴,0.61.2,/d,一周, 0.40.6,/d,一周, 0.2,/d,维持, 有效转复率,2589%,(2),超过,48,h AF,转复, 华发林抗凝,(,前,3,后,4), INR 2.03.0,0.60.8/d 7d, 0.40.6,g/d 7d, 0.2,/d,维持, 不能转复者电复律,/,血流动力学不稳定电复律,2. 房颤的复律和维持 (1) 转复48h内AF,24,超过,48,h AF,转复,ACC/AHA/ESC,推荐胺碘酮用于,AF,MI,后(不宜用,sotalol、dofetilide,、,心律平,),CHF,和,LVD(,不宜用,dofetilide、,心律平,),LVH/,结构性心脏病(不宜用心律平),耐,AAD,的,AF,超过48h AF转复,25,(3),窦性心律的维持,612,个月内能维持窦律有效率,5073%,优于其它,AAD,包括奎尼丁,(,不足,50%),副作用与维持量大小有关。主张较小剂量维持:,0.2,隔日,1,次或,0.2/,d,每周,5,天。如,AF,再发,适当加量,用新的维持量。偶有,AF,发生,时间短、心室率不快,不视为失败,(3) 窦性心律的维持 612个月内能维持窦律有效率5,26,(4),慢性,房颤控制心室率,:,胺碘酮,?, 慢性,AF,控制心室率,基本不用胺碘酮 ,b,C,HF,并快速,AF,静注胺碘酮,B,(,与地高辛等效,),AMI,并快速,AF,静注胺碘酮,C (,地高辛,aC,),心脏术后快速,AF,静注胺碘酮,B,胺碘酮静注,150-300,mg/10min,减慢心率,以后,阻滞剂或地高辛控制心率,(4) 慢性房颤控制心室率: 胺碘酮?,27,3.,胺碘酮在,AMI,应用,(1),持续单形,VT,不伴心绞痛、肺水肿、低血压,:,5mg/kg(10min),隔,1015,min,重复,150,mg/10min,随后,1,mg/min 6h,再,0.5,mg/min 18h,总量,2.2,g/24h,I B,(2),持续,AF/AFL,伴血流动力学障碍或进行性缺血,电复律不转复或复律后易复发,静注/口服,I B,3. 胺碘酮在AMI应用(1) 持续单形VT, 不伴心绞痛,28,4.,胺碘酮在心力衰竭应用,1.,心衰伴室速/室上速 选胺碘酮,I A,2.,心衰房颤/维持窦律 选胺碘酮,I C,3.,心衰伴室性心律失常 推荐胺碘酮,IIa B,4.,心衰伴危及生命的,VT/VF,植入,ICD,I A,不能植入,ICD,用胺碘酮,(,不影响死亡率,),4. 胺碘酮在心力衰竭应用1. 心衰伴室速/室上速 选胺碘,29,5.,胺碘酮在室性心律失常应用,(1),室速易复发, 或,VF,未植入,ICD,者,(2),非持续性室速或频发室早,限用于,:,左心功能不全,(,EF4.0,mmol/L,。,心电图未见急性缺血。静脉胺碘酮,900,mg/24h,同时静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮无效,疑为,Tdp, 拟停胺碘酮。,病例1男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG术后3d,32,根据,QT,间期鉴别室速性质:,形态上和,Tdp,相似, 但不伴,QT,间期,延长的,VT,归类于,PMVT,基础心律,有,QT,或,QTu,间期延长或,LQTS,发生的,PMVT,则称为,Tdp,Tdp,是一种特殊的,PMVT,尖端扭转型室速或多形性室速,?,根据QT间期鉴别室速性质:尖端扭转型室速或多形性室速?,33,病例1,发作前后没有,QT,延长,没有短长短特征,发作前心率偏快,往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,诊断,:,多形性室速,病例1发作前后没有QT延长,34,病例1,处理:,增加胺碘酮剂量, 最大,3600mg/24h,静脉维持用药达,6,d,静脉加口服,受体阻滞剂,补钾补镁, 保持血钾,4.5,mmol/L,多形室速得到控制,病例1处理:,35,病例,2,女, 43,岁,风心病,二尖瓣置换术后,1,月,心,功能级。,10,d,前发热输注克林霉素,7,d,反,复晕厥,3,d,。血钾,3.9,mmol/L, LVEF47%.,心电监测如下:,病例2女, 43岁, 风心病, 二尖瓣置换术后1月, 心,36,QT,间期延长的原因,先天性长,QT,综合征,获得性,QT,间期延长,QT间期延长的原因先天性长QT综合征,37,心源性,心律失常（完全心脏阻滞，缓慢性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低 体温,代谢性,酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低,镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食,神经源性,脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病,药源性,心脏用药：,奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺 苄普地尔 多,菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平,非心脏用药：,红霉素 格雷沙星 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌,啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多,拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美,索达嗪 那拉曲坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒,马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂,粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等,获得性长,QT,综合征,心源性获得性长QT综合征,38,病例,2,本例患者符合,Tdp,特点,考虑获得性,LQT,停用引起,QT,延长的药物抗生素,经过补钾补镁,对症处理缓解,病例2本例患者符合Tdp特点,39,7、,SCD,远期防治,最佳药物基础上(包括,-,Bs),MI+LVD(LVEF,30-40%)NYHA,-,级, 不能或不接受,ICD,用,胺碘酮,DCM(,扩张型,),LVEF,30-35% NYHA,-,级, 不能/不接受,ICD,用胺碘酮,HCM,伴1个/多个猝死高危因素,(,室壁厚,30,mm,/,猝死家族史等,),用胺碘酮,CHF,猝死高危(缺血/非缺血,:,LVEF,90%,2,视神经病变/神经炎,1-2%,3,皮肤兰-灰着色,4-9%,4,日光过敏,25-75,5,甲减,6,6,甲亢,0.9-2,7,肺间质纤维化,1-17,8,外周神经病变,0.3,9,肝酶升高,15-30,10,肝炎/肝硬化,90%,44,肝脏不良反应,肝功轻度异常,(2,倍上限,): 11.5%,显著异常,(10,倍上限,): 1.1%,相关危险因素: 男性更易肝损害,静脉胺碘酮后的,3.6,2.4,d,减量或停药, 保肝后数天可恢复,肝脏不良反应 肝功轻度异常(2倍上限): 11.5%,45,二,.,静脉不良反应,1 静脉炎,2 心动过缓,3 低血压,二. 静脉不良反应1 静脉炎,46,三、药物相互作用,地高辛 增加地高辛血浓度,华发林 增加华发林作用,辛伐他汀 辛伐他汀,20,mg/d,增加肌病,万艾可 增加万艾可血浓度,环胞素 增加环胞素血浓度,AAD,叠加,:,增加奎尼丁/丙吡胺/心律平/,多非利特血浓度,抗抑郁药 增加促心律失常危险,三、药物相互作用地高辛 增加地高辛血浓度,47,胺碘酮药理总结,1.,延长复极,但不同于其他,III,类药,即使,QT,显著延长, 几乎不发生,TdP,不需监测,QT,2.,快速心率时表现钠通道阻滞,但无,I,类药的,促心律失常作用,3.,有,-,B,作用,但无,-,B,不良反应,阻滞相对弱,4.,有钙阻滞作用,但无负性肌力,能用于心衰,5.,经验给药,无需电生理试验或,Holter,指导,胺碘酮药理总结1. 延长复极, 但不同于其他III类药, 即,48,胺碘酮应用总结,1,有效的广谱抗: 房性/室性心律失常, 尚无替代药,2 定位于心脏结构异常、心脏扩大、心衰患者,2,注意心外副作用, 定期随访, 注意药物相互作用,3,是治疗器质性室上性/室性心律失常的药物基石,胺碘酮应用总结1 有效的广谱抗: 房性/室性心律失常, 尚无,49,谢谢,谢谢,50,