肺结核诊断及治疗--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,肺 结 核,1,ppt课件,肺 结 核1ppt课件,目的和要求,临床表现、诊断及护理措施,病因、分型、辅助检查、预防治疗要点,肺结核的发病机制,概 述,2,ppt课件,目的和要求临床表现、诊断及护理措施病因、分型、辅助检查、预防,一、概 述,1,、肺结核(Pulmonary Tuberculosis) ：由,结核分枝杆菌,引起的肺部的,慢性传染,病；,2、我国疫情：,三高：高感染率、高患病率、高耐药率；,两多：死亡人数多、中青年患病多；,两低：患病率逐年降低，实施DOTS率低。,3,ppt课件,一、概 述1、肺结核(Pulmonary Tuberc,二、病因和发病机制,（一）病因:,1、结核分枝杆菌,多形性：典型、Y形、V形、圆形、棒状、T形等；,抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用；,生长缓慢：增代时间为14-20小时，培养时间2-8周；,抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸碱能力强；,4,ppt课件,二、病因和发病机制（一）病因:4ppt课件,菌体结构复杂：,类脂质,：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液,化、空洞发生、结核变态反应有关；,蛋白质,：结核菌素的主要成分，诱导皮肤的变态；,多糖类,：与血清反应等免疫应答有关。,二、病因和发病机制,5,ppt课件,菌体结构复杂：二、病因和发病机制5ppt课件,（2）,病灶中包括数种,生长速度不同,的结核菌：,A群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大；,B群：巨噬细胞内酸性环境生长，,繁殖缓慢；,C群：,偶尔,繁殖，干酪坏死灶内，呈休眠态；,D群：休眠菌。,B、C群为顽固菌，日后复发的根源。,二、病因和发病机制,6,ppt课件,（2）病灶中包括数种生长速度不同的结核菌： 二、病因和发病机,2、,感染,途径：,主要是,呼吸道,(飞沫、,尘埃)、其次消化道。,传染源：,排菌,的肺结核患者的痰液。,感染结核菌后,一定发病吗,?,二、病因和发病机制,影响传染性的因素,：,传染性的大小,取决于患者排除,结核菌量多少,，空间含结核分枝杆菌,密度,、,通风情况,、,接触密切程度,和,时间长短,以及,个体免疫力,的状况；,化学治疗,对结核病传染性的影响：化学治疗前涂阳细菌负荷为10,6,-10,7,/ml，两周后减少到5%，4周后减少到0.25%,同时结核菌的活力也丧失。,7,ppt课件,2、感染途径：主要是呼吸道(飞沫、感染结核菌后二、病因和发病,(二)发病机制:,免疫反应：细胞免疫；,变态反应,:结核菌侵入人体后4-8周，对结核菌及其代谢产物,所发生的敏感反应。,结核病发病学上起着特别重要的作用；,结核菌数量、毒力、机体,免疫力及变态反应,.,二、病因和发病机制,8,ppt课件,(二)发病机制:结核菌数量、毒力、机体二、病因和发病机制8p,三、病 理,基本病理变化:,渗出、增生、变质。,渗出,为主：早期或病灶恶化时，表现为充血、水肿、白细胞浸润。,增生,为主 ：,结核结节,，发生在菌量较少、细胞免疫占优势时。不易找到结核菌。,变质,为主（干酪坏死）：多发生在抵抗力低、菌量多、变态反应强烈时。,结核病的特征性表现,9,ppt课件,三、病 理基本病理变化:渗出、增生、变质。结核病的特征性,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕,周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖,结节直径,:,为,0.1,至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,10,ppt课件,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕肺结核病（结核结节）10pp,临,床,表,现,全身症状,呼吸系统表现,并发症,结核中毒症状,咳嗽、 咳痰、咯血、,胸痛、,呼吸困难、,体征,自发性气胸,脓气胸、支气管扩张、肺心病,肺结核最常见症状,临床表现,(clinical manifestation),11,ppt课件,临全身症状呼吸系统表现结核中毒症状咳嗽、 咳痰、咯血、胸痛、,咯,血(,hemoptysis,),1)定义：,喉,以下呼吸道和器官出血经口,咳,出。,2,)分,型：,痰中带血,。,少量咯血,(,500ml/d 或300-500ml/次,）,12,ppt课件,咯血(hemoptysis)1)定义：喉以下呼吸道和器官出,1,、结核菌素试验,2,、影像学检查,3、结核菌检查,特异性最强（痰中找到结核菌是确诊肺结核的主最重要依据）。,痰涂片、痰集菌检查、痰培养,四、实验室及其他检查,13,ppt课件,1、结核菌素试验2、影像学检查3、结核菌检查特异性最强（痰中,1,）方法：,1:2000 OT,或,PPD,液,0.1,毫升,(5,单位,),，左前臂屈侧中部皮内注射，,4872h,测量皮肤,硬结,的直径。,1：结核菌素试验,14,ppt课件,1）方法：1:2000 OT或PPD液0.1毫升(5单位)，,2,）,判断标准：,阴性,4mm,弱阳性,5-9mm,阳性,10-19mm,，,强阳性,20mm,或局部出现水泡,与坏死,15,ppt课件,2）判断标准：15ppt课件,3),结核菌素试验的意义,阴性,：无结核菌感染；不能排除结核感染。,阳性,：曾有结核感染，并不一定现在患病。,强阳性,：活动性结核病,2,年内结素反应从,10mm,增加至,10mm,以,上，并增加,6mm,以上，认为有新感染。,A,、变态反应尚未建立；,B,、免疫抑制如应用皮质激素或营养不良等,16,ppt课件,3)结核菌素试验的意义A、变态反应尚未建立；B、免疫抑制如,2：影像学诊断,肺结核胸部X射线特点：,多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段；,病变可局限也可多肺段侵犯；,X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。,17,ppt课件,2：影像学诊断肺结核胸部X射线特点：17ppt课件,肺结核胸部X射线特点：,易合并空洞；,可伴有支气管播散灶；,可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连；,呈球性病灶时（结核球）直径多在3CM以内，周围科由卫星病灶，内侧端可有引流支气管征；,病变吸收慢（一个月以内变化较小）；,18,ppt课件,肺结核胸部X射线特点：易合并空洞；18ppt课件,硬结病灶,浸润性病灶,干酪样病变,空洞,19,ppt课件,硬结病灶19ppt课件,标本：,痰液,、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支气管活检标本；,标本好坏、否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率；,3：结核菌检查法,20,ppt课件,标本：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管,集菌法阳性率高于直接涂片法；,染色结果阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分结核菌和非结核分支杆菌；,直接涂片法,灵敏度高；,可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别；,结核病诊断金标准；,分离培养法,3：结核菌检查法,21,ppt课件,集菌法阳性率高于直接涂片法；直接涂片法灵敏度高；分离培养法3,五、诊断要点-鉴别诊断,（一）肺癌,1,、中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别,2,、周围型肺癌与结核球鉴别,（二）肺炎,1,、肺炎球菌肺炎与干酪性肺炎鉴别,2,、支原体肺炎、病毒性肺炎、过敏性肺,炎与浸润型肺结核鉴别,22,ppt课件,五、诊断要点-鉴别诊断（一）肺癌22ppt课件,1,2,化学药物,治疗,对症治疗,手术治疗,六、治疗要点,23,ppt课件,12化学药物对症治疗手术治疗六、治疗要点23ppt课件,1.,原则：,早期、联用、适量、规律、全程,。,2.,目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。,(1),药物：,异烟肼（,INH,，,H,）、利福平（,RFP,，,R,）、,链霉素（,SM,，,S,）、吡嗪酰胺（,PZA,，,Z,）、,乙胺丁醇（,EMB,，,E,）、对氨水杨酸钠（,PAS,，,P,）,六、治疗要点,24,ppt课件,1. 原则：早期、联用、适量、规律、全程。六、治疗要点24p,药物与结核菌,全杀菌剂,：异烟肼、利福平（细胞内外）；,半杀菌剂,：链霉素（偏碱环境）、吡嗪酰,胺（偏酸环境）；,抑 菌 剂,：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。,六、治疗要点,25,ppt课件,药物与结核菌六、治疗要点25ppt课件,(2),化疗方法,疗程: 标准:,12-18个月,短程:,6-9个月,用药:间 歇：,每周用药3次,两阶段,：,前,1-3个月，每天用药（,强化阶,段,），后3次/w用药（,巩固阶段,）,六、治疗要点,26,ppt课件,(2)化疗方法六、治疗要点26ppt课件,1、,异烟肼,（）,机制,：抑制结核菌DNA的合成，并阻碍细胞,壁的合成。杀菌力强，通过血脑屏障,用法,：成人4-8mg/kg/d，小儿5-10mg/kg/d,不良反应,：周围神经炎、中枢神经损害、肝,脏损害等。,六、治疗要点,27,ppt课件,1、异烟肼（）六、治疗要点27ppt课件,2、,利福平（）：,广谱抗生素,机制,：抑制菌体细菌RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。,不良反应,：消化道不适、流感症候群、短暂性,肝功能损害。,用 法：,空腹，口服450-600mg，qd,六、治疗要点,28,ppt课件,2、利福平（）：广谱抗生素六、治疗要点28ppt课件,3、,链霉素,（）：广谱氨基甙类抗生素,机 制,：抑制结核菌核糖体蛋白，阻碍蛋白质的合成；,不良反应,：第,8对颅神经,损害、肾功能损害、过敏反应；,用法：0.75-1.0g，im，qd。,六、治疗要点,29,ppt课件,3、链霉素（）：广谱氨基甙类抗生素六、治疗要点29ppt课,4、,吡嗪酰胺,（）,机 制：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中,的结、核菌；,不良反应：偶见高尿酸血症、关节痛、胃,肠不适及肝损害；,用 法： 0.5g，tid，po。,六、治疗要点,30,ppt课件,4、吡嗪酰胺（）六、治疗要点30ppt课件,5、,乙胺丁醇,（E）,抑菌剂与其它药物联用，延缓细菌耐药性的产生，25mg/kg qd po，偶有胃肠不适、球后视神经炎。,6、,对氨基水杨酸,（P）,干扰细菌叶酸代谢，延缓细菌耐药，8-12g/d 分2-3次口服，胃肠道反应。,六、治疗要点,31,ppt课件,5、乙胺丁醇（E）六、治疗要点31ppt课件,（四）化疗方案,1、初治方案,A、初治涂阳方案,2S(E)HRZ/4HR或2HSP(E)/10HP(E),B、初治涂阴方案,2SHRZ/2H,2,R,2,或3H,2,R,2,Z,2,/2H,2,R,2,粟粒性肺结核、有明显空洞用涂阳方案；,六、治疗要点,32,ppt课件,（四）化疗方案六、治疗要点32ppt课件,2、对症治疗,（一）,毒性症状,：有效抗痨治疗1-2周消失；,高热:(干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核)有效抗痨治疗同时，加糖皮质激素 (糖皮质激素无抑菌作用，对已形成的胸膜肥厚及粘连无作用),六、治疗要点,33,ppt课件,2、对症治疗六、治疗要点33ppt课件,（二）,咯血,少量咯血：对症治疗、酌情应用止血药物；,中等或大量咯血：,1、,药 物,：垂体后叶素(收缩小动脉、子宫平滑肌)；,不良,反应,：注射过快引起恶心、便意、心悸、面色苍白等；,2、内镜下手术(eg:支气管动脉栓塞术)；,3、,预防窒息,:窒息是咯血致死的主要原因,六、治疗要点,34,ppt课件,（二）咯血 六、治疗要点34ppt课件,1、,基础护理,：饮食（高蛋白1.5-2.0g/kg.d、高热量、高维生素，补充足够水份）、病情观察（窒息）,2、心理护理；,七、护理措施,35,ppt课件,1、基础护理：饮食（高蛋白1.5-2.0g/kg.d、高热量,3、,用药护理：化疗药物严格按疗程、,遵医嘱,SM （耳窝听 N ）,EMB （视 N 类）,消化道反应PAS 、 PZA 、 RFP 肝损INH、RFP、PZA、PAS,肾损SM 咯血者垂体后叶素,缓慢静脉注入,副,作,用,七、护理措施,36,ppt课件,3、用药护理：化疗药物严格按疗程、遵医嘱副七、护理措施36p,4、症状体征的护理：咳、痰、血,咯 血：,大量咯血者平卧位，胸部放置冰,袋，头偏向一侧或患侧卧位。,先兆症状：,咽痒、喉部作响、胸部发热、听,诊水泡音。,七、护理措施,37,ppt课件,4、症状体征的护理：咳、痰、血七、护理措施37ppt课件,窒息的表现,：,突然烦躁不安、神志不清，面,色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、,咽喉部明显的痰鸣音。,措 施,：,头低脚高位（45,），头偏向一,侧，保持呼吸道通畅，做好抢救准备，,如气管切开物品等。,1,）除去呼吸道血块,2,）气管切开、插管,七、护理措施,38,ppt课件,窒息的表现：突然烦躁不安、神志不清，面 1）除去呼吸道血块七,5,、健康教育,病 人：管理患者，保证患者按原则用药；,家 属：监督治疗。,39,ppt课件,5、健康教育39ppt课件,40,ppt课件,40ppt课件,