高血压治疗策略大纲课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,高血压治疗策略的一些新进展,高血压治疗策略的一些新进展,1,一.降压目标,不,是越低越好,（越早越好）,一.降压目标不是越低越好（越早越好）,2,3,高血压治疗策略大纲课件,4,高血压治疗策略大纲课件,5,关于J点,1987年英国学者Cruickshank第1次提出J型曲钱（,当冠心病患者舒张压80时，发生心梗和死亡的风险,）。,2002年后J型曲线曾被否定（,血压越低，风险越低）,。,然而把2001年以前的研究放在一起分析，可见：当干预组与对照组差别在15时，获益非常明显;当差别15时，获益没进一步：当差别25时，风险。,说明：血压不一定越低越好。,今年公布的一些大型临床研究对目前伴糖尿病降压目标提出挑战。,关于J点1987年英国学者Cruickshank第1次提出J,6,高血压治疗策略大纲课件,7,高血压治疗策略大纲课件,8,高血压治疗策略大纲课件,9,高血压治疗策略大纲课件,10,高血压治疗策略大纲课件,11,ACCORD研究,在心血管终点事件方面，强化降压带来了10%的获益，但这种获益几乎全部来自于脑卒中风险的下降，并且在脑卒中死亡率下降的同时，冠心病和非心血管事件的死亡率却明显增高。,ACCORD研究在心血管终点事件方面，强化降压带来了10%的,12,高血压治疗策略大纲课件,13,高血压治疗策略大纲课件,14,新的降压目标?,张维忠建议：2010中国新高血压防治指南对高血压控制目标值:,一般高血压140/90,老年收缩高血压150/90,糖尿病或冠心病130-139/80-85,慢性肾病130/80（合并大量尿蛋白者，血压控制可更加严格）,新的降压目标?张维忠建议：2010中国新高血压防治指南对高血,15,二.,低舒张压,的单纯性收缩期高血压的治疗,二.低舒张压的单纯性收缩期高血压的治疗,16,随着年龄的增加，大动脉弹性减退和舒张期顺应性下降，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。,老年高血压占高血压的60-70%单纯收缩期高血压占老年高血压的12，而,单纯性收缩期高血压中有低舒张压表现的占其中3040,。,随着年龄的增加，大动脉弹性减退和舒张期顺应性下降，导致收缩压,17,老年人降收缩压有益，,降舒张压？,SHEP对老年收缩期高血压进行的降压研究，发现舒张压下降过多，脑卒中、冠心病等各种心血管病发生率反而增加，而且还有量效关系，即舒张压=70 mm Hg时心血管事件增加已很明显，若低于50 mm Hg，危险增加2倍。,老年人降收缩压有益，降舒张压？SHEP对老年收缩期高血压进行,18,痴呆与低舒张压,对l 270名老年人（入选时均无认知障碍）6年前瞻性研究提示：在随访过程中，发现低舒张压(舒张压,65,mm Hg)与阿尔茨海默病及痴呆的发生相关。,老年人血压的,过度下降，尤其是下降,太快,，或产生体位性低血压，可能导致脑血流灌注不足，脑组织缺血，会进一步引起大脑神经组织易损区域缺血性病变，尤其是watershed区，导致白质脱髓鞘病变白质疏松症，这可能是低舒张压导致认识功能障碍及痴呆的发病机制。,痴呆与低舒张压对l 270名老年人（入选时均无,19,2007年欧洲高血压指南指出：,“,对于脉压大的老年患者，降低收缩压往往容易引起舒张压过低(60 mm Hg)，医生应该仔细观察患者是否出现不利的症状”。“舒张压低于60mm Hg时应该引起警惕”。,2007年欧洲高血压指南指出：“对于脉压大的老年患者，降低收,20,关于脉压,老年人常见的脉压增大是心脑血管疾病的独立危险因子，而舒张压过低又是脉压增大的最常见原因,。,脉压每升高10mmg，心力衰竭的危险性升高14。因而,脉压的预测作用强于收缩压。,接受积极治疗的高血压患者舒张压越低、脉压越大，脑卒中发生率越高；舒张压下降引起脉压增加，脉压每增加10mmHg，脑卒中风险增加24。因此,舒张压低于70mmHg时，收缩压降低获得的益处将被抵消,。,脉压增加是颈动脉狭窄的独立预测因素，脉压60mmHg病人，颈动脉粥样硬化程度加重。,关于脉压老年人常见的脉压增大是心脑血管疾病的独,21,老年人低舒张压的收缩期高血压治疗对策,不仅要降低血压 ，更要改善大动脉弹性 ，降低动脉僵硬度,希望,选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差,老年人低舒张压的收缩期高血压治疗对策不仅要降低血压 ，更要改,22,低舒张压的收缩期高血压治疗用药及措施,1.硝酸酯（,降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。用5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg，脉压减少13mmHg,）,2.他汀,3.ACEI,4.CCB,5.,利尿剂,6.,醛固酮拮抗剂,7.,降低高同型半胱氨酸血症的药物(,长期补充叶酸和维生素B,6,),低舒张压的收缩期高血压治疗用药及措施1.硝酸酯（降低收缩压,23,三.降压药的时间治疗学,夜间可以用降压药,三.降压药的时间治疗学夜间可以用降压药,24,药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及靶器官保护的研究(北大人民医院）,非杓型,血压昼夜节律患者,晨起服药组(7：00-10：00服药）,晚上服药组(19：00-22：00服药）,随机,施慧达2 5mgd,5mgd,48周,结果,晚上服药组的夜间血压达标率,更高 61.5% VS 28.6%,晚上服药组纠正血压昼夜节律异常,比例更高（,由非杓型纠正为杓型的比例：46.2% VS 17.9%,药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及靶器官保护的研究(北大人,25,大多数心脑血管事件发生在,凌晨,与凌晨血压增高现象密切相关。而施慧达在夜间服药后6-8小时血药浓度达峰，不仅有助夜间血压达标，而且可保证清晨仍有较高的血药浓度，故有效抑制或延缓清晨血压迅速上升，确保全面降低心脑血管事件风险。 因此，对于夜间血压明显升高的患者(非杓型及反杓型)，,睡前服用施慧达不失为一种新的治疗模式。,大多数心脑血管事件发生在凌晨与凌晨血压增高现象密切相关,26,关于长效？,目前的大部分长效降血压药物并不能如商家宣称的那样24h平稳降血压,，使得药物作用的最后几个小时出现降血压作用下降的现象，特别使夜间血压控制不良、晨冲现象得不到有效的控制，反而使一部分杓型高血压患者转变为非杓型高血压患者，进一步增加了靶器官损害的危险性。,关于长效？ 目前的大部分长效降血压药,27,时间治疗学的其它例证,CCB:,尼群地平,晚间服对夜间血压,控制,更明显，能升高昼夜血压比值,；,就寝时比早晨服用硝苯地平的降压效果大且不良反应少,。,ACEI,大部分ACEI傍晚服药对,夜间,血压影响明显，使非杓型血压模式趋于正常,。,ARB,睡前服缬沙坦使昼夜血压比值升高6，而早,上,服药却使昼夜血压比值下降7,时间治疗学的其它例证 CCB:,28,难治性高血压,的时间治疗学,69,的难治性高血压患者为非杓型高血压模式，而非杓型高血压的发生很大比例与降血压药物不能真正覆盖,24 h,有关。,最近的一项研究共纳入,700,例难治性高血压患者，结果显示与早晨服用药物相比，,夜间服用降血压药物可使血压得到控制的人数增加,1,倍，使非杓型高血压的控制率明显增加,(43,对,18,),难治性高血压的时间治疗学 69的难治性高血压,29,四.关于一线降压药,淡化降压的一线治疗,强化联合治疗,B-B退出,一线,利尿剂物美价廉；一线地位不可动摇,四.关于一线降压药淡化降压的一线治疗,强化联合治疗,30,关于BB,2005年Lindholm的一项荟萃分析表明：,BB（阿替洛尔为主）组卒中发生的危险比其它药物治疗组高16%,同年发表的ACCOT试验,BB+D组和对照组CCB+ACEI相比，因心血管病死亡明显增加而提前终止试验,2008年Bangalore发表一项系统回顾分析显示：,并非高血压患者用,BB降低心率就可降低心血管事件和死亡，反而心率越慢，风险却增加,关于BB2005年Lindholm的一项荟萃分析表明：BB（,31,吸烟患者与BB,2009年IPPPSH 和MRC研究表明：,BB增加了吸烟的高血压患者的冠心病风险（冠脉事件与安慰剂比，增加了10-38%）,吸烟可升高血浆儿茶酚胺水平，心肌耗氧量增加。这种情况下使用BB阻断 受体后 收缩作用不再受限而导致外周血管压力显著升高，进一步加重了心肌缺血的后果。,吸烟患者与BB2009年IPPPSH 和MRC研究表明：BB,32,关于-B争议,有荟萃分析,发现-B在预防卒中方面显著劣于其他药物，,对预防心衰的发生没有优势,，,对单纯高血压患者用-B甚至增加风险,（与ACEI、D、CCB相比，-B只降低了肱动脉压而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物）。,对上述结论，,争议较大,。,但以下意见应遵守：,无并发症的老年高血压患者不首选-B。,伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者不推荐-B作为初始治疗药物。,应避免-B与大剂量噻嗪类利尿剂联合使用。,-B无类效应，,不选,缺乏心血管保护作用,的,阿替洛尔,等。,合并快速型心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活件增高、高循环动力状态的高血压患者，-B的作用非常重要 。,关于-B争议有荟萃分析发现-B在预防卒中方面显著劣于其他,33,利尿剂的一线地位,在崇尚高贵的年代，流行着“便宜无好货”的说法，利尿类降压药一度被怀疑为“明日黄花”,2010年中国心脏大会上，ALLHAT的主要研究者Paul K Whelton教授公布的最新数据稳固了,利尿剂的一线降压地位,利尿剂的一线地位在崇尚高贵的年代，流行着“便宜无好货”的说法,34,利尿剂的循证研究（1）,ALLHAT在北美623个中心纳入42418例，随机分氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利和控释多沙唑嗪4组。唑嗪被提前终止。结果：三组的主要终点事件无显著差异（结果不受种族、性别和是否合并糖尿病的影响）；但在减少脑卒中和复合冠心病事件方面，赖诺普利不如氯噻酮（氨氯地平和氯噻酮之间无差异）；在心衰发生率方面，后两组显著高于氯噻酮组。,利尿剂的循证研究（1）ALLHAT在北美623个中心纳入42,35,利尿剂的循证研究（2）,ALLHAT试验结束后，研究者继续对2万余例进行了8.8年随访，结果三组的主要终点事件仍无显著差异。,三组新发糖尿病方面，氯噻酮虽有增加趋势（无统计学显著差异），但利尿剂导致的高血糖是相对良性的，可能由于失钾所致，并不是由于胰岛素抵抗所致。和氨氯地平、赖诺普利相比，致死性、非致死性冠心病和致死性、非致死性心血管事件发生率最低。,利尿剂的循证研究（2） ALLHAT试验结束后，研究者继续,36,五.降压药的联合方式的改变,五.降压药的联合方式的改变,37,38,2007年ESC/ESH欧洲高血压指南推荐,D,-B,-B,ACEI,ARB,CCB,2007年ESC/ESH欧洲高血压指南推荐 D-B-,39,玌有的临床试验支持以下联合：,利尿剂+阻滞剂,利尿剂+ACEI或ARB,CCB +ACEI或ARB,CCB(二氢吡啶类)+ 阻滞剂,利尿剂+ CCB,阻滞剂+阻滞剂,中国高血压指南2005年版,优先推荐（,欧美,）,优先推荐,（中国）,玌有的临床试验支持以下联合：利尿剂+阻滞剂 中国高血压,40,联合降压的推荐方案,优先推荐,见前,一般推荐,BB+D 二氢吡啶类CCB+BB CCB+D 肾素抑制剂+D 肾素抑制剂+ARB,噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,不常规推荐,(不太理想的联合）,ACEI+ARB ACEI+BB ARB+BB二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂 中枢作用药+BB,联合降压的推荐方案优先推荐 见前,41,高血压治疗策略大纲课件,42,英国联合方案,55岁或非黑人,55岁或黑人,第一步,A,C或D,第一步第一步,第二步,A,C或D,+,第三步,A,+,C,+,D,第四步,顽固性高血压,加：或螺内酯或其它利尿剂,-B已降为四线用药,英国联合方案55岁或非黑人55岁或黑人第一步A C或D第,43,ACCOMPLISH研究,（2008年ACC年会上公布）,AC组（贝拉普利+氨氯地平）降低收缩压优于AD组（贝拉普利+氢氯噻嗪）：129.3vs130,P0.05,AC组在预防心血管事件方面优于AD组:能显著减少心血管死亡、心梗、卒中、UA住院、PCI、和复苏成功的猝死主要终点20%（P=0.0002）。,对经典联合方式的挑战,ACCOMPLISH研究（2008年ACC年会上公布）AC,44,固定剂量的复方制剂,安博络,（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）,复代文,（缬沙坦+氢氯噻嗪）,百普乐,（培哚普利+吲哒帕胺）,复方利血平,（利血平+氢氯噻嗪+双肼屈嗪+异丙嗪+氯化钾+B,1,+B,6,等）,北京降压0号,（利血平+氢氯噻嗪+双肼屈嗪+氨苯蝶啶）,以利血平为主的联合，可导致或加重抑郁症（单胺氧化类神经递质消耗）引发男性功能障碍和消化性溃疡等,固定剂量的复方制剂安博络（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）,45,六.不同的降压药相对优势的运用,六.不同的降压药相对优势的运用,46,对治疗心衰，有相对优势的降压药,利尿剂、ACEI 、ARB 、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂.,A类药有类效应现象（ A类药先选,ACEI,），B类药无类效应现象（倍它乐克、比索洛尔、卡维地罗）,若必用CCB，须选氨氯地平和非洛地平。,对治疗心衰，有相对优势的降压药利尿剂、ACEI 、ARB 、,47,对预防心衰,，有相对优势的降压药,利尿剂,优于其它类（,来自欧美、日本、中国的42项临床试验进行的荟萃分析以及ALLHAT 研究）,。,拜心同,可使冠心病伴,高血压病患者的,新发心力衰竭的发生率减少38%。,(,ACTION证明),目前尚无心脏结构和/或功能异常、但有动脉硬化、糖尿病或其它心血管危险因素时，可用,ACEI,预防心衰(中国专家共识）,对预防心衰，有相对优势的降压药利尿剂优于其它类（来自欧美、日,48,对改善左心室肥厚，,有相对优势的降压药,左室肥厚(LVH)是引起心衰的重要危险因素，因此阻止或逆转LVH，可能预防,心力衰竭的发生。,逆转LVH,ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂和,利尿剂均有益，但其中,以,ACEI和ARB的疗效更明显,对改善左心室肥厚，有相对优势的降压药左室肥厚(LVH)是引起,49,高血压治疗策略大纲课件,50,对延缓糖尿病和非糖尿病肾病肾功能不全以及预防新发糖尿病，具有相对优势的降压药,ACEI或ARB优于其它类别的降压药。,受体阻滞剂和利尿剂会增加新发糖尿病,CCB不会增加新发糖尿病,对延缓糖尿病和非糖尿病肾病肾功能不全以及预防新发糖尿病，具有,51,在抗心绞痛方面具有相对优势的降压药,受体阻滞剂,与ACEI具有,不可替代,的作用。,联合CCB，能有效控制血压、并控制心绞痛症状。,氨氯地平,还可以预防心肌梗死的发生，并改善预后。,硝苯地平,控释片,可,降低,冠心病的,心衰发生率,。,在抗心绞痛方面具有相对优势的降压药受体阻滞剂与ACEI具,52,对心梗后患者,具有相对优势的降压药,ACEI （,a类推荐，有类效应,）,受体阻滞剂（,a类推荐,。无,类效应，,无证据表明阿替洛尔有此作用。）,醛固酮拮抗剂（,a类推荐,）,对心梗后患者 具有相对优势的降压药ACEI （a类推,53,在延缓颈动脉粥样硬化方面具有相对优势的降压药,钙拮抗剂优于利尿剂或阻滞剂。,在延缓颈动脉粥样硬化方面具有相对优势的降压药钙拮抗剂优于利,54,在预防中风方面,具有相对优势降压药,ARB、CCB、噻嗪类利尿剂,优于,ACEI 和受体阻滞剂,在预防中风方面，使Ang水平降低的降压药比使Ang水平升高的药疗效差，前者仅使卒中减少13%，而后者使卒中减少33%,在预防中风方面具有相对优势降压药ARB、CCB、噻嗪类利尿,55,高血压治疗策略大纲课件,56,七.中国高血压患者的优化治疗,七.中国高血压患者的优化治疗,57,聚焦三大差异,高钠低钾低肾素,中国北方摄盐12-18g/d、南方7-8g,美国05-06年仅3.44g。,中国尿钾排泄量仅为欧美人的1/2-2/3,Na,+,/K,+,比率是欧美人的2-3倍（低钾会增加糖尿病风险）。,原发性高血压可分高肾素、正肾素和低肾素三型，中国高血压患者多为低肾素型，低肾素型占40%（低肾素高血压与血循环容量或饮食摄钠过多有关）。,血压变异性高,国际合作数据库：中国、日本、南非黑人单纯夜间高血压患病率为10%，欧洲人7%。,卒中高发,中国脑卒中发病率是冠心病的5倍，亚洲人高血压引起卒中发病的风险是西方人的1.5倍，中国高血压引起心梗的风险只有西方的1/5-1/2,聚焦三大差异高钠低钾低肾素,58,优化临床实践,1.,选疗效不受高钠低钾饮食影响，对,低肾,素性高血压也有效的药,CCB:,在盐敏感性或,低肾素性高血压患者中，CCB降压作用不受RAS影响。,2.,选长效药,长效,CCB,3.,选对预防卒中疗效好的药,优化临床实践1.选疗效不受高钠低钾饮食影响，对低肾素性高血压,59,高血压可以分为高肾素型和低肾素型两种,钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂对低肾素型高血压具有良好的疗效,中国原发性高血压患者以低肾素型居多，因此大多数中国人适合采用CCB进行降压治疗,Br MJ. BMJown 2006;332:833-836,高肾素型,低肾素型,高血压可以分为高肾素型和低肾素型两种Br MJ. BMJow,60,高血压治疗策略大纲课件,61,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,学习总结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学,62,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,63,