医学影像学骨六课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1.X,线：,软组织肿胀,骨质疏松、,骨质破坏、骨质增生,死骨,骨膜增生,1,1,1.X线： 11,第九节,骨关节结核,2,第九节 骨关节结核2,掌握、熟悉和了解的知识点,1.,掌握骨关节结核的,X,线、,CT,和,MRI,影像学表现,2.,熟悉不同部位结核的影像学特点及病理表现,3.,了解不同影像检查技术对骨关节结核的诊断价值和限度,3,掌握、熟悉和了解的知识点1.掌握骨关节结核的X线、CT和MR,学习难点,1.,脊椎结核和关节结核的病理与影像学表现的关系,2.,骨型与滑膜型关节结核早期的影像学表现,4,学习难点1.脊椎结核和关节结核的病理与影像学表现的关系 4,概述,95,继发于肺结核,好发于儿童和青年,以脊椎结核发生率最高，约占,50.9,；其次为关节结核，骨结核少见,骨关节结核易发生在血管丰富的骨松质和负重大、活动较多的关节,分为干酪样坏死型（较多见）和增生型,前者特点是明显的干酪样坏死和死骨形成,5,概述95继发于肺结核 5,骨关节结核主要,X,线征象：,骨质破坏、骨质疏松和局部软组织肿胀。,一、脊椎结核（,tuberculosis of spine,）,最常见，好发儿童和青年,发病部位以,腰椎最多,，胸椎第二位，颈椎最少，病变绝大部分发生在椎体,，,常累及两个以上；,儿童以胸椎最多，多累及数个椎体；成人好发腰椎，相邻的两个椎体受累。,6,骨关节结核主要X线征象：骨质破坏、骨质疏松和局部软组织肿胀,临床,：,发病隐匿，病程缓慢，全身可有低热，食欲差和乏力等症状,局部常有脊柱活动受限，颈、背、腰疼，多为酸痛或钝痛；引起脊椎后突畸形、脊髓受压及周围脓肿等改变,7,临床：7,【,影像学表现,】,X,线：,(1),骨质破坏,(2),椎间隙变窄或消失,(3),后突畸形,(4),冷性脓肿,(5),死骨,8,【影像学表现】8,(1),骨质破坏,主要为干酪性骨炎引起松质骨破坏，由于骨质侵蚀破坏和脊椎承重关系，椎体塌陷变扁或呈楔形,依据最先破坏部位，可分为：,中心型（椎体型）,-,胸椎，椎体塌陷变扁或楔形,边缘型（椎间型）,-,腰椎，椎间隙变窄,韧带下型（椎旁型）,-,胸椎，可累及多个椎体,附件型,少见,9,(1)骨质破坏 9,脊椎结核受累部位示意图,1,椎体型,2 ,附件型,3 ,椎间型,4,、,5 ,椎旁型,10,脊椎结核受累部位示意图1椎体型10,11,11,12,12,腰椎结核（图）,13,腰椎结核（图）13,(2),椎间隙变窄或消失,由于结核病变多开始累及椎体上下缘，易较早引起软骨板破坏而侵入椎间盘，使,椎间隙变窄或消失，相邻椎体互相嵌入融合,而难以分辨,诊断脊椎结核的重要依据,14,(2)椎间隙变窄或消失 14,15,15,（,3,）后突畸形：,常见征象，可伴有侧弯，多见于少年儿童胸椎结核；因病变广泛，多个椎体明显破坏所致,16,（3）后突畸形：16,(4),冷性脓肿,脊椎结核易侵入周围软组织形成冷脓肿，可有不规则的钙化,颈、胸、腰脓肿形态不同：,颈椎形成椎前脓肿，位于咽后壁脓肿,咽后壁软组织影增宽呈弧形前突，可压迫食管、气管；,胸椎形成椎旁脓肿,胸椎两旁梭形软组织肿胀影；,腰椎形成腰大肌脓肿,腰大肌呈弧形向外突出；,17,(4)冷性脓肿 17,18,18,19,19,（,5,）死骨：,较少见，为沙砾状死骨,20,（5）死骨：20,21,21,CT,：,显示椎体及附件的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于,X,线平片，特别是较隐蔽和较小的破坏；,易发现死骨及病理骨折的碎片，还可发现椎管受累程度及范围,了解脓肿位置及大小，与周围血管、组织器官的关系,22,CT：显示椎体及附件的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于X线平片，,23,23,24,24,25,25,MRI,：,显示脊椎结核病灶和范围最敏感的方法；,对水和蛋白含量多少的变化非常敏感，可早期发现病灶,多平面成像有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理变化、病变范围及椎管侵犯情况,椎体、椎间盘破坏：,T1WI,均匀较低信号；少数为混杂低信号；,T2WI,呈混杂高信号，部分呈均匀高信号；增强，不均匀强化；,椎旁脓肿：,T1WI,呈低信号，,T2WI,多为混杂信号；增强脓肿壁可见强化，,脓肿壁薄且均匀为结核特点。,26,MRI ：26,27,27,28,28,29,29,30,30,31,31,32,32,腰椎结核（,CT,与,MRI,）,33,腰椎结核（CT与MRI）33,【,诊断与鉴别诊断,】,诊断要点：,缓慢发病，两个以上椎体溶骨性破坏，椎间隙变窄或消失，脊柱后突畸形，椎旁脓肿和软组织钙化等为,X,线平片特点。,CT,、,MRI,优于,X,线，发现较小的病灶，对软组织及脓肿显示更加清晰。,鉴别：,化脓性脊柱炎,脊柱转移瘤,椎体压缩性骨折,34,【诊断与鉴别诊断】诊断要点：34,二、关节结核,（,tuberculosis of joint,）,多见少年和儿童,常单发，好侵犯髋及膝关节,分为骨型和滑膜型,35,二、关节结核（tuberculosis of joint）多,感染途径,起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、关节软骨进入关节,先侵犯关节滑膜而后发展到关节软骨和干骺端,36,感染途径 36,骨型结核：先有骨骺与干骺端结核,-,引起关节结核（髋、肘）,滑膜型结核：结核菌经血行侵犯滑膜,-,再侵入关节（膝、踝）,晚期二型结核无法区分，成为全关节结核,37,骨型结核：先有骨骺与干骺端结核-引起关节结核（髋、肘） 37,【,临床与病理,】,早期滑膜明显肿胀充血，表面有纤维素性渗出物或干酪样坏死物覆盖,晚期纤维组织增生致滑膜增厚，关节渗出液中常缺少蛋白溶解酶，关节软骨破坏较晚,临床多数病人发病缓慢，症状轻微，活动期可有盗汗、低烧、食欲减退，关节肿痛,38,【临床与病理】早期滑膜明显肿胀充血，表面有纤维素性渗出物或干,【,影像学表现,】,X,线,：,(1),骨型关节结核,有骨骺、干骺端结核的表现又有关节周围软组织肿胀和关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏,39,【影像学表现】X线：39,40,40,滑膜型关节结核,关节肿胀（软组织肿胀和关节积液）,-,早期表现关节肿胀，无特点诊断较难,关节骨质破坏，关节间隙狭窄（关节软骨破坏结果）,-,病变发展侵犯软骨和关节面，首先累及非承重面，上下骨面对称受累，关节软骨破坏较晚，关节间隙变窄,关节周围骨质疏松,-,骨端骨质疏松，周围肌肉萎缩变细,晚期关节面及破坏边缘清楚并可出现硬化,41,滑膜型关节结核 41,42,42,43,43,44,44,CT,：,平扫清楚显示骨质破坏程度及关节积液和周围软组织受累，关节周围脓肿表现为略低密度影,增强检查关节囊和脓肿壁均匀强化,45,CT ：平扫清楚显示骨质破坏程度及关节积液和周围软组织受累，,46,46,47,47,MRI,：,全面显示关节结构的病理改变如关节积液，滑膜肿胀充血，结核肉芽组织，软骨及软骨下骨破坏，关节周围脓肿等，对诊断和鉴别诊断有很大帮助,48,MRI： 全面显示关节结构的病理改变如关节积液，滑膜肿胀充,49,49,【,诊断与鉴别诊断,】,诊断：,滑膜型关节结核,为慢性发展，,早期影像学表现无特征性，病变进展可出现,关节面,边缘骨质破坏，,以后累及承重部分，,关节间隙变窄,出现晚,，晚期可合并病理性半脱位，关节强直及骨质疏松,鉴别：,化脓性关节炎,起病急，症状体征明显，病变进展快，关节软骨破坏早，关节间隙呈对称性狭窄，多半有增生硬化，骨质疏松不明显；,类风湿性关节炎,关节边缘骨破坏，骨质疏松与结核相似，但对称性侵及多个关节，关节间隙变窄早，对称。,50,【诊断与鉴别诊断】 诊断：50,三、骨结核,（一）长骨结核,好发于骨骺、干骺端,四肢长骨以股骨下端、胫骨上端及肱骨上端多见,以破坏为主,，很少有骨膜增生,干骺端结核最易穿过骨骺板侵及骨骺和关节，很少向骨干发展,51,三、骨结核（一）长骨结核51,52,52,【,影像学表现,】,X,线,:,中心型，较多见,局限边缘清楚的骨质破坏,病灶周围无明显骨质增生，骨膜反应轻微 ，可见沙砾状死骨，病灶常横跨骺线,边缘型,多见于骺板愈合后的骺端,骨质破坏可伴薄层硬化缘，周围软组织肿胀,53,【影像学表现】53,54,54,55,55,56,56,57,57,（二）短管状骨骨干结核,多见于,5,岁以下儿童,常为双侧多发，累及多指和多骨,好发于近节指（趾）骨,症状轻微，大多可自愈,58,（二）短管状骨骨干结核 58,【,影像学表现,】,X,线,:,早期软组织肿胀，局部骨质疏松,骨干出现圆形、卵圆形骨破坏或呈多房性并向外隆起,病灶内可见残存骨嵴，很少有死骨,病灶边缘轻度硬化并可见骨膜增生,59,【影像学表现】X线: 59,60,60,61,61,62,62,【,诊断与鉴别诊断,】,本病须与多发性内生软骨瘤（好发骨骺端或骨干，偏心膨胀生长；瘤内有钙化）鉴别,63,【诊断与鉴别诊断】本病须与多发性内生软骨瘤（好发骨骺端或骨干,第十节 骨肿瘤与肿瘤样病变,(1),64,第十节 骨肿瘤与肿瘤样病变(1)64,掌握、熟悉和了解的知识点,1.,掌握常见骨良性（骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤）及恶性骨肿瘤（骨肉瘤、尤文肉瘤、骨髓瘤、骨转移瘤、脊索瘤）的影像学表现；,掌握良性与恶性骨肿瘤的影像学鉴别点；,掌握骨囊肿的影像学表现,;,2.,熟悉良性骨肿瘤中骨母细胞瘤、软骨瘤、软骨母细胞瘤、纤维性骨皮质缺损、非骨化性纤维瘤及恶性骨肿瘤的软骨肉瘤的影像学表现；,熟悉骨纤维异常增殖症、畸形骨炎、动脉瘤样骨囊肿的影像学表现,3.,了解骨肿瘤的影像学表现与病理组织学联系,65,掌握、熟悉和了解的知识点1.掌握常见骨良性（骨瘤、骨样骨瘤、,学习难点,1.,良性和恶性骨肿瘤的影像学表现及鉴别,2.,不同类型骨转移瘤的影像学诊断,66,学习难点1.良性和恶性骨肿瘤的影像学表现及鉴别 66,一、概述,【,概念,】,1.,骨肿瘤,（,bone tumor ),：指发生于骨骼系统的肿瘤；包括骨基本组织（骨、软骨和纤维组织）和附属组织（血管、神经、脂肪和骨髓），以及特殊组织来源的和组织来源未定的肿瘤。,2.,肿瘤样病变,（,tumor-like disease,）,：指临床、病理和影像学表现与肿瘤相似的非肿瘤病变。,67,一、概述【概念】67,（一）范围与分类,1,、原发性骨肿瘤,（,1,）良性骨肿瘤,（,2,）恶性骨肿瘤,2,、,继发性骨肿瘤（恶性）,3,、,肿瘤样病变,68,（一）范围与分类1、原发性骨肿瘤68,组织来源,良性,恶性,（一）,原发性肿瘤：,根据肿瘤起源和分化所成组织又分为,1.,骨组织,骨瘤,、骨旁骨瘤、,骨母（成骨）细胞瘤,、,骨样骨瘤,髓性骨肉瘤、表面骨肉瘤、,恶性成骨细胞瘤,2.,软骨组织,骨软骨瘤,、甲下骨瘤、,软骨瘤,、皮质旁软骨瘤、软骨粘液样纤维瘤、,软骨母（成软骨）细胞瘤,软骨肉瘤、,皮质旁软骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤、恶性成软骨细胞瘤,3.,纤维组织,纤维骨皮质缺损,、,非骨化性纤维瘤,、,骨化性纤维瘤、硬纤维瘤、骨膜硬纤维瘤、骨粘液纤维瘤、骨黄色纤维瘤,纤维肉瘤、骨膜纤维肉瘤,4.,骨髓组织,尤文肉瘤、,恶性纤维组织细胞瘤、,骨髓瘤,、恶性淋巴瘤,骨肿瘤的分类,(,表,1),69,组织来源 良性 恶性 （一） 原发性肿瘤： 根据肿瘤起,5.,脉管组织,血管瘤、血管球瘤、淋巴管瘤、骨血管瘤病,血管内皮瘤（相对恶性）,、血管外皮瘤（相当恶性）,、血管肉瘤,6.,神经组织,神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤,神经纤维肉瘤,7.,脂肪组织,脂肪瘤、血管脂肪瘤,脂肪肉瘤,8.,间叶组织,良性间叶瘤,恶性间叶瘤,9.,脊索组织,脊索瘤,10.,来源不明,巨细胞瘤,恶性巨细胞瘤、长骨,造釉细胞瘤,、长骨牙骨质瘤、腺泡状肉瘤,11.,其它来源,平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、骨化学感受器瘤,骨肿瘤的分类（表,2,）,70,5. 脉管组织 血管瘤、血管球瘤、淋巴管瘤、骨血管瘤病 血管,（二）继发性肿瘤,骨转移瘤,恶性肿瘤骨侵犯,良性骨病变恶性变,（三）瘤样病变,骨纤维异常增殖症,、畸形性骨炎、,骨囊肿,、,动脉瘤样骨囊肿,、,上皮样骨囊肿、关节软骨下骨囊肿、骨内腱鞘囊肿,骨肿瘤的分类（表,3,）,71,（二）继发性肿瘤 骨转移瘤 恶性肿瘤骨侵犯,（二）临床表现,骨肿瘤诊断需结合临床资料,发病率,发病年龄和性别,症状与体征,实验室检查,72,（二）临床表现 骨肿瘤诊断需结合临床资料 72,1.,发病率,良性骨肿瘤中骨软骨瘤多见,;,恶性骨肿瘤以转移瘤多见,原发性恶性骨肿瘤以骨肉瘤常见,73,1.发病率73,2.,年龄和性别,婴儿期：成神经细胞瘤骨转移较常见,少年：尤文肉瘤多见,青年：骨肉瘤、骨瘤、骨软骨瘤和成软骨细胞瘤多见,40,岁以上：多见转移瘤、骨髓瘤和软骨肉瘤,发病率男性多于女性,74,2.年龄和性别 74,3.,症状与体征,良性骨肿瘤 较少引起疼痛，肿块边缘楚，,压痛不明显，健康情况良好，,病程长，无明显症状；,恶性骨肿瘤 剧痛，肿块边界不清，,压痛明显，可有消瘦、恶病质，,病程,发展快，病程短,75,3. 症状与体征75,4.,实验室检查,良性骨肿瘤 各种检查均正常,恶性骨肿瘤 常有变化,骨肉瘤,-,碱性磷酸酶增高,尤文肉瘤,-,血白细胞增高,转移瘤和骨髓瘤,-,可发生继发性贫血及,血钙增高；,骨髓瘤,-,可有血清球蛋白增高及,尿内出现,本,-,周蛋白,76,4. 实验室检查76,（三）影像学诊断,对骨肿瘤影像诊断的要求,判断骨病变是否肿瘤,判断良性、恶性；,原发还是继发性肿瘤；,肿瘤侵犯范围,推断肿瘤的组织学类型,重点在于判断骨肿瘤良恶性,77,（三）影像学诊断对骨肿瘤影像诊断的要求 77,在观察骨肿瘤的影像时应,注意,：,发病部位,病变数目,骨质变化,骨膜增生,周围软组织变化,并结合,临床症状体征,及,实验室检查,等进行综合分析，做出诊断。,78,在观察骨肿瘤的影像时应注意：78,在观察图像时应注意：,1.,发病部位：,不同的骨肿瘤有一定的好发部位,;,如,:,骨巨细胞瘤 好发于长骨的骨端,骨肉瘤 好发于长骨干骺端,骨髓瘤 好发于扁骨和异状骨,79,在观察图像时应注意：79,2.,病变数目,：,原发骨肿瘤多为单发,转移及骨髓瘤常为多发,3.,骨质变化,：,常见骨质破坏,良性骨肿瘤,-,多为膨胀性压迫性骨质破坏，界限清晰；,恶性骨肿瘤,-,为侵润性骨质破坏，境界不清，边缘不整，破坏骨皮质较早出现虫蚀状破坏和缺损，易穿破骨皮质形成肿块影,80,2.病变数目：原发骨肿瘤多为单发80,骨质增生：,良性或恶性程度较低的肿瘤，其破坏区周围有骨质增生,恶性骨肿瘤，见肿瘤骨形成，呈毛玻璃状、斑片状、放射针状或见有骨皮质硬化，常见于骨肉瘤,81,骨质增生：81,4.,骨膜增生,良性骨肿瘤,-,常无骨膜增生,恶性骨肿瘤,-,有广泛不同程度的骨膜增生，而且有骨膜新生骨,5.,周围软组织肿胀,良性骨肿瘤,-,多无软组织肿胀，仅见软组织被肿瘤推移，较大肿块边缘清晰,恶性骨肿瘤,-,侵入软组织形成肿块，并与周围组织分界不清,82,4.骨膜增生82,良恶性骨肿瘤鉴别：,1.,生长情况：,良性,生长缓慢，不侵及邻近组织器官，可,压迫移位，无转移,恶性,生长迅速，易侵及邻近组织器官，,常可发生转移,83,良恶性骨肿瘤鉴别：83,2.,局部骨质变化,良性,呈膨胀性骨质破坏，边界清晰、锐利，,骨皮质变薄、膨胀、连续性良好,恶性,呈侵润性骨破坏，界限不清，,累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损，可有肿瘤骨,84,2. 局部骨质变化84,3.,骨膜增生,良性,一般无骨膜增生，骨膜新生骨不被破,坏,恶性,多出现不同程度的骨膜增生，并可被,肿瘤侵犯破坏,4.,周围软组织变化,良性,多无肿胀或肿块影，如有肿块，边缘,清晰,恶性,侵入软组织形成肿块，与周围组织分,界不清,85,3.骨膜增生85,