输尿管结石疑难病例护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例输尿管支架植入术后附管结石患者的护理,一例输尿管支架植入术后附管结石患者的护理,1,主要内容,病史汇报,1,护理难点讨论,2,总结,3,主要内容 病史汇,2,姓名：郑,XX,性别：男,年龄：,61,岁,职业：农民,主诉：“进行性加重排尿困难,4+,年，不能排尿,1,天”,一,.,病史汇报,姓名：郑XX 一.病史汇报,3,1,天前，患者出现排尿困难，伴下腹痛,，急诊以,“尿潴留”,于,2018.08.19 04:08,收入我科。,现,病史,一,.,病史,汇报,1天前，患者出现排尿困难，伴下腹痛，急诊以,4,既往史,有吸烟史，戒烟,4+,年，饮酒嗜好，戒酒,10+,年,。,个人史,有“高血压”“脑溢血”“颅脑”手术史，多次院外体外冲击波碎石及手术碎石史。,一,.,病史,汇报,既往史有吸烟史，戒烟4+年，饮酒嗜好，戒酒10+年。个人史有,5,体格检查,入院,时,生命体,征,：,T 36.7,P 62,次,/,分,，,R 20,次,/,分,BP 145/69mmHg,病人神志清楚，查体示：皮肤黏膜色泽正常无黄染，无水肿及,瘀点，瘀斑，全身淋巴结无肿大，双侧眼睑无浮肿。,专科检查：双侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径区无压痛，膀,胱充盈，膀胱区压痛。,一,.,病史,汇报,体格检查入院时生命体征：T 36.7 P,6,左肾结石,伴肾积水,膀胱结石,左侧输尿,管上段结,石,尿道狭窄,诊 断,一,.,病史,汇报,7,诊疗计划,行血、尿常规、生化、血凝、,PTH,及,B,超，,CT,等检,查，完善,辅查,后进一步安排治疗,一,.,病史,汇报,诊疗计划行血、尿常规、生化、血凝、PTH及B,8,入科处理,医嘱：留置尿管,因尿道狭窄，无法插入尿管，故在局部浸润麻醉下行,尿道扩张术后予以,保留,10,号硅胶尿管，引流出浑浊,尿,液，给予头,孢,他啶,抗感染治疗,一,.,病史,汇报,入科处理医嘱：留置尿管一.病史汇报,9,日期,RBC,（,10,12,/L,）,WBC(10,9,/L,）,HGB,（,g/L,）,PLT,（,10,9,/L,）,08.19,2.98,5.54,84 ,42 ,08.21,3.45 ,4.23,99 ,47 ,08.24,3.36 ,4.69,96 ,63 ,08.27,3.69 ,4.26,104 ,88,血液,分析,08.22,因病人轻度贫血，血小板下降，请血液科会诊后予以生血宁、利可君片口服,辅助检查,一,.,病史,汇报,参考值,（,4.0-10.0,）,x,10,9,/L,（,4.0-5.5,）,x,（,10,12,/L,）,120-160g/,L,（,100-300,）,x,10,9,/L,日期 RBC（1012/L） WBC,10,日期,肌酐（,umo/L,）,尿酸（,umo/L,）,尿素氮（,mmol/L,）,08.19,210,537,12,08.21,159,483,7.7,08.24,154,421,7.6,肾功能,辅助检查,一,.,病史,汇报,参考值,53-123umo/L,208-428umo/L,2.86-7.14mmol/L,日期 肌酐（umo/L） 尿酸（um,11,尿常规,尿,沉渣白细胞计数,：,798.8/ul,尿,液颜色：黄色,细菌,计数：,1272.70/ul,尿常规,辅助检查,一,.,病史,汇报,尿常规 尿沉渣白细胞计数：,12,08.28,尿培养：弗氏柠檬酸杆菌,一,.,病史,汇报,辅助检查,尿培养,08.28尿培养：弗氏柠檬酸杆菌一.病史汇报辅助检查尿培养,13,08.20,08.21,08.22,08.23,08.24,08.25,14h,：,324ml/c,1200ml/c,1800ml/c,2300ml/c,2800ml/c,08.26,2000ml/c,1800ml/c,一,.,病史,汇报,辅助检查,尿量,08.2008.2108.2208.2308.2408.25,14,左输尿管上段,结石,伴,左肾积水,左肾结石,膀胱结石,膀胱过度充盈,一,.,病史,汇报,辅助检查,B,超,一.病史汇报辅助检查B超,15,腹部：左肾形态欠规则，密度欠均匀，左侧肾盂，左侧输尿管内见高密度影。,盆腔,：盆腔少量积液，双侧阴囊鞘膜少许积液。,CT,检查,一,.,病史,汇报,辅助检查,腹部：左肾形态欠规则，密度欠均匀，左侧肾盂,16,尿道狭窄,慢性尿潴留,慢性肾功衰,左侧输尿管支架植入术后附管结石形成,左肾萎缩,复杂性尿路感染,贫血,血小板减少查因,修正诊断,一,.,病史,汇报,尿道狭窄慢性尿潴留慢性肾功衰 左侧输尿管支架植入术后,17,08.27,在全麻下行尿道扩张,+,输尿管镜下膀胱结石碎石术,+,左侧输尿管支架置换术,+,左侧输尿管镜钬激光碎石取石术,+,（备左侧经皮肾镜钬激光碎石取石术）,一,.,病史,汇报,08.27 在全麻下行尿道扩张+输尿管镜下膀胱结石碎石术+左,18,术后患者情况,生命体征,对症治疗,留置尿管,T36.6,，,P78,次,/,分，,R19,次,/,分，,BP182/102mmHg,术后病人血压高，遵医嘱给予硝苯,地平口服，血压降至,158/80mmHg,头孢他啶,1g q8h ivgtt,抗感染，白眉蛇毒,凝血酶注射液,止血及补液等对症治疗,予以留置尿管、引流通畅，引流出淡红色尿液,一,.,病史,汇报,术后患者情况生命体征对症治疗留置尿管T36.6，P78次/,19,术后,08.27-08.29,血压趋势图,一,.,病史,汇报,术后08.27-08.29血压趋势图一.病史汇报,20,术后,08.27-08.29,体温趋势图,一,.,病史,汇报,术后08.27-08.29体温趋势图一.病史汇报,21,转归,病人于,08.30,保留尿,管,及体内留置双,J,管出院,.,于,09.15,返院在膀胱镜下拔除尿管及双,J,管，,拔管,后病人自,解,淡黄,色小便，无尿频尿急尿痛等不适。,一,.,病史,汇报,转归病人于08.30保留尿管及体内留置双J管出院.一.病史汇,22,1.,认识附管结石,2.,泌尿,系结石合并,贫血,血小板减少,的观察护理,3.,泌尿系结石并发,肾功衰的观察护理,护理难点,讨论,二,.,护理难点讨论,5.,附管结石患,者纠纷防范,4.,带双,J,管出院患,者的,安全管理,1.认识附管结石2.泌尿系结石合并贫血3.泌尿系结石并发护理,23,1,.,概念,讨论一：认识附管结石,粘于双,J,管表面,尿路上皮炎症,长时间留置双,J,管,坏死细胞脱落,结石核心,尿垢,尿中无机盐,沉积双,J,管表面,尿垢较多,堵塞管腔 引流不畅,尿路梗阻 损害肾功能,1.概念 讨论一：认识附管结石粘于双J管表面 尿路上皮,24,2.,什么,是双J管？,输尿管内支架管又称双,J,管，因两端卷曲似英文字母,J,而得名，在泌尿外科各种输尿管手术中应用广泛，具有内支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口,漏尿和,输尿管,狭窄。一般留置24周，进口,双,J管可达,半年,。,讨论一：认识附管结石,2.什么是双J管？ 输尿管内支架管又称双J管，因两端,25,3.输尿管支架管结石壳形成的原因,支架管留置时间过长，未在规定的时间内取出,与支架管的材质有关,患者的自身易感性,讨论一：认识附管结石,3.输尿管支架管结石壳形成的原因支架管留置时,26,附管结石,讨论一：认识附管结石,附管结石讨论一：认识附管结石,27,4,.,附管结石多属感染性结石,讨论一：认识附管结石,三者互为,因果,促进,病变,发展,最终破坏,肾,组织,损害,肾,功能,4.附管结石多属感染性结石讨论一：认识附管结石三者互为因果,28,何,为感染性结石？,感染性,结石,：,是指由,可产生脲酶的微生物感染所引起的结石。,特点：,其特点,：,外形鹿角,形结石，生长速度快复发率高，如不积极治疗,，,可,演变,为慢性肾盂肾炎，甚至可导致肾功能衰竭和尿源性败血症。,讨论一：认识附管结石,何为感染性结石？感染性结石：是指由可产生脲酶的微生物感染,29,（,1,）当,双,J,管表面结石较小时，可在膀胱镜下插输尿管导管，反复抽插导管，使双,J,管松动，最终将其拔出，但需防止用力过度以损伤输尿管；,5.,附,管结石处理,讨论一：认识附管结石,（1）当双J管表面结石较小时，可在膀胱镜下插输尿管导管，反复,30,5.,附,管结石处理,（,2,）体外冲击波碎石术（ESWL）是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液,排出体外,。,讨论一：认识附管结石,5.附管结石处理（2）体外冲击波碎石术（ESWL）是通过,31,5.,附管结石处理,（,3,）输尿管镜和体外冲击波碎石互相结合交替进行，亦称“三明治法”,讨论一：认识附管结石,5.附管结石处理（3）输尿管镜和体外冲击波碎石互相结合交替,32,5.,附,管结石处理,（,4,）,患者,可,行经皮肾镜、,输尿管,硬,镜,或者输尿管软镜、膀胱镜等多镜联合的方法将遗忘的输尿管支架管取出。,多,镜联合的优势在于：,通过微创的方法能够最大限度地降低患者的创伤和痛苦；,讨论一：认识附管结石,5.附管结石处理（4）患者可行经皮肾镜、输尿管硬镜或者输尿,33,5.,附,管结石处理,能够,在,直视下碎石、取石、取支架管，避免造成损伤，如输尿管,剥脱,多镜联合应用可以避免单一应用某一种内镜的局限性，尽量发挥多镜的长处；,多镜联合应用可以减少单一应用一种内镜带来的并发症。,讨论一：认识附管结石,参考文献：,王瑞庆，王艳波等,.,多镜联合取出遗忘输尿管支架管合并结石,1,例，,中国现代医学杂志,【J】. 2016,；（,26,）,9,：,133-133,5.附管结石处理讨论一：认识附管结石参考文献：王瑞庆，王艳,34,5.,附,管结石处理,因此多镜联合应用，可以作为遗忘双,J,管合并结石的首选治疗方法,.,讨论一：认识附管结石,5.附管结石处理讨论一：认识附管结石,35,5.,附,管结石处理,（,5,）,手术,碎石拔管，如果经上述方法仍拔管不成功，则可考虑手术治疗。手术治疗有输尿管镜和肾盂切开相结合或经皮肾镜和膀胱切开相结合的方法。,讨论一：认识附管结石,5.附管结石处理讨论一：认识附管结石,36,5.,附,管结石处理,该患者选择,-,输尿管镜钬激光碎石取石,+,双,J,管置换术,讨论一：认识附管结石,术前平片,术后平片,该患者选择-输尿管镜钬激光碎石取石+双J管置换术讨论,37,5.,附,管结石处理,（,6,）,药物,治疗：控制感染， 酸化尿液 ，抑制产氨是防止术后结石再发和复发的重要措施。,可以用肝素钠涂层的双J,管,，,可,明显降低尿盐结石的发生率，服用枸橼酸钾，可通过尿液的枸橼酸水平，抑制多种结石的形成，减少支架管输尿管表面结石的发生率。,参考文献：黄定平，白培明，罗广承等,.,输尿管支架管结石垢形成致拔管困难的处理方法探讨，福建医学杂志【,J,】,.2015,；（,37,）,6,：,59-60,讨论一：认识附管结石,5.附管结石处理讨论一：认识附管结石,38,包括自身免疫及血液系统疾病等,，而严重感染发展到脓毒血症时,不可避免,也会,出现血小板减少,。,上尿路结石合并重度尿路感染,，出,现血小板减少在临床上相对少见，,但,病情较凶险,，治疗复杂；,1.,病因,讨论,二,：,泌尿,系结石合并贫血，血小板减少的观察护理,包括自身免疫及血液系统疾病等，而严重感染发展到脓毒血症时,39,（,）来源减少，,严重感染导致骨髓造血功能受抑制,，巨核系成,熟障碍；,（）破坏增加，严重感染致机体血管内皮受损，发生凝血功能,障碍，血小板过度聚集，,或者感染,，,通过免疫介导的血小板破坏，,外周血小板破坏增加。,2,.,机制,讨论,二,:,泌尿,系结石合并贫血，血小板减少的观察护理,（）来源减少，严重感染导致骨髓造血功能受抑制，巨核系,40,3,.,特点,（）患者有显著的尿路感染表现， 如寒战高热，,腰部疼痛和肾区叩,痛,；,（）,多合并不同程度肾功能不全,；,（）上尿路梗阻解除，,尿路感染控制,，血小板可迅速恢复正常,；,（）上尿路结石术前以及术后都可能出现血小板减少。,讨论,二,:,泌尿,系结石合并贫血，血小板减少的观察护理,3. 特点讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理,41,4,.,风险,当,血小板计数,50,10,9,/L,，,一般无自发出血，仅,外伤,后易发生出血或术后出血过多；,当血小板,50,10,9,/L,，,皮肤、黏膜会有出血点，但无广泛出血,;,当血小板,10,10,9,/L,，,皮肤黏膜广泛自发性出血血肿或出血不 止，极易发生颅内出血等致命性,出血,。,因此,有关文献提出病人在术前血小板应该维持在,80,10,9,/L,。,（此病人术前,88x10,9,/L,）,讨论,二,:,泌尿,系结石合并贫血，血小板减少的观察护理,4.风险讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少的,42,5,.,治疗,临床,上通过抗感染和应用糖皮质激素、输射丙种球蛋白，输注单采血小板治疗血小板减少症,.,该,患者应用生血宁、利可君片，应监测其血象变化，防止感染和出血，并注意观察尿色及尿量。,讨论,二,:,泌尿,系结石合并贫血，血小板减少的观察护理,参考文献,:,沈亚军，张书贤，彭 伟等,.,上尿路结石合并感染患者血小板减少的诊治体会，安徽医药【,J,】,. 2016,；（）,6,：,736,：,5.治疗临床上通过抗感染和应用糖皮质激素、输射丙种球蛋白,43,6,.,观察,及护理,（,1,）,监测,患者生命体征变化，观察皮肤、黏膜、有无出血瘀斑、瘀点等出血倾向，及时复查,CT,。,讨论,二,:,泌尿,系结石合并贫血，血小板减少的观察护理,6.观察及护理讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少,44,（,2,）,叮嘱,并控制血小板减少患者不用手搔抓皮肤，以免引起出血。,6,.,观察,及护理,讨论,二,:,泌尿,系结石合并贫血，血小板减少的观察护理,（2）叮嘱并控制血小板减少患者不用手搔抓皮肤，以免引,45,（,3,）,保持,病室环境清洁，空气新鲜，阳光充足，温湿度适宜，室内定期进行空气消毒,。,6,.,观察,及护理,讨论,二,:,泌尿,系结石合并贫血，血小板减少的观察护理,6.观察及护理讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少,46,（,4,）,患者,应多饮水，食物以优质蛋白、高维生素、易消化饮食为主。,6,.,观察,及护理,讨论,二,:,泌尿,系结石合并贫血，血小板减少的观察护理,6.观察及护理讨论二:泌尿系结石合并贫血，血小板减少,47,1.,肾,功衰的,原因,肾脏自身的病变,严重感染,药物,性肾衰竭,高血压、糖尿病,尿路梗阻,1,2,3,4,5,讨论三,:,泌尿,系结石并发肾功衰的观察护理,1.肾功衰的原因肾脏自身的病变,48,早期,：,表现,为无力、精神欠佳，以后出现食欲差、恶心、呕吐等消化系统症状。病情进一步发展出现贫血、心悸、皮肤瘙痒、肢体感觉异常、麻木。,2.,临床,表现,讨论三,:,泌尿,系结石并发肾功衰的观察护理,2. 临床表现讨论三:泌尿系结石并发肾功衰的观察护理,49,晚期,：,侵,及心血管系统出现高血压、心包炎、心肌病、心律紊乱及心力衰竭；,侵,及血液系统出现严重贫血，有出血倾向（鼻衂、牙龈出血、皮肤瘀斑等）；,侵,及呼吸系统出现间质性肺炎,侵,及中枢神经系统表现为表情淡漠、注意力不能集中,2.,临床,表现,讨论三,:,泌尿,系结石并发肾功衰的观察护理,晚期 ：侵及心血管系统出现高血压、心包炎、心肌,50,(1),、,针对肾功衰患者乏力、精神差,休息,与活动：不能参加剧烈运动，以休息为主，但是也不要绝对的卧床休息，可适量的运动,。,(2),、,尿素氮、肌酐高、尿少、高钾等,a.,准确记录24小时液体出入量，特别是尿量。,b.,饮食,护理：优质低蛋白、低盐低脂低钾、高热量高维生素清淡易消化饮食,，,根据病人尿量情况,补充,适量水份,，保持大便,通畅,。,3.,护理,措施,讨论三,:,泌尿,系结石并发肾功衰的观察护理,(1)、针对肾功衰患者乏力、精神差休息与活动,51,(,3),、,贫血、低蛋白、抵抗力差,口腔,与皮肤：注意口腔卫生，经常漱口，避免口腔,溃烂,及口腔炎，加强皮肤护理，防止压力性损伤的发生。,(4),、,保持室内空气新鲜、清洁，定期进行空气消毒，,以防感染,。,(5),、,严密观察病情变化，特别观察肾功能的改变。,3.,护理措施,讨论三,:,泌尿,系结石并发肾功衰的观察护理,(3)、贫血、低蛋白、抵抗力差口腔与皮肤：注,52,双,J,管现在广泛应用于泌尿外科，如各种输尿管、肾盂的开放手术，输尿管镜手术等作为治疗方法。一般留置,1-3,个月，但,由于,患者自身原因和医务人员的疏忽，双,J,管滞留导致双,J,管结石形成的,情况时有发生。,讨论,四,:,带,双,J,管出院患者的安全管理,讨论四:带双J管出院患者的安全管理,53,1.,置管前后应同患者及家属讲明体内双J管的目的、留置时间、拔,管方法、留置双J管期间的注意事项,（如正确活动，多饮水等）,、,易出现的并发症及应对方法。手术前签写知情同意书及,出院时反复,交代按时,拔管,。,讨论,四,:,带,双,J,管出院患者的安全管理,讨论四:带双J管出院患者的安全管理,54,拔,双,J,管通知单,讨论,四,:,带,双,J,管出院患者的安全管理,拔双J管通知单讨论四:带双J管出院患者的安全管理,55,2.,如果需要长期置管的患者，,应告知,患者,定期坚持,复查,B,超和腹部平片，如有结石立即处理。,有文献报道：非复杂性输尿管（结石直径,1cm,，手术时间,30min,）腔内碎石术后可考虑不留置双,J,管,参考,文献,：田河,刘亚,东,闫本纯,等,.,非复杂性输尿管结石输尿管镜碎石术后支架,管留置必要性的,Meta,分析,，,现代泌尿外科,杂志,【J】.,2017,；,(22),10:,773-778,讨论,四,:,带,双,J,管出院患者的安全管理,讨论四:带双J管出院患者的安全管理,56,3.,患者拔管相关,信息,讨论,四,:,带,双,J,管出院患者的安全管理,3.患者拔管相关信息讨论四:带双J管出院患者的安全管理,57,4.,随访方法：,（,1,）,规律随访,：,把放置双,J,管的患者,信息,详细登记,，,出院后由两名主管护师负责出院随访,。,随访方式,：,电话随访,；,随访内容：,病人一般情况；病人相关知识的掌握情况；纠正错误的自护方式和习惯；提醒和预约拔管时间；,随访的时间,:,是出院后的第5天、第15天、拔管前2天通知病人，如果患者按期拔管或换管，,则在登记本上予以标记,；,讨论,四,:,带,双,J,管出院患者的安全管理,讨论四:带双J管出院患者的安全管理,58,（,2,）,网络平台随访：,病人出院后由网络平台2名护士2,名医生负责出院随访,。,随访方式,：,微信随访,、短信随访。,随访内容,：,饮食及活动指导，如何避免危险因素，按时复诊、,拔管的时间,，,随访时间为出院后的第,15天,。,讨论,四,:,双,J,管滞留的处理及带双,J,管出院患者的安全管理,讨论四:双J管滞留的处理及带双J管出院患者的安全管理,59,1,、,医护人员统一口径，,不能在患者和家属面前,说其他医院不足，之前,也提到有可能患者自身,原因遗忘拔管造成结石；,因此我们在说话时注意,场合，避免牵涉到其他,医院,及医务人员,。,讨论五,:,双,J,架管滞留患者的纠纷防范,1、医护人员统一口径，讨论五:双J架管滞留患者的纠纷防范,60,2,、,针对此类病人，我,们医护人员还要学会沟,通要做到“三知”，,一是,“,知人,”,就是知道,患者的为人及周围环境,其,中包括所处社会环境,.,家庭,背景、生活情况及经济情,况等。,讨论五,:,双,J,架管滞留患者的纠纷防范,2、针对此类病人，我讨论五:双J架管滞留患者的纠纷防范,61,二是,“知面”,根据患,者面部表情、体位、身,体姿势等判断患者需求。,讨论五,:,双,J,架管滞留患者的纠纷防范,二是“知面”根据患讨论五:双J架管滞留患者的纠纷防范,62,三是,“知心”,就是要,知道患者内心想法，有,没有医疗,纠纷,苗头,。,讨论五,:,双,J,架管滞留患者的纠纷防范,三是“知心”就是要讨论五:双J架管滞留患者的纠纷防范,63,3.,要充分履行告知义务，,做好医患沟通,。,讨论五,:,双,J,架管滞留患者的纠纷防范,3.要充分履行告知义务，讨论五:双J架管滞留患者的纠纷,64,二,.,掌握了体内留置双,J,管出院患者的安全管理方法及发生双,J,管滞 留后的纠纷防范要点,了解了泌尿,系,结石患者合并多,种,疾病，如血小板减少，肾功衰,等情况下的观察护理要点,一,.,认识了什么是附管结石及其处理方法,六,.,总结,二. 掌握了体内留置双J管出院患者的安全管理方法及发生双J,65,谢谢聆听！,泌外科护理团队,谢谢聆听！泌外科护理团队,66,