慢性肾脏病贫血治疗指南解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾脏病贫血治疗指南解读,慢性肾脏病贫血治疗指南解读,1,指南修订的背景,1999 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,14,13,12,11,10,9,8,KDOQI,2000,2007,中国,EBPG,2004,KDOQI,2006,KDOQI,2007,2010,中国,EBPG,2008,NHCT trial,CHOIR trial,CREATE trial,TREAT trial,CVD/ CHF/DM,指南修订的背景1999 2000 2003 2,2,慢性肾脏病贫血治疗指南解读课件,3,慢性肾脏病贫血治疗指南解读课件,4,慢性肾脏病贫血治疗指南解读课件,5,慢性肾脏病贫血治疗指南解读课件,6,慢性肾脏病贫血治疗指南解读课件,7,慢性肾脏病贫血治疗指南解读课件,8,目 录,rHuEPO,在慢性肾脏病,(CKD),患者治疗中的意义,1,贫血定义和检查,2,rHuEPO,治疗肾性贫血的靶目标值,3,rHuEPO,的临床应用,4,肾移植后贫血（,PTA,）的处理,5,附录一：,rHuEPO,的辅助治疗,6,附录二：,rHuEPO,治疗的低反应性（,EPO,抵抗）,7,目 录rHuEPO在慢性肾脏病(CKD)患者治疗中的意义1贫,9,rHuEPO,治疗肾性贫血的靶目标值,2007,年：,Hb,水平应不低于,11g/dl(Hct,大于,33% ),，但不推荐,Hb,维持在,13g/dl,以上。,目标值为,Hb 110,120g/L,，建议,Hb,不超过,130g/L,2007,年：,伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐,Hb12 g/dl,；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加,Hb,水平至,12g/dl,；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的,Hb,水平。,靶目标值应在开始治疗后,4,个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整,对血液透析患者，应在透析前采取标本检测,Hb,浓度,rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值,10,解读,Hb,靶目标值：,HD,患者的特殊性,HD,者透前血,Hb,是否能代表其真正,Hb,水平？靶目标是否应该下调？,由于,HD,超滤使血粘度增加，存在血栓危险因素的患者、体重增长较多的患者的,Hb,靶目标是否应该下调,？,解读Hb靶目标值：HD患者的特殊性HD者透前血Hb是否能代表,11,rHuEPO,的临床应用,使用时机,透析或非透析的,CKD,患者，间隔,2,周或者以上连续,2,次,Hb,均低于,110g/L,，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始,rHuEPO,治疗。,使用途径,rHuEPO,治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。,皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射痛感增加。,对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。,对腹膜透析患者，建议皮下注射。,rHuEPO的临床应用使用时机,12,解读,rHuEPO,使用途径：,iv,vs,sc,皮下注射：药物峰浓度仅为静脉注射的,1/10,；但半衰期延长,(iv 413h; sc. 24h),；等效剂量较静脉注射少,21-32%,RCT,研究,208,个,HD,患者,1998 NEJM,120 U/kg/w,150 U/kg/w,解读rHuEPO使用途径：iv vs sc皮下注射：药物峰浓,13,解读第二代,ESA,使用途径：达依泊汀,(darbepoetin ),达依泊汀,的,iv,或,sc,注射途径的临床疗效相似,Nephrol. Dial. Transplant. 2003: 362,解读第二代ESA使用途径：达依泊汀(darbepoetin,14,使用剂量：,初始剂量,皮下给药：,100,120IU/Kg/W,；静脉给药：,120,150IU/Kg/W,。,初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于,Hb,70g/L,的患者，应适当增加初始剂量。,非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。,血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用,rHuEPO,。,rHuEPO,的临床应用,使用剂量：初始剂量rHuEPO的临床应用,15,剂量调整,应根据患者,Hb,增长速率调整,rHuEPO,剂量,：,初始治疗,Hb,增长速度应控制在,每月,10,20g/L,范围内稳定提高，,4,个月,达到,Hb,靶目标值。,如,每月,Hb,增长速度,10g/L,，除外其它贫血原因（见附录：,EPO,抵抗原因），应增加,rHuEPO,使用剂量,25%,；,如,每月,Hb,增长速度,20g/L,，应减少,rHuEPO,使用剂量,25%,50%,，但不得停用。,维持治疗阶段，,rHuEPO,的使用剂量约为诱导治疗期的,2/3,。,若维持治疗期,Hb,浓度,每月,改变,10g/L,，应酌情增加或减少,rHuEPO,剂量,25%,。,剂量调整,16,ESA,剂量调整解读：,Hb,变异性,Hb,变异性是指使用,ESA,脉冲式治疗的,CKD,患者,Hb,水平在靶目标水平上下波动的现象,Hb,变异性有多种计算方法,JASN 2009 20: 479-487,ESA剂量调整解读：Hb变异性Hb变异性是指使用ESA脉冲式,17,Hb,变异性,(g/dL/wk),Hb (g/dL),严重,CVD /,患者年,2007 FDA Analysis,NHCT,结果分析：,Hb,变异性与,HD,患者预后相关,Hb变异性 (g/dL/wk)Hb (g/dL)严重CVD,18,ESA,剂量调整解读：,Hb,变异性与,CKD,患者预后相关,Yang,等发现，,Hb,变异性每增加,0.5,、,1,、,1.5 g/dl,，死亡率分别增加,15%,、,33%,、,53% (JASN 2007),Hb,变异性增加的机制复杂，包括,ESA,、铁缺乏、尿毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等有关,谨慎调整,ESA,剂量，避免,Hb,短期内过快改变，是降低,CKD,患者死亡率的重要机制,(NEJM 2010),ESA剂量调整解读： Hb变异性与CKD患者预后相关Yang,19,给药频率,在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症及应用,rHuEPO,的规格，每周,1,3,次给药。,进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依据患者,Hb,水平的维持以及不良反应情况，选择每周,1,2,次给药,或每,1,2,周给药,1,次,。,rHuEPO 10000,单位每周,1,次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。,给药频率,20,解读给药频率：长效,ESA,剂型,第一代,ESA,：,EPO,与第,2,代,ESA darbepoetin,、第,3,代,ESA CERA,均为人促红素或其修饰后产物，分子量分别为,30.4,、,37.1,、,60KD,，半衰期,(iv),分别为,8.5h,、,25.3h,、,130h,，均已上市,半衰期延长,糖基化增加,EPO,受体结合力下降,解读给药频率：长效ESA剂型第一代ESA：EPO 与第2,21,不良反应,应用,rHuEPO,治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。,rHuEPO,开始治疗到达靶目标值过程中，血压应维持适当水平,接受,rHuEPO,治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。这可能与,rHuEPO,治疗改善血小板功能有关，但没有,Hb,浓度与血栓形成风险之间相关性的证据,应用,rHuEPO,治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等,不良反应,22,附录：补充铁剂,接受,rHuEPO,治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。,血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。,蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。,补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁。,附录：补充铁剂接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何,23,铁状态评估,（,1,）,铁状态检测的频率,rHuEPO,诱导治疗、维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；,稳定治疗期或未用,rHuEPO,治疗的,HD,患者，至少每,3,月一次。,（,2,）,铁状态评估指标,铁储备评估：血清铁蛋白（,SF,）,用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（,TSAT,）和网织红细胞,Hb,量（,CHr,）。,铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和,rHuEPO,治疗剂量综合考虑。,铁状态评估 （1） 铁状态检测的频率,24,铁剂治疗的靶目标值,rHuEPO,治疗期间应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：,HD,患者：,SF,200 ng/ml,，且,TSAT,20%,或,CHr,29 pg/,红细胞。,非透析患者或,PD,患者：,SF,100ng/ml,，且,TSAT,20%,。,铁剂治疗的靶目标值 rHuEPO治疗期间应该补充足,25,给药途径与剂量,HD,患者优先选择静脉使用铁剂。,非透析患者或,PD,患者，可以静脉或口服使用铁剂。,若患者,TSAT,20%,和,/,或,SF,100 ng/ml,，需静脉补铁,100,125 mg/,周，连续,8,10,周。,若患者,TSAT,20%,，,SF,水平,100 ng/ml,，则每周一次静脉补铁,25,125 mg,。,若,SF,500 ng/ml,，补充静脉铁剂前应评估,EPO,的反应性、,Hb,和,TSAT,水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂,。,给药途径与剂量,26,给药途径,Hemoglobin (g/dl,),All 37 patients entered study iron replete with Hb 8.5 g/dl,*,P,0.05 vs. EPO+IV iron,*,P,0.005 vs. EPO+IV iron,EPO only,EPO+Oral Iron,EPO+IV Iron,Weeks,Macdougall et al.,Kidney Int,1996,*,*,*,*,*,*,*,给药途径Hemoglobin (g/dl)All 37 pa,27,铁超负荷：,血清铁蛋白过高时，铁可沉积于心脏、肝脏和胰腺等器官，造成损害,感染发生率增加,心血管疾病发生率增加,增加氧化应激,死亡率增加,铁剂,超负荷所致的,副作用,Circulation,106:2212-17, 2002,J,ASN,16: 3070-3080, 2005,铁超负荷：血清铁蛋白过高时，铁可沉积于心脏、肝脏和胰腺等器官,28,其他辅助治疗,对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。,不推荐常规补充维生素,C,和雄激素制剂。,应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯,Hb,水平不作为输血的标准。,以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并,EPO,抵抗的贫血。,其他辅助治疗对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推,29,rHuEPO,低反应性（,EPO,抵抗）,定义,皮下注射,rHuEPO,达到,300IU/Kg/W (20000 IU/W),或静脉注射,rHuEPO,达到,500IU/Kg/W (30000IU/W),治疗,4,个月后，,Hb,仍不能达到或维持靶目标值，称为,EPO,抵抗。,rHuEPO低反应性（EPO抵抗） 定义,30,解读,rHuEPO,反应性：与死亡率正相关,time (months),Fraction surviving,ESA,剂量越高，反应性越低，死亡率越高,2007 FDA exploratory analysis,解读rHuEPO反应性：与死亡率正相关time (month,31,EPO,抵抗的常见的原因,铁缺乏,炎症性疾病,慢性失血,甲状旁腺功能亢进,纤维性骨炎,铝中毒,血红蛋白病,维生素缺乏,多发性骨髓瘤,恶性肿瘤,营养不良,溶血,透析不充分,ACEI/ARB,和免疫抑制剂等药物的使用,脾功能亢进,EPO,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（,PRCA,）,EPO抵抗的常见的原因铁缺乏多发性骨髓瘤,32,rHuEPO,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,（,PRCA,）,PRCA,的诊断,: rHuEPO,治疗超过,4,周并出现了下述情况，则应该怀疑,PRCA,，但确诊必须存在,rHuEPO,抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。,Hb,以,0.5,1.0g/dL/W,的速度快速下降，或需要输红细胞维持,Hb,水平。,血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于,10,000/L,。,rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） P,33,PRCA,的处理,：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何,rHuEPO,制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。,PRCA,的预防,：,EPO,需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。,PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反,34,生活质量,医保费用,副作用,死亡率,？,生活质量,医保费用,副作用,死亡率,？,平衡,CKD,患者贫血治疗的现状,生活质量生活质量平衡CKD患者贫血治疗的现状,35,结语和展望,目前的贫血治疗指南正在逐步完善,尚未解决的问题：,高靶目标组死亡率增高机制？是否与,Hb,变异性有关？,不同,CKD,人群的,Hb,靶目标,?,新型,ESA,的临床应用,?,铁剂的毒副作用,?,EPO,抵抗的早期识别与处理,?,医保政策制定,对某些被忽视环节应加强研究，如尿毒症红细胞生存时间仅为正常,50%,的机制等,结语和展望目前的贫血治疗指南正在逐步完善,36,慢性肾脏病贫血治疗指南解读课件,37,结束语,谢谢大家聆听！,38,结束语谢谢大家聆听！38,