纤维蛋白原凝血功能障碍课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妇产科专业,产后出血的识别及处理,授课老师：国际和平妇幼保健院,副主任医师,妇产科专业产后出血的识别及处理授课老师：国际和平妇幼保健院副,产后出血的定义,产后出血：胎儿娩出后,24 h,内，阴道分娩者,出血量,500 ml,、剖宫产分娩者出血量,1000ml,。,严重产后出血：胎儿娩出后,24 h,内出血量,1000ml,。,难治性产后出血：经宫缩剂,持续性子宫按,摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手,术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血,产后出血的定义产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血,产后出血病因,(,4T),?,子宫收缩乏力（,Tone,）,?,产道损伤（,Trauma,）,?,胎盘因素（,Tissue,）,?,凝血功能障碍（,Thrombin,）,产后出血病因(4T)?子宫收缩乏力（Tone）?产道损伤（T,产后出血病因,-,子宫收缩乏力,是产后出血最常见的原因，任何影响,子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起,子宫收缩乏力性出血。,全身因素,产科因素,子宫因素,药物因素,产后出血病因-子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，任何影响子,子宫收缩乏力,-,全身因素,精神过度紧张,-,分娩恐惧,体质虚弱,合并慢性全身性疾病,子宫收缩乏力-全身因素精神过度紧张-分娩恐惧体质虚弱合并,子宫收缩乏力,-,产科因素,产程延长，体力消耗过多,前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压,疾病、宫腔感染等致子宫肌水肿，影,响收缩,子宫收缩乏力-产科因素产程延长，体力消耗过多前置胎盘、胎盘早,子宫收缩乏力,-,子宫因素,子宫肌纤维过分伸展：多胎妊娠、羊水,过多、巨大儿等。,子宫肌壁损伤：剖宫产史、肌瘤剔除后、,产次过多等。,子宫病变：子宫肌瘤、子宫畸形、子宫,肌纤维变性等。,子宫收缩乏力-子宫因素子宫肌纤维过分伸展：多胎妊娠、羊水过多,子宫收缩乏力,-,药物因素,临产后过多使用镇静剂、麻醉科或,子宫收缩抑制剂。,子宫收缩乏力-药物因素临产后过多使用镇静剂、麻醉科或子宫收缩,产后出血病因,-,胎盘因素,胎盘滞留,胎盘植入,胎盘部分残留,产后出血病因-胎盘因素胎盘滞留胎盘植入胎盘部分残留,胎盘因素,-,胎盘滞留,胎盘多在胎儿娩出后,15,分钟内娩出，,若,30,分钟后仍不排出，将导致出血,常见原因：,膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔。,胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内,口附近肌肉出现环形收缩。,胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按,压子宫，胎盘已剥离部位血窦开放而出血,。,胎盘因素-胎盘滞留胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分,胎盘因素,-,胎盘植入,按侵入子宫肌层深度分类,：,胎盘粘连：胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面,胎盘植入：胎盘绒毛深入子宫肌壁间。,穿透性胎盘植入：穿过子宫肌层到达或超,过子宫浆膜面。,胎盘因素-胎盘植入按侵入子宫肌层深度分类：胎盘粘连：胎盘绒毛,胎盘因素,-,胎盘植入,按胎盘植入面积分类,：,部分性胎盘粘连或植入：胎盘部分剥离，,部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥,离面血窦开放，发生致命性出血。,完全性胎盘粘连或植入：胎盘未剥离，,出血不多。,胎盘因素-胎盘植入按胎盘植入面积分类：部分性胎盘粘连或植入：,胎盘因素,-,胎盘植入原因,子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染等。,胎盘附着部位异常：附着于子宫下段、宫颈,部或子宫角部，内膜菲薄，绒毛易侵入肌,层。,子宫手术史：剖宫产史，子宫肌瘤剔除史，,子宫整形后。,经产妇,：,子宫内膜发生损伤及炎症机会较多，,易引起蜕膜发育不良而发生植入。,胎盘因素-胎盘植入原因子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染等,产后出血病因,-,软产道裂伤,阴道手术助产：产钳助产，臀牵引术。,巨大儿分娩、急产。,软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组,织弹性差而产力过强。,产后出血病因-软产道裂伤阴道手术助产：产钳助产，臀牵引术。巨,产后出血病因,-,凝血功能障碍,原发性血小板减少、再生障碍性贫血、,肝脏疾病等致凝血功能障碍。,胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫,前期等产科并发症引起,DIC,致子宫大,量出血。,产后出血病因-凝血功能障碍原发性血小板减少、再生障碍性贫血、,产后出血的原因和高危因素,四大原因可以合并存在，也可以互为,因果,每种原因又包括各种病因和高危因素,所有孕产妇都有发生产后出血的可能，,但有一种或多种高危因素者更易发生。,产后出血的原因和高危因素四大原因可以合并存在，也可以互为因果,阴道流血,低血压症状,产后出血临床表现,阴道流血低血压症状产后出血临床表现,产后出血临床表现,-,阴道出血,软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道出,血，色鲜红。,胎盘因素：胎儿娩出后数分钟发生阴道出,血，色暗红。,子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留：胎盘娩出,后阴道出血较多。,凝血功能障碍：胎儿娩出后，阴道持续流,血，血液不凝。,阴道血肿：失血表现明显伴阴道疼痛而阴,道流血不多。,产后出血临床表现-阴道出血软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道,产后出血诊断,关键：对出血量有正确的测量和估计,突发大量的产后出血易得到重视和早期,诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿,容易被忽视。,妊娠末期总血容量的简易计算方法,非孕期体质量,(kg)x7%,(1+40%),，,非孕期体质量,(kg)x10%,。,产后出血诊断关键：对出血量有正确的测量和估计突发大量的产后出,产后出血诊断,-,估计出血量,血红蛋白水平测定,估计出血量,20,产后出血诊断-估计出血量血红蛋白水平测定估计出血量20,估计失血量,称重法、容积法、面积法,生命体征：心率、血压、脉压差,尿量,精神状态,：正常不安烦躁嗜睡昏迷,休克指数法：心率,/,收缩压,血红蛋白：下降,10g/L,失血,400500ml,血液浓缩,检测人员误差,反映不准确,估计失血量称重法、容积法、面积法生命体征：心率、血压、脉,休克指数与失血量,休克指数,估计失血量,(ml),估计失血量占血容量比例,（,%,）,0.9,500,150 ml/min,3h,内出血量超过总血容量的,50%,24h,内出血量超过全身总血容量,出血速度反映病情轻重重症产后出血情况包括：出血速度150,失血原因的诊断,-,子宫收缩乏力,胎盘娩出后：,正常,：宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈,球状，质硬。,收缩乏力,：宫底升高，子宫质软，轮廓不清，,阴道出血多。按摩子宫及应用宫缩剂后：子,宫变硬，阴道流血减少，可诊断为子宫收缩,乏力。,失血原因的诊断-子宫收缩乏力胎盘娩出后：正常：宫底平脐或脐下,失血原因的诊断,-,胎盘因素,胎儿娩出,10,分钟后胎盘未娩出，阴道大量流,血,-,考虑胎盘因素。,胎盘胎儿面有断裂血管,-,考虑副胎盘残留,可能。,徒手剥离胎盘时发现与宫壁关系紧密，难以,剥离，牵拉脐带时，子宫壁与胎盘一起内陷,-,-,考虑胎盘植入。,失血原因的诊断-胎盘因素胎儿娩出10分钟后胎盘未娩出，阴道大,失血原因的诊断,-,软产道裂伤,宫颈裂伤,：,常发生于宫颈,3,点与,9,点。,可上延至子宫下段，阴道穹窿。,失血原因的诊断-软产道裂伤宫颈裂伤：常发生于宫颈3点与9点。,失血原因的诊断,-,软产道裂伤,阴道裂伤：,仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤。,阴道壁血肿：严重的会阴疼痛，突然出,血张力大、有波动感、可触及不同大,小的肿物，表面皮肤颜色有改变。,失血原因的诊断-软产道裂伤阴道裂伤：仔细查看会阴切口顶端及两,失血原因的诊断,-,软产道裂伤,会阴裂伤：,I,度：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不,多。,II,度：裂伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后,壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，,出血较多。,III,度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已,断裂，直肠黏膜尚完整。,IV,度：肛门、直肠、阴道完全贯通，直肠肠腔,外露，出血量可不多。,失血原因的诊断-软产道裂伤会阴裂伤：I度：会阴部皮肤及阴道入,失血原因的诊断,-,凝血功能障碍,持续阴道流血、血液不凝。,全身多部位出血、身体瘀斑。,血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间异常等,失血原因的诊断-凝血功能障碍持续阴道流血、血液不凝。全身多部,产后出血的处理,处理原则,：,针对出血原因，迅速止血。,补充血容量，纠正失血性休克。,防止感染。,产后出血的处理处理原则：针对出血原因，迅速止血。补充血容量，,一般处理,在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向,有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师,等求助，通知血库和检验科做好准备；,建立双静脉通道，积极补充血容量；,进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；,监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；,交叉配血；,进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、,肝肾功能等）并行动态监测,一般处理在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产,32,积极处理第三产程,产后,2,小时内出血,400ml,求助,建立两条可靠的静脉通道,吸氧,监测生命体征、尿量,检查血常规、凝血功能，交叉配血,积极寻找原因并处理,预警线：,一级急救处理,处,理,流,程,32积极处理第三产程产后2小时内出血400ml求助建立两条,33,出血量：,500,1500ml,抗休克治疗,病因处理,扩容,给氧,监测出血量、,生命体征,氧饱和度，,尿量,生化指标等,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,按摩子宫,强效,宫缩剂,宫腔水囊,纱条填塞,B-Lynch,及,其他子宫缝合术,子宫血管结扎,人工剥离胎盘,刮宫,胎盘植入：保守,手术治疗或切除,缝合裂伤；,清除直径,3cm,血肿；,恢复子宫,解剖位置,补充凝血因子,新鲜冷冻血浆,纤维蛋白原,凝血酶原复合物,冷沉淀,血小板等,预警线：,二级急救处理,33出血量：5001500ml抗休克治疗病因处理扩容给氧监,危重线：,三级急救处理,出血量,1500ml,多学科团队负责抢救,继续抗休克和病因治疗,如有必要且条件允许时合理转诊,早期输血及止血复苏,呼吸管理，容量管理,DIC,的治疗,应用抗生素,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术,重要脏器功能保护：心脑肺肾等,重症监护（麻醉科，,ICU,等）,危重线：三级急救处理出血量1500ml多学科团队负责抢救继,子宫收缩乏力的处理,-,应用宫缩剂,缩宫素,巧特欣,卡孕栓,欣母沛,米索前列醇,子宫收缩乏力的处理-应用宫缩剂缩宫素巧特欣卡孕栓欣母沛米索前,子宫收缩乏力的处理,-,预防性使用宫缩剂,头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出,后、多胎妊娠最后,1,个胎儿娩出后，予缩宫素,10,U,加入,500 ml,液体中以,100150 ml/h,静脉滴注,或缩宫素,10 U,肌内注射。,静脉滴注能立即起效，但半衰期短,(16min),，,故需持续静脉滴注。,大剂量应用可引起高血压、水中毒和心血管系,统副反应,缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而,效果不佳，,4h,总量应控制在,60 U,内。,子宫收缩乏力的处理-预防性使用宫缩剂头位胎儿前肩娩出后、胎位,子宫收缩乏力的处理,-,预防性使用宫缩剂,卡贝缩宫素，其半衰期长,(4050 min),，,起效快,(2 min),，给药简便。,100g单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂,的应用。,安全性与缩宫素相似。,如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱,或米索前列醇。,子宫收缩乏力的处理-预防性使用宫缩剂卡贝缩宫素，其半衰期长(,子宫收缩乏力,-,应用宫缩剂,卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2衍生,物（,15-,甲基PGF2），能引起全子宫,协调强有力的收缩。,用法为250g深部肌内注射或子宫肌层注,射，,3 min,起作用，,30min,达作用高峰，,可维持,2h,；必要时重复使用，总量不超,过2000g。,哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压,患者慎用,.,副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。,子宫收缩乏力-应用宫缩剂卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2衍,子宫收缩乏力的处理,-,应用宫缩剂,米索前列醇：系前列腺素,E,的衍生物，可引起全,子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作,为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物。,应用方法：米索前列醇200600g顿服或舌下给,药。,副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升,高较常见。,高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功,能不全者慎用。,青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。,子宫收缩乏力的处理-应用宫缩剂米索前列醇：系前列腺素E的衍生,子宫收缩乏力的处理,-,应用宫缩剂,麦角新碱选择性兴奋子宫平滑肌，小剂量能加强其,节律性收缩，稍大剂量即可引起子宫强直性收缩，,从而压迫血管，制止出血。口服、肌注或皮下注,射，均易,吸收,。,肌肉注射,0.2mg, 30,秒,2,分钟起效，半衰期,30,分钟，,持续,60-70,分钟；剖宫产时子宫肌层直接注射,0.2mg,；口服后,10,15,分钟生效，作用可维持,3,6,小时。,副作用：缩血管作用恶心、呕吐、头晕、血压升高,禁忌症：高血压、心脏病和外周血管病。,子宫收缩乏力的处理-应用宫缩剂麦角新碱选择性兴奋子宫平滑肌，,子宫收缩乏力的处理,-,子宫按摩或压迫法,可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压。,按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持,收缩状态为止。,应配合应用宫缩剂。,子宫收缩乏力的处理-子宫按摩或压迫法可采用经腹按摩或经腹经阴,子宫收缩乏力的处理,-,宫腔填塞,宫腔纱条填塞或宫腔球囊填塞,阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选,用水囊或纱条填塞。,宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、,生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血,功能状况，以避免宫腔积血。,水囊或纱条放置,24,小时取出，注意预防感染。,子宫收缩乏力的处理-宫腔填塞宫腔纱条填塞或宫腔球囊填塞阴道分,宫腔水囊填塞,宫腔水囊填塞,子宫收缩乏力的处理,-,子宫压缩缝合术,常用,B-Lynch,缝合法,。,适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性,产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除,子宫的患者。,先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计,B-,Lynch,缝合术,成功,止血的可能性，应用可吸收线,缝合。,B-Lynch,缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染,和组织坏死的可能，应掌握手术适应证,子宫收缩乏力的处理-子宫压缩缝合术常用B-Lynch缝合法。,B-Lynch,缝合法,B-Lynch缝合法,方块缝合,缝合指征,:,剖宫产术中胎盘娩出,后发现子宫柔软呈囊,带状,宫腔内出血明显,局部肌层组织变薄,方块缝合缝合指征:剖宫产术中胎盘娩出后发现子宫柔软呈囊带状,子宫收缩乏力的处理,-,动脉栓塞,髂内动脉或子宫动脉栓塞,经导管动脉栓塞术，此方法适用于有条件的医院。,适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血,（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），,孕产妇生命体征稳定。,禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并,有其他脏器出血的,DIC,；严重的心、肝、肾和凝血,功能障碍；对造影剂过敏者。,子宫收缩乏力的处理-动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞经导管动脉,子宫收缩乏力的处理,-,切除子宫,切除子宫,子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。,一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘,植入子宫颈时行子宫全切除术。,操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，,故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至,钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意,避免损伤输尿管。,对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞,压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。,子宫收缩乏力的处理-切除子宫切除子宫子宫切除术：适用于各种保,胎盘因素的处理,胎盘因素的处理,:,胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。,1.,胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性,出血者可立即行人工剥离胎盘术。,2.,胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或,器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。,胎盘因素的处理胎盘因素的处理:胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩,胎盘因素的处理,3.,胎盘植入：,-,保守治疗：胎盘植入面积少、子宫收缩好、,出血量少。盆腔血管结扎、子宫局部楔形,切除、介入治疗等。,-,手术治疗：活动性出血、病情加重或恶化、,穿透性胎盘植入时，保守治疗方法不能有,效止血，则应考虑及时行子宫切除术。,胎盘因素的处理3.胎盘植入：-保守治疗：胎盘植入面积少、子,胎盘因素的处理,4.,凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫,产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植,入，出血量大。,-,如果保守治疗措施无法有效止血，应早期,做出切除子宫的决策，以免发展为失血性,休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。,-,对于有条件的医院，也可采用预防性髂内,动脉球囊阻断术，以减少术中出血。,胎盘因素的处理4.凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕,产道损伤的处理,充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损,伤部位，注意有无多处损伤。,缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤,顶端,0.5cm,处开始缝合，必要时应用椎管内,麻醉。,发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、,缝扎止血或纱条填塞血肿压迫止血（,2448,h,后取出）。,产道损伤的处理充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，,产道损伤的处理,-,-,子宫体内翻,子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严,重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立,即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻,醉后还纳。,还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将,手撤出。,如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，,如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还,纳术,。,产道损伤的处理-子宫体内翻子宫体内翻：如发生子宫体内翻,产道损伤的处理,-,-,子宫体内翻,产道损伤的处理-子宫体内翻,产道损伤的处理,-,-,子宫破裂,?,立即开腹行手术修,补或行子宫切除术,产道损伤的处理-子宫破裂?立即开腹行手术修补或行子宫切,凝血功能障碍的处理,一经确诊应迅速补充凝血因子,凝血功能障碍的处理一经确诊应迅速补充凝血因子,凝血功能障碍的处理,目标维持血小板计数,在,50,l0,9,/L,以上,血小板,主要为纠正纤维蛋白原,的缺乏，常用剂量为,0.100.15 U/kg,。,冷沉淀,几乎保存了血液中所有,的凝血因子、血浆蛋,白、纤维蛋白原。应用,剂量为,10 15 ml/kg,。,新鲜冰冻血浆,输入纤维蛋白原,lg,可提升血液中,纤维蛋白原,0.25 g/L,纤维蛋白原,凝血功,能障碍,57,凝血功能障碍的处理目标维持血小板计数在50l09/L以上血,成分输血,红细胞悬液：,2U,可提高血红蛋白约,10g/L,尽量维持血红蛋白水平,80g/L,凝血因子：,新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋,白原等,成分输血红细胞悬液：2U可提高血红蛋白约10g/L尽量维持血,产后出血的输血治疗,-,-,红细胞悬液,血红蛋白,100g/L,可不考虑输注红细胞,血红蛋白,60g/L,几乎均需要输血,血红蛋白,70g/L,应考虑输血,如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血,的风险较大，可适当放宽输血指征,产后出血的输血治疗-红细胞悬液血红蛋白100g/L可,产后出血预防与处理指南,(2014),止血复苏及产科大量输血,止血复苏,(hemostatic resuscitation),：,强调在大量输注红细胞时，早期、积极的,输注血,浆及血小板,以纠正凝血功能异常，而无需等待凝,血功能检查结果。,产科大量输血方案,（,massive transfusion protocol,，,MTP,）：,建议红细胞：血浆：血小板以,1:1:1,的比例输注,。,10,单位红细胞悬液,+1000ml,新鲜冰冻血浆,+1,单位机,采血小板。,产后出血预防与处理指南(2014)止血复苏及产科大量输血止血,止血复苏及产科大量输血,限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超,过,2000ml,胶体液不超过,1500ml,）。,过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子,及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功,能障碍”，甚至发生,DIC,及难以控制的出血。,过量的晶体液往往积聚于第,3,间隙中，可能造成,脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并,发症。,止血复苏及产科大量输血限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不,产后出血预防,产前预防,:,系统产检，对可能发生产后出血,的高危人群一般转诊和紧急转诊。,产时预防,:,消除孕妇对分娩恐惧，防治产程,延长。,产后预防,:,积极处理第三产程，预防性使用,宫缩剂、控制性的脐带牵拉、预防性的子,宫按摩。,产后出血预防产前预防:系统产检，对可能发生产后出血的高危人群,谢谢聆听,谢谢聆听,