第3章-外科营养支持-课件

,*,营养支持病人的护理,外科护理学,*,第二节 肠内营养,第三章 外科营养支持 病人的护理,外科护理学,第三章 外科营养支持,1,主要内容,第一节、概 述,第二节、肠内营养,第三节、肠外营养,主要内容第一节、概 述第二节、肠内营养第三节、肠外营养,2,学习目标,识记,1,、能描述肠内营养和肠外营养的概念,2,、能列出肠内和肠外营养的适应症和禁忌症,理解,1,、能阐明营养状况的评定指标和营养不良的分类,2,、能概括肠内和肠外营养的营养制剂、给予途径和 方式,运用,能运用相关知识，实施肠内和肠外营养支持病人 的护理,学习目标识记,3,营养不良,过剩,营养不足,低于机体需要量,营养不良过剩营养不足低于机体需要量,4,第一节 概述,临床营养支持,（,nutritional support,，,NS,）,是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，包括,肠内营养（,enteral nutrition,，,EN,）,和,肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）,第一节 概述临床营养支持,5,体内能量来源,糖 原,蛋白质,脂 肪,分解代谢,合成,第一节 概述,一、外科病人的代谢变化,体内能量来源糖 原蛋白质 脂 肪分解代谢合,6,一、外科病人的代谢变化,外科病人机体代谢变化的特征,1,、高血糖伴胰岛素抵抗,2,、蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡,3,、脂肪分解明显增加,4,、水、电解质及酸碱平衡失调,5,、微量元素、维生素代谢紊乱,第一节 概述,一、外科病人的代谢变化外科病人机体代谢,7,二、营养状态的评定与营养风险筛查,健康史,人体测量,1,、体重,2,、体质指数,3,、其他,实验室检查,1,、内脏蛋白,2,、氮平衡,3,、免疫指标,第一节 概述,【,营养评定：由专业人员对病人的营养代谢、,机体功能等进行全面的检查和评估。,】,二、营养状态的评定与营养风险筛查健康史,8,体质指数（,BMI,）,=,体重,(kg)/,身高,(,),2,第一节 概述,二、营养状态的评定与营养风险筛查,消瘦,:,18.5kg/m,2,正常值,: 18.524kg/m,2,超重,:,24kg/m,2,人体测量,【,营养评定,】,体质指数（BMI）= 体重(kg)/身高()2第一节,9,二、营养状态的评定与营养风险筛查,第一节 概述,营养状态的评定,二、营养状态的评定与营养风险筛查第一节,10,营养不良,过剩,营养不足,低于机体需要量,营养不良过剩营养不足低于机体需要量,11,【,营养不良的分类,】,消瘦型营养不良,能量缺乏型 （消瘦）,低蛋白型营养不良,蛋白质缺乏型（水肿）,混合型营养不良,慢性能量缺乏和慢性,或急性蛋白质丢失型,第一节 概述,营养不良：是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过 度，导致不足或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。,【营养不良的分类】消瘦型营养不良 能量缺乏型 （消,12,营养风险概念：是指现存的或潜在营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。,第一节 概述,【,营养风险筛查,】,二、营养状态的评定与营养风险筛查,中华医学会肠内肠外营养学会（,CSPEN,）推荐使用：,NRS 2002,营养风险概念：是指现存的或潜在营养和代谢状况对疾病,13,三、营养物质需要量,基础能量消耗,BEE,实际能量消耗,AEE=BEE*AF*IF*TF,静息能量消耗,REE,（通过仪器测得）,简易估算（按体重计算）,2540kcal/kg.d,第一节 概述,三、营养物质需要量基础能量消耗 BEE第一节 概述,14,王先生，,35,岁，因舌癌,经口腔行肿瘤切除术，,术后七天不能进食，,请问临床如何保证,王先生的饮食营养？,医生护士，,我饿啊！救救我！,案例导入,医生护士， 案例导入,15,营养支持的原则,只要肠道功能许可，首选肠内营养,(,EN,),。,只有当胃肠道完全丧失功能时，才使用全胃肠外营养,(,TPN,),。,当肠内营养,(,EN,),吸收或耐受有限时，以肠外营养,(,PN,),作为适当的补充。,营养支持的原则只要肠道功能许可，首选肠内营养(EN)。,16,第二节 肠内营养,肠内营养,（,enteral nutrition,，,EN,）,指经消化道给予较全面的营养素（管饲）。,优点：,1,、营养物质经肠道和门静脉吸收，被机体有效利用，符合生理过程。,2,、可以维持肠粘膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能。,3,、无严重代谢并发症，安全，经济。,If it works, use it !,第二节 肠内营养肠内营养（enteral nutritio,17,第二节 肠内营养,【,适应症,】,胃肠道功能正常,1,、不能正常经口进食者,2,、处于高分解状态者,3,、处于慢性消耗状态,4,、肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者,胃肠道功能不良,：消化道瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎（病情稳定时）,第二节 肠内营养【适应症】胃肠道功能正常,18,肠梗阻,消化道活动性出血,腹腔或肠道感染,严重腹泻或吸收不良,休克,？,第二节 肠内营养,【,禁忌症,】,肠梗阻第二节 肠内营养【禁忌症】,19,第二节 肠内营养,【,肠内营养的实施,】,肠内营养制剂,1,、以整蛋白为主的制剂,2,、以蛋白水解产物为主的制剂,第二节 肠内营养【肠内营养的实施】肠内营养制剂,20,第二节 肠内营养,【,肠内营养的实施,】,肠内营养给予途径,1,、经鼻胃管或胃造口,2,、经鼻肠管或空肠造口,肠内营养给予方式,1,、按时分次给予,2,、间隙重力滴注,3,、连续滴注,第二节 肠内营养【肠内营养的实施】肠内营养给予途径,21,EN,给予途径,第二节 肠内营养,EN给予途径第二节 肠内营养,22,肠内营养治疗,可 能,不可能或不耐受,短期,(30,天,),鼻胃肠管,PEG,经皮内窥镜胃造口术,NCJ,空肠细针穿刺造口术,肠外营养（,PN,）,内窥镜可能,需要剖腹手术,or,内窥镜不允许,长 期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足,or,不可能,EN,给予途径,第二节 肠内营养,肠内营养治疗可 能不可能或不耐受短期 ( 30 天),23,EN,喂养管种类,成人鼻胃管,成人鼻肠管,第二节 肠内营养,EN喂养管种类成人鼻胃管成人鼻肠管第二节 肠内营养,24,EN,喂养管种类,三腔胃空肠管,空肠管,第二节 肠内营养,EN喂养管种类三腔胃空肠管空肠管第二节 肠内营养,25,EN,给予方式,1,、按时分次给予,2,、间隙重力输注,3,、连续输注,根据喂养管所在位置和胃肠道承受力决定,第二节 肠内营养,EN给予方式 1、按时分次给予第二节 肠内营养,26,护理评估,健康史,1,、疾病和相关因素,2,、既往史,身体状况,1,、局部；,2,、全身；,3,、辅助检查,心理,-,社会状况,第二节 肠内营养,护理评估健康史第二节 肠内营养,27,常见护理诊断,/,问题,有误吸的危险,与胃排空障碍、喂养管位置、病 人意识和体位有关,有胃肠动力失调的危险,与不能经口进食、管饲、不耐受有关,有皮肤完整性受损的危险,与留置喂养管有关,潜在并发症：,感染,第二节 肠内营养,常见护理诊断/问题有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位,28,护理目标,病人未发生误吸和发生误吸的危险性降低。,病人接受肠内营养期间能维持正常的排便型态，未出现腹胀或腹泻。,病人未发生皮肤粘膜的损伤,病人未发生与肠内营养支持相关的感染或发生时被及时处理和发现。,第二节 肠内营养,护理目标病人未发生误吸和发生误吸的危险性降低。第二节 肠,29,护理措施,预防误吸,提高胃肠道耐受性,避免粘膜和皮肤的损伤,感染性并发症的护理,其他,健康教育,第二节 肠内营养,护理措施预防误吸第二节 肠内营养,30,护理措施,预防误吸,1,、管道护理（固定、确定）,2,、取合适体位（,摇高床头,30,）,3,、及时估计胃内残留量,4,、加强观察,一旦发生，立即吸除分泌物！,第二节 肠内营养,护理措施预防误吸第二节 肠内营养,31,护理措施,预防误吸,（及时评估胃残留量,1,次,/4h,）,处理原则：,胃残留量,150ml 150ml 100ml,弃去,100ml,酌情回输 回输,并停止喂养,减慢输注速度,严密观察,报告医生考虑用药 或,改变管饲方法,第二节 肠内营养,护理措施预防误吸（及时评估胃残留量1次/4h）第二节 肠,32,护理措施,提高胃肠道耐受性,1,、严密观察：注意有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀等,2,、输注环节的调控：,主要是控制好“三度”,3,、防止营养液污染：现配现用，开启后冰箱保存,（,24,小时内用完）。,4,、支持治疗,第二节 肠内营养,浓度,速度,温度,护理措施提高胃肠道耐受性第二节 肠内营养 浓度 速度,33,护理措施,预防误吸,提高胃肠道耐受性,避免粘膜和皮肤的损伤,感染性并发症的护理,其他,健康教育,第二节 肠内营养,护理措施预防误吸第二节 肠内营养,34,护理措施,感染性并发症的护理（,吸入性肺炎：多见于鼻胃管,）,第二节 肠内营养,.,1,、胃排空延迟,2,、喂养管移位,3,、体位不当，营养液返流,4,、咳嗽、吞咽反射受损,5,、意识障碍,6,、应用镇静剂或肌松剂,护理措施感染性并发症的护理（吸入性肺炎：多见于鼻胃管）第,35,护理措施,感染性并发症的护理（,急性腹膜炎：多见于空肠造口,）,1,、加强观察，及时发现喂养管有无移位,2,、按医嘱应用抗生素,肠道感染,1,、避免营养液污染、变质,2,、严格无菌操作,3,、冰箱保存,第二节 肠内营养,护理措施感染性并发症的护理（急性腹膜炎：多见于空肠造口）,36,护理措施,其他,1,、保持喂养管通畅,1,）输完要用,30ml,温开水或盐水冲管,2,）每,4h,或特殊用药前后冲管一次,3,）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管,2,、代谢及效果监测：,血糖、出入量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白等,第二节 肠内营养,护理措施其他第二节 肠内营养,37,护理措施,第二节 肠内营养,喂养管堵塞常见原因,1,、营养液未调匀,2,、药丸未经研碎即注入喂养管,3,、添加的药物与营养液不相溶，形成凝结成块,4,、营养液粘稠、流速缓慢，粘附于管壁,5,、管径太细（鼻肠管）,护理措施第二节 肠内营养 喂养管堵塞常见原因,38,护理措施,健康教育,1,、告知病人肠内的重要性和必要性，避免自行拔管,2,、告知病人术后恢复经口饮食循序渐进的过程，指导病人和家属饮食护理的内容，保持均衡饮食。,3,、指导携带喂养管出院的病人及家属掌握居家喂养和自我护理方法。,第二节 肠内营养,护理措施健康教育第二节 肠内营养,39,护理评价,未发生误吸或发生误吸的危险性降低,在接受肠内营养期间维持正常的排便型态，未出现腹胀或腹泻。,未发生皮肤、粘膜的损伤,未发生与肠内营养支持相关的感染,第二节 肠内营养,护理评价未发生误吸或发生误吸的危险性降低第二节 肠内营养,40,规范的肠内营养,控制速度,半卧位,喂养管柔软,尖端超过幽门,胃内残留,100ml,PEG,，,PEJ,喂养泵,规范的肠内营养控制速度半卧位喂养管柔软尖端超过幽门胃内残留,41,第三节 肠外营养,（,Parenteral Nutrition, PN,）,肠外营养,（,PN,）,通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取的营养物不能满足自身代谢病人提供的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。,全肠外营养,（,Totol Parenteral Nutrition,TPN,）,所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。,第三节 肠外营养（Parenteral Nutri,42,第三节 肠外营养,（,PN,）,凡不能经口或不宜经口摄食超过,57,日的病人都是肠外营养的适应症。,1,、不能从胃肠道进食者,2,、消化道需要休息或消化不良者,3,、处于高分解状态者,4,、需要改善营养状况者,【,适应症,】,【,适应症,】,严重水、电解质、酸碱平衡失调；凝血功能异常；休克,第三节 肠外营养（PN） 凡不能经口或不宜,43,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,肠外营养的实施,】,肠外营养制剂,肠外营养液的输注途径,肠外营养液的输注方法,第三节 肠外营养（PN） 【肠外营养的实施】肠外营养,44,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,肠外营养的实施,】,肠外营养制剂,1,、,葡萄糖：是,PN,的主要能量来源,45g/(kg.d),临床应用注意：,1,）高浓度葡萄糖不宜从周围静脉输入；,2,）不能过量和过快；,3,）糖代谢依赖于胰岛素（,10g:1U,）,2,、,脂肪乳剂：是,PN,的另一种重要能源,12g/(kg.d),常用浓度,10%,、,20%,、,30%,，可经外周静脉输入，速 度宜慢（,1ml/min,）。,第三节 肠外营养（PN） 【肠外营养的实施】肠外营养,45,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,肠外营养的实施,】,肠外营养制剂,3,、,复方氨基酸：是,PN,的唯一氮源，,1.21.5g/(kg.d),4,、,电解质：需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷。,5,、,维生素：常用制剂有水溶性,（体内无储备）,和脂溶性维生素。,6,、,微量元素：,TPN,超过,2,周才需要补。,第三节 肠外营养（PN） 【肠外营养的实施】肠外营养,46,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,肠外营养的实施,】,肠外营养液的输注途径,外周静脉：短期（,2,周）、部分补充,中心静脉：长期、全量补充,第三节 肠外营养（PN） 【肠外营养的实施】肠外营养,47,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,肠外营养的实施,】,肠外营养液的输注方法,1,、全营养混合液（,TNA,）,优点：,1,）,增加节氮,2,）渗透压,外周静脉,3,）避免脂肪乳剂输注副作用,4,）简化输液步骤,5,）减少污染和空气栓塞机会,2,、单瓶输注,第三节 肠外营养（PN） 【肠外营养的实施】肠外营养,48,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,常见护理诊断,/,问题,】,潜在并发症,气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖代谢紊乱、肝功能异常、血栓性静脉炎等。,第三节 肠外营养（PN） 【常见护理诊断/问题】潜在,49,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,护理措施,】,合理输注,合理安排输液顺序和控制输液速度：,1,、缺水先补平衡盐；纠正电解质紊乱；,2,、连续输注（,200ml/h),；,3,、根据出入量合理补液维持体液平衡。,定期监测和评价,并发症的观察和护理,健康教育,第三节 肠外营养（PN） 【护理措施】合理输注,50,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,护理措施,】,并发症的观察和护理,1,、置管相关并发症：,气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位等。,重在预防,（,1,）掌握置管技术，遵循指南规范；,（,2,）妥善固定导管，每日查看。,第三节 肠外营养（PN） 【护理措施】并发症的观察和,51,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,护理措施,】,并发症的观察和护理,2,、感染：（,1,）导管性脓毒症,与输入液污染或插管处皮肤感染或其他感染部位的病原菌经血行种植与导管有关,预防护理措施：,1,）导管护理,2,）严密观察,3,）规范配置和使用,TNA,4,）防止管腔堵塞,第三节 肠外营养（PN） 【护理措施】并发症的观察和,52,TNA,的配置流程,微量元素,磷酸盐,电解质,水溶性维生素,脂溶性,维生素,氨基酸,脂肪乳,葡萄糖溶液,三升袋,要求在超净工作台上完成,TNA的配置流程微量元素磷酸盐电解质水溶性维生素脂溶性氨基酸,53,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,护理措施,】,并发症的观察和护理,2,、感染：,（,2,）肠源性感染,与长期,TPN,时肠道缺乏食物刺激而引起肠粘膜萎缩、肠屏障功能减退、肠内细菌和内毒素移位有关。,尽早开始肠内营养！,第三节 肠外营养（PN） 【护理措施】并发症的观察和,54,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,护理措施,】,并发症的观察和护理,3,、糖代谢紊乱,（,1,）高血糖和高渗性非酮性昏迷（,40mmol/L,）,：较常见。,主要表现：血糖异常升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变。,临床注意：,1,）葡萄糖输注速度,5mg/(kg.min),2,）一旦发生立即停输营养液,3,）输入低渗或等渗盐水,4,）加用适量胰岛素,第三节 肠外营养（PN） 【护理措施】并发症的观察和,55,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,护理措施,】,并发症的观察和护理,3,、糖代谢紊乱,（,1,）高血糖和高渗性非酮性昏迷（,40mmol/L,）,（,2,）低血糖：较少见。,主要表现为面色苍白、脉搏 细速、四肢湿冷和低血糖性休克。一旦发生可推注或输注葡萄糖溶液。,第三节 肠外营养（PN） 【护理措施】并发症的观察和,56,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,护理措施,】,并发症的观察和护理,4,、肝功能异常：葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性,表现为转氨酶升高、碱性磷酸酶升高，高胆红素血症。,目前无有效预防方法。,第三节 肠外营养（PN） 【护理措施】并发症的观察和,57,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,护理措施,】,并发症的观察和护理,5,、血栓性静脉炎：,多发生于经周围静脉肠外营养支 持时。,主要原因,（,1,）化学性损伤：血管内皮受损,（,2,）机械性损伤：穿刺针和导管碰触血管壁,临床体征：,受损静脉呈条索状变硬、红肿、触痛,处理：,更换输液部位，,局部湿热敷,(33%,硫酸镁、,10%NaCL),，,外涂软膏,（喜疗妥）,第三节 肠外营养（PN） 【护理措施】并发症的观察和,58,第三节 肠外营养,（,PN,）,【,护理措施,】,健康教育,1,、,PN,相关知识,2,、尽早经口进食或肠内营养,3,、出院指导,第三节 肠外营养（PN） 【护理措施】健康教育,59,课堂小结,1,、临床营养支持的概念、何谓肠内营养、何谓肠外营养？,2,、肠内营养给予途径和方式？,3,、肠内营养支持的病人如何预防喂养管堵塞？,4,、临床预防肠外营养支持病人的导管性脓毒症的护理措施有哪些？,课堂小结,60,王先生，,35,岁，因舌癌,经口腔行肿瘤切除术，,术后七天不能经口进食，,请问临床如何保证,王先生的营养摄入？,医生护士，,我饿啊！救救我！,思考题？,医生护士， 思考题？,61,思考题,患者、男、,60,岁，听神经瘤术后第,3,天，因后组颅神经损伤不能经口进食，血清白蛋白,27g/L,，经鼻胃管予肠内营养支持（,500ml/d,）。肠内营养支持的第,2,天，病人呛咳明显，出现胃液返流现象。,查体：,T37.3,；,P96,次,/,分；,R20,次,/,分；腹平软，无压痛和反跳痛。粪便常规检查正常，潜血试验阴性。,请问：,1,、该病人属于何种类型的营养不良？,2,、该病人可能会发生何种并发症？,3,、试述肠内营养支持期间发生这种并发症的相关因素以及临床如何预防？必要时可改用何种给予途径？,思考题患者、男、60岁，听神经瘤术后第3天，因后组颅神经损伤,62,谁来处理营养不良患者？,-,营养支持小组,临床医师,营养师或营养专家,一支多学科队伍,营养护士,药师,谁来处理营养不良患者？- 营养支持小组临床医师,63,成立营养支持小组可行性探讨,营养支持小组,(nutrition support team,，,NST),职责,规范营养支持工作,负责对全院病人会诊,质量监控,培训、宣教,提供家庭营养支持计划,开设营养门诊,开展科研,成立营养支持小组可行性探讨营养支持小组(nutrition,64,谢谢聆听！,Thanks!,Email:,wxy_nf,谢谢聆听！Email: wxy_nf.c,65,