食管癌患者术后护理查房详解课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食管癌患者术后护理查房,胸外科,闫林平,2016年7月12日,食管癌患者术后护理查房 胸外科,1,闫林平：,今日我们共同学习一下食管癌病人的护理及相关知识，食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约30万死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年,闫林平：今日我们共同学习一下食管癌病人的护理及相关知识，食管,2,龄多在40岁以上。食管癌典型症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质饮食，最后水和唾液不能咽下。,龄多在40岁以上。食管癌典型症状为进行性咽下困难，先是难咽干,3,闫林平：请责任护士王艳丽说一下基本病情,王艳丽：,29床，孙青连，男，68岁，食管中断癌，患者以“进食后胸骨疼痛4月余”为主诉于6月25号08：00入院，来时测T 36.5，P60次/分,R18次/分，BP115/63 mmhg 。完善各项检查，限期手术，于7月3日08：00进手术室，在全麻下行食管癌根治术，术毕于14：20入ICU监护。,闫林平：请责任护士王艳丽说一下基本病情王艳丽：29床，孙青连,4,于7月5日11：30转入病区。T 37.2，P 76次/分，R 20次/分，BP 120/74mmhg ，接通左侧胸腔闭式引流管、胃管及尿管，遵医嘱给予：一级护理，禁食水，半卧位休息，吸氧3升/分，行心电监护，补液内加抗炎及补充水电解质类药物应用。行术后入科宣教。于7月7日10：00拔出尿管。于7月12日拔除左胸腔引流管及胃管，患者现在体症平稳流质饮食，补液內加抗炎及营养类药物治疗。,于7月5日11：30转入病区。T 37.2，P 76,5,王旭：病因,亚硝胺及真菌,遗传因素和基因,营养不良及微量元素缺乏,饮食习惯,其他因素,闫林平：针对该病人请,王旭,说一下该类疾病病因病理分型,王旭：病因闫林平：针对该病人请王旭说一下该类疾病病因病理分型,6,王旭：,髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起,蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起,溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,缩窄型 (硬化型)：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状,腔内型：癌肿呈息肉样向食管腔内突出,王旭：,7,闫林平：请,张芳,说一下食管癌的转移途径,张芳：,直接扩散,淋巴转移,血行转移,闫林平：请张芳说一下食管癌的转移途径张芳：,8,闫林平：请赵菲说一下该疾病的,临床表现,赵菲：,早期,常无明显症状,吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉,咽下食物硬噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛,食物通过缓慢，并有停滞感或异物感,梗噎停滞感常通过饮水而缓解消失,症状时轻时重，进展缓慢,闫林平：请赵菲说一下该疾病的临床表现赵菲：,9,赵菲：,中晚期症状,进行性吞咽困难,为其典型症状,（先是难咽干硬食物 继而只能进半流质、流质，最后滴水难进 恶病质）,赵菲：,10,中晚期症状,肿瘤外侵转移症状,持续而严重的胸背疼痛,侵入气管、支气管，可形成食管气管或支气管瘘,侵犯喉返神经者，可出现声音嘶哑,穿透大血管可出现致死性大呕血,中晚期症状,11,中晚期体征,病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良,中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，严重者有腹水征,晚期病人出现恶病质状态,若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态,中晚期体征,12,闫林平：请,许明洁,说一下食管癌中晚期的体征,许明洁：,中晚期体征,病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良,中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，严重者有腹水征,晚期病人出现恶病质状态,若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态,闫林平：请许明洁说一下食管癌中晚期的体征许明洁：,13,闫林平：针对该病人的病情，请马淑慧说一下食管癌的辅助检查,马淑慧：,影像学检查,食管吞钡造影,食管皱襞紊乱、粗糙或有中断现象,小的充盈缺损,局限性管壁僵硬，蠕动中断,龛影,闫林平：针对该病人的病情，请马淑慧说一下食管癌的辅助检查马淑,14,内镜及超声内镜检查：食管纤维内镜检查可直视肿块部位、形态，并可钳取活组织作病理学检查,放射性核素,气管镜检,CT：胸、腹部CT检查能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，辅助判断能否手术切除,内镜及超声内镜检查：食管纤维内镜检查可直视肿块部位、形态，并,15,闫林平：请李斐说下该疾病,处理原则,李斐：,以手术为主，辅以放射治疗、化学药物治疗等综合治疗,内镜治疗：食管原位癌可在内镜下行黏膜切除，术后5年生存率可达86%100%,闫林平：请李斐说下该疾病处理原则李斐：,16,手术治疗,手术径路,常采用左胸后外侧切口，适用于中、下段食管癌,右胸前外侧切口，适用于中、上段食管癌,若病变部位偏高，右胸、上腹及颈三切口,手术治疗,17,处理原则,手术治疗,代食管的器官,胃（常用）,结肠或空肠,处理原则,18,放射治疗,与手术综合应用,单纯放射疗法,化学治疗,食管癌对化疗药物敏感性差,与其他方法联合应用，有时可提高疗效,其他,免疫治疗及中药治疗等亦有一定疗效,放射治疗,19,闫林平：请赵瑞芳说一下该疾病的术前护理,赵瑞芳：,术前评估,健康史,一般情况,疾病史,既往史,家族史,闫林平：请赵瑞芳说一下该疾病的术前护理赵瑞芳：,20,术前护理,心理护理,根据具体情况，实施耐心的心理疏导,营造安静舒适的环境，促进睡眠,争取亲属支持和配合,食管癌患者术后护理查房详解课件,21,术前护理,营养支持和维持水电解质平衡,能进食者，鼓励进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食,进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激食物,食管癌患者术后护理查房详解课件,22,术前护理,营养支持和维持水电解质平衡,不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质或水分多的软食,若病人仅能进食流质而营养状况较差，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养,术前护理,23,术前护理,呼吸道准备,吸烟者，术前,2,周劝其严格戒烟,指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，预防术后肺炎和肺不张的发生,术前护理,24,术前准备,胃肠道准备,饮食,预防感染,冲洗胃及食管,肠道准备,置胃管,术前准备,25,闫林平：请高爽说一下该疾病的术后护理,高爽：,术后护理,监测并记录生命体征,胸腔闭式引流护理,闫林平：请高爽说一下该疾病的术后护理高爽：,26,术后护理,饮食护理,早期禁饮禁食34日，持续胃肠减压，经静脉补充营养,停胃肠减压24小时后，若无并发症可开始进食,术后护理,27,饮食护理,食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后,2小,时内勿平卧，睡眠时将床头抬高,食管胃吻合术后病人，可出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议少食多餐,食管癌患者术后护理查房详解课件,28,术后护理,呼吸道护理,密切观察呼吸型态、频率和节律,气管插管者，及时吸痰，保持气道通畅,术后,第,1,日每,1,2,小时,鼓励病人深呼吸、吹气球、使用深呼吸训练器,食管癌患者术后护理查房详解课件,29,呼吸道护理,痰阻塞,表现：呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等,护理：立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰，气管切开吸痰,食管癌患者术后护理查房详解课件,30,术后护理,胃肠减压的护理,术后,3,4,日,内持续胃肠减压，妥善固定,严密观察引流量、性状、颜色并准确记录,经常挤压胃管，避免管腔堵塞,胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘,食管癌患者术后护理查房详解课件,31,术后护理,结肠代食管术后护理,保持置于结肠袢内的减压管通畅,注意观察腹部体征，了解有无发生吻合口瘘、腹腔内出血或感染等,若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死,因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向其解释原因并指导注意口腔卫生,食管癌患者术后护理查房详解课件,32,术后护理,胃造瘘术后的护理,观察造瘘管周围有无渗液或胃液漏出,及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎,妥善固定胃造瘘管,食管癌患者术后护理查房详解课件,33,术后护理,并发症的预防和护理,出血：若引流量,持续2小时都超过4ml/（kgh），伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现,，应考虑有活动性出血,食管癌患者术后护理查房详解课件,34,术后护理,并发症的预防和护理,吻合口瘘,多发生在术,后510日,发生原因：食管的解剖特点；食管血液供应呈节段性；吻合口张力太大，感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等,食管癌患者术后护理查房详解课件,35,闫林平：请张芳说一下该疾病术后并发症,张芳：,并发症的预防和护理,吻合口瘘,临床表现：呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症状（高热、寒战、甚至休克）,护理：立即禁食；协助行胸腔闭式引流并常规护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察生命体征；需再次手术者，应积极完善术前准备,闫林平：请张芳说一下该疾病术后并发症张芳：,36,术后护理,并发症的预防和护理,乳糜胸,多发生在术,后210日，少数病人在23周后出现,护理：加强观察；,若诊断成立，迅速置胸腔闭式引流，可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连；肠外营养支持,术后护理,37,闫林平：请闫林平说一下常见护理诊断/问题,闫林平：,营养失调,低于机体需要量,与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关,体液不足,与吞咽困难、水分摄入不足有关,焦虑,与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关,潜在并发症,肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘、乳糜胸等,闫林平：请闫林平说一下常见护理诊断/问题,38,护理措施,健康教育,疾病预防,饮食指导,根据不同术式，向病人讲解术后进食时间,指导选择合理的饮食及注意事项,护理措施,39,护理措施,活动与休息,保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量,加强自我观察,定期复查,护理措施,40,食管癌患者术后护理查房详解课件,41,护理教学查房,护理教学查房,42,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,43,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,44,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,45,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,46,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,47,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,48,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,49,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,50,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,51,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,52,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,53,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,54,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,55,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,56,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,57,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,58,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,59,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,60,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,61,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,62,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,63,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,64,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,65,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,66,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,67,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,68,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,69,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,70,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,71,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,72,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,73,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,74,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,75,谢,谢,！,谢,76,