危重症患者皮肤问题分析及管理(培训调研)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/26,精编课件,#,危重病人皮肤问题分析及管理,1,精编课件,危重病人皮肤问题分析及管理1精编课件,主要内容,压力性皮肤损伤的概念及危险因素,危重症患者发生皮肤问题的风险及原因分析,护理中存在的不足及难点,2,精编课件,主要内容压力性皮肤损伤的概念及危险因素2精编课件,概 念,三基,压疮,(pressure ulcer,，,PU),是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死,NPUAP/EPUAP,压疮是指皮肤和,/,或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致,外科真诠,席疮记载：,“席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾闾。”,美国,/,欧洲国家压疮咨询委员会,3,精编课件,概 念三基压疮(pressure ulcer ，PU),NPUAP,最新专家共识（,2016.4.13,）,术语更改声明：将,“压力性溃疡”,（,Pressure ulcer,）,更改为,“压力性损伤”,(Pressure injury),，并且更新了压力性损伤的分期系统,在之前的分期系统中，,1,期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆,新的分期系统中，,阿拉伯数字（,1,、,2,、,3,）,替代了,罗马数字（,、,、,）,“可疑深部组织损伤”,名称中,去除了“可疑”,二字,4,精编课件,NPUAP最新专家共识（2016.4.13）术语更改声明：将,NPUAP,更,新的定义,压力性损伤：,压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和,/,或软组织的局部损伤,可表现为,完整皮肤或开放性溃疡,，可能会伴疼痛感,损伤是由于,强烈和,/,或长期存在,的,压力,或,压力联合剪切力,导致,软组织对压力和剪切力的耐受性可能会,受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况,的影响,5,精编课件,NPUAP更新的定义压力性损伤：5精编课件,附加的压力性损伤定义,医疗器械相关性压力性损伤：,由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致,这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期,粘膜压力性损伤：,由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤,由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期,6,精编课件,附加的压力性损伤定义医疗器械相关性压力性损伤：6精编课件,NPUAP,皮,肤压力性损伤分期,1,期：,指压不变白红斑，皮肤完整,2,期：,部分皮层缺失伴真皮层暴露,3,期：,全层皮肤缺失,4,期：,全层皮肤和组织缺失,不可分期：,全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖,深部组织损伤：,持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色,7,精编课件,NPUAP皮肤压力性损伤分期 1期：指压不变白红斑，皮肤完,压力性损伤的三力作用,8,精编课件,压力性损伤的三力作用8精编课件,皮肤压力性损伤的风险因素,年龄较大,黑人种族或西班牙裔,极度消瘦,认知障碍，身体损伤,以及其他影响软组织完整性的合并症（如尿失禁或大便失禁，糖尿病，水肿、微循环障碍,低白蛋白血症,和营养不良）,9,精编课件,皮肤压力性损伤的风险因素年龄较大9精编课件,压力性损伤导致,患者：,疼痛和不适以及其他生理、心理和财务问题，如手术的必然性、感染、败血症、残疾和依赖性等，从而增加了医疗费用和死亡率,护士,：,工作量增加,，,心理负担加重,医院,：,产生医疗纠纷,，,医疗质量受到质疑、名誉受损,Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers(Review). Copyright 2014 The Cochrane Collaboration.,Published by John Wiley & Sons, Ltd.,发生率及危害,10,精编课件,压力性损伤导致Risk assessment tools f,发生率及危害,在美国,据估计,在急症医院的,发生率为,0.4%38%,在长期医疗护理设施及家庭护理中发生率,2%24%,0%,到,17%,估计治疗每一种压力性损伤的费用从,3700,万美元到,7,万美元不等，在美国每年用于治疗压力性损伤的费用最高可达,110,亿美元,在英国，压力性损伤的总治疗费用是每年,1.4,到,21,亿英镑，这是,2004,年全国卫生服务支出的,4%,90%,的成本与护理服务时间有关，因为随着损伤等级的增加，治疗的时间越来越长,在澳大利亚，与此相关的费用估计每年,16.5,亿美元,Risk Assessment and Prevention of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. 2015 American College of Physicians,Reusability of EMR Data for Applying Cubbin and Jackson Pressure Ulcer Risk Assessment Scale in Critical Care Patients.Healthc Inform Res. 2013 December;19(4):261-270.,The international clinical practice guideline for prevention and treatment of pressure ulcers/ injuries. 2015 John Wiley & Sons Ltd,11,精编课件,发生率及危害在美国,据估计,在急症医院的发生率为0.4%3,压力性损伤,发生率,标志着护理质量的优劣,国外因,发生,压力性损伤,提出,起诉并要求赔偿的案例增加,住院病人压力性损伤的发生是一个重要的患者安全指标和护理质量敏感指标,12,精编课件,压力性损伤发生率标志着护理质量的优劣12精编课件,中国医院协会患者安全目标,(,2017,版,),目标一 正确识别患者身份,目标二 强化手术安全核查,目标三 确保用药安全,目标四 减少医院相关性感染,目标五 落实临床“危急值”管理制度,目标六 加强医务人员有效沟通,目标七 防范与减少意外伤害,目标八 鼓励患者参与患者安全,目标九 主动报告患者安全事件,目标十 加强医学装备及信息系统安全管理,评估有跌倒、坠床、,压力性损伤,（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生,落实跌倒、坠床、,压力性损伤,等意外事件报告制度、处理预案与工作流程,加强对患者及家属关于跌倒、坠床、,压力性损伤,等的健康教育,13,精编课件,中国医院协会患者安全目标(2017版) 目标一 正确识别患,JCI,国际,2016,医院患者安全目标,目标,1,：正确识别患者身份,目标,2,：提高团队间的有效沟通,目标,3,：安全用药,目标,4,：医疗设备报警安全,目标,5,：预防感染,目标,6,：评估患者安全风险,目标,7,：预防手术部位错误,医院患者护理安全目除包含以上,1,、,3,、,5,、,6,患者安全目标外，还包括,安全目标：预防跌倒和跌倒损伤,安全目标：预防压疮,评估识别压疮风险人群，采取预防压疮护理措施。持续评估压疮风险,14,精编课件,JCI国际2016医院患者安全目标目标1：正确识别患者身份1,评审标准,评审要点,1.,有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范,1.1,有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范,【C】,1.,有压疮风险评估与报告制度,工作流程,2.,有压疮诊疗与护理规范,3.,高危患者入院时压疮的风险评估率,90%,【B】,符合,“C”,，并,1.,职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施,2.,对发生压疮案例有分析及改进措施,【 A 】,符合“,B”,，并,1.,持续改进有成效,2.,高危患者入院时压疮的风险评估率,100%,等级医院评审质量指标,2.,实施预防压疮的有效护理措施,2.1,落实预防压疮的护理措施,【C】,1.,有预防压疮的护理规范及措施,2.,护理人员掌握操作规范,【B】,符合,“C”,，并,职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施,【 A 】,符合“,B”,，并,落实预防压疮措施，无非预防期压疮事件发生,15,精编课件,评审标准评审要点1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护,压力性损伤高发科室,神经内科、脑外科、骨科、,急诊、,ICU,根据患者疾病的不同，发生率也有所不同,脊髓损伤患者,25.0,85.5,；,住院老年人,10,25,昏迷、截瘫患者,24,48,手术中:压力性损伤发生率高达,4.7, ,66.0,16,精编课件,压力性损伤高发科室神经内科、脑外科、骨科、急诊、ICU根据患,ICU,皮肤问题,17,精编课件,ICU皮肤问题17精编课件,ICU,皮肤问题,俯卧位通气时，皮肤保护措施不到位，导致胸部、髂部等处压疮,指脉氧夹,心肺复苏患者，尾骶部出现压疮,脊柱骨折患者颅骨牵引，枕部压疮,患者腹泻，肛周皮肤出现失禁性皮炎,18,精编课件,ICU皮肤问题俯卧位通气时，皮肤保护措施不到位，导致胸部、髂,ICU,压力性损伤,重症,监护病房,(ICU),的病人发生,PU,的风险比一般病人更高,相关文献表明,PU,在,ICU,的发生率,449%,2009,年国际压力溃疡患病率调查表明,MICU,设备相关,PU,发生率高达,12.1%,最近的国际研究显示，,ICU,压力性损伤发病率分别为,14.3%,和,18.7%,在巴西的研究中，发病率为,23.1%,和,59.5%,；患者在入,ICU,第一天就存在很高风险，主要是由于无法活动和身体活动的限制,研究报告了,PU,发生率的增加,发病和死亡率之间的联系,19,精编课件,ICU压力性损伤重症监护病房(ICU)的病人发生PU的风险比,患者年龄,ICU,住院时间,糖尿病,MBP 6070,毫米汞柱,机械通气,静脉对静脉持续性血液滤过或间歇性的透析,使用血管活性药物,使用镇静剂,最常见的相关风险因素,20,精编课件,患者年龄最常见的相关风险因素20精编课件,所有压力溃疡都可以预防的前提是有争议的,2008,年，美国联邦医疗保险和医疗补助中心停止支付治疗医院获得的,3,期和,4,期的压力溃疡的费用，这一决定是基于压力溃疡是可以预防,然而，从那时起，国家压力溃疡咨询小组已经提出，并非所有的压力溃疡都是可以避免的,AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2016, Volume 25, No. 2,21,精编课件,所有压力溃疡都可以预防的前提是有争议的AJCC AMERIC,重症监护室,压力、氧合、灌注及合并症,对压疮风险因素的影响,22,精编课件,重症监护室压力、氧合、灌注及合并症对压疮风险因素的影响22精,管理模式,三级,监控,制定相关制度及流程,压疮风险评估与报告制度,/,流程,压,疮上报,制度,/,流程,失禁性皮炎上报制度,/,流程,护理部,/,皮肤小组,病区护士长,/,联络员,科护士长,23,精编课件,管理模式,压疮风险评估与报告制度,/,流程,评估时间：病人入院时（转入）,评估工具：,Braden,量表,低于,16,分，每周评估,低于,12,分报告护士长，加强评估观察,评分,9,分，高危人群，向病区护士长、科护士长、护理部报告，,48,小时内填写“压疮预警上报表”交科护士长,纳入监管对象，科室每班认真落实预防措施并记录,科护士长每周监管措施落实情况并记录,24,精编课件,压疮风险评估与报告制度/流程评估时间：病人入院时（转入）24,压疮上报制度,/,流程,院外：护士长,24,小时内,上报科护士长，,48,小时内,填写“院外压疮发生报告表”交护理部，,48,小时内,填写“压疮防治监管记录表”交科护士长,院内：病区护士长,及时上报,科护士长和皮肤伤口组，,24,小时内,填写“院内压疮发生报告表”交护理部及“压疮防治监管记录表”交科护士长，并组织科内人员分析讨论压疮发生原因，制定相应措施并落实、记录,科护士长每周监管措施落实情况并记录,25,精编课件,压疮上报制度/流程 院外：护士长24小时内上报科护士长，4,失禁性皮炎上报制度,/,流程,中度以上失禁性皮炎，,48,小时上报,院内失禁性皮炎应积极寻找原因，制定相应措施并落实、记录,中、重度失禁性皮炎必要时请皮肤护理小组会诊,26,精编课件,失禁性皮炎上报制度 /流程 中度以上失禁性皮炎，48小时上,压疮的会诊制度,如病人情况特殊，预防措施难以有效，或者护理,难度较大的压疮及压疮高危,病人应及时申请皮肤管理,小组进行,会诊,皮肤管理小组,24,小时之内到场会诊，并给出指导意见，每周检查措施落实情况,认真,落实各项预防和护理,措施,伤口、造口、失禁皮肤管理小组由伤口、造口专科护士、科护士长、护理部主任等组成核心成员,27,精编课件,压疮的会诊制度如病人情况特殊，预防措施难以有效，或者护理难度,难免压疮的申报及鉴定,难免压疮：是指因患者的某些自身条件（如严重水肿、恶液质、强迫体位等）采用现有的护理手段难以预防的压疮,难免压疮申报条件,申报程序：符合难免压疮危险申报条件的，病区护士长填写难免压疮申报表，提交皮肤伤口组，专科小组收到报告后,2,个工作日内至病房核实并记录,28,精编课件,难免压疮的申报及鉴定难免压疮：是指因患者的某些自身条件（如严,压疮的监管,评分,低于,9,分,的极高危病人，需填写压疮预警表，并上报护士长，护士长上报科护士长,填写压疮监管记录单,科护士长,24,小时之内到场查看病人，及检查措施落实情况,护士长每天对高危压疮患者进行重点查房,科室压疮管理组每周进行质控并有记录,科护士长监管护理措施落实情况，每周,1,次记录监控情况,护理部及护理压疮管理组及时跟踪指导,29,精编课件,压疮的监管评分低于9分的极高危病人，需填写压疮预警表，并上报,压疮跟踪反馈,伤口组每月统计、总结各科室压疮情况,每周到各科室检查、跟踪压疮情况,护理部不定期对各科室压疮情况进行检查,30,精编课件,压疮跟踪反馈伤口组每月统计、总结各科室压疮情况30精编课件,目前压疮管理存在的不足及难点,对评估不够重视，评估不正确，记录不规范,漏报或不上报,对医疗器械相关性压力损伤及粘膜压力性损伤上报率低,预防和治疗方法及手段掌握不全,如何平衡与医疗之间的关系,31,精编课件,目前压疮管理存在的不足及难点对评估不够重视，评估不正确，记录,皮肤压力性损伤风险评估,尽快进行结构化风险评估（,不超过入院后,8,小时,），以鉴别有压疮风险患者,根据患者的病情特点及需要尽可能,重复进行风险评估,若,患者情况有显著变化,，则进行再次评估,每次风险评估时，都要进行,全面的,皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化,记录下所有的风险评估,经确认有发生压力性损伤,风险的患者,，应对其制定并执行以风险为基准的,预防计划,32,精编课件,皮肤压力性损伤风险评估尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8,皮肤压力性损伤风险评估,使用结构化方法进行风险评估，包括对,活动,/,移动能力及皮肤状况,的评估,考虑到以下因素对压力性损伤形成风险的影响：,灌注及氧合 、较差的营养状态、皮肤潮湿度增加,考虑到如下因素对患者压性损伤形成风险的潜在影响：,体温升高、年龄增长、感官认知、血液学指标、总体健康状态,33,精编课件,皮肤压力性损伤风险评估使用结构化方法进行风险评估，包括对活动,评估工具,评价内容,1,分,2,分,3,分,4,分,感知,能力,完全受限,非常受限,轻微受限,无损害,潮湿,度,持续潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,活动,能力,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,移动,能力,完全不能移动,非常受限,轻微受限,不受限,营养,摄取能力,非常差,可能不足,充足,良好,摩擦力,和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,Braden,评分量表,34,精编课件,评估工具评价内容1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻微,皮肤和,/,或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致,由于使用以诊断和治疗为目的的医疗器械，导致皮肤发栺压力性损伤,压力性损伤,器械相关压力性损伤,35,精编课件,皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力,29%,医疗器械相关,74%,头,/,面,/,颈,70% /,级,医疗器械相关性压疮,36,精编课件,29% 医疗器械相关医疗器械相关性,粘膜压力性损伤：,由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期,37,精编课件,粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压,皮肤及医疗器械评估的推荐意见,1.,检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天二次，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象。,1.1.,对于容易发生体液转移和,/,或表现出局限性或全身性水肿的患者，对皮肤,-,器械交界处进行更为频繁（大于每天二次）的皮肤评估,2.,使用国际,NPUAP/EPUAP,压疮分类系统对医疗器械相关压疮进行分类，但黏膜压疮除外,3.,对社区卫生中心使用医疗器械的患者及其医疗服务提供者进行教育，以进行常规皮肤检查,38,精编课件,皮肤及医疗器械评估的推荐意见1.检查医疗器械下面和周围的皮肤,预防医疗器械相关压疮的推荐意见,1.,只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械,2.,保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥,3.,为患者调整体位，和,/,或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力,3.1.,勿将患者直接放在医疗器械上，除非这样做不可避免,3.2.,为患者调整体位，以使医疗器械所致压力和剪切力得到再分布,3.3.,若可能，交替使用或重新摆放医疗器械,警示：始终确保气管插管深度不会随着管操作而发生变化,3.4.,按需要为医疗器械提供支撑，以降低压力和剪切力,4.,考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮,警示：避免层叠过多预防性敷料，过多敷料会增加皮肤,-,器械接触面的压力,39,精编课件,预防医疗器械相关压疮的推荐意见1.只要临床治疗允许，就去掉可,预防性使用敷料,考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮,选择预防性敷料时要考虑：,敷料控制微环境的能力,敷料贴敷及去除的容易程度,敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性,敷料形态需符合贴敷的解剖部位,合适的敷料尺寸,使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施,每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的,若预防性敷料破损，移位，松动或过湿，则予以更换,40,精编课件,预防性使用敷料考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如,预防性使用敷料,考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮,选择预防性敷料时要考虑：,敷料控制微环境的能力,敷料贴敷及去除的容易程度,敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性,敷料形态需符合贴敷的解剖部位,合适的敷料尺寸,使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施,每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的,若预防性敷料破损，移位，松动或过湿，则予以更换,使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此,敷料的设计要有利于定期皮肤评估,（即软硅酮有边型敷料，容易揭开进行常规皮肤检查，而不会造成粘胶损伤或其他皮肤损伤）,41,精编课件,预防性使用敷料考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如,目前尚无针对,MDR PU,发生风险评估工具,用,Braden,压疮风险评估表评估骨隆突处压疮和,MDR PU,，发现两种压疮发生的关键风险因素一致,研究发现,Braden,评分高风险患者比低风险患者的,MDR PU,发生风险增加,1.8,倍,但是,Braden,压疮风险评估量表不包括对器械的直接评估，而临床护士对器械导致压疮的考虑与关注十分不足，在评估时多未从器械方面考虑,未来应该开发用于评估,MDR PU,发生风险的工具，评估内容应包括对器械的评估，如使用数量、使用时间等,冯尘尘，马园园等,.,医疗器械相关性压疮的护理研究进展,.,中国护理管理，,2016,16,（,5,）：,581-584.,42,精编课件,目前尚无针对MDR PU 发生风险评估工具冯尘尘，马园园等.,关于重症患者,支撑面,1.,对全身及局部氧合灌注状态不佳的患者，评估一下是否需要改变压力再分布支撑面，以改善压力再分布，降低剪切力，并控制微环境。按需要使用其他方法（如辅助翻身，叩背）,2.,对于因病情限制无法翻身的患者，如暂时人工气道患者，脊髓不稳定患者和血液动力学不稳定的患者，要评是否需要更换支撑面,43,精编课件,关于重症患者支撑面43精编课件,体位调整,1.,收入院后,尽早启动,体位调整计划,1.1.,根据患者对调整体位的耐受程度，来修订体位调整计划,2.,考虑进行,缓慢逐步的翻身,，这样有充足的缓冲时间以稳定血液动力学指标和氧合状态,3.,对于无法耐受频繁大幅体位变动的患者，可考虑采用,较为频繁的小幅体位变动,，以获得某种程度的再灌注,4.,一旦上述病人条件稳定,，则重新开始常规的体位调整,5.,使用,与小腿等长,的泡沫垫来抬高足跟,关于重症患者,44,精编课件,体位调整关于重症患者44精编课件,侧向翻身,1.,当进行侧向翻身时，尽量降低剪切力,2.,给没有压疮的患者选择侧向翻身措施时，使用枕垫协助以防止骶部剪切伤。应该正确摆放患者体位于支撑面中央,3.,对剪切力损伤做,高频度评估,4.,使用侧向翻身操作时，要不断为患者调整体位,5.,最初出现组织损伤迹象时，就应再次评估是否需要侧向翻身。若有明确指征，且与病情需要相符，则改用在压力再分布、剪切力降低和微环境控制方面均有改善的支撑系统,关于重症患者,45,精编课件,侧向翻身关于重症患者45精编课件,压疮患者的侧向翻身,1.,为患者摆放体位，避免将压疮部位受压,2.,对于骶部压疮或臀部压疮患者，考虑采用压力再分布这一替代方法（或避免使用侧向翻身病床）,3.,每次换药时检查压疮和创周皮肤有无剪切损伤。剪切损伤可表现为,1.,由创缘状态恶化，潜行和,/,或创周皮肤或溃疡面的炎症加重,营养管理,于对重症监护患者进行特定的另行营养干预的支持证据和反对证据均不充分，所以目前常规不建议进行额外特殊营养干预,关于重症患者,46,精编课件,压疮患者的侧向翻身关于重症患者46精编课件,俯卧体位,1.,呈俯卧体位时，使用压力再分布垫来垫起面部和身体的各个受压点,2.,每次翻身时，对俯卧位时可能有压疮风险的其他身体区域进行评估（如胸部，膝部，足趾，阴茎，锁骨，髂棘，耻骨联合）,3.,每次翻身时，检查俯卧位患者有无面部压疮迹象,俯卧位患者出现面部压疮的风险会升高,关于重症患者,47,精编课件,俯卧体位关于重症患者47精编课件,