胸腔积液的护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔积液的护理查房,呼吸内科 阳莉沙,胸腔积液的护理查房呼吸内科 阳莉沙,1,胸腔积液是,胸膜疾病最常见的临床表现,可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病,也可来源于全身性疾病,胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现,2,胸膜腔,胸膜腔,3,什么是胸腔积液,正常人胸膜腔内有315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用,正常人，每24h有5001000ml的液体形成与吸收，其滤过与吸收处于动态平衡,若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生,胸腔积液,什么是胸腔积液正常人胸膜腔内有315ml液体，在呼吸运动时,4,循环机制,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH,2,O),35,静水压,30,胸腔内负压5,静水压,24,胶体渗透压 34,胶体渗透压5,胶体渗透压 34,29,29,29,35-29=6,29-29=0,循环机制 壁层胸膜 胸膜腔,5,产生原因,胸膜毛细血管内静水压增高,胸膜毛细血管通透性增加,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,壁层胸膜淋巴引流障碍,损伤所致胸腔内出血,产生原因胸膜毛细血管内静水压增高,6,分类,按性质分,漏出液,充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬,化、结节病等引起的胸腔积液,渗出液,结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、,肺栓塞、药物性胸腔积液等,其他特殊胸腔积液,血胸、脓胸、恶性胸,腔积液,分类 按性质分 漏出液 充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬,7,蛋白定量,小于25g/L,大于30g/L,葡萄糖定量,与血糖相近,常低于血糖,细胞分类,淋巴细胞为主,中性粒细胞为主,细菌学检测,阴性,可找到病原菌,总蛋白,小于0.5,大于0.5,LDH比值,小于0.6,大于0.6,LDH,小于200IU,大于200IU,漏出液,渗出液,原因,非炎症所致,炎症，肿瘤，刺激,外观,淡黄色,不定，血色，脓液,透明度,透明,浑浊,比重,低于1.018,高于1.018,凝固,不自凝,能自凝,粘蛋白,阴性,阳性,蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低,8,结核性胸腔积液,在我国，结核性胸膜炎约占,胸腔积液的一半,癌性胸腔积液,转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性,胸腔积液，外伤也可引起血性胸,腔积液,感染性胸腔积液,肺部感染、支气管扩张等均,可向胸膜蔓延引起脓胸，胸,水混浊黏稠脓液，不透明,按病因分,结核性胸腔积液 在我国，结核性胸膜炎约占 按病因分,9,结核性,肿瘤性,年龄,青、少年多见,中、老年多见,PPD试验,（）,（）,胸液量,多为中、少量,多为大量,生长快,细胞类型,淋巴细胞为主,大量间皮细胞,PH,多7.40,LDH同工酶,LDH4、5增高,LDH2增高,溶菌酶活力,胸水血液,65ug/ml,1,65ug/ml,45u/L,1,45u/L,1,CEA,胸水血液,20ug/L,20ug/L,1,铁蛋白,700ng/ml,类粘蛋白,1g/L,500U/L，常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，结合胸液脱落细胞学检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜等，有助于证实,化脓性胸膜炎,常表现为高热、消耗状态、胸胀痛、胸液中,WBC,显著增高，,LDH500U/L,心、肝、肾或营养不良性疾病引起的胸腔积液,胸水检查为漏出液,鉴别诊断结核性胸膜膜炎 是最常见的病因，多有发热、盗汗等结,16,内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好的优势,胸腔镜不仅能直接窥视病灶， 发现微小病变，而且可以多部位活检， 避开大血管， 清除糜烂坏死组织， 明显提高诊断率,内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好的优势,17,治疗,原发病治疗,胸腔抽液,对症支持治疗,治疗原发病治疗,18,护理查房,2014-2-20,姓名 夏艳虎 性别 男,年龄 52岁 主诉 发热伴咳嗽、咳痰半月,现病史,半月前无明显诱因出现畏寒、发热，,38左右，多于夜间发热。伴有咳嗽、,咳痰，谈不多。今来我院就诊，行胸片,检查示左侧胸腔积液。门诊以“左侧胸,腔积液”收入院。起病来，精神可，睡,眠可，食欲正常，大小便正常，体力体,重无明显变化。,既往史,既往体健，否认结核、乙肝、高血压、,药物过敏史等既往史,护理查房2014-2-20,19,生命体征 T：36.8 P：102次/分,R ：20次/分 BP：127/71mmHg,辅助检查 2014-2-20 武汉大学人民医院 胸片显,示左侧胸腔积液；肺功能示双飞阻塞,性通气功能下降,初步诊断 左侧胸腔积液：结核？肿瘤？炎性？,2014-2-21,胸水常规示,：李凡它实验,Rivalta,阳性（+）,乳酸脱氢酶,LDH,491.00U/L,有核细胞计数NC# 4.804 109/L,中性粒细胞% Neu% 1.00%,淋巴细胞% LYM% 99.00%,总蛋白 TP 47.90 g/L,腺苷脱氢酶 ADA 53.20U/L,生命体征 T：36.8 P：102次/分,20,2014-2-21,血常规,2014-2-21,21,术前生化,术前生化,22,血沉,ESR,2014-2-23,胸水常规,李凡它实验,Rivalta,阳性（+）,乳酸脱氢酶,LDH,402.00U/L,有核细胞计数NC# 1.963 109/L,中性粒细胞% Neu% 1.00%,淋巴细胞% LYM% 98.00%,总蛋白 TP 44.60 g/L,腺苷脱氢酶 ADA 41.60U/L,大小便常规、PCT、胸水CEA未见异常,血沉ESR2014-2-23大小便常规、PCT、胸水CEA未,23,2014-2-23,治疗：,0.9%NC 250mL,左克 10mL QD,力命 250mL,静脉输液,知维保 2只,双益健 2.4g QD,0.9%NC 100mL,安灭菌 2.4g BID,异烟肼 3# QD,口服药 利福平 3# QD,乙胺丁醇 3# QD,2014-2-23 异烟肼 3#,24,胸腔积液的护理,气体交换受损,与大量胸腔积液使肺不能充分扩,张，气体交换面积减少有关,体温过高,与细菌感染等因素有关,营养失调,低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起,高热、消耗状态有关,疼痛 胸痛,与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关,焦虑,与反复发热，病程长，治疗效果不明显有关,护理诊断,胸腔积液的护理气体交换受损 与大量胸腔积液使肺不能充分扩,25,气体交换受损,给氧：中低流量的持续吸氧,减少氧耗：胸水消失后卧床休息23个月,病情观察,观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化,监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变,对胸腔穿刺抽液后病人，观察P R BP化，,注意穿刺处有无渗血或液体渗出,气体交换受损给氧：中低流量的持续吸氧,26,胸腔积液引流的护理,体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸水对,患侧肺的压迫,保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰,呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘连的发,生，提高通气量,缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂,康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后,鼓励病人下床活动，增加肺活量,胸腔积液引流的护理体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸,27,体温过高,与感染有关,鼓励患者多饮水，并保持衣物干燥,进行温水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降温,遵医嘱进行药物降温，并给与补液治疗,安抚患者情绪，做好解释工作,体温过高与感染有关鼓励患者多饮水，并保持衣物干燥,28,营养失调,低于机体需要量,加强营养,高热量、高蛋白、富含维生素的饮,食，如：鸡蛋，牛奶，鱼肉，豆制,品，鸡肉，牛肉，新鲜的蔬果等,防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境,营养失调低于机体需要量加强营养 高热量、高蛋白、富含维,29,疼痛 胸痛,给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位,保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息,避免剧烈咳嗽,有意识地控制呼吸,指导病人避免剧烈活动或突然改变体位,分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法,必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效,疼痛 胸痛给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位,30,焦虑,给予患者生活上的协助和关照,尽量满足患者的合理要求,向患者介绍其病情，治疗方法以及该疾病的预后情况，安抚患者,焦虑给予患者生活上的协助和关照,尽量满足患者的合理要求,31,健康指导,介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的重要性，定期复查,休息与活动：合理安排休息和活动,加强营养:高热量、高蛋白、富含维生素,健康指导介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的,32,谢谢,谢谢,33,规范教学查房细则,规范教学查房细则,34,3.3.2住培相关教学情况,10,专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：,（1）教学查房（至少每2周1次）,（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况,随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象,教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分,考核指标,3.4.1教学查房,20,能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象,随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资,使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分,3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动,35,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。,进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。,教学查房的目的,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识,36,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。,重点： 疾病的病理和生理,疾病的诊断依据,疾病的综合治疗,归纳式教学查房,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师,37,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。,重点：1、疾病的病因、诱因,2、疾病的诊断思维,3、辅助检查的应用,4、治疗措施分析,启发式教学查房,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查,38,病例要求：,具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。,常见病，多发病,典型病例,疑难病例,罕见病例,人员要求,：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。,教学查房要求,病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼,39,查房病例1-2例为宜,下级医生,a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，,心电图、各种化验单、胸片、特殊检,的结果等。,b:查阅相关文献、资料。,c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。,查房前准备,时间：,与医疗查房时间错开,，总时长45-60分钟,查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房,40,主持者,a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过,b:发现和寻找查房病例存在的主要问题,c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态,病人准备,提前告知，良好沟通，征得同意。,查房前准备,主持者查房前准备,41,教学查房流程,床头,A,B,C,D,A：主查医生 B：住院医生,C: 主治医生 D：其他各级医师,进出病房顺序：按职称高低依次进出。,站位：,教学查房流程 床头ABCDA：主查医生 B,42,汇报病历,：,住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。,要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。,补充材料,：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。,教学查房流程,汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患,43,规范查房,：,主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。, 根据病史中的不足予以补充询问。, 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、CT检查等。,检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题,对下级医师提出问题并纠正、解答。,向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。,教学查房流程,规范查房：教学查房流程,44,讨论,：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：, 紧密围绕本次教学查房目的。, 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。, 以问题为中心，结合,“,三基,”,进行启发式教学，注意临床思维培养。, 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。, 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）, 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。,教学查房流程,讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求： 教学查房流程,45,主持医师小结,：,2-5分钟, 总结本次教学查房是否达到预期的目标。, 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。, 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。,宣布本次教学查房结束,教学查房流程,主持医师小结：2-5分钟教学查房流程,46,注意保护病人隐私,主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。,下级医师积极提问，气氛活跃。,及时书写查房记录。,注意事项,注意保护病人隐私注意事项,47,