药理学-第26章-抗心衰药幻灯片课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,药理学 第26章 抗心衰药幻灯片,药理学 第26章 抗心衰药幻灯片,1,心肌收缩力减弱,常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病,心脏负荷增加,前负荷增加,心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，,可致心肌收缩力下降，心排血量降低,后负荷增加,心脏收缩排血时所承受的负荷增加,CHF,主要病理改变,心肌收缩力减弱 CHF主要病理改变,2,心肌收缩力,心输出量,心室内残余血,回心血量,静脉压,静脉系统淤血,肺淤血、肺水肿,咳嗽,呼吸困难等,右心淤血,体循环淤血,颈静脉怒张,肝脾肿大,腹水,双下肢水肿,肾血流量,醛固酮,钠水潴留,CHF,血流动力学改变 所致临床症状和体征,心肌收缩力心输出量心室内残余血回心血量静脉压静脉系,3,CHF,药物治疗的演变,心肾模式（洋地黄和利尿药，,40-60,年代）,心循环模式（强心，利尿,+,扩血管药，,70,80,年代）,神经内分泌综合调控模式 （,ACE,抑制药，,AT1,拮抗药，,受体阻断药，醛固酮拮抗药，,90,年代）,现代治疗目标,：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，,延长寿命，降低病死率和提高生活质量,CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，40-6,4,药物作用的主要环节,正性肌力药物：,加强心肌收缩力,强心苷类,受体激动药,利尿药,前负荷,扩血管药,后负荷,血管紧张素系统抑制剂,直接扩血管药,药物作用的主要环节正性肌力药物：利尿药,5,药物分类,强心苷类,毒毛旋花子甙,K,、西地兰、地高辛,血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素,II,受体拮抗药,卡托普利，氯沙坦,利尿药,呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯,其他,受体阻断药：美托洛尔，,卡维洛尔,非强心苷类正性肌力药物：,米力农,其他扩血管药：,硝酸甘油，硝普钠,药物分类,6,一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物,这类药物包括,洋地黄毒苷（,digitoxin,）,地高辛（,digoxin,）,毛花苷,C,（,cedilanide,）,毒毛花苷,K,（,strophanthin K,）,一类具有强心作用的苷类化合物，主要源于植物,7,药理作用,对心脏的作用,加强心肌收缩性（正性肌力作用）,减慢心率（负性频率作用）,对心肌电生理的影响,对神经系统的作用,利尿作用,药理作用,8,一、正性肌力作用（,Positive inotropic actions,）,作用特点,选择性直接作用于心脏,加强,心肌收缩性,收缩时张力的提高,心肌缩短速率的提高,增加,心衰患者,心输出量,降低,心衰患者,氧耗量,选择性直接作用心肌,加强心肌收缩力,动脉供血增多,心脏排空完全,心衰症状被纠正,增加心输量,一、正性肌力作用（Positive inotropic ac,9,增加心衰患者的心输出量,心输出量,交感神经张力,心衰,心肌收缩力,每博输出量,外周阻力,强心苷,增加心衰患者的心输出量心输出量交感神经张力心衰心肌收缩力每博,10,降低心衰患者的氧耗量,决定心肌耗氧量的主要因素,心肌耗氧量,心肌收缩力,室壁张力,心率,对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。,降低心衰患者的氧耗量决定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量心肌收,11,强心苷,心率,外周阻力,交感神经张力,心衰,心肌收缩力,每博输出量,心肌耗氧量,舒张期残留血量,心室壁压力,心室壁张力,强心苷心率外周阻力交感神经张力心衰心肌收缩力每博输出量心肌耗,12,强心苷增加兴奋时心肌细胞内,Ca,2+,强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+,13,苷,强心苷增加兴奋时心肌细胞内,Ca,2+,量,苷强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量,14,治疗量,强心苷,适度抑制心肌细胞,Na,+,、,K,+,-ATP,酶（强心苷受体）,Na,+,-K,+,主动交换胞内,Na,+,、,K,+,Na,+,-Ca,2+,双向交换,Na,+,外流、,Ca,2+,内流胞内,Ca,2+,心肌收缩力,中毒量,强心苷强烈抑制,Na,+,、,K,+,-ATP,酶, 胞内,Na+,、,Ca,2+,K,+,心肌细胞自律性、传导性,心律失常,治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷,15,二、负性频率作用,（,Negative Chronotropic Action,）,主要表现在心功能不全而心率加快的病例,治疗量强心苷通过,增加,心肌收缩性，,提高,每搏输出量，反射性,增强,迷走神经活性，,促进,迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢,心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。,二、负性频率作用,16,注意,强心苷负性频率作用是间接性作用,是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗效的必要条件。,注意,17,慢性心功能不全,CHF,某些心律失常,心房颤动（,atrial fibrillation,）,心房扑动（,atrial flutter,）,慢性心功能不全CHF,18,疗效佳，首选,瓣膜病、高血压病、先心病,易中毒，慎用,继发于甲亢、严重贫血、,VitB1,缺乏等的,CHF,，多伴有心肌能量代谢障碍,肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧,不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。,禁用,机械阻塞性,CHF,，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心衰,19,心房颤动,（,400-600,次,/,分钟）,通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室频率。,心房扑动,（,250-300,次,/,分钟）,通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。,颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于控制。,心房颤动（400-600次/分钟）,20,胃肠道,厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。,神经系统,眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。,心脏毒性,过速性心律失常,室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失,K,+,有关。,过缓性心律失常,窦性心动过缓,(7,天），作用较弱,去乙酰毛花苷（西地兰）,生物利用度低，作用较强，作用短，静脉注射给药，用于急性心衰,毒毛花苷,K,强心作用最强，作用短，不做口服，静脉给药治疗重危心衰。,其他药物,25,药理学-第26章-抗心衰药幻灯片课件,26,1,、全效量（即洋地黄化）给药法：,先用全效量、后维持量,全效量的两种给予方法：,速给法：,24h,内,iv,给足全效量,病情紧急,且两周未用过强心苷。,缓给法：,3-4,天内口服全效量,病情较轻,且两周未用过强心苷。,见效快，但毒性发生率高,1、全效量（即洋地黄化）给药法：,27,2.,每日维持量给药法：,6,7,天内口服全效量,(,达稳态血浓度,),。,如地高辛,0.25-0.375mg/d,，然后给维持量,特点：见效慢、毒性反应低，不适于急症。,2.每日维持量给药法：,28,一、,ACEI,卡托普利（,captopril,） 依钠普利（,enalapril,） 贝钠普利（,benazapril,） 培哚普利（,perindopril,） 雷米普利（,ramipril,） 福辛普利（,fosinopril,）,一、ACEI 卡托普利（captopril） 依钠,29,抑制,AngI,转化酶的活性,AngII,生成减少，醛固酮生成减少,缓激肽（可促,NO,及,PGI,2,产生）降解减少,降低儿茶酚胺、加压素、,ET,1,的含量等,改善血流动力学,降低全身血管阻力，增加心排出量,降低室壁张力，增加肾血流等,抑制并逆转心肌及血管的增生、肥厚,抑制AngI转化酶的活性,30,90,年代后的几个大规模临床研究表明，,ACEI,可消除或缓解,CHF,患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率约,20-40%,。,广泛用于,CHF,的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为,CHF,的基础治疗药物之一。,90年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或缓解CH,31,直接与,AngII,受体结合并抑制该受体,抗,CHF,作用类似,ACEI,，降低患者再住院率和病死率,不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等,药物有：氯沙坦（,losartan,）,维沙坦（又称,缬沙坦, valsartan,）,厄贝沙坦（,irbesartan,）,直接与AngII受体结合并抑制该受体,32,一、受体阻断药 卡维地洛、,对,CHF,的治疗学概念的一大创新性转变,。,机制,促使衰竭心肌细胞的,受体密度上调,恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性,纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心肌舒缩协调性,改善心肌弛缓性、充盈和顺应性,一、受体阻断药 卡维地洛、,33,抑制交感神经介导血管收缩和肾素,-,血管紧张素系统及血管加压素释放和继发效应,降低血中儿茶酚胺,改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害,降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰竭心肌中异常的细胞内,Ca,2+,的作用。,34,作用,促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿,用途,轻度,CHF,，单用利尿药效果好,中度,CHF,，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用,重度,CHF,或急症：静脉注射大剂量呋塞米,作用,35,米力农,(milrinone),抑制,PDE,，明显提高细胞内,cAMP,的含量，,增加心肌收缩力，扩张动、静脉。,作用强、持久，无耐药现象出现。,不良反应严重，不宜长期给药。,临床仅适用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心衰患者，作短期静脉给药。,米力农(milrinone),36,兴奋心脏，心率加快，吻诱以心律失常，不作为常规治疗药应用，短期缓解症状。,只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，,适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者,。,兴奋心脏，心率加快，吻诱以心律失常，不作为常规治疗药应用,37,主要激动,1,受体心肌收缩力心排出量,激动,2,受体作用弱,短期应用有良好的血液动力学效应,适用于急性心肌梗死后的,CHF,患者,药理学-第26章-抗心衰药幻灯片课件,38,谢谢！,谢谢！,39,