急性心力衰竭的治疗进展--课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心力衰竭的治疗进展,1,目 前 状 况,急性心衰药物治疗进展缓慢，有价值的新药寥寥无几,非药物治疗虽有较快发展，但其对象往往是重症和晚期患者，并不能使病死率和预后显著改善；又缺少大样本前瞻性随机对照试验，临床治疗证据匮乏,我国关于急性心衰的研究严重滞后，缺少流行病学资料,急性心衰的处理自行其是，缺少规范，使病死率高居不下,我国心血管病急症治疗的,一个薄弱环节,目 前 状 况急性心衰药物治疗进展缓慢，有价值的新药寥寥无几,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,急性心力衰竭的治疗进展-课件,4,急性心衰的治疗,控制基本病因和矫治诱因,缓解呼吸困难症状,稳定血流动力学状态 收缩压,90mmHg,纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,保护重要脏器如肺、肾、肝、脑,降低死亡危险，改善近期和远期预后,急性心衰的治疗 控制基本病因和矫治诱因,5,血管活性药,急性左心衰竭病情危重，需尽快改善血液动力学,常选择血管活性药物,血管扩张剂,正性肌力药物,缩血管药物等,血管活性药急性左心衰竭病情危重，需尽快改善血液动力学血管扩张,6,血管扩张剂,硝酸酯类，硝酸甘油和硝酸异山梨酯,（,类，,B,级）,硝普钠,（,类，,C,级）,rhBNP,（,a,类，,B,级）,乌拉地尔,（,a,类，,C,级）,血管扩张剂硝酸酯类，硝酸甘油和硝酸异山梨酯,7,正性肌力药物,洋地黄类，主要为毛花苷,C,（,a,类，,C,级）,多巴胺,（,a,类，,C,级）,多巴酚丁胺,（,a,类，,C,级）,磷酸二酯酶抑制剂，如米力农、氨力农,（,a,类，,C,级）,左西孟坦,（,a,类，,B,级）,钙增敏剂 尤适用于冠心病所致急性心衰,正性肌力药物洋地黄类，主要为毛花苷C（a类，C级）,8,缩血管药物,主要为去甲肾上腺素,缩血管药物主要为去甲肾上腺素,9,血管活性药物的应用原则,（,1,）,SBP,100mmHg,，有肺淤血,推荐呋塞米,+,血管扩张剂,（,2,）,SBP 85,100 mmHg,，有肺淤血,推荐血管扩张剂和,/,或正性肌力药物,（如西地兰静脉注射）,（,3,）,SBP,85 mmHg,， 无肺淤血，亦无颈静脉充盈,宜快速补充血容量,（,4,）,SBP,85 mmHg,，有肺淤血,宜在血流动力学监测下应用正性肌力药物多巴胺,或,/,和多巴酚丁胺，血压上升后用扩血管药和利尿剂,休克仍不能纠正时可应用去甲肾上腺素,血管活性药物的应用原则（1）SBP100mmHg，有肺淤血,10,急性左心衰竭合并心源性休克,诊断标准：,（,1,）,SBP90mmHg,或,MAP,下降,30mmHg,或高血压,SBP,较原来下降,60mmHg,且至少持续,30min,（,2,）,PCWP15mmHg,（,3,）心排指数（,CI,）,2.2L/,（,min,m2,）,（,3,）组织和脏器低灌注状态,:,神志改变、肢体湿,冷、紫绀、尿量减少,0.5ml/,（,kg,h,）,急性左心衰竭合并心源性休克诊断标准：,11,SBP,85mmHg,，且,PCWP,18mmHg,升压药物，多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺等,首选,多巴胺,效果欠佳时可合用,阿拉明,，通常剂量为多巴胺之半,或合用,左西孟旦,去甲肾上腺素,不作为一线治疗,仅在联用正性肌力药物和补充血容量后,SBP,仍,90mmHg,且伴组织和器官灌注不足时应用，经中心静脉导管给予,急性左心衰竭合并心源性休克治疗,提倡血流动力学监测，作为治疗的依据,SBP85mmHg，且PCWP18mmHg急性左心衰竭合,12,应用升压药后,SBP,85mmHg,，,PCWP,18mmHg,宜给予血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠,升压药和血管扩张剂应用后,心功能和外周微循环状态改善不明显,需再加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺,应用适量利尿剂和血管扩张剂后仍有外周组织低灌注证据,可以给予磷酸二酯酶抑制剂（米力农）,心源性休克不能由药物治疗纠正时,应用,IABP,急性左心衰竭合并心源性休克治疗,应用升压药后SBP85mmHg，PCWP18mmHg急性,13,非药物治疗,心衰治疗的有效支撑,非药物治疗心衰治疗的有效支撑,14,严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善,应用机械通气,高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿,且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗,或严重低钠血症（血钠,130mmol/L,）,或肾功能进行性减退，血肌酐,500mol/L,时,进行血液净化治疗,终末期心衰有条件者,可选择应用心室辅助装置,严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善,15,主动脉内球囊反搏术,急性心肌梗死或严重心肌缺血,并发心原性休克,伴血液动力学障碍的严重冠心病,心肌缺血伴顽固性水肿等,且不能由药物治疗纠正,主动脉内球囊反搏术急性心肌梗死或严重心肌缺血,16,气管插管和人工机械通气,心肺复苏时,严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善尤其出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态,气管插管和人工机械通气心肺复苏时,17,血液净化治疗,急性心衰患者伴有高容量负荷如肺水肿,或严重的外周组织水肿且对利尿剂抵抗,或伴低钠血症（血钠,110 mmol/L,）,且有相应临床症状,或伴进行性肾功能减退,血肌酐水平,500 mol/L,血液净化治疗急性心衰患者伴有高容量负荷如肺水肿,18,心室机械辅助装置如体外模式人工肺氧合器（,ECMO,）,心室辅助泵,心室机械辅助装置如体外模式人工肺氧合器（ECMO）,19,急性左心衰竭的处理流程,2010,年急性心衰指南,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等,吸氧（鼻导管或面罩）,药物,：呋塞米或者其他,襻利尿剂、,吗啡、 西地兰和氨茶碱或其他支气管介痉剂,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等,根据病情需要采用,非药物治疗,：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,初始治疗,进一步治疗,急性左心衰竭的处理流程 2010,20,rhBNP,，,基因重组人脑利钠肽,新活素，国内制剂,奈西立肽，国外同类药名,rhBNP，基因重组人脑利钠肽,21,基因重组人脑利钠肽（,rhBNP,）,心力衰竭的新疗法,基因重组人脑利钠肽（rhBNP） 心力衰竭的新疗法,22,BNP,的代偿作用,急性失代偿性心力衰竭紧急救援分子,天然的抗神经内分泌因子,天然的抗心脏重塑因子,心功能受损时，机体分泌的一种代偿性保护因子,BNP的代偿作用急性失代偿性心力衰竭紧急救援分子,23,BNP,细胞水平发挥即刻代偿性心肌保护,线粒体,急性细胞,保护作用,细胞增殖,和分化,细胞核,K,ATP,细胞凋王,蛋白,磷酸化,基因转录,激活,ERKs/MEK,ERK,(,资料来源：,Souzal SPD, Baxter GF. Heart 2003;89:707-709),BNP, 缺血心肌膜,NPR-A,受体,心肌细胞内,cGMP,激活,cGMP,依赖蛋白激酶,-(PKG-1),线粒体膜上,K,ATP,通道打开,触发组织应激信号瀑布,急性细胞保护效应,BNP细胞水平发挥即刻代偿性心肌保护线粒体 急性细胞,24,BNP,延缓心脏重塑的作用,阶段,B,阶段,C&D,阶段,A,心肌梗死,心律失常和,心室功能不全,心室重塑,心室腔扩大,失代偿心力衰竭,心脏死亡,危险因素,高血压,高血脂,糖尿病,吸烟,肾脏疾病,动脉粥样硬化,冠心病,心肌缺血,冠状动脉血栓,突然死亡,脑利钠肽抗心脏重塑机制,拮抗神经内分泌激素过度,激活产生的心脏重塑作用,抑制成纤维细胞的增殖和,胶原纤维的合成,抑制纤维化基因的表达,BNP延缓心脏重塑的作用阶段B阶段C&D阶段A心肌梗死心律失,25,BNP,在,AMI,时的药理生理作用,AMI,时，梗死区周边存活的受损心肌细胞释放,BNP,梗死区心肌组织滑动移位，心室牵拉膨胀刺激心肌释放,BNP,体循环激素方式，,NPR-A/cGMP,途径,均衡整合性动静脉,血管扩张作用,缩血管神经激,素的拮抗作用,肾脏排钠,利尿作用,多种炎症介质,的抑制作用,抗急慢性,心脏重塑,维持循环系统神经激素调节稳态,维持水盐平衡,自分泌,/,旁分泌方式,NPR-A/cGMP, PKG-1/K,ATP,途径,触发心肌应激性保护信号瀑布,维持心脏组织微环境稳态,BNP在AMI时的药理生理作用AMI时，梗死区周边存活的受损,26,新活素,(,重组人脑利钠肽,rhBNP,),DNA,基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种,32,个氨基酸、分子量：,3464 Da,与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，因此具有相同的,作用机制,D,R,I,M,K,R,G,S,S,S,S,G,L,G,F,C,C,S,S,G,S,G,Q,V,M,K,V,L,R,R,H,K,P,S,新活素(重组人脑利钠肽, rhBNP)DNA基因重组技术、大,27,Adapted from Burnett JC.,J Hypertens.,1999;17(Suppl 1):S37-S43.,BNP,内皮素,醛固酮,血管紧张素,II,肾上腺素,心衰的标志就是对,BNP,的抵抗,.,恰如糖尿病是,一种胰岛素抵抗疾病,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”了,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（,rhBNP,）显得非常重要,。,过度舒张,代偿,血管过度收缩,Adapted from Burnett JC. J Hyp,28,神经激素平衡调节系统,Maisel A.,Rev Cardiovasc Med.,2002;3(suppl 4):S10S17.,Fonarow GC.,Rev Cardiovasc Med.,2002;3(suppl 4):S18S27.,缩血管,-,抗利钠,-,促增殖系统,扩血管,-,利尿钠抗增殖系统,血管紧张素,II,1,醛固酮,1,2,内皮素,1,2,加压素,BNP,D,R,I,M,K,R,G,S,S,S,S,G,L,G,F,C,C,S,S,G,S,G,Q,V,M,K,V,L,R,R,H,K,P,S,去甲肾上腺素,2,过度舒张,代偿,血管过度收缩,神经激素平衡调节系统Maisel A. Rev Cardio,29,RAP =,右房压力,；,PCWP:,肺毛细血管楔压,；,SVR,：,体循环阻力,；,SVI,：,心博指数,；,CI,：,心脏指数,资料来源,：,Abraham WT et al.,J Cardiac Fail.,1998;4:3744.,迅速纠正血流动力学紊乱,随机双盲对照试验研究,*,与基线比较,P, 0.01,与基线比较,P, 0.05,HR,RAP,PCWP,SVR,CI,SVI,对照组,(n = 4),脑利钠肽,(n = 12),60,40,20,0,20,40,60,与基线比较的变化,(%),*,16,例患者随机分组，连续静脉滴注,4,小时,药理作用一,RAP = 右房压力； PCWP: 肺毛细血管楔压； SVR,30,*,*,*,*,*,脑利钠肽给药,3,小时,PCWP,变化,(n=127),*与对照组比较，,P, 0.05,与硝酸甘油组比较，,P, 0.05,对照组,硝酸甘油,脑利钠肽,PCWP,：肺毛细血管楔压,资料来源：,VMAC Investigators.,JAMA.,2002;187:15311540.,PCWP,变化值,(mm Hg),PCWP,绝对值,(mm Hg),时间,时间,15 min,30 min,1 min,2 h,3 h,BL,18,20,22,24,26,28,30,15 min,30 min,1 h,2 h,3 h,BL,10,7,4,1,*,*,*,*,*,*,*脑利钠肽给药3小时PCWP变化(n=127),31,PAP =,肺动脉压,; PVR =,肺循环血管阻力,.,资料来源：,VMAC Investigators.,JAMA.,2002;187:15311540.,*与对照组比较,P, 0.05 ;,与硝酸甘油组比较,P, 0.05.,硝酸甘油,脑利钠肽,对照组,BL,1,2,3,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,*,*,*,*,*,收缩期,PAP,变化,(mm Hg),平均,PAP,变化,(mm Hg),BL,1,3,6,5,4,3,2,1,0,*,*,*,*,*,时间,(h),时间,(h),平均,PVR,变化,(dynes-s-cm,-5),BL,1,3,40,30,20,10,0,10,20,30,*,时间,(h),*,*,舒张期,PAP,变化,(mm Hg),BL,15,30,1,2,3,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,时间,(h),*,*,*,2,2,肺循环其他血流动力学参数（,n=127,）,药理作用一,PAP = 肺动脉压; PVR = 肺循环血管阻力.资,32,脑利钠肽对冠脉循环的作用,基线值,脑利钠肽给药后,5,分钟,冠脉内多普勒血流图,(n=10),资料来源：,Michaels AD et al.,J Card Fail,. 2002;8(4 suppl 1):059.,.,药理作用一,脑利钠肽对冠脉循环的作用基线值脑利钠肽给药后5分钟冠脉内多普,33,脑利钠肽对冠脉血流动力学作用,(n=10),15%,P,=0.007,35%,P,=0.007,-23%,P,=0.036,-8%,P,=0.043,冠脉直径,冠脉血流量,冠脉循环阻力,耗氧量,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,资料来源：,Michaels AD et al.,J Card Fail,. 2002;8(4 suppl 1):059.,.,变化百分比,(%),药理作用一,脑利钠肽对冠脉血流动力学作用(n=10)15%P=0.007,34,体循环,冠脉循环,肺循环,0,5,10,15,20,25,循环阻力降低比例,（）,25.0,23.0,6.0,资料来源：,Michaels AD et al.,J Card Fail,. 2002;8(4 suppl 1):059.,(n=10),选择性的扩张血管,药理作用一,体循环冠脉循环肺循环0510152025循环阻力降低比例（,35,新活素,-,期临床试验,比较新活素和硝酸甘油治疗,急性失代偿性心衰疗效和安全性,随机、开放、平行、对照、多中心临床研究,急性心力衰竭的治疗进展-课件,36,#,#,PAP,检测值的均值变化,(mmHg),0,-10,-5,-1,-6,-7,-8,-9,-4,-3,-2,24h,12h,6h,3h,5h,4h,2h,1h,0,8h,1,h,21h,15h,硝酸甘油组,(n=52),新活素组,(n=54),血流动力学改善肺动脉压,(PAP),下降,#,与硝酸甘油比较,，,P0.001,与硝酸甘油比较,，,P0.05,肺动脉压,(PAP),检测值的均值变化,ITT,人群分析,#PAP检测值的均值变化 (mmHg)0-10-5-1,37,硝酸甘油组,(n=52),血流动力学改善,PCWP,下降,#,#,#,PCWP (mmHg),0,-10,-5,-1,-6,-7,-8,-9,-4,-3,-2,24h,12h,6h,3h,5h,4h,2h,1h,0,8h,1,h,21h,15h,新活素组,(n=54),#,与硝酸甘油比较,，,P0.001,与硝酸甘油比较,，,P0.05,肺毛细血管楔压,(PCWP),变化值,ITT,人群分析,硝酸甘油组血流动力学改善PCWP下降#PCWP (m,38,疗效分析呼吸困难评估,受试者评价,研究者评价,新活素组,硝酸甘油组,PP,人群分析,疗效分析呼吸困难评估受试者评价研究者评价新活素组硝酸甘油,39,新活素能明显改善急性失代偿性心衰患者的血流动力学参数、呼吸困难状况，以及全身临床症状，安全性较好，,值得临床推广应用,。,-,摘自朱文玲教授,期临床总结报告,结 论,新活素能明显改善急性失代偿性心衰患者的血流动力学参数,40,尿钠,(mEq/hr),尿量,(mL/hr),尿钾,(mEq/hr),肌酐清除率,(mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P,0.05,P,0.01,A,B,C,D,资料来源,：,Marcus LS et al.,Circulation.,1996;94:3184-3189.,0,1,2,3,4,利钠排尿，对,K,+,及,Cr,无影响,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,药理作用二,尿钠尿量(mL/hr)尿钾肌酐清除率 02550751001,41,PROACTION,试验,(Prospective Randomized Outcomes Study of Acutely Decompensated CHF Treated Initially in Outpatient with Natrecor),急性失代偿心力衰竭门诊初治应用,脑利钠肽的前瞻性随机研究,237,个病人在标准治疗的基础上，分别以静脉脑利钠肽或者安慰剂治疗至少,12,小时。,Yancy CW, MD J. Am. Coll. Cardiol 2003;4(Suppl A):336A,PROACTION试验237个病人在标准治疗的基础上，分别以,42,PROACTION,试验,血压,140 mmHg,101,140 mmHg,rhBNP,对高血压患者的降压明显，而对正常血压患者的血压影响小,101 mmHg,Yancy CW, MD J. Am. Coll. Cardiol 2003;4(Suppl A):336A,高血压组,血压正常组,低血压组,PROACTION试验血压140 mmHg10114,43,PROACTION,试验,结论,出院后,30,天再住院率比较,住院率比较,PROACTION试验结论住院率比较,44,BNP,利尿排钠作用部位,(,资料来源：,Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38),抑制集合管,Na,+,重吸收,抑制近曲小管,Na,+,重吸收,BNP,提高肾小球滤过率,扩张入球小动脉，收缩出球小动脉,肾小球毛细血管压增高，,GRF,扩张肾系膜细胞，增加肾小球,有效滤过面积,抑制神经激素的水钠潴留,醛固酮,加压素,药理作用二,BNP利尿排钠作用部位(资料来源：Burger, MD.,45,BNP,增加速尿的利尿效果,速尿,速尿,+,脑利钠肽,BL,组：速尿,(1mg/kg/h),，,IV 90min,Low,组：速尿,(1mg/kg/h),脑利钠肽,(2pmol/kg/min),，,IV 45min,时,High,组：速尿,(1mg/kg/h), 脑利钠肽,(10pmol/kg/min),，,IV 45min,时,Rec,组：上述连续两种剂量脑利钠肽,给药后,(90min),资料来源：,Cataliotti et al.,Circulation.,2004;109:1680-1685,肾小球滤过率,尿量,尿钠排泄,药理作用二,BNP增加速尿的利尿效果速尿速尿+脑利钠肽BL组：速尿(1m,46,BNP,抑制速尿对,RAAS,的激活,BL,组：速尿,(1mg/kg/h),，,IV 90min,Low,组：速尿,(1mg/kg/h),脑利钠肽,(2pmol/kg/min),，,IV 45min,时,High,组：速尿,(1mg/kg/h),脑利钠肽,(10pmol/kg/min),，,IV 45min,时,Rec,组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后,(90min),资料来源：,Cataliotti et al.,Circulation.,2004;109:1680-1685,血浆肾素活性,血浆醛固酮浓度,血浆,cGMP,浓度,尿,cGMP,浓度,速尿,速尿,+,脑利钠肽,药理作用二,BNP抑制速尿对RAAS的激活BL组：速尿(1mg/kg/h,47,N,esiritide,A,dministered,P,eri-,A,nesthesia in Patients Undergoing Cardiac Surgery,(,NAPA,试验,),J Am Coll Cardiol. 2007 Feb 13;49(6):716-26.,心脏外科手术围手术期应用,rhBNP,的研究,Nesiritide Administered Peri-A,48,多中心随机双盲对照试验,N=279,，全美,54,个医疗研究中心,重组人脑利钠肽给药方案,冲击剂量,2.0,g/kg,静脉滴注,0.010,g/kg/min,连续给药,24-96,小时,试验设计,多中心随机双盲对照试验试验设计,49,试验目的,慢性心衰患者进行,CABG,手术,保护肾脏，预防急性肾功能不全,手术期间血流动力学变化,住院时间,30,天,180,天死亡率,其它不良反应,试验目的慢性心衰患者进行CABG手术,50,Hebeler RF Jr, Oz MC.,7th Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke; May 9, 2006; Washington, DC.,Poster 104,abstract 292.,项目,rhBNP,组,对照组,P,值,SCr,升高峰值,(mg/dL),全部受试者,0.15 (n=133),0.34 (n=133),1.2,的受试者,0.02 (n=29),0.48 (n=33),0.001,GFR,下降峰值,(mL/min/1.73 m,2,),全部受试者,-10.8 (n=133),-17.2 (n=133),0.001,基线,SCr 1.2,的受试者,-0.2 (n=29),-9.1 (n=33),0.003,*,试验前基线值与患者出院或者住院第,14,天比较,SCr=,血清肌酐；,GFR=,肾小球率过滤,两组受试者,SCr,和,GFR,试验前后变化的比较*,Hebeler RF Jr, Oz MC. 7th Scie,51,Hebeler RF Jr, Oz MC.,7th Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke; May 9, 2006; Washington, DC.,Poster 104,abstract 292.,项目,rhBNP,组,对照组,P,值,术后,24,小时尿量,(mL),2926,2350,0.5,患者百分比,(%),7,%,23,%,0.001,住院时间,(,天,),9.1,11.4,0.043,SCr,：血清肌酐,(mg/dL),两组患者术后肾脏功能及住院时间比较,Hebeler RF Jr, Oz MC. 7th Scie,52,P=0.219,P=0.046,死亡率,(%),两组术后,30,天和,180,天死亡率比较,Hebeler RF Jr, Oz MC.,7th Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke; May 9, 2006; Washington, DC.,Poster 104,abstract 292.,P=0.219P=0.046死亡率(%)两组术后30天和18,53,两组患者术后严重副作用比较,发病率,(%),P=0.057,P=0.002,Hebeler RF Jr, Oz MC.,7th Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke; May 9, 2006; Washington, DC.,Poster 104,abstract 292.,两组患者术后严重副作用比较发病率(%)P=0.057P=0.,54,左心衰患者行冠状动脉搭桥术时，于麻醉诱导后,24-96h,在常规治疗的基础上加用,Nesiritide:,保护心脏手术对肾功能损伤,;,增加心脏手术患者尿排量,;,缩短心脏患者住院时间,;,降低心脏患者,180,日死亡率,.,结 论,左心衰患者行冠状动脉搭桥术时，于麻醉诱导后,55,抑制神经内分泌系统过度激活,1080,840,911,663,595,496,860,690,P0.05,P0.05,P0.001,P0.05,(ng/dL),(pg/mL),(pg/dL),(ng/dL),Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38,药理作用三,抑制神经内分泌系统过度激活10808409116635954,56,#,#,#,*,Fig.4 Changes of plasma concentration levels of Ang II in rhBNP group and NIT group,Note: compared with baseline, #,P,0.01,；,compared with baseline, ,P,0.05,compared with NIT group, *,P,0.01,；,compared with NIT group, ,P,0.05,Ang,II,药理作用三,Fu XH. ACC 57,th,Annual Scientific Session. 2008; 51(3).,# # # ,57,新活素：天然抗心脏重塑剂,Nppb,Nppb,Nppb,Nppb,正常小鼠,BNP,基因缺失小鼠,Npr,+/+,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr,+/+,正常小鼠,A,受体基因缺失小鼠,2000,年美国自然科学进展的动物研究报道,1997,年美国自然科学杂志上,药理作用四,敲掉小鼠染色体上的,BNP,基因，与正常小鼠比,较，观察心脏的纤维化增生情况。,敲掉,A,受体基因，切片后看到心脏肥厚、显著间,质胶原蛋白沉淀，并有心肌坏死。,F,为镜下放大,400,倍，出现大块心肌坏死组织。,新活素：天然抗心脏重塑剂NppbNppbNppbNppb正常,58,迅速纠正血流动力学紊乱,改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态,逆转心脏重塑进程,扩张血管,降低前后负荷,利尿排钠,降低容量负荷,拮抗神经内分泌 过度激活,无正性肌力和,正性心率作用,阻抑心脏纤维化,基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外,基质降解,全面启动心脏保护,抑制纤维母,细胞胶原合成,新活素的药理作用,迅速纠正血流动力学紊乱 维持心脏微环境稳态,59,国外脑利钠肽的指南收载,欧洲,2005,年,2,月 欧洲,ESC,急性心衰诊断治疗指南,2005,年,5,月 欧洲,ESC,慢性心衰诊断治疗指南,2008,年,8,月 欧洲,ESC,急、慢性心衰诊断治疗指南,美国,2004,年,2,月 美国临床治疗指导协会,(ICSI),急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南,2004,年,5,月 美国医师继续教育协会,(CME-,TODAY),心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗,2004,年,5,月 美国联邦健康服务基金会,(UHS),急性心衰一线治疗药,2005,年,10,月 美国,ACC/AHA,收入慢性心衰指南,2009,年,3,月 美国,ACC/AHA,收入慢性心衰诊断治疗指南,国外脑利钠肽的指南收载欧洲,60,2010,年脑利钠肽收载入,中国急性心衰指南,应用方法,：,先给予负荷剂量,1.5-2.0g/kg,，静脉缓慢推注，继以,0.0075,0.0150,g,/kg/min,静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3 d,7 d,。,2010年脑利钠肽收载入,61,(Impact of Nesiritide on Health Care Resources Utilization and Complications,in Patients With Decompensated Heart Failure),脑利钠肽降低慢性心衰病人消耗,国家卫生资源的作用,N=216,美国国立医院,Thomas L, et al.,INHECRUC,试验,(Impact of Nesiritide on Healt,62,INHECRUC,试验设计,回顾性病例,-,对照研究,2,个观察组,脑钠肽,+,标准治疗组,(n=108),标准治疗对照组,(n=108),观察指标,住院时间,心脏监护时间,室颤、肾功能衰竭发生率,INHECRUC试验设计回顾性病例-对照研究,63,缩短心脏监护时间降低致死性不良反应发生率,卫生资源消耗,非脑钠肽组,(n=108),脑钠肽组,(n=108),P,值,平均住院时间,(,小时,),CCU,特护病房,105.3 114.3,82.6 109.4,0.03,不良反应事件发生率,(%),室颤,38 (35),21 (19),0.03,肾功能不全,40 (37),27 (26),0.04,缩短心脏监护时间降低致死性不良反应发生率卫生资源消耗非脑钠,64,降低其他药物用量，缩短用药时间,卫生资源消耗,非脑钠肽组,(n=108),脑钠肽组,(n=108),P,值,多巴酚丁胺,患者用药百分比,(%),58 (54),36 (33),0.03,平均用药时间,(,小时,),31.6 35.2,15.9 19.7,静脉髄袢利尿剂,患者用药百分比,(%),54 (50),36 (33),0.03,平均用药时间,(,小时,),27.9 21.7,17.1 19.3,米力农,患者用药百分比,(%),20 (18),10 (9),0.02,平均用药时间,(,小时,),12.9 6.7,2.5 5.9,静脉硝酸甘油,患者用药百分比,(%),77 (71),20 (18),0.01,平均用药时间,(,小时,),36.4 28.9,4.6 5.5,降低其他药物用量，缩短用药时间卫生资源消耗非脑钠肽组(n=,65,脑利钠肽明显缩短心脏监护时间,(P=0.03),出院后,90,天内再住院率和死亡率有下降趋势（,P =0.07,）,降低致死性不良反应发生率,(P0.05),降低心衰患者对卫生资源的消耗和利用,结 论,脑利钠肽明显缩短心脏监护时间 (P=0.03)结 论,66,美国脑利钠肽用药现状,ADHERE,报告,住院患者静脉用药,硝酸甘油,(%) 751(9.1) 840(8.7),脑利钠肽,(%) 418(5.1) 2054(21.4),多巴酚丁胺,(%) 626(7.6) 350(3.6),多巴胺,(%) 545(6.6) 404(4.2),米力农,(%) 340(4.1) 151(1.6),利尿药,(%) 7237(88.0) 8393(87.3),资料来源：,Temporal trends in clinical characteristics, treatments,and outcomes for heart failure hospitalizations,2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry( ADHERE),最常用的静脉抗心衰药物,脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物,2002,年第一季度,2004,年第四季度,（,n=8220,）,(n=9610),美国脑利钠肽用药现状ADHERE报告住院患者静脉用药硝酸甘,67,美国脑利钠肽用药现状,ADHERE,报告,3Q2004 MAT 3Q2004,累积,(n=8,722) (n=43,860) (n=148,126),07.01.2004-09.30.2004 10.01.2003-09.30.2004 01.01.2001-09.30.2004,单用利尿剂,(%) 57 59 62,利尿剂正性肌力药,(%) 5 5 7,利尿剂脑利钠肽,(%) 14 13 8,利尿剂扩血管药,(%) 6 6 6,利尿剂扩血管药正性肌力药,(%) 1 1 1,利尿剂扩血管药脑利钠肽,(%) 2 1 1,脑利钠肽正性肌力药,(%) 3 3 3,单用正性肌力药,(%) 1 1 1,单用脑利钠肽,(%) 1 1 1,既不用利尿剂又不用扩血管药,(%),10 10 10,合计,100 100 100,静脉抗心衰药物联合治疗,(,资料来源：,ADHERE National Benchmark Report 3Q2004),美国脑利钠肽用药现状ADHERE报告,68,国外临床试验网有关,rhBNP,的最新研究,ASCEND-HF,（急性失代偿性心力衰竭时的有效性）,NAPA-CS,（伴有肾功能减低的心衰患者在体外循环基础,(CPB,泵或心肺机,),上行冠脉搭桥手术之际应用,Nesiritide,的疗效和安全性研究）,BOOST,（急诊观察室背景下,BNP,治疗的结局性研究）,冠状动脉成形术,胸主动脉瘤修补术,正常射血分数心衰患者的应用,儿科患者中开展的相关研究（包括,3,个）,国外临床试验网有关rhBNP的最新研究 ASCEND-HF（,69,Thank you,Thank you,70,