肠外营养培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,肠外营养,（Parenteral Nutrition，PN）,肠外营养（Parenteral Nutrition，PN,1,全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）,肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN),目标： TPN PN+EN EN,PN到EN的过渡4阶段：,1.PN+管饲,2.单纯管饲,3.管饲+经口摄食,4.正常EN,营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutr,2,院内肠外营养支持的适应征,强适应征：,1.胃肠道梗阻,2.胃肠道吸收功能障碍,3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人,4.中重急性胰腺炎,5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）,6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,院内肠外营养支持的适应征强适应征：,3,院内肠外营养支持的适应征,中适应征,1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）,2.中度应激状态,3.肠瘘,4.肠道炎性疾病,5.妊娠剧吐或神经性拒食,6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）,7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养,8.炎性粘连性肠梗阻,院内肠外营养支持的适应征中适应征,4,院内肠外营养支持的适应征,弱适应征,1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复,2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,院内肠外营养支持的适应征弱适应征,5,院内肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者,胃肠道功能正常或能肠内营养者,短期肠外营养预计时间小于5天者,原发病需急诊手术者,肠外营养并发症的危险性大于益处者,院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者,6,肠外营养的并发症,中心静脉置管的并发症,气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断,中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。,导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时,。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）,肺梗塞,肠外营养的并发症中心静脉置管的并发症,7,肠外营养的并发症-感染,败血症,1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确,2.内源性败血症,肠外营养的并发症-感染,8,肠外营养的并发症代谢方面,糖代谢异常,1.,高渗性非酮性高血糖昏迷：,多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。,2.低血糖,肠外营养的并发症代谢方面糖代谢异常,9,肠外营养的并发症代谢方面,蛋白质代谢异常,1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）,2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）,3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏,4.氨基酸配比不当所致并发症,5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,肠外营养的并发症代谢方面蛋白质代谢异常,10,肠外营养的并发症代谢方面,脂肪代谢异常,1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏,2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）,应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用,1.糖尿病昏迷,2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒,3.急性肝坏死,4.急性重症肝炎,5.任何类型的休克,肠外营养的并发症代谢方面脂肪代谢异常,11,肠外营养的并发症代谢方面,电解质代谢异常,代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,肠外营养的并发症代谢方面电解质代谢异常,12,肠外营养的并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：,1.热卡过高,2.热氮比过高,3.必需脂肪酸缺乏,4.防腐剂的肝毒性,5.胆汁淤积,胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。,胆囊炎，胆泥，胆结石形成,肠外营养的并发症肝脏胆道肝脏酶谱升高- 4-20天开始,13,营养代谢,危重病人糖代谢特点：,胰岛素,胰高血糖素,糖原分解及糖异生,血糖。,若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,营养代谢危重病人糖代谢特点：,14,营养代谢-基本概念,基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE),静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE),代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE),总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE),基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR),TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）,营养代谢-基本概念基础能量代谢 (Basal energ,15,营养代谢-BEE 的计算方法,Harris-Benedict 多元回归公式,男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A,女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A,W-体重（kg，以理想体重计算合理）,H-身高（cm）；A-年龄（岁）,（男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal）,国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4（男 0，女 1）,营养代谢-BEE 的计算方法Harris-Benedi,16,营养代谢-BEE 的计算方法,体表面积计算,男性体表面积,=0.00607H+0.0127W-0.0698,女性体表面积,=0.00586H+0.012W-0.0461,-赵松山公式,营养代谢-BEE 的计算方法体表面积计算,17,营养代谢-REE 的计算方法,REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE,体温1（37 ),感染,大手术,骨折创伤,烧伤,ARDS,REE增加量,12%,10-30%,10-30%,10-30%,50-150%,20%,感染,感染综合征,感染性休克,感染恢复期,15514,124 12,102 24,161 22,感染分级与能量代谢率,感染病人TEE=REE1.03,0.071,营养代谢-REE 的计算方法REE较BEE高出10%，危,18,营养代谢-热量,正常婴儿,幼儿,学龄前儿童,学龄儿童,成人,热量（kcal/kg.d）,100-120,90-100,80-90,60-80,30-40,体温上升1热量增加12%，大手术后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%,营养代谢-热量正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人热量（k,19,营养代谢,过度营养（over feeding）,脂肪过量 肺内沉积及高血脂,糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能,营养代谢过度营养（over feeding）,20,营养代谢,代谢支持-通过PN来保护支持器官的结构与功能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给不当加重器官功能损害,危重病人的代谢支持策略,1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成,2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给,3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN,营养代谢代谢支持-通过PN来保护支持器官的结构与功能完整,21,营养代谢,脂代谢异常的原因,高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染,PN时的注意事项,1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商,2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。,3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。,营养代谢脂代谢异常的原因,22,水,婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d,充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。,水婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /,23,糖,代谢率： 小儿 0.210.63g/kg.h（515g/kg.d）,成人 0.250.5g/kg.h （612g/kg.d）,胰岛素：糖相当于1 IU：410g糖,应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。,外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp,。,成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）,。,糖代谢率： 小儿 0.210.63g/kg.h（515g,24,糖,果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。,理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。,应用碳水化合物的方针：,葡萄糖是首选来源,需要时应用胰岛素,仍以结合静脉脂乳供能,糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。,25,脂肪,目的,提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。,特点,容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。,组成,红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。,脂肪目的,26,脂肪乳-使用,由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d,输注时间4小时,占总热卡的2040%，最好50%。,（最佳比例无定论）,输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,脂肪乳-使用由0.51g/kg.d起，每12天提高0,27,脂肪-质量的评价,质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒（0.43m）,磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。,植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。（Intralipid胆固醇含量最高，力能最低）,脂肪-质量的评价质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包,28,脂肪乳,禁忌症：,虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）,脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。,脂肪乳禁忌症：,29,脂肪乳肝功的影响,肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。,对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d， MCT无影响。,肝功Child C级时，MCT/LCT体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。,脂肪乳肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争,30,脂肪乳呼吸功能影响,输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关,脂肪沉积后发生肺栓塞,缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。,脂肪乳呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气,31,脂肪乳-MCT,中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）,MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。,脂肪乳-MCT中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT,32,氨基酸,不同年龄和生理状态所需蛋白质,（g/kg.d）,若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。,N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜,婴儿,年长儿,成人,术后,脓毒血症,多发创伤,烧伤,2.5,12.5,0.51,2.12.6,1.5,1.8,1.53,氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）婴儿年长儿,33,氨基酸,作用,合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。,正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L,氨基酸作用,34,氨基酸-支链氨基酸,支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。,标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。,术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白鼠）,氨基酸-支链氨基酸支链氨基酸（branched chai,35,氨基酸-谷氨酰氨,谷氨酰氨的作用,防止肌肉分解,促进胃肠愈合,支持肝脏，预防脂肪肝,强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS,改善抑郁、愤怒和疲劳。,癌症和衰老,氨基酸-谷氨酰氨谷氨酰氨的作用,36,电解质-钠,总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na,+,生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）,尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。,TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。,在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。,电解质-钠总量为4550mmol/kg，40%在细胞外,37,电解质-钾,总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。,应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。,电解质-钾总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2,38,电解质-钾,低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。,低钾时每日补68g，严重时可达20g。,输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。,TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl）,细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。,电解质-钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100,39,电解质-钙,总量7001200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。,成人需钙0.61g/d（口服），TPN时200400mg（0.51g CaCl,2,）及维生素D200IU。,尿钙13372mg/d，汗液15mg/d。,血清总钙正常值：2.12.55 mmol/L。,（血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/L）,电解质-钙总量7001200g，99.7%以骨盐存在，,40,电解质-镁,体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO,4,含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验,PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO,4,，57ml25% MgSO,4,）,胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。,补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。,Mg7.5mmol/L心脏停搏。,电解质-镁体内总量1224g，正常值0.81.2mm,41,电解质-磷,总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。,再灌注手术（CABG）维生素要求增高,。,维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免,46,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的应用,概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液,外周TPN渗透压低于600mOsm/L,混合顺序：,1.微量元素和电解质入氨基酸溶液,2.磷酸盐入葡萄糖液,3.将1，2入三升袋,4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳,5.将4入三升袋,6.排气，摇匀混合物,全合一 ( Total Nutrient Admixture,47,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事项,混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。,钙和磷应分别稀释。,混合液中尽量不加用其它药物。,液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。,现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。,电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L,全合一 ( Total Nutrient Admixture,48,PN的配伍禁忌,钙和磷：PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类。,胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。,确保营养液的安全有效，不主张在其中加入其他药物,。,PN的配伍禁忌钙和磷：PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间,49,肠外营养的常规监测,每日出入水量,体温、脉搏、呼吸变化、神志,尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次,电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。,血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周,血脂廓清试验，1次/周,体重，营养评价和氮平衡，12次/周,血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,肠外营养的常规监测每日出入水量,50,肠外营养的特殊监测,血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2 (Na,+,+k,+,)+血糖+尿素氮（mmol/L）,24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d ），代谢紊乱时1次/天,胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周,血清氨基酸谱分析，1次/周,血清微量元素和维生素含量,微生物污染的监测,肠外营养的特殊监测血清渗透压（285310mOsm/L），,51,成人不同病生理状态下每日需要,水 ml/kg,热量kcal/kg,氨基酸g/kg,葡萄糖g/kg,脂肪g/kg,钠mmol/kg,钾mmol/kg,钙mmol/kg,镁mmol/kg,基本,30,30,0.7,2,2,11.4,0.70.9,0.11,0.04,消耗,50,50,1.52,5,3,23,2,0.15,0.150.2,高代谢,100150,5060,33.5,7,34,34,34,0.2,0.30.4,成人不同病生理状态下每日需要水 ml/kg热量kcal/kg,52,例1-成人（限液）,水：1530 ml,热量：2100kcal NPC1750Kcal,氨基酸：N 13.5 g （11.4%乐凡命750ml）,葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml）,脂肪：75g （30%脂乳250ml）,胰岛素：2562IU,本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130 渗透压 1639mOms/l,例1-成人（限液）水：1530 ml,53,危重病人TPN的实施原则,合理供能，避免过度营养，外科危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC）,NPC由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。,降低热氮比 NPC:N 100kcal：1g,危重病人TPN的实施原则合理供能，避免过度营养，外科危重病人,54,危重病人营养支持精氨酸（Arg）,危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。,作用,增加氮潴留，促进蛋白合成,改善肠粘膜屏障，减少细菌易位,改善免疫防御及调节,其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用,危重病人营养支持精氨酸（Arg）危重病人高代谢状态下Arg,55,心功能不全营养代谢特点,组织缺氧，水钠潴留,能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加,血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血,电解质失衡,微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。,心功能不全营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留,56,心功能不全围手术期营养支持,营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平,限制能量供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。,术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品。,控制液体入量,过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。,心功能不全围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持,57,术后营养治疗,能量 BEE x 应激系数：轻度应激（25 Kcal/kgd）为1.3；中度应激（25-30Kcal/kgd） 1.5 ；重度应激（30-35 Kcal/kgd ）2.0,氮量：NPC:N为100Kcal:1g,糖脂比（1-2）：1,时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可PN。,静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。,术后营养治疗能量 BEE x 应激系数：轻度应激（25 K,58,肝不全的营养肝功能治疗,代谢改变,轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少,脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻,白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAA），尿素合成减少,由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）,肝不全的营养肝功能治疗代谢改变,59,肝不全的营养治疗,葡萄糖3-3.5g/kg.d， 150g/d，糖：胰岛素 4-6g：1u,脂乳 1.5g/kg.d 时间大于4H,避免营养过量，应限制于REE10%，约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给（60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d 热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮0.2g/kg.d有益。BACC强化液（35%）效果好。,补充白蛋白，监测血糖（5.55-8.35mmol/l），血三酰甘油（4.4mmol/l）,肝不全的营养治疗葡萄糖3-3.5g/kg.d， 150g/,60,急性肾衰的营养治疗,高分解代谢引起胰岛素拮抗,蛋白质分解增加，负氮平衡。,脂肪清除减慢,连续动-静脉血液滤过（CAVH） 连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD）,急性肾衰的营养治疗高分解代谢引起胰岛素拮抗,61,急性肾衰的营养治疗,氮摄入 肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min，可0.55-0.6 g/kg.d 。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d（EN）,能量 与非肾衰相似， REE增加30%。或BEE应激系数 限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。,脂肪乳 TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20%,矿物质 快速监测 维生素A和D不补（时间短多不缺）,急性肾衰的营养治疗氮摄入 肾损害严重未透析0.3-0.5g,62,呼吸功能不全的营养治疗,TEE=（3.94VO,2,+1.11VCO,2,）1.44 TEE=REE应激系数（1.4-2.0）不应太高,COPD 稳定期呼吸功增加，BEE应增加,能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖降低呼吸商 呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 热氮比150-180：1,呼吸功能不全的营养治疗TEE=（3.94VO2 +1.11,63,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,64,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,65,