骨科围手术期抗菌药物合理应用医学ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,学习交流,PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,骨科围手术期抗菌药物的应用,1,学习交流,PPT,骨科围手术期抗菌药物的应用1学习交流PPT,骨科治疗中，抗菌药物的合理应用既能发挥对感染性疾病的防治效果，同时在扩大手术范围、增加手术安全、减少手术并发症和提高治愈率方面都起到重要作用。滥用抗生素，既增加患者经济负担，浪费医疗资源，甚至使耐药菌株大量出现及不良反应发生。因此规范骨科安全、合理的使用抗菌药物尤为重要。,2,学习交流,PPT,骨科治疗中，抗菌药物的合理应用既能发挥对感染性疾病的防治效果,细菌耐药增长,3,学习交流,PPT,细菌耐药增长3学习交流PPT,一、围术期抗菌药物合理应用背景,4,学习交流,PPT,一、围术期抗菌药物合理应用背景4学习交流PPT,抗菌药物临床应用管理的背景,抗菌药物合理使用相关政策,抗菌药物临床应用指导原则,卫医发,【2004】285,号,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫医发,【2009】38,号,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,卫医发,【2011】56,号,抗菌药物临床应用管理办法,（,2012,年卫生部第,84,号令，,2012,年,8,月,1,日实施）,史上最严的“限抗令”,5,学习交流,PPT,抗菌药物临床应用管理的背景抗菌药物合理使用相关政策5学习交流,明确提出,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（,200938,号）,一、以,严格控制,类切口手术预防用药,为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,三、严格执行抗菌药物分级管理制度,6,学习交流,PPT,明确提出卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（,I,类切口手术抗菌药物应用管理目标,综合,I,类手术使用率,30%,七大类手术使用率,5%,使用时机合理率（手术前,0.5-2.0,小时给药）,100%,疗程合理率（一般不超过,24,小时,）,100%,品种选择合理率,100%,联合用药情况（不能）：,0%,介入诊断预防使用抗菌药物比例：,0%,2011-2013,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求,7,学习交流,PPT,I类切口手术抗菌药物应用管理目标综合I类手术使用率,三级综合医院评审标准实施细则,8,学习交流,PPT,三级综合医院评审标准实施细则8学习交流PPT,二、围手术期抗菌药物合理应用,9,学习交流,PPT,二、围手术期抗菌药物合理应用9学习交流PPT,围手术期抗菌药物应用涉及的问题,问题,A,D,B,C,E,何时开始用药？要用多长时间？,预防用药有何目的？,用药是预防哪些感染？,如何选择抗菌药物？,什么情况下需要预防用药？,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用专项整治活动方案,普通外科,I,类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,10,学习交流,PPT,围手术期抗菌药物应用涉及的问题问题ADBCE何时开始用药？要,-,浅表切口感染、深部切口感染,、手术涉及的器官和,腔隙感染。,-,不能预防术后其他部位感染,，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关,血流,感染。,目的在于,预防手术部位感染,（,SSI),围手术期预防应用抗菌药物的目的,并非所有手术都需要,预防,用,抗菌药物。,11,学习交流,PPT,-浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官和腔隙感染,手术部位感染,指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。,两个概念,围手术期,是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。,围手术期与手术部位感染,这并不等同于一个外科病人的全部住院期,（,peri-operative period,）,（,SSI,）,12,学习交流,PPT,手术部位感染两个概念围手术期围手术期与手术部位感染这并不等同,手术切口分类,13,学习交流,PPT,手术切口分类13学习交流PPT,骨科手术切口分类,类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口，如闭合骨,折切开复位内固定术、关节镜手术,类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折,类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开放骨折，短,时间内未做处理的伤口,类切口 即明显感染的手术切口,14,学习交流,PPT,骨科手术切口分类14学习交流PPT,不同类别切口的感染率有显著不同，据,Cruse,统计,清洁切口,1%,清洁,-,污染切口,7%,污染切口,20%,严重污染,-,感染切口,40%,切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据,15,学习交流,PPT,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计15学习交,围手术期预防应用抗菌药物的适应症,16,学习交流,PPT,围手术期预防应用抗菌药物的适应症16学习交流PPT,患者因素,高龄（,70,岁）、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、,免疫低下,、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,容易导致,SSI,的危险因素,17,学习交流,PPT,患者因素容易导致SSI的危险因素17学习交流PPT,手术情况,手术时间长,(3h),、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和,/,或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,容易导致,SSI,的危险因素,18,学习交流,PPT,手术情况容易导致SSI的危险因素18学习交流PPT,类,(,清洁,),切口手术围术期预防用抗菌药物,类,(,清洁,),切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。,一般无需预防使用抗菌药物,预防用药不能代替严格的无菌操作,。,19,学习交流,PPT,类(清洁)切口手术围术期预防用抗菌药物类(清洁)切口手术,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,手术范围大、时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,高龄或免疫缺陷者等高危人群。,指征,类（,清洁,）,手术,围术期高危因素,抗菌药物临床应用指导原则,20,学习交流,PPT,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关,骨科,类（,清洁,）,手术,一般不,需,预防,性使,用抗菌药物,内固定物取出手术,关节镜手术,四肢闭合性软组织及骨骼损伤手术（无内固定物）,原则上不需使用,21,学习交流,PPT,骨科类（清洁）手术一般不需预防性使用抗菌药物内固定物取出,骨科清洁手术预防应用抗菌药物的指征,1.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopic SurgeryJ. The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2006,22(4):452-454.,2.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopy of the Knee: Is It Necessary? J. The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2007,23(1):4-6.,关节镜手术原则上可不预防使用抗菌药物,22,学习交流,PPT,骨科清洁手术预防应用抗菌药物的指征1.Antibiotic,选择抗菌药物时要根据：,手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况；,抗菌药物的抗菌作用、药动学特点、药物的,PK/PD,分类（时间依赖性和浓度依赖性）等综合考虑。,原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。,围术期预防用抗菌药物的选择,23,学习交流,PPT,选择抗菌药物时要根据：围术期预防用抗菌药物的选择23学习交流,围手术期预防用抗菌药物选择,类,(,清洁,),切口手术主要感染病原菌仍,金黄色葡萄球菌、,凝固酶阴性葡萄球菌、及革兰阴性菌为主，故应首选一、二代头孢菌素。,不宜联合用药,24,学习交流,PPT,围手术期预防用抗菌药物选择类(清洁)切口手术主要感染病原菌,围手术期预防用抗菌药物选择,3.,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用,克林霉素,预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,4.,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用,万古霉素或去甲万古霉素,预防感染。,0.6g,，,iv,，,bid,浓度,6mg/ml,滴注时间,滴注速度，浓度；,防止“红人综合症”,25,学习交流,PPT,围手术期预防用抗菌药物选择3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏,抗菌药物的组织浓度,26,学习交流,PPT,抗菌药物的组织浓度26学习交流PPT,注射用头孢菌素分代比较,27,学习交流,PPT,注射用头孢菌素分代比较27学习交流PPT,第三代头孢菌素抗菌谱比较（,1,）,细菌,革兰阳性菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,MRSA, MRSCoN,肺炎链球菌,链球菌,A.B.C.G,组,粪肠球菌,革兰阴性菌,克雷白菌,大肠埃希氏菌,流感嗜血杆菌,头孢噻肟,0,0,头孢哌酮,0,0,头孢曲松,0,0,头孢唑肟,0,0,头孢他啶,0,0,:,通常临床有效或敏感率超过,60%; :,缺乏临床试验或,30%,60%,敏感,; 0:,临床无效或敏感菌少于,30%;,空白,=,尚无资料,28,学习交流,PPT,第三代头孢菌素抗菌谱比较（1） 细菌头孢噻,第三代头孢菌素抗菌谱比较（,2,）,细菌,革兰阴性菌,铜绿假单胞菌,嗜麦芽假单胞菌,变形杆菌,ESBL,不动杆菌,卡他莫拉菌,脑膜炎奈瑟氏菌,厌氧菌,脆弱拟杆菌,头孢噻肟,0,0,0,头孢哌酮,0,头孢曲松,0,0,0,头孢唑肟,0,0,头孢他啶,0,0,:,通常临床有效或敏感率超过,60%; :,缺乏临床试验或,30%,60%,敏感,; 0:,临床无效或敏感菌少于,30%;,空白,=,尚无资料,29,学习交流,PPT,第三代头孢菌素抗菌谱比较（2） 细菌头孢噻肟头,肾功能不全个体化给药,获得患者临床资料,（,Scr,）,估算患者,GFR/CLcr,确定需调整给药方案的药物,依据患者,GFR/CLcr,确定给药方案,监测,肾衰处方手册,PK,法,推算,30,学习交流,PPT,肾功能不全个体化给药获得患者临床资料（Scr）估算患者GFR,血清肌酐与肌酐清除率,CLcr(ml/min)=,（,140-,年龄）*体重（,kg,）,0.818*,血清肌酐值（,mol/L,）,女性*,0.85,31,学习交流,PPT,血清肌酐与肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年龄,肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物,哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑、氯霉素,32,学习交流,PPT,肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物 哌拉西林、头孢哌酮,骨科手术预防应用推荐的抗菌药物,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。,33,学习交流,PPT,骨科手术预防应用推荐的抗菌药物严格控制氟喹诺酮类药物作为外科,应静脉滴注，溶媒体积,不超过,100,毫升,，一般应,30,分钟,给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。,一、二代头孢菌素为时间依赖性抗菌药物，需,一日多次给药,头孢唑啉 一次,1.0g,2.0g,，,tid,，,ivgtt,头孢呋辛 一次,0.75g,1.5g,，,tid,，,ivgtt,头孢拉定 一次,1.0g,2g,，,bid,，,ivgtt,头孢曲松 由于半衰期达,7-8h,，作为预防感染，可,1-2g,一天一次给药,预防用药方法,-,给药途径和剂量,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，,不宜采用,。,34,学习交流,PPT,应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,The timing of prophylactic administration of antibiotics,and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,预防用药方法,-,用药时机,35,学习交流,PPT,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,2847,例选择性清洁或清洁污染切口,预防用药方法,-,用药时机,36,学习交流,PPT,Classen DC, et al. N Engl J M,应于切开皮肤,(,粘膜,),前,30,分钟或麻醉诱导时开始给药,（术前,30min-2h,）,应赶在污染发生之前，“严阵以待”。,应在手术室给药而不是在病房应召给药。,以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。,给药,时机,预防用药方法,-,用药时机,剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用,37,学习交流,PPT,应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药应赶在污染,预防使用抗菌药物用药时机判断,术前,0.5-2.0,小时内给药时机判断,：切皮时间（麻醉记录为准）,-,术前给药时间（根据医院情况，可用,医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间,），准确到分。,病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算,宜在医嘱记录中,注明：“术前,30min,”或“术前,0.5-2h,”使用或“带入手术室”，且,医嘱执行时间要相符合,。,38,学习交流,PPT,预防使用抗菌药物用药时机判断术前0.5-2.0小时内给药时机,预防用药方法,术中追加给药,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后,4h,。,选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间,超过,3h,，或失血量超过,1500ml,，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。,39,学习交流,PPT,预防用药方法术中追加给药抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手,特殊情况需延长使用时间应在病程记录中记录原因。,预防用药方法,用药疗程,类切口手术（高危因素者）：,一般应短程用药，,择期手术结束后不必再用。,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；,若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至,24,小时,，,特殊情况可延长至,48,小时。,II,类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为,24,小时，必要时延长至,48,小时；,III,类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。,40,学习交流,PPT,特殊情况需延长使用时间应在病程记录中记录原因。预防用药方法,减少毒副作用,不易诱导产生耐药菌株,不易引起肠道菌群紊乱,减轻病人经济负担,可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物,减少护理工作量,短程预防用药的优点,41,学习交流,PPT,减少毒副作用短程预防用药的优点41学习交流PPT,手术治疗用药，注意病历书写,手术治疗用药,不计入,预防用药比例,术后感染确需使用抗菌药物进行治疗时，,需在病程记录中写明使用原因。,根据病情需要确定相应疗程。,根据可能感染病原菌选择相应的药物,，无需按照预防选药。,用药,原因,疗程,病原菌,ATTENTION,42,学习交流,PPT,手术治疗用药，注意病历书写手术治疗用药不计入预防用药比例术后,抗菌药物预防应用的常见误区,抗菌谱覆盖面越,广,越好,抗菌作用力度越,强,越好,使用时间足够,长,至所有临床症状均改善,以上均会导致抗菌药物的过度使用,-,、细菌耐药性增加,、患者医疗费用增加，国家医药资源浪费,、药物相关不良反应,、由于药物性负荷的加重，延缓疾病的改善,43,学习交流,PPT,抗菌药物预防应用的常见误区抗菌谱覆盖面越广越好43学习交流P,结 语,观念,-,更新,习惯,-,改变,任重道远，,让我们一起努力！,44,学习交流,PPT,结 语观念-更新任重道远，44学习交流PPT,