高血压病药物治疗进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压病的药物治疗进展,高血压病的药物治疗进展,1,心血管疾病：一个世界性的难题,心血管疾病是全球第一位的死亡原因,每年1500万死亡，占总死亡率的30%,1996年，全球冠心病死亡总数为720万,全球总死亡率的14%,工业化国家总死亡率的三分之一,脑血管疾病引起的死亡为460万,全球共有6.9亿高血压患者,发展中国家：预计心血管死亡增长率为28%,World Health Report,心血管疾病：一个世界性的难题 心血管疾病是全球第一位的死亡原,2,1999年,WHO/ISH,高血压血压水平的定义和分类(,mmHg),分类,收缩压,舒张压,理想血压,血压正常,正常高值,120,130,130-139,80,85,85-89, 级高血压（“轻度”）,亚组：临界高血压, 级高血压（“中度”）,级高血压（“重度”）期,140-159,140-149,160-179,180,90-99,90-94,100-109,110,单纯收缩期高血压,亚组：临界收缩期高血压, 140,140-149,90,90,1999年WHO/ISH高血压血压水平的定义和分类(mmHg,3,心血管危险水平分层,血压(,mmHg),1,级2级3级,SBP 140,159,或,SBP 160,179,或,SBP180,或,DBP 90,99 DBP 100,109 DBP110,I,无其它危险因素低危中危高危,II1,2,个危险因素中危中危很高危,III3,个危险因素高危高危很高危,或靶器官损害或糖尿病,IV,并存临床情况很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,心血管危险水平分层 血压(mmHg)其它危险因素和病,4,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益,(10年内,CVD,事件)(每治疗1000病人年预防,CVD,事件数),10/5,mmHg20/10 mmHg,低危15%530%1017,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险,5,直接危害（血压很高）,发展至高血压危象,间接危害（血压升高）,心、脑、肾、外周血管损害,高血压的主要危害,直接危害（血压很高）高血压的主要危害,6,可归因于高血压的疾病,高血压,主动脉瘤破裂,下肢坏疽,心衰,左室肥厚,心肌梗塞,高血压性脑病,冠心病,脑出血,子痫、先兆子痫,卒中,失明,慢性肾病,可归因于高血压的疾病高血压主动脉瘤破裂下肢坏疽心衰左室肥厚心,7,过去20余年，高血压防治研究取得巨大成绩，但高血压引起的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭未见明显减少，其主要原因是人们对高血压没有早期发现，对危害性认识不足，对高血压和合并其他危险因素控制治疗不及时、不规范。,过去20余年，高血压防治研究取得巨大成,8,中美两国高血压知晓率、治疗率和 控制率的比较,美国,NHANES 1976-80,美国,NHANES 1988-91,中国 高血压调查1991,知晓率 51% 73% 27%,治疗率 31% 55% 12%,控制率 10% 29% 3%,血压 =140/90,mmHg.,或两周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为18岁以上人群，资料来源：,JNC ：,陶寿淇等，中国高血压杂志1995,中美两国高血压知晓率、治疗率和 控制率的比较,9,血压控制目标（,WHO/ISH ，1999）,青年，中年，糖尿病患者 130/85,mmHg,老年 140/90,mmHg,肾脏损害患者 105mmHg,病人。血压,230/120 mmHg，,直立性低血压，心梗或近二个月发生中风者不入选。随机分为积极治疗组，分别应用阿替洛尔50,mg/,天；或双克25,mg/,天加阿米洛利2.5,mg/,天；或美托洛尔100,mg/,天；或吲哚洛尔5,mg/,天与安慰剂对照观察，治疗二个月后血,160/95mmHg,在,受体阻滞剂基础上加用利尿剂，随访1-4年,。,利尿剂和受体阻滞剂治疗高血压临床研究：,21,STOP,研究显示,：积极治疗组心肌梗死下降13%，中风下降44%，总死亡率下降43%，所有的事件下降40%，大部分病人需要联合用药才能满意控制血压在160/90,mmhg,以下。,结论,：,对70-84岁高血压病人行抗高血压药物（,受体阻滞剂和利尿剂）治疗可减少心脑血管病的发生率和死亡率。,22,MRC(,医学研究会老年高血压治疗研究）：,1992年公布，入选4396人，年龄65-74岁，血压160-209/90,65,90,5,0.5,90,85,90,3.816.9,6,平台,2,h,氨氯地 平,90,6065,95,3545,612,90120,min,表4 各型CCB的药代动力学和口服后疗效出现时间剂 型吸,30,剂 型,吸收,(%),生物利用,度(%),蛋白结合,率(%),血浆半衰期,(,h),达高峰血浆浓度时间(,h),作用出现时间(口服),非洛地 平,90,1525,99,15.12.6,2.55,25,h,维拉帕 米,90,1020,90,86,1. 2,90,1020,90,4.512,12,90,3560,78,4.15.6,24 40-50,达爽 （咪达普利） 5-10,药名,53,表9,ACEI,的禁忌证和应注意问题,有严重钠丢失或容量不足状态,心排出量固定的状态：,重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄,缩狭性心包炎,重度心力衰竭,肾血管性高血压,特别是双侧动脉狭窄的患者,未明原因的肾功能不全,妊娠期妇女,有血管杂音的老年高血压,服用非激素类消炎剂的肾功能不全患者,表9 ACEI的禁忌证和应注意问题有严重钠丢失或容量不足状,54,ACEI,副作用,干咳、皮疹、面部潮红或苍白，四肢、面部、口腔粘膜水肿，味觉减退，胃肠道症状，少尿，无尿，肌肉酸痛或痉挛，高钾、蛋白尿等。双肾动脉狭窄及妊娠时禁用。当肌酐3,mg,慎用。,ACEI副作用干咳、皮疹、面部潮红或苍白，四肢、面部、,55,Hope,心脏后果预防评价,入选病人9541，年龄55岁，既往有心脏事件如,MI、UAP、CABG/PTCA、,中风高危病人、糖尿病伴一个危险因素（如高血压、高胆固醇、吸烟、微蛋白尿）。而,EF,低于40%，用过,ACEI,不入选。雷米普利10,mg/,片，维生素,E(400IU/d),与安慰剂对照，随访4-6年。雷米普利组主要事件发生率下降22%，其中心血管病事件下降25%、心梗下降20%、中风下降32%。,提示雷米普利对心血管高危病人的保护作用是独立于降压机制以外的，这是世界上心血管病治疗中的重大发现之一。,Hope心脏后果预防评价 入选病人9541，年龄,56,PROGRESS,研究：,雅施达与钠催离治疗高血压、脑卒中、预防再卒中研究。入选过去5年有脑血管病（包括脑出血、缺血性脑卒中、,TIA）,或有或无高血压病人3051例，应用雅施达4,mg/,天或加用钠催离2.5,mg,，与年龄、性别、血压、脑血管病相匹配病人3054作对照组，随访5年。,PROGRESS研究：,57,PROGRESS:,脑卒中危险下降,随访时间（年）,发生事件患者的比例,安慰剂组,治疗组,危险下降28%,(95%的可信限 17-38%),P18 1-1.78 1-20 1-2,多沙唑嗪 18-36 6 1-16 1,乌拉地尔 6-8 3-5 15-120 1-2,吲哚拉明 6 2 50-150 2-3,凯他赛林 12 1-2 20-40 1-2,Trimazosin 3-6 3-7 100-900 2-3,表10 a1受体阻滞剂的药理特性比较药品,78,降压药物应用指南,药物分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,利尿剂,-老年患者,-心衰,-单纯收缩期高血压,-糖尿病患者,-血脂异常（高剂量） -性生活活跃的男性 -糖尿病患者（高剂量） -妊娠高血压,-痛风,-,受体阻滞剂,-心绞痛,-心动过速,-心梗后,-糖尿病患者,-心力衰竭 （仅可使用卡 维地洛，美托洛尔和比索洛尔）,-妊娠高血压,-型糖尿病（避免使用非选择性,1-,阻滞剂）,-高甘油三脂血症,-周围血管病变,-哮喘和慢性阻塞性肺病,- 度房室传导阻滞,降压药物应用指南药物分类适应症潜在适应症限制使用禁忌,79,（,ACEI）,-型糖尿病患者伴有蛋白尿,-心力衰竭,-左心室功能不全,-心梗后,-或型糖尿病患者伴有蛋白尿,-肾功能不全,-双侧肾动脉狭窄,-高血钾,-妊娠高血压,-血肌酐3,mg/dl,钙拮抗剂,-老年患者,-单纯收缩期高血压,-心绞痛,-周围血管病变,-糖耐量降低,-充血性心衰（氨氯地平和非洛地平除外）,-心脏传导阻滞,（指维拉帕米和地尔硫卓）, -,受体阻滞剂,-前列腺肥大,-血脂异常,-糖耐量减低,-体位性低血压,血管紧张素受体拮抗剂,-不能耐受其他类药物副作用的患者,-,心力衰竭,-双侧肾动脉狭窄,-高血钾,-妊娠高血压,（ACEI）-型糖尿病患者伴有蛋白尿-或型糖尿病患者伴,80,药物治疗高血压的原则,1 采用最小的有效剂量以获得有益疗效，并使不良反应减至最小。如有效，可根据年龄和反应逐步递增剂量达到最佳疗效。,药物治疗高血压的原则1 采用最小的有效剂量以获得有益,81,2 对有危险因素的高血压患者选择一线降压药物时，此药不应当增加危险因素（如高血压合并糖尿病首选不应当是利尿剂，应该是,ACEI,或是,ARB）。,2 对有危险因素的高血压患者选择一线降压药物时，此药不应,82,3 对已有靶器官损害的高血压患者，选择药物降压时应考虑此药有利于逆转靶器官损害（如高血压伴左室肥厚或伴有微蛋白尿患者，应首选,ACEI,或是,ARB）。,3 对已有靶器官损害的高血压患者，选择药物降压时应考虑此,83,4 对高血压伴有相关临床疾病者，降压药物选择应是兼有同时改善临床相关疾病的作用（如高血压伴有心绞痛或心肌梗死时应首选,-,受体阻滞剂，高血压伴有心衰时应首选,ACEI，,对伴有慢性脑卒中者，可选择钙拮抗剂）。,4 对高血压伴有相关临床疾病者，降压药物选择应是兼有同时,84,5 为有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压。尽可能选择一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。,5 为有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压。,85,6 为了增加降压效果，而使不良反应减少到最少，尽可能采用降压药物联合应用。,6 为了增加降压效果，而使不良反应减少到最少，尽可能采用,86,降压药物选择,1,小剂量的利尿剂,不影响脂、糖、电解质，为轻中型高血压和老年收缩期高血压的,理想降压药物,。,2,受体阻滞剂对交感神经兴奋性高和合并劳力型心绞痛或心肌梗死后合并高血压更为适用。,3,CCB,对老年收缩期高血压或老年合并脑血管硬化，变异性心绞痛较适用，可预防冠状动脉痉挛。,降压药物选择,87,4,ACEI,主要用于高血压合并糖尿病或心功能不全，肾脏轻度损害伴有蛋白尿的患者。,5,AngII RB,更适于对,ACEI,效果好，但不能耐受咳嗽反应的病人。,6,1,受体阻滞剂最适合老年伴有良性前列腺肥大患者。,7,应用,长效一日一剂,，提供24小时持续控制血压的药物，可提高治疗的顺应性，减少血压变异性，平稳持续控制血压，对减少主要的心血管事件的危险性和减少靶器官损害的发生都有较好的效果。,4ACEI主要用于高血压合并糖尿病或心功能不全，肾脏轻度损,88,1 .噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用,噻嗪类利尿剂使血容量减少，同时由于利钠作用使血管壁平滑肌细胞,Na+,处于负平衡，因而使血管壁张力下降，对缩血管物质反应性下降，使血压降低。但长期应用易发生低钠低钾，故保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶）合用，可减少低钾的发生。,降压药物联合应用的优缺点,1 .噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用降压药物联合应用的优缺点,89,2.利尿剂与,-,受体阻滞剂合用,利尿剂由于减少血容量可能增加交感神经冲动外传，增加心率，激活肾素血管紧张素系统（,RAS），,限制了利尿剂的降压效应。而,-,受体阻滞剂可抵消上述作用。,2.利尿剂与-受体阻滞剂合用,90,-,受体阻滞剂因为抑制心肌收缩力可能使心衰加重，而利尿剂由于减少血容量，降低心脏负荷，使心功能得到一定改善，可增加,-,受体阻滞剂的耐受能力，长期合用可提供心脏保护作用。,高血压病药物治疗进展课件,91,-,受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂会干扰代谢，大剂量对血糖、血脂、血尿酸代谢都有不利的影响。二药合用时。所需剂量较小，而小剂量,-,受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂,对代谢影响不大，这已得到临床试验证明。,高血压病药物治疗进展课件,92,3.利尿剂与,ACEI,或,ARB,利尿剂降压之外还可激活,RAS,系统，使血管紧张素和醛固酮增多，可能引起缩血管和水钠滁留，限制了血压的进一步降低，而,ACEI,和,ARB,可抑制,RAS,系统，抑制醛固酮增加，从而减少水钠滁留。二药合用会加强降压疗效。,3.利尿剂与ACEI或ARB,93,另外，,ACEI,和,ARB,可纯化利尿剂继发的代谢障碍，如低钾、低镁、高脂血症，氯沙坦还可促使尿酸的排泄，从而减轻高尿酸血症及其危害。,另外，ACEI和ARB可纯化利尿剂继发,94,4.二氢吡啶类钙拮抗剂（,CCB）,与,ACEI,合用,二类药物均可扩张血管，在扩血管方面，,CCB,有直接扩动脉作用，而,ACEI,通过阻断,RAS,降低交感活性，能扩张动静脉，因此，有协同降压作用。由于,ACEI,有扩张静脉作用，尚可抵消,CCB,常见踝部水肿副作用。除外，在抗增殖，减少尿白蛋白，亦有协同作用。,4.二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）,95,5.,-,受体阻滞剂与,CCB,CCB,逆转,-,受体阻滞剂的外周血管收缩和防止心律过缓，而后者可消除,CCB,所致心率加快，对心绞痛患者更有利。,5. -受体阻滞剂与CCB,96,6.-,受体阻滞剂与,受体阻滞剂,受体阻滞剂降压效应确切，对高血脂和糖耐量异常者有利，且能改善前列腺肥大，但有时会出现体位性低血压和反射性心动过速，,-,受体阻滞剂可抵消这一效应，而,-,受体阻滞剂产生外周血管收缩和心动过缓可以被,受体阻滞剂中和。,6.-受体阻滞剂与受体阻滞剂,97,7.,-,受体阻滞剂与,ACEI,和,ARB,合用,由于,ACEI、ARB,及,-,受体阻滞剂均作用于肾素血管紧张素系统，在理论上认为二者 联用收益不大，目前认为,ACEI,对非经典途径之血管紧张素 阻断不全，而,-,受体阻滞剂可减少这一缺陷，而且对年轻高交感活性与高肾素者，合用对降心率是可取的。,7. -受体阻滞剂与ACEI和ARB合用,98,高血压其他药物治疗,高血压病治疗的目的是,减少总的心血管病的危险性,。因此，治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症，冠心病，脑血管病或肾脏疾病合并存在时，也应采取有力措施，同时治疗这些疾病。,高血压其他药物治疗 高血压病治疗的目的是减少总的心血,99,抗血小板治疗,阿斯匹林或其他抗血小板药物应用已被证明能减少致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。因此，对血压已得到严格控制，或是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐,小剂量阿斯匹林治疗。,抗血小板治疗阿斯匹林或其他抗血小板药物应用已被证明能减少致死,100,调脂药物治疗,脂质代谢紊乱常与高血压伴随,，并使高血压危险和并发症增加，因此，对脂质代谢紊乱的患者，经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选,HMG-COA,还原酶抑 制剂（他汀类）治疗。血甘油三脂增高者，首选贝特类药物治疗。,调脂药物治疗脂质代谢紊乱常与高血压伴随，并使高血压危险和并发,101,THANK YOU!,THANK YOU!,102,