急诊科病例讨论之一课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊科病例讨论,腹痛伴发热一例,1,急诊科病例讨论 1,病史,现病史：患者付某，男，39岁，间断腹痛伴纳差一月余，两天来右下腹部疼痛加重伴发热，体温最高达38.1，无明显腹泻及呕吐，无背痛及黄疸，无腰痛及血尿。自诉近一月余体重减轻约5公斤，5天前曾行上腹部针灸治疗。,既往史，家族史无特殊。,2,病史现病史：患者付某，男，39岁，间断腹痛伴纳差一月余，两天,体格检查,R15次分，HR82次分，BP13584mmHg。,神情语利，心肺部查体大致正常，腹平坦，上腹部可见片状瘀青（针灸处），局部质韧，有触痛，全腹无明确肌紧张，右中下腹部可及压痛，以右下腹部为著，反跳痛（），腹部叩诊鼓音，移动性浊音（），肠鸣音46次分，双侧肾区叩击痛（）。,3,体格检查R15次分，HR82次分，BP13584mmH,实验室检查,血常规：WBC 7.710,9,L，NEU 0.835，HGB 136g L，PLT 18210,9,L。,尿常规：WBC 01 HPF。,血生化：NA 134.8mmol L，K 3.5mmol L，CL 99.7mmol L。,4,实验室检查血常规：WBC 7.7109L，NEU 0.8,影像学检查,肝胆胰脾双肾B超：正常,右下腹B超：右下腹可见6.72.5cm腊肠样混合性回声团块，中央充满杂乱回声光点，周围为低回声肠壁，其外尚可见少量液暗区环绕。B超诊断：右下腹包块，考虑炎症。,5,影像学检查肝胆胰脾双肾B超：正常5,急诊科病例讨论,目前诊断？,进一步检查？,6,急诊科病例讨论目前诊断？6,急诊科病例讨论,急诊初步诊断：急性阑尾炎，阑尾周围脓肿,7,急诊科病例讨论急诊初步诊断：急性阑尾炎，阑尾周围脓肿7,病例的几个疑点,患者发病为慢性病程中的急性加重，腹痛与可能存在的基础病变有无关系。,患者腹痛前曾有针灸治疗史，二者有无关联。,患者阑尾炎并周围脓肿的诊断能否成立。,8,病例的几个疑点患者发病为慢性病程中的急性加重，腹痛与可能存在,影像学检查,腹部CT平扫,9,影像学检查腹部CT平扫9,影像学检查,10,影像学检查10,影像学检查,11,影像学检查11,影像学检查,12,影像学检查12,进一步的检查结果,全腹部增强CT：升结肠壁增厚，水肿，浆膜面可见渗出，结肠旁沟腹膜增厚。肠系膜可见多发淋巴结。盆腔少量积液。诊断：升结肠壁增厚可能为炎症，不除外肠缺血，建议结肠镜检。,便常规：棕稀便，RBC10个HPF，WBC30个HPF。,13,进一步的检查结果全腹部增强CT：升结肠壁增厚，水肿，浆膜面可,急诊科病例讨论,目前诊断：腹痛待查,升结肠病变（炎症性肠病肿瘤）,除外诊断：阑尾炎及周围脓肿,14,急诊科病例讨论目前诊断：腹痛待查14,急诊流程中的阑尾炎误诊，漏诊和治疗问题,1多数阑尾炎的诊断以转移性右下腹痛或右下腹痛、阑尾部位压痛和白细胞升高三者为决定性依据。,2临床上约有20%急性阑尾炎表现不典型，被认为是急性阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%左右是正常阑尾。,3多数阑尾炎只有在合适的时间窗内才具有典型表现。,4由于临床医生过于关注第一点而忽视了后两点，所以才会产生误诊（延误错误）和漏诊的问题。,15,急诊流程中的阑尾炎误诊，漏诊和治疗问题1多数阑尾炎的诊断以转,千变万化的症状和体征,1对“转移性右下腹痛”一词的理解（时间性）,2腹痛位置的多变（右侧脐旁，右上腹，左上腹，脐周，左下腹，右侧腰痛）,3查体的不可靠性（腹壁的厚度，年龄，体位，怀孕，病程的不同阶段，特殊位置阑尾）,16,千变万化的症状和体征1对“转移性右下腹痛”一词的理解（时间性,重要的实验室检查,血常规：显著异常的结果应高度重视，相对正常的结果不应忽视。,尿常规：用于鉴别诊断（泌尿，肝胆，怀孕），用于辅助诊断（阑尾炎累及输尿管及膀胱）。,便常规：鉴别诊断的意义。,17,重要的实验室检查血常规：显著异常的结果应高度重视，相对正常的,B超检查是把双刃剑,1超声检查是为确诊阑尾炎加码，而不是盖章，因为其主观性很强。,2超声检查在实际应用中的策略。（倾向性，提示性，简约性，关切性，选择性病与人）,18,B超检查是把双刃剑1超声检查是为确诊阑尾炎加码，而不是盖章，,CT检查的优势,1CT检查敏感性强（94%）,2CT检查有助于治疗倾向的确立。,3CT检查有助于鉴别诊断的明确。,4CT检查有助于手术方案的制定。,5CT的不足之处：价格昂贵，阅片能力，孕妇受限，瘦人不太适用。,19,CT检查的优势1CT检查敏感性强（94%）19,高位阑尾炎,20,高位阑尾炎20,高位阑尾炎,21,高位阑尾炎21,高位阑尾炎,22,高位阑尾炎22,盲肠后位阑尾炎,23,盲肠后位阑尾炎23,盲肠后位阑尾炎,24,盲肠后位阑尾炎24,盲肠后位阑尾炎,25,盲肠后位阑尾炎25,阑尾周围脓肿,26,阑尾周围脓肿26,阑尾周围脓肿,27,阑尾周围脓肿27,阑尾周围脓肿,28,阑尾周围脓肿28,慢性阑尾炎急性发作,29,慢性阑尾炎急性发作29,慢性阑尾炎急性发作,30,慢性阑尾炎急性发作30,慢性阑尾炎急性发作,31,慢性阑尾炎急性发作31,回盲部炎症,32,回盲部炎症32,回盲部炎症,33,回盲部炎症33,回盲部炎症,34,回盲部炎症34,阑尾炎治疗方案的选择,原则上，绝大多数急性阑尾炎诊断明确后均应采用手术治疗，但实际中多数患者有保守治疗的意愿，因此对于是否应该手术医生应做到心里有数，不应诱导和盲从。,建议手术治疗的几种情况：弥漫性局限性腹膜炎，血常规提示严重细菌感染，影像学检查提示阑尾肿胀显著或伴有粪石嵌顿，经积极保守治疗仍无好转趋势，怀孕早中期阑尾炎，老年阑尾炎无手术禁忌症。,35,阑尾炎治疗方案的选择原则上，绝大多数急性阑尾炎诊断明确后均应,阑尾炎治疗方案的选择,如诊断明确，患者要求保守治疗，应告知其风险并确认签字。,对于要求保守治疗的患者，应采用效果确切有效的抗生素治疗方案。,对于保守治疗效果的判断应慎重：个人意见是将自觉症状，查体情况和化验检查三者结合起来综合评估，至少有两项好转才继续保守治疗，尽量避免阑尾周围脓肿的形成。,36,阑尾炎治疗方案的选择如诊断明确，患者要求保守治疗，应告知其风,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,37,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,Thank You,在别人的演说中思考，在自己的故事里成长,Thinking In Other PeopleS Speeches,，,Growing Up In Your Own Story,讲师：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,38,Thank You38,