风湿性心脏病患者护理查房课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风湿性心脏病的护理 心内二科,.,风湿性心脏病的护理,病史简介：,20,床患者 钱佑云，女，,60,岁，因反复咳痰喘,20,余年,加重,1,周收住入院。患者,20,年来反复出现咳嗽咳痰喘闷症状,活动后尤明显。,T38.1,，,P,：,89,次,/,分，,R,：,19,次,/,分，,BP,：,162/100mmHg,，诊断为：风湿性心脏病,风湿性二尖瓣狭窄,二尖瓣置换术后,心功能,IV,级,心律失常,-,心房颤动,手指骨折,慢性支气管炎急性发作。,病史简介：20床患者 钱佑云，女，60岁，因反复咳痰喘20余,概述,风湿性心脏病是指由风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。变现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。,患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。若病情加重，心脏代偿功能失调时会出现呼吸困难、咯血、咳嗽、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、尿量减少、夜尿多等心力衰竭症状。,概述,病因：,风湿性心脏病发病原因与生活环境寒冷、,潮湿以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、,咽炎等疾病有关。溶血性链球菌感染后，,链球菌及其代谢产物引起机体免疫反应，导致心脏产生急性非化脓性的炎症变化，造成心脏损害。,病因：,病理生理：风湿热导致四中形式的二尖瓣结构粘连融合，可致二尖瓣狭窄：瓣膜交界处；瓣叶游离缘；腱索；以上部位的结合。单独的交界处增厚占,30,，单独瓣叶游离缘增厚占,15,，单独腱索增厚占,10.,病理生理：风湿热导致四中形式的二尖瓣结构粘连融合，可致二尖瓣,阳性体征：,BNP,：,834.10 pg/ml,，血红蛋白：,96g/L,，血沉：,77mm/H,，,C-,反应蛋白：,85.90mg/L,，类风湿因子,96.40IU/ml.,阳性体征：BNP：834.10 pg/ml ，血红蛋白：96,症状表现,一、呼吸困难：根据发病机理，呼吸困难可分为心原性呼吸困难、肺原性呼吸困难、中枢性呼吸困难、精神神经疾病性呼吸困难、中毒性呼吸困难及血原性呼吸困难六种基本类型。,风心病的早期症状是因心脏瓣膜病导致长期或快速的肺淤血、肺泡弹性减退、通气功能障碍、心排量减低、血流速度减慢、换气功能障碍等导致缺氧及二氧化碳潴留及肺循环压力增高，引起反射性呼吸中枢兴奋性增高之故。,症状表现,二、胸痛：胸痛是一种常见的风心病的早期症状，可由多种原因引起，有时起源于局部轻微损害故无关重要，有时由于内脏疾病所致，则往往有重要意义。根据胸痛的起源，可分为胸壁病变、胸腔器官疾病等及其他原因引起的胸痛，由心脏疾病引起的胸痛称为心原性胸痛。风心瓣膜病引起的心绞痛，胸腔或心包受损等致的胸痛均属此列。,二、胸痛：胸痛是一种常见的风心病的早期症状，可由多种原因引起,三、晕厥,是突然发生的、短暂的意识丧失，由于大脑一时性广泛性供血不足所致。风心病的早期症状出现的主要原因：心脏排出量减少,(,主动脉瓣病变,),或心脏停搏,(,传导阻滞,),，突然剧烈的血压下降,(,大量的主动脉瓣返流,),或脑血管的普遍性暂时性闭塞,(,血栓脱落,),。心原性晕厥的严重者称为急性心原性脑缺血综合症。,三、晕厥,四、大部分患者出现两颧及口唇呈紫红色，即,二尖瓣面容,。,五、轻微活动或劳累后就出现咳嗽、咳痰带血丝，很容易受凉感冒，食欲不振，也就是说一段时间吃饭不好，胃肠道瘀血可能消化不好，出现肚子胀。尿量减少、下肢浮肿、腹胀、腹水，肝、脾肿大等。,四、大部分患者出现两颧及口唇呈紫红色，即二尖瓣面容。,并发症,(1),心功能不全,(,心衰,);,(2),心律失常,(3),呼吸道感染,(4),栓塞,(,多以脑栓塞为主,);,(5),急性肺水肿,(6),咽下困难。,并发症,治疗,1,、二尖瓣狭窄：大咯血采取坐位，用镇静剂如安定，利尿剂如速尿等；急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血 管药及强心药，当出现快速房颤时，才需用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰，降低心室律。右心室衰竭宜低盐饮食，利尿剂与地高辛为主治疗。,治疗,2,、二尖瓣关闭不全：,1,）内科治疗：注意预防风湿热与感染性心内膜炎。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。,2,）外科治疗：为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，应在发生不 可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置换术,。,2、二尖瓣关闭不全：,3,、主动脉瓣狭窄：,1,）内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎，定期复查。中度和重度狭窄者，限制体力活动，预防心绞痛，昏厥与心力衰竭。心力衰竭限制钠盐，用洋地黄制剂，小心应用利尿剂。,2,）外科治疗：重度主动脉瓣狭窄的患者伴有心绞痛、昏厥、或心 力衰竭为手术治疗的主要指征人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜狭窄的主要方法。,3,、主动脉瓣狭窄,：,1,）,内科,治疗,：预防风湿热与感染性心内,膜炎，定期复查,。中度和,重度狭窄者,，限制体力活动，预防心绞痛、,昏厥,与心,力衰竭。心力衰竭限制,钠盐，用,洋地黄制剂，,小心应用利尿剂。,3、主动脉瓣狭窄：3、主动脉瓣狭窄：1）内科治疗：预防风湿热,4,、主动脉瓣关闭不全：,1,）内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎。,2,）外科治疗：人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣返流的主要 治疗方法。,4、主动脉瓣关闭不全：,护理诊断,1,、气体交换受损,2,、体液过多,3,、清理呼吸道无效,4,、活动无耐力,5,、营养失调,6,、有皮肤完整性受损的危险,7,、潜在并发症：心衰、栓塞、急性肺水肿,护理诊断,护理措施：,1,、指导患者卧床休息。病情好转适当活动，,2,、给予低流量吸氧。,3,、减少机体耗氧、减轻心脏负担, 4,、观察咳嗽咳痰情况，记录痰液的色、质、量，促进有效痰：深呼吸和有效咳嗽，湿化和雾化，遵医嘱使用药物（氨溴索）。,5,、观察患者水肿的情况准确记录出入量，适当控制液体摄入量。,护理措施：,6,、输液的护理控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。,7,、注意观察有无风湿活动的表现如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。,6、输液的护理控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要,8,、用药护理,使用血管扩张剂的护理硝酸酯制剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速，监测血压，使用此类药物时，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。使用利尿剂的护理使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。使用洋地黄类药物的护理（地高辛）严格遵医嘱用药，注意有无洋地黄中毒的表现，如：各类心律失常，胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊等。抗风湿类药物（拜阿斯匹林）可导致胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血等副作用，应饭后半小时用以减轻胃肠道反应。,8、用药护理使用血管扩张剂的护理硝酸酯制剂可致头痛、面红,9,、注意预防栓塞（以脑栓塞最多见）,病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。避免在下肢进行静脉穿刺。注意观察患者有无栓塞征象。,9、注意预防栓塞（以脑栓塞最多见）,饮食：指导患者饮食宜低盐低脂，避免饮水过多 ，戒刺激性食饮和兴奋性药物：像辣椒、生姜、烟酒和大量饮浓茶以及兴奋药，这些都会使血压升高，使患者神经系统的兴奋性增强，从而会导致心率加快，甚至诱发心律紊乱，加重了心脏的负担，还会使心肌瓣膜功能受到损害，加强营养。,饮食：指导患者饮食宜低盐低脂，避免饮水过多 ，戒刺激性食饮和,预防,1,、休息包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适当做些轻工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。,2,、预防呼吸道感染病室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜，防止因呼吸道感染引起风湿活动、加重病情。,预防,3,、心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以,10,克,(2,钱,),以下为宜，切忌食用盐腌制品。服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。,4,、房颤的病人不宜作剧烈活动应定期门诊随访，在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。,5,、如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。,3、心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以,谢谢！,问题（,1,）,并发症,(1),心功能不全,(,心衰,);,(2),心律失常,(3),呼吸道感染,(4),栓塞,(,多以脑栓塞为主,);,(5),急性肺水肿,(6),咽下困难。,问题（1）,问题（,2,）,呼吸困难可分为心原性呼吸困难、肺原性呼吸困难、中枢性呼吸困难、精神神经疾病性呼吸困难、中毒性呼吸困难及血原性呼吸困难六种基本类型。,问题（2）,规范教学查房细则,规范教学查房细则,3.3.2,住培相关教学情况,10,专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：,（,1,）教学查房（至少每,2,周,1,次）,（,2,）小讲课（至少每,2,周,1,次）（,3,）疑难病例讨论（,4,）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况,随机抽查,2-3,个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象,教学查房不符合要求，扣,3,分；小讲课不符合要求，扣,3,分；无疑难病例讨论，扣,2,分；病历与操作未完成，扣,2,分；有一个专业出现上述情况即扣分,考核指标,3.4.1,教学查房,20,能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象,随机抽查,2-3,个专业基地，现场考核,1-2,名带教师资,使用统一评分表,90,分：,20,分,85,分：,15,分,80,分：,10,分,80,分：,0,分其中一名带教师资的考核成绩,80,分：不得分,3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。,进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。,教学查房的目的,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。,重点： 疾病的病理和生理,疾病的诊断依据,疾病的综合治疗,归纳式教学查房,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。,重点：,1,、疾病的病因、诱因,2,、疾病的诊断思维,3,、辅助检查的应用,4,、治疗措施分析,启发式教学查房,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查,病例要求：,具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。,常见病，多发病,典型病例,疑难病例,罕见病例,人员要求,：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。,教学查房要求,病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼,查房病例,1-2,例为宜,下级医生,a:,提前一天熟悉病情，准备好有关资料，,心电图、各种化验单、胸片、特殊检,的结果等。,b:,查阅相关文献、资料。,c:,准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。,查房前准备,时间：,与医疗查房时间错开,，总时长,45-60,分钟,查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房,主持者,a:,熟悉查房病例的病情及诊治疗经过,b:,发现和寻找查房病例存在的主要问题,c:,准备好查房病例的基础及新近研究的动态,病人准备,提前告知，良好沟通，征得同意。,查房前准备,主持者查房前准备,教学查房流程,床头,A,B,C,D,A,：主查医生,B,：住院医生,C:,主治医生,D,：其他各级医师,进出病房顺序：按职称高低依次进出。,站位：,教学查房流程 床头ABCDA：主查医生 B,汇报病历,：,住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。,要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约,6,10,分钟。,补充材料,：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。,教学查房流程,汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患,规范查房,：,主持医师按医疗规范进行查房，时间,15-20,分钟。, 根据病史中的不足予以补充询问。, 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、,X,线检查、,CT,检查等。,检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题,对下级医师提出问题并纠正、解答。,向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。,教学查房流程,规范查房：教学查房流程,讨论,：回示教室讨论，时间,25,分钟左右。要求：, 紧密围绕本次教学查房目的。, 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。, 以问题为中心，结合,“,三基,”,进行启发式教学，注意临床思维培养。, 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。, 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）, 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。,教学查房流程,讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求： 教学查房流程,主持医师小结,：,2-5,分钟, 总结本次教学查房是否达到预期的目标。, 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。, 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。,宣布本次教学查房结束,教学查房流程,主持医师小结：2-5分钟教学查房流程,注意保护病人隐私,主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。,下级医师积极提问，气氛活跃。,及时书写查房记录。,注意事项,注意保护病人隐私注意事项,