肠内营养支持在胃肠道手术的应用ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,解放军总医院普通外科 北京 100853,唐 云,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,1,肠内营养支持在胃肠道手术的应用 解放军总医院普通外,胃肠道手术营养支持的意义,胃肠道疾病需要手术的患者大多存在营养不良,营养不良的病人术后并发症发生率高,主要表现为胃肠道功能恢复延迟(胃瘫），肠梗阻，吻合口水肿，吻合口梗阻，吻合口瘘，肠瘘，腹腔感染，切口裂开,营养不良可使,T,细胞和,B,细胞的酶系统发生损害，从而影响机体的细胞免疫和体液免疫功能,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,2,胃肠道手术营养支持的意义胃肠道疾病需要手术的患者大多存在营养,胃肠道疾病营养支持的适应证,肠瘘：包括外伤性或手术后并发症,肠梗阻,短肠综合征,肠道炎性疾病：急性期或围手术期需使肠道休息,胃肠道恶性肿瘤：围手术期存在营养不良或术后发生并发症时,腹部手术后的胃排空障碍,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,3,胃肠道疾病营养支持的适应证肠瘘：包括外伤性或手术后并发症肠内,肠外营养支持,热量供给提倡“低热量供给” 推荐用量为25,K,cal/kg/d,采用混合能源，糖脂之比为1-2：1，减少葡萄糖的用量,可减少二氧化碳的产生,降低肺负荷,同时也减少了高血糖的发生,采用全营养混合液（,All in one),避免脂肪乳剂的单瓶输入,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,4,肠外营养支持热量供给提倡“低热量供给” 推荐用量为25,All-in-one,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,5,All-in-one肠内营养支持在胃肠道手术的应用5,中心静脉-锁骨下静脉,中心静脉-颈内静脉,周围静脉(PPN),肠外营养的途径,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,6,中心静脉-锁骨下静脉中心静脉-颈内静脉周围静脉(PPN)肠外,肠外营养的并发症（1）,导管并发症：,中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等）,中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等),肠内营养支持在胃肠道手术的应用,7,肠外营养的并发症（1）导管并发症：肠内营养支持在胃肠道手术的,代谢并发症,-肝脏和胆道系统,-代谢性骨病,-无机盐类代谢障碍,-微量元素缺乏,-维生素缺乏,肠外营养的并发症（2）,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,8,代谢并发症肠外营养的并发症（2）肠内营养支持在胃肠道手术的应,肠外营养对肠功能的影响,近年来研究证明：,禁食一周,消化道重量减轻，,即使全胃肠外营养（,TPN）,支持也是如此。,病理表现为：,肠粘膜萎缩，,肠绒毛和微绒毛高度降低，,隐窝深度降低，,肠粘膜细胞蛋白质、,DNA,和,RNA,含量降低，,肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。,TPN,引起的肠道功能抑制,缺乏某些特殊的营养物质,缺乏肠道的直接刺激。,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,9,肠外营养对肠功能的影响近年来研究证明：禁食一周,消化道重量减,肠外营养时肠道的变化,肠道是应激的中心器官,是,MOF,的发源地(,Wilmore D),应激状态,肠外营养,肠粘膜屏障受损,细菌移位,脓毒症,MOF,给人,PN,一周,可看到肠通透性变化给人,PN,六周,可看到肠形态学变化,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,10,肠外营养时肠道的变化肠道是应激的中心器官,是MOF的发源地(,肠内营养支持是胃肠道手术营养支持的首选途径,符合生理,安全性： 病人可以,Refuse,表现为腹痛、腹胀、腹泻;,PN,虽经精确计算,病人无法,Refuse,易出现代谢并发症,促进肠动力的恢复 再次手术时发现肠粘连减轻,营养素直接营养肠粘膜 维护肠粘膜屏障 防止细菌移位,营养素进入门脉血流,肝脏需要这些营养因子,并在处理,这些营养因子中得到维护,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,11,肠内营养支持是胃肠道手术营养支持的首选途径肠内营养支持在胃,摘自吴肇汉（上海中山医院）：营养支持的现状与未来，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,12,摘自吴肇汉（上海中山医院）：营养支持的现状与未来，第9届全国,肠道功能的重新认识,1980年以前，机体应激时，肠道处于,“休眠状态”,1980年以后，机体应激时，肠道是,中心器官,肠道是一免疫器官，含全身60%的淋巴细胞,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,13,肠道功能的重新认识1980年以前，机体应激时，肠道处于“休眠,摘自李宁（南京军区总医院）：恶性肿瘤病人的营养支持，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,14,摘自李宁（南京军区总医院）：恶性肿瘤病人的营养支持，第9届全,肠内营养的能量效益=1.2倍的肠外营养肠内营养只要提供20%的非蛋白热卡(,NPC),就可起到口服饮食的肠粘膜保护作用在临床上,多是,PN+EN,的妥协模式,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,15,肠内营养的能量效益=1.2倍的肠外营养肠内营养只要提供,肠内营养的途径,鼻胃管,胃造口,PEG,返流、误吸,鼻肠管,术中放置,术后透视下放置,术后胃镜放置,空肠造口,对肠瘘的病人,自瘘口放入营养管,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,16,肠内营养的途径鼻胃管,胃造口, PEG 返流、误,鼻肠管,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,17,鼻肠管肠内营养支持在胃肠道手术的应用17,术中空肠置管,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,18,术中空肠置管肠内营养支持在胃肠道手术的应用18,图片摄自林峰（广东省人民医院）：术后早期肠内营养及其实施，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,19,图片摄自林峰（广东省人民医院）：术后早期肠内营养及其实施，第,摘自吴肇汉（上海中山医院）：营养支持的现状与未来，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,20,摘自吴肇汉（上海中山医院）：营养支持的现状与未来，第9届全国,肠内营养的并发症,咽炎,肺炎,腹痛、腹胀、腹泻,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,21,肠内营养的并发症咽炎肠内营养支持在胃肠道手术的应用21,图片摄自林峰（广东省人民医院）：术后早期肠内营养及其实施，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,22,图片摄自林峰（广东省人民医院）：术后早期肠内营养及其实施，第,男 , 46岁。诊断 : 结肠癌术后复发 侵及十二指肠、胰腺头部 、右肾 、部分小肠 。 行胰十二指肠切除、右肾切除 、部分结肠 、小肠切除 。,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,23,男 , 46岁。诊断 : 结肠癌术后复发 侵及十二指肠、胰,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,24,肠内营养支持在胃肠道手术的应用24,方 法,唐云 , 周礼明, 宋少柏等.,全胃切除术后肠外结合肠内营养支持.,军医进修学院学报，1998，19（4），296,16,例全胃切除术患者随机分为肠外结合肠内营养支持组(研究组）和 标准肠外营养支持组（对照组）,两组患者从术后第一天到术后第十一天进行,等氮、等热量营养支持,PN+EN,组术后第1 4天的营养支持方法与,PN,组相同，术后第5天逐步开始,EN,支持,非蛋白热量均为,104,.5,KJ (25kcal), 125.4,KJ(30kcal)/(kgd),糖与脂肪热量比为2：1,氮入量约为0.16,g/(kgd),肠内营养支持在胃肠道手术的应用,25,方 法唐云 , 周礼明, 宋少柏等.全胃切除术后肠外结,术中放置鼻肠管,营养供给途径(研究组),肠内营养支持在胃肠道手术的应用,26,术中放置鼻肠管营养供给途径(研究组)肠内营养支持在胃肠道手术,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,27,肠内营养支持在胃肠道手术的应用27,营养支持计划,术后第3天,，给予1/3计划量肠内营养液，不足液量及热量等由静脉补充,术后第4天,，给予1/2计划量肠内营养液，不足之液量及热量等由静脉补充,术后第5天起,，给予全部计划量肠内营养液，不足之液量可由口服补充,术后10天,结束,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,28,营养支持计划术后第3天，给予1/3计,营养供给途径(对照组),肠内营养支持在胃肠道手术的应用,29,营养供给途径(对照组)肠内营养支持在胃肠道手术的应用29,结 果,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,30,结 果 肠内营养支持在胃肠道手术的应用30,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,31,肠内营养支持在胃肠道手术的应用31,结 论,唐云 , 周礼明, 宋少柏等.,全胃切除术后肠外结合肠内营养支持.,军医进修学院学报，1998，19（4），296,PN,结合,EN,较标准,PN,更适合于全胃切除术后的肠功能恢复特点，有更好的代谢效果,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,32,结 论唐云 , 周礼明, 宋少柏等.全胃切除术后肠外,肠内营养剂量投给经验,术后,D1,天，生理盐水500,ml,术后,D2,天，生理盐水500,ml,加肠内营养液500,ml,术后,D3,天，生理盐水500,ml,加肠内营养液500,ml,术后,D4,天，生理盐水500,ml,加肠内营养液1000,ml,术后,D5,天，生理盐水500,ml,加肠内营养液1000,ml,术后,D6,天以后，生理盐水500,ml,加肠内营养液1500,ml,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,33,肠内营养剂量投给经验术后D1天，生理盐水500ml肠内营养支,肠内营养在胃肠道瘘，肠道炎性疾病（,IBD），,短肠综合征中的治疗作用不仅是营养支持，而且是药理作用,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,34,肠内营养在胃肠道瘘，肠道炎性疾病（IBD），短肠综合征中,用,PN,支持时,最早的5天之内就出现胆汁滞留性肝炎,黄疸的病人,尽量用肠内营养,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,35,用PN支持时,最早的5天之内就出现胆汁滞留性肝炎肠内营养支持,肠内营养实例,男性，肝癌肝硬化行肝中叶切除术后两年，因脾功能亢进此次行脾切除，术后4天出现胃瘘,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,36,肠内营养实例男性，肝癌肝硬化行肝中叶切除术后两年，因脾功能亢,鼻肠管,x,线照片,肝硬化合并贲门癌，行近端胃大部切除，术后出现食道胃吻合口瘘，放置鼻肠管肠内,营养支持,肠内营养实例,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,37,鼻肠管x线照片肝硬化合并贲门癌，行近端胃大部切除，术后出现食,肠道连续性完整，要利用它,部分肠道有功能，要利用它,肠道仅有部分功能，还要利用它,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,38,肠道连续性完整，要利用它肠内营养支持在胃肠道手术的应用38,肠内营养实例,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,39,肠内营养实例肠内营养支持在胃肠道手术的应用39,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,40,肠内营养支持在胃肠道手术的应用40,空肠造口的指征,手术时有营养不良,坏死性胰腺炎,食道、胃、十二指肠手术后预防性造口,重大、复杂的上腹部手术,类型： 切开插管,穿刺置管,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,41,空肠造口的指征手术时有营养不良肠内营养支持在胃肠道手术的,拔管,两周时,只要造口以下无梗阻,拔管后当天造口皮肤有少许分泌物,第二天即干净,不容易瘘,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,42,拔管两周时,只要造口以下无梗阻,拔管后当天造口皮肤有少许分泌,术中空肠穿刺置管,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,43,术中空肠穿刺置管肠内营养支持在胃肠道手术的应用43,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,44,肠内营养支持在胃肠道手术的应用44,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,45,肠内营养支持在胃肠道手术的应用45,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,46,肠内营养支持在胃肠道手术的应用46,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,47,肠内营养支持在胃肠道手术的应用47,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,48,肠内营养支持在胃肠道手术的应用48,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,49,肠内营养支持在胃肠道手术的应用49,创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,50,创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘肠内营养支持在胃肠道手术的,创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,51,创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘肠内营养支持在胃肠道手术的,创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,52,创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘肠内营养支持在胃肠道手术的,创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,53,创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘肠内营养支持在胃肠道手术的,创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,54,创伤后十二指肠瘘，胰瘘，两处小肠瘘肠内营养支持在胃肠道手术的,肠内营养空肠造瘘管肠瘘,图片摄自周岩冰（青岛医学院）：围手术期营养支持，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,55,肠内营养空肠造瘘管肠瘘图片摄自周岩冰（青岛医学院）：围手术期,商品用肠内营养产品的选择,氮源为氨基酸的混合物,Vivonex,爱伦多 肠吸收好,但渗透压高,氮源为低聚肽,Pepti-2000 (,百普素),氮源为蛋白质水解物,瑞素，瑞能，瑞代，瑞高,能全力(含可溶性纤维)、能全素,安素，茚沛，艾少斯,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,56,商品用肠内营养产品的选择 肠内营养支持在,评价,主要参数,蛋白含量,热量密度 1.0 1.2 1.5 2.0,kcal/ml,蛋白来源 氨基酸、蛋白水解物、整蛋白,蛋白水解物的来源：酪蛋白(动物蛋白)、豆蛋白,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,57,评价主要参数肠内营养支持在胃肠道手术的应用57,评价,次要参数,渗透浓度,350 中等高渗350,500 高渗,550,mOsm/L,脂肪含量,脂肪来源,LCT MCT/LCT,残渣含量 有残渣、低渣、无渣,乳糖含量 欧、美人乳糖酶含量高,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,58,评价次要参数渗透浓度 350 中等高渗350,评价无关参数,糖类来源 多聚糖,维生素和矿物质含量,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,59,评价无关参数肠内营养支持在胃肠道手术的应用59,图片摄自林峰（广东省人民医院）：术后早期肠内营养及其实施，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,60,图片摄自林峰（广东省人民医院）：术后早期肠内营养及其实施，第,肠内营养支持的重要性,If the gut can work,use it first!,谢 谢！,肠内营养支持在胃肠道手术的应用,61,肠内营养支持的重要性If the gut can work,