脑卒中的全面康复教程课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,脑卒中的 全面康复,湖北省宜昌市第一人民医院,康复医学科,黄肖群,脑卒中的 全面康复湖北省宜昌市第一人民医院,脑卒中（,stroke,） 又称脑血管意外,(cerebro vascular accident),，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。,脑卒中的全面康复,缺血性脑卒中,脑卒中,出血性脑卒中,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑卒中（stroke） 又称脑血管意外(cerebro va,2,发病率为,(100300)/10,万,患病率为,(500740)/10,万,死亡率为,(50100)/10,万,约占所有疾病死亡人数的,10,存活者致残率约,80%,，复发率,41%,流行病学,发病率为(100300)/10万患病率为(500740),3,常见病因,血管壁病变,心脏病和血流动力学改变,血液成分和血液流变学改变,其他病因,其病因可是一种，也可是数种,常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学,4,病理,脑梗死发生在颈内系统约占,4/5,，椎,-,基底动脉系统约占,1/5,。,闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子,梗死区脑组织内伴有脑水肿、软化、坏死,出血灶 中风囊,缺血半暗带,病理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/,5,诊断与鉴别,缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似,梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、,炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别,根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析，,CT,或,MRI,检查常可提供确诊依据,普通,CT,对出血诊断较敏感,灌注,CT(PCT),、脑血流容积（,CBV,）、,MRI,对早期或超早期,缺血提供更多诊断价值,核磁弥散灌注失配（,DWI/PWI,）常提示半暗带,诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似,6,脑卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。,国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。,跟西方国家相比，我们的康复水平还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面。,脑卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒,7,脑卒中康复指南为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒中的康复治疗，更有效地发挥康复疗效。,改变目前我国脑卒中康复的无序状态，对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高康复治疗水平，发展我国脑卒中康复事业 有着重要的意义。,脑卒中康复指南为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，,8,中国脑卒中康复治疗指南,2011,年,十一五课题组 全国脑防办,中国脑卒中康复治疗指南,9,说明,推荐强度,治疗措施的证据水平,诊断措施的证据水平,说明 推荐强度,10,推荐强度：,级基于,A,级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）；,级基于,B,级证据和专家共识；,级基于,C,级证据和专家共识；,级基于,D,级证据和专家共识。,推荐强度：,11,治疗措施的证据水平：,A,级多个随机对照试验的,Meta-,分析或系统评价；,B,级至少,1,个较高质量随机对照试验或设计良好的队列研究或病例对照研究；,C,级未随机分组但设计良好的对照试验；,D,级无同期对照的系列病例分析和专家意见。,治疗措施的证据水平：,12,诊断措施的证据水平：,A,级多个或一个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；,B,级至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；,C,级回顾性、非盲法评价的对照研究；,D,级无对照的系列病例分析和专家意见。,诊断措施的证据水平：,13,一、,脑卒中康复的管理,（一）脑卒中的康复体系,（二）脑卒中康复的流程,：,1.,脑卒中急性期的康复流程,2.,评定和检查,一、脑卒中康复的管理（一）脑卒中的康复体系,14,（一）脑卒中的康复体系,1,、三级康复网（,级推荐，,A,级证据）,2,、急性期康复（,级推荐，,D,级证据）,卒中单元（,级推荐，,A,级证据）,3,、专门康复机构的康复,医院康复科康复（,级推荐，,A,级证据）,专门的康复医院或中心（,级推荐，,D,级证据）,4,、社区康复,社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用低等优点，发展社区康复是十分必要的。（,级证据，,A,级推荐）,（一）脑卒中的康复体系1、三级康复网（级推荐，A级证据）,15,脑卒中的三级康复体系,一级,7,天,二级,脑血管病病房,康复科,20,天,三级,80%,社区康复,脑血管病专科康复中心,20%,2,个月,返回,脑卒中的三级康复体系一级7天二级脑血管病病房 康复科 20天,16,脑卒中的三级康复体系,康复任务,一级,协助临床治疗，防止继发合并症的发生,二级,提高患者的肢体运动功能及日常生活能力,三级,80%,进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能,|,交流功能和日常生活能力 。,20%,经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理,脑卒中的三级康复体系康复任务协助临床治疗，防止继发合并症的发,17,（二）脑卒中康复的流程,1,、脑卒中急性期的康复流程,建议在发病,/,入院,24,小时内应用,(NIHSS),评价卒中的缺损情况。（,级推荐，,A,级证据）,建议入院后立即启动脑卒中,2,级预防，并预防并发症。（,级推荐，,A,级证据）,为保障获得最好的效果，患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，其治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。,（二）脑卒中康复的流程1、脑卒中急性期的康复流程,18,2,评定和检查,建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况。（,II,级推荐，,B,级证据）,建议应由来自康复小组的专业临床人员进行正式的评价，评价可能的疗效，决定适当的护理水平，并制订治疗方案。（,级推荐，,C,级证据）,建议评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员,/,照顾者，获取家庭支持。（,级推荐，,C,级证据）,2 评定和检查,19,二、功能障碍和康复,（,一）运动功能障碍的康复,（二）感觉障碍的康复,（三）认知障碍的康复,（四）卒中后情绪障碍的康复,（五）言语和语言障碍,（六）吞咽障碍,（七）排泄障碍,（八）心肺功能障碍,二、功能障碍和康复（一）运动功能障碍的康复,20,脑卒中的全面康复,言语,障碍,认知,障碍,吞咽,障碍,运动,障碍,感觉,障碍,心理,障碍,ADL,障碍,常见康复问题,脑卒中的全面康复言语认知吞咽运动感觉心理ADL常见康复问题,21,功能测评内容,认识和知觉功能评定,运动和感觉功能测评,社会心理及生活质量测评,日常生活活动能力测评,语言能力测评,神经功能缺损评定量表,功能测评,下一张,功能测评内容认识和知觉功能评定运动和感觉功能测评社会心理及生,22,神经功能缺损评定量表,返回,神经功能缺损评定量表,23,运动和感觉功能测评,返回,综,合,运,动,功,能,Click to add Text,肌,张,力,的,评,定,痉,挛,模,式,评,定,反,射,R,O,M,感,觉,功,能,评,定,平,衡,协,调,评,定,步,态,的,分,析,运动和感觉功能测评,常用的方法有：,Brunnstrom,评价法,Bobath,评价法,Fugl,Meyer,评价法,上田敏评价法,运动和感觉功能测评综Click to add Text肌痉反,24,认识和知觉功能评定,一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（,MMSE,）和中国版韦氏记忆量表（,WMS,）等。,也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等,返回,认识和知觉功能评定一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特,25,语言能力测评,国内常用检查法,北京医科大学汉语失语检查方法,1,北京医院汉语失语症检查法,2,中国康复研究中心汉语标准失语症检查,3,临床汉语言语测评方法,4,返回,语言能力测评北京医科大学汉语失语检查方法1北京医院汉语失语症,26,日常生活活动能力测评,使用,ADL,能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定量分析。,常用的有巴塞尔指数（,Barthel Index,）和功能独立性测量（,FIM,）,返回,日常生活活动能力测评使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中,27,社会心理及生活质量测评,用心理量表、社会生活活动量表评定病人的心理和社会生活活动。常用的心理评定量表有汉密尔顿抑郁量表（,HAMD,），汉密尔顿焦虑量表（,HAMA,）等。,综合病人的运动、感觉、日常生活活动、情感、社会生活等内容，综合评定病人的生活质量。,返回,社会心理及生活质量测评用心理量表、社会生活活动量表评定病人的,28,确定康复目标,远期目标,康复治疗,三个月后,应达到的,康复目标,近期目标,康复治疗,一个月要,求达到的,康复目标,康复目标,如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。,康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。,确定康复目标远期目标近期目标康复目标如独立生活、部分独立部分,29,康复治疗原则,A,尽早进行早期康复,B,主动参与积极训练,C,促进患者全面康复,D,持之以恒坚持不懈,神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，,48,小时后即可进行康复治疗。,康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习” 。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。,康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。,康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练康复,康复治疗原则A尽早进行早期康复B主动参与积极训练C促进患者全,30,（一）运动功能障碍的康复,1,、康复治疗开始时间,2,、康复治疗强度（）,3,、肌力训练（）,4,、痉挛的防治（）,5,、康复训练方法（ ）,6,、强制性运动疗法（ ）,7,、减重步行训练（ ）,8,、运动再学习方案,（一）运动功能障碍的康复1、康复治疗开始时间,31,1,、康复治疗开始时间 建议尽可能早，病情稳定,48h,后。 （,I,级推荐，,A,级证据）,2,、康复治疗强度,条件允许情况下，适当增加训练强度是有益的，如上肢功能训练。（,级推荐，,B,级证据）,康复训练强度要考虑到病人的体力、耐力和心肺功能情况。（,IV,级推荐，,D,级证据）,1、康复治疗开始时间 建议尽可能早，病情稳定48h后,32,早期康复,早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展,48h,就开始的综合性康复医疗方案。,早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除,TIA,外。,康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展,48h,后，意识在,GCS,8,分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。,早期康复早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾,33,3,、肌力训练,建议遵循如下方法：,适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化。（,级推荐，,B,级证据）,肌电生物反馈疗法联合常规治疗。（,级推荐，,B,级证据）,功能电刺激治疗。（,I,级推荐，,A,级证据）,3、肌力训练,34,早期康复,急性期康复的基本要求是每日,1,次。按流程进行：,合并症处理,关节被动活动,ADL,训练,行走训练,坐位训练,言语认知训练,转移训练,站立训练,良肢位摆放,定时翻身,情绪的纠正,物理因子治疗,下一张,早期康复急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：合并症处,35,良肢位摆放,良肢位摆放,36,良肢位摆放,返回,良肢位摆放,37,坐位训练,正确坐姿,不良坐姿,调整椅子,轮椅板的使用,在轮椅板上前臂保持中立位,返回,坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保,38,转移训练,床上侧方转移,治疗师协助向患侧翻身,向患侧翻身,从床上坐起,转移训练床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起,39,转移训练,从椅子移到床铺,转移训练从椅子移到床铺,40,转移训练,转移训练,41,转移训练,转移训练,42,转移训练,返回,转移训练,43,物理因子治疗,经颅电刺激脑循环疗法,直流电碘离子导入疗法,高压氧治疗,超短波、气压治疗,功能性电刺激疗法,返回,物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治,44,合并症的预防与处理,废用综合征,误用综合征,合并症,痉挛,、疼痛,肩关节功能障碍,吞咽障碍,返回,合并症的预防与处理 废用综合征 误用综合征合并症,45,废用综合征,局部表现,废用性骨质疏松,废用性肌无力,肌肉萎缩,关节挛缩,压疮,全身表现,位置性低血压,内分泌改变,代谢及营养改变,皮肤改变,深静脉血栓,返回,废用综合征局部表现,46,痉挛治疗,治疗方法,脑卒中后痉挛,物理疗法,支具治疗,生物反馈,注射肉毒素,神经阻滞,外科治疗,运动疗法,药物治疗,返回,痉挛治疗治疗方法脑卒中后痉挛物理疗法支具治疗生物反馈注射肉毒,47,4,、痉挛的防治,典型的阶梯式治疗方法。（,级推荐，,B,级证据）,推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。（,级推荐，,B,级证据）,痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，特别是全身性肌肉痉挛的病人，建议使用口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等药物治疗。替扎尼定可应用于慢性期的卒中病人。（,级推荐，,B,级证据）,4、痉挛的防治,48,在卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二氮卓类药物。（,级推荐，,B,级证据）,对局部肌肉痉挛者，建议使用肉毒毒素治疗。（,级推荐，,A,级证据）,可以试用鞘内注射巴氯芬（,级推荐,B,级证据）或手术方法，例如选择性脊神经后根切断术。（,级推荐, C,级证据）,在卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二,49,物理因子治疗,刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群,5,7min,，每日,1,次,刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群,10min,，每日,1,次,电兴奋疗法,在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法,01,直流电脊髓通电疗法,02,调制中频电疗法,颈后（）极，腰骶部（）极，每次,20min,，每日,1,次,03,返回,物理因子治疗 刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群57min，每,50,5,、康复训练方法,各种方法无明显优劣之分，,PT,治疗师可以根据各自掌握的理论体系实施康复治疗。（,I,级推荐，,A,级证据）,综合应用多种理论和技术来提高康复治疗效果。（,II,级推荐，,B,级证据）,推荐以具体任务为方向的训练手段提高实际的功能和能力。（,II,级推荐，,B,级证据）,功能电刺激和常规训练相结合可以改善上肢运动功能和步行能力。（,II,级推荐，,B,级证据）,5、康复训练方法,51,恢复期的全面康复,返回,脑卒中康复的宗旨,脑卒中患者的康复目的,使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。,改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。,恢复期的全面康复 脑卒中康复的宗旨 脑卒中患者的康复目的使脑,52,恢复期全面康复,康复护理,物理治疗,传统康复,作业治疗,言语治疗,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,恢复期全面康复 康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社,53,恢复期全面康复,康复护理,物理治疗,传统康复,作业治疗,言语治疗,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,物理治疗,恢复期全面康复 康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社,54,5,、康复训练方法,各种方法无明显优劣之分，,PT,治疗师可以根据各自掌握的理论体系实施康复治疗。（,I,级推荐，,A,级证据）,综合应用多种理论和技术来提高康复治疗效果。（,II,级推荐，,B,级证据）,推荐以具体任务为方向的训练手段提高实际的功能和能力。（,II,级推荐，,B,级证据）,功能电刺激和常规训练相结合可以改善上肢运动功能和步行能力。（,II,级推荐，,B,级证据）,5、康复训练方法,55,物理治疗,物理治疗,7,、上、下台阶训练,1,、,ROM,主、被动活动,4,、本体感觉训练,2,、肌痉挛的控制,3,、患肢功能训练、体操,5,、平衡功能训练,6,、步行的训练,8,、物理因子治疗,9,、其他物理治疗,物理治疗物理治疗7、上、下台阶训练1、ROM主、被动活动4、,56,步行的训练,步行的训练,57,步行的训练,返回,步行的训练,58,上、下台阶训练,上、下台阶训练,59,上、下台阶训练,返回,上、下台阶训练,60,其他物理治疗,减重步行训练的应用,强制性诱导运动疗法,运动想象疗法的应用,肌电反馈触发电刺激,康复机器人治疗法,其他,物理治疗,方法,其他物理治疗减重步行训练的应用强制性诱导运动疗法运动想象疗法,61,作业治疗,功能性作业治疗,ADL,训练,自助具的应用,感知认知训练,应用,Bobath,技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地,设计作业训练内容,对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入,厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力,积极地,ADL,训练后功能仍达不到要求，可使用自,助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力,结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知,认知,的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等,下一张,作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用,62,6,、强制性运动疗法,符合,CIMT,基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者，病程,3,月，推荐使用标准的,CIMT,治疗。（,I,级推荐，,A,级证据）,在符合,CIMT,治疗原则的前提下，可以使用改良的,CIMT,治疗方案。（,级推荐，,B,级证据,）,6、强制性运动疗法,63,7,、减重步行训练,推荐减重步行训练用于脑卒中,3,个月后轻到中度步行障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法。（,I,级推荐，,A,级证据）,脑卒中早期病情稳定，步行能力轻到中度障碍的病人，在严密观察的情况下，可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法。（,III,级推荐，,C,级证据）,7、减重步行训练,64,8,、运动再学习方案,有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复。 （,I,级推荐，,A,级证据）,8、运动再学习方案,65,恢复期全面康复,康复护理,物理治疗,传统康复,作业治疗,言语治疗,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,作业治疗,恢复期全面康复 康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社,66,功能性作业治疗,Brunnstrom-,期,Brunnstrom,-,期,Brunnstrom-,期,主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。,着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。,主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。,返回,功能性作业治疗 Brunnstrom-期Brunnstr,67,恢复期全面康复,康复护理,物理治疗,传统康复,作业治疗,言语治疗,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,言语治疗,恢复期全面康复 康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社,68,（五）言语和语言障碍,1,、失语,对卒中失语患者的干预措施可包括： 对语音和语义障碍进行治疗。 （,II,级推荐，,C,级证据） 强制性疗法（,II,级推荐，,B,级证据）。, 由,SLP,对所有存在长期交流障碍的卒中患者进行评价,治疗其遗留的交流困难。（,级推荐，,A,级证据）,（五）言语和语言障碍1、失语,69,卒中后失语的患者可考虑参加小组治疗，并推荐由,SLP,教授康复小组和家属,/,陪护一些技巧，以增强失语患者的交流能力（,II,级推荐，,C,级证据）。,对失语症患者不推荐使用吡拉西坦（,级推荐，,A,级证据），美金刚胺可促进失语的恢复，同时采用强制疗法效果更佳（,II,级推荐，,B,级证据）。,卒中后失语的患者可考虑参加小组治疗，并推荐由SLP,70,2,、构音障碍,可能有效的治疗方法包括：生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法（,级推荐，,D,级证据）。,采用增强和代偿性交流系统对严重构音障碍患者的功能活动可能有益（,级推荐，,D,级证据）。,2、构音障碍,71,（六）吞咽障碍,标准的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行（,II,级推荐，,B,级证据），应在一周内完成（,III,级推荐, D,级证据）。,所有病人在入院后应尽早接受营养和水分的评估（,II,级推荐，,B,级证据）。,饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分（,B,级证据，,II,级推荐）。,有阳性临床检查的患者使用电视荧光镜吞咽检查（,VFSS,）（,II,级推荐，,B,级证据）。,（六）吞咽障碍标准的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能,72,所有病人应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法的建议（,III,级推荐, C,级证据）。,不能经口维持足够的营养和水分者，应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者（,4,周）给予,PEG,喂养（,级推荐, D,级证据）。,对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证安全的吞咽运动（,级推荐, D,级证据）。,经有经验临床医师的慎重考虑，可以应用“,Shaker”,疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激等，并且要使用公认的参数（,II,级推荐, B,级证据）。,所有病人应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法的建议,73,（三）认知障碍的康复,推荐应用简易精神状态检查,MMSE,、长谷川痴呆量表和韦氏成人智力量表进行认知功能评定。（,级推荐，,B,级证据）,康复小组进行早期认知功能筛查十分必要。更加详细的评价将确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供最合适的康复方法。（,I,级推荐，,D,级证据）,（三）认知障碍的康复推荐应用简易精神状态检查MMSE、长谷,74,推荐进行有针对性的认知康复训练，来全面提高认知功能。（,I,级推荐，,D,级证据）,推荐应用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶抑制剂来可改善认知功能和整个脑功能。（,I,级推荐，,A,级证据）,推荐进行有针对性的认知康复训练，来全面提高认知功能。（I级,75,失语症的康复是促进和刺激言语,直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等,间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等,构音障碍的康复,积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸,言语失用症康复,用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者 开口，逐渐过渡到诗词和普通语言,言语治疗,失语症的康复是促进和刺激言语构音障碍的康复 言语治疗,76,言语治疗,言语,治疗的,形式,集体治疗,自主训练,电脑辅助训练与交流,家庭治疗,言语治疗言语集体治疗自主训练电脑辅助训练与交流家庭治疗,77,恢复期全面康复,康复护理,物理治疗,传统康复,作业治疗,言语治疗,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,心理治疗,恢复期全面康复 康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社,78,心理治疗,脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。,脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治疗以心理干预和药物为主。,治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患者战胜疾病的信心。,心理治疗脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶,79,（四）卒中后情绪障碍的康复,所有患者均应注意其卒中后情绪障碍。（,I,级推荐，,D,级证据）,目前不推荐常规使用药物防止卒中后抑郁。（,级推荐，,B,级证据）,出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者的病人可以使用选择性,5,羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁治疗或心理治疗。（,I,级推荐，,A,级证据）,（四）卒中后情绪障碍的康复 所有患者均应注意其卒中后情,80,恢复期全面康复,康复护理,物理治疗,传统康复,作业治疗,言语治疗,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,康复工程,义肢矫形,恢复期全面康复 康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社,81,（一）康复工程的康复措施,不推荐使用肩吊带预防肩关节半脱位。（,级推荐，,A,级证据）,使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器。（,级证据，,B,级推荐）,手指屈肌痉挛重时可使用分指板。（,级证据，,A,级推荐）,为配合早期功能康复训练可使用通用型,AFO,矫形器。（,级证据，,B,级推荐）,（一）康复工程的康复措施不推荐使用肩吊带预防肩关节半脱位。,82,1,、,助行器,：助行架；手杖等。,2,、,自助具,：,3,、,矫形器,：上肢矫形器；下肢矫形器。,义肢矫形,下一张,1、助行器：助行架；手杖等。义肢矫形,83,助行器,返回,助行器,84,自助具,返回,自助具,85,矫形器,返回,矫形器,86,恢复期全面康复,康复护理,物理治疗,传统康复,作业治疗,言语治疗,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,传统康复,恢复期全面康复 康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社,87,传统康复,功法,体操,针灸,中药,推拿,传统康复功法针灸中药推拿,88,（三）中医在卒中后康复中的应用,推荐在现代康复医学的基础上结合传统中医疗法。（,III,级推荐，,C,级证据）,针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能。（,级推荐，,B,级证据）,推荐对肢体痉挛严重的患者给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力。（,III,级推荐，,C,级证据）,建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗。（,级推荐，,B,级证据）,（三）中医在卒中后康复中的应用推荐在现代康复医学的基础上结,89,针灸治疗,1,、运动功能障碍,2,、吞咽障碍,3,、言语障碍,4,、认知缺陷,针灸治疗1、运动功能障碍,90,恢复期全面康复,康复护理,物理治疗,传统康复,作业治疗,言语治疗,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,康复护理,恢复期全面康复 康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社,91,康复护理,床上体位处理,排泄的管理,褥疮的预防,预防心身功能下降,康复护理床上体位处理排泄的管理褥疮的预防预防心身功能下降,92,（七）排泄障碍,急性卒中病人评价膀胱功能（,II,级推荐，,B,级证据）。,在,48,小时内拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危险性；如果仍在使用，推荐使用银合金涂层导尿管,(,级推荐，,A,级证据,),，应尽早拔除（,II,级推荐，,B,级证据）。,推荐为尿便失禁的病人制定和执行的膀胱、肠道训练计划（,III,级推荐, C,级证据）,（七）排泄障碍急性卒中病人评价膀胱功能（II级推荐， B级,93,三、脑卒中后继发障碍的康复,（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞,（二）骨质疏松,（三）中枢性疼痛,（四）肩痛,（五）肩关节半脱位,（六）肩手综合征,（七）关节挛缩,（八）压疮,三、脑卒中后继发障碍的康复（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞,94,（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞,使用抗血小板药物预防缺血性卒中患者,DVT/PE,的发生（,I,级推荐，,A,级证据）。,对有高度,DVT/PE,危险的特定患者以下干预方法可权衡利弊后谨慎应用：使用预防剂量的肝素或低分子肝素（,级推荐，,B,级证据）和使用长及大腿的弹力袜（,I,级推荐，,A,级证据）。,建议所有患者一旦可能即可开始活动（,级推荐，,C,级证据）。,（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞使用抗血小板药物预防缺血性卒中,95,（二）骨质疏松,脑卒中患者定期进行骨密度测定对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助（,I,级推荐，,A,级证据）。,预防及治疗建议用,-,羟基维生素与钙制剂、四烯甲萘醌、异丙黄酮、羟乙基膦酸钠（,II,级推荐，,B,级证据）。,为预防因跌倒而造成的骨折，建议采取调整环境等防止跌倒的策略（,II,级推荐，,B,级证据）。,（二）骨质疏松 脑卒中患者定期进行骨密度测定对骨质疏松,96,（三）中枢性疼痛,使用,0,到,10,分量表法评价疼痛。（,III,级推荐, C,级证据）,推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性质、量、持续时间和强度；以及疼痛的加重或缓解因素。（,II,级推荐，,B,级证据）,小剂量的中枢性镇痛药， 阿米替林、卡马西平、吗啡等，及抗痉挛药可能对神经性疼痛有帮助。（,II,级推荐，,B,级证据）,（三）中枢性疼痛使用0到10分量表法评价疼痛。（III级推,97,（四）肩痛,预防卒中后肩痛采取以下措施：电刺激，以改善肩侧方旋转（,II,级推荐，,B,级证据）；肩良好姿势保持，软瘫期患者可使用肩吊带（,III,级推荐, C,级证据）。,推荐避免高过头的滑轮样动作，这会导致不可控制的外展；治疗模式包括冰热刺激、软组织按摩和运动,(,级推荐,D,级证据）。,训练通过牵拉和运动技术改善,ROM,，对于存在上肢痉挛的肩痛患者，,A-,型肉毒毒素应用可减轻肩痛（,II,级推荐，,B,级证据）。,（四）肩痛预防卒中后肩痛采取以下措施：电刺激，以改善肩侧方,98,（五）肩关节半脱位,对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的患者，联合应用电刺激优于单纯应用传统治疗,(II,级推荐，,A,级证据,),。,对于已经发生肩关节半脱位的患者需使用牢固的支撑装置防止恶化,(III,级推荐，,C,级证据,),。,（五）肩关节半脱位对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险,99,（六）肩手综合征,预防措施包括：限制过度被动活动；连续抬高患肢配合被动活动（,级推荐, D,级证据）。,对于肿胀肢体可采取：短期全剂量应用类固醇激素,并在几周内减量,(III,级推荐，,C,级证据,),；合并应用神经肌肉电刺激运动较单纯抬高患肢有效,(,级推荐, D,级证据,),。,外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀,(,级推荐, D,级证据,),。,（六）肩手综合征预防措施包括：限制过度被动活动；连续抬高患,100,（七）关节挛缩,对于有发生挛缩可能的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度。（,II,级推荐，,B,级证据）,不推荐头上方的滑轮操作训练来维持肩关节活动度。（,级推荐，,B,级证据）,建议对已发生挛缩的患者应该采用支具扩大关节活动度。（,I,级推荐，,A,级证据）,（七）关节挛缩对于有发生挛缩可能的患者，采用能够使肌肉持续,101,（八）压疮,建议对卒中患者进行压疮危险性的评估，至少每天检测一次。（,III,级推荐, C,级证据）,建议使用合适的姿势、定时翻身，使用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，避免使用圆形气圈，及时清理大小便，改善全身营养状况。（,II,级推荐，,B,级证据）,（八）压疮建议对卒中患者进行压疮危险性的评估，至少每天检测,102,恢复期全面康复,康复护理,物理治疗,传统康复,作业治疗,言语治疗,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,社区康复,恢复期全面康复 康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社,103,社区康复,职业,康复,教育,康复,社会,康复,康复,训练,残疾,预防,家庭,康复,坏境,改造,社区康复内容,社区康复职业教育社会康复残疾家庭坏境社区康复内容,104,坏境改造,1,、选择或更换住所 对有条件的患者尽量选择有电梯的楼房，或选择一楼居住。,2,、消除台阶 患者居所内出入房门的台阶最好改为斜坡。,3,、厕所改建 使用坐式便桶，安装把手等。,4,、厨房改建 使用防滑地板，食柜改为低位平放形式，水龙头改为按式龙头等。,坏境改造1、选择或更换住所 对有条件的患者尽量选择有电梯,105,恢复期全面康复,康复护理,物理治疗,传统康复,作业治疗,言语治疗,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,康复宣教,恢复期全面康复 康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社,106,康复宣教,三级预防体系,三级,预防,二级,预防,一级,预防,下一张,康复宣教三级预防体系三级二级一级,107,一级预防教育,一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防。对危险因素的许多可控因素应积极防治。,1,、年龄、性别,2,、防治高血压,3,、心脏病治疗,4,、防治高血糖,5,、防治高脂血症,6,、治疗动脉病变,7,、防治抑郁症,8,、合理地饮食,9,、改掉不良生活习惯,10,、其他：如控制体重等,一级预防教育 一级预防教育是指对有脑卒中倾向但,108,二、三级预防教育,二级预防教育是指对已有,TIA,、,RIND(,可逆性缺血性神经功能缺损,),等脑血管事件的个体,发生脑卒中的预防。,三级预防教育是指对已发生脑卒中的个体发生残疾残障的预防。,二、三级预防教育二级预防教育是指对已有TIA、RIND(可逆,109,谢谢！,谢谢！,护理教学查房,护理教学查房,111,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,112,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,113,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,114,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,115,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,116,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,117,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,118,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,119,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,120,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,121,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,122,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,123,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,124,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,125,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,126,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,127,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,128,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,129,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,130,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,131,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,132,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,133,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,134,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,135,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,136,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,137,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,138,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,139,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,140,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活