胸痛诊断与鉴别诊断课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,胸痛诊断与鉴别诊断,天津医科大学总医院心内科,李永乐,胸痛诊断与鉴别诊断 天津医科大学总医院心内,1,早期识别高危胸痛,识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道，标准胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用,疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序,早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道,2,胸痛中心,急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性,1981年美国st.agnes 医院,目前胸痛中心,院前教育10在发病1小时来,强化诊断治疗措施标准诊断程序、评估、分层,机构的设置独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施,人员组成急诊医师和心内科医师,胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性,3,急诊常见胸痛,急诊常见胸痛,4,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征UAP、AMI),高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征UAP、A,5,胸痛,部位,性质,程度,持续时间,放射部位,诱发和缓解因素,伴随病症,胸痛部位,6,体查与辅助检查,心肺异常体征,心电图动态、屡次,血象,胸部X线检查,心脏B超,CT,MRI,体查与辅助检查心肺异常体征,7,临床分析思路,心脏疾病,心血管性, 血管疾病,胸腔脏器疾病, 胸膜疾病, 呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏 器性, 胸腔其他脏器疾病,胸痛, 皮肤肌肉神经疾病,胸壁疾病, 骨骼及关节疾病,非胸腔脏器疾病, 腹部疾病,胸部外疾病,全身性疾病,临床分析思路,8,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史;,疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射;,常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止;,血压常有改变(降低或增高);,心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 局部病人可闻及心脏杂音;,心电图多有异常。,心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史;,9,急性胸痛的常见重要疾病,心绞痛,急性心肌梗死,肺栓塞,主动脉夹层,急性胸痛的常见重要疾病心绞痛,10,心绞痛特点,胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大手掌大小而界限不清。,放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。,胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。,持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟95%。,诱因：体力或情绪。,缓解因素：休息或含服硝酸甘油。,心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大手掌大小,11,典型心绞痛,1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟,2.劳力或情绪冲动时诱发,3.休息或含服硝酸甘油后缓解,具备上述三条为典型心绞痛,有二条为不典型心绞痛,少于一条为非心原性胸痛,典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟,12,急性心肌梗死,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,疼痛程度重、范围广,持续时间长，超过,30,分钟,病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感,少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发,13,胸痛诊断与鉴别诊断课件,14,胸痛诊断与鉴别诊断课件,15,急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现。,心电图异常。,心肌酶升高。,三项中任何二项存在即可确诊,AMI,急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。,16,急性冠脉综合征,Acute Coronary SyndromeACS是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程,急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrom,17,再灌注,治疗,早期一,般治疗,院前,处理,挽救心肌,溶栓治疗,介入治疗,外科手术,急性冠脉综合征救治流程,再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治疗急性冠脉综合征救治流程,18,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,无,ST,抬高,ST,抬高,不稳定心绞痛,急性心肌梗塞,非,Q,波心梗,有,Q,波心梗,无,ST,抬高的心梗,Braunwald E,et al,.,J Am Coll Cardiol,2000;36:9701062.,急性冠脉综合征 急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高不稳定心,19,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。,常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉,20,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死,仅肺动脉一分支堵塞，那么病症轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死,21,肺栓塞,胸痛发生率,88,三种不同的征候群,1.,急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。,2,急性不明原因的呼吸困难,3,急性肺心病,体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，,P2,亢进，胸膜摩擦音,。,肺栓塞胸痛发生率88,22,辅助检查,血气：低氧血症、低碳酸血症。,心电图：,S,I,Q,III,T,III,；,II,导联,T,波倒或,V1,V4T,波倒置。,胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。,心脏,B,超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。,D,二聚体：,500,g,L,。,辅助检查血气：低氧血症、低碳酸血症。,23,重要检查,螺旋,CT,磁共振,肺动脉造影,重要检查螺旋CT,24,主动脉夹层,动脉瘤,指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜别离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层别离状态,死亡率高,主动脉夹层动脉瘤指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流,25,主动脉壁炎症反应,高血压,动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉,中层退性变,病 因,主动脉,夹 层,主动脉壁炎症反应高血压创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性,26,主动脉夹层,胸痛最严重,持续时间长,血压高舒张压升高更明显,部位可延伸至腹部,可伴有浆膜腔积液血,主动脉夹层胸痛最严重,27,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽。,UCG,CT、核磁MRI),主动脉造影诊断的准确率,诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽。,28,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作,主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使病症加重，偶可引起昏厥,主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样,29,主动脉瓣关闭不全者常于,睡眠中发作胸痛,，持续数分钟至,1,小时以上,发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等,心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和,(,或,),舒张期杂音,超声心动图有助于诊断,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上,30,其他伴胸痛的疾病,反流性食道炎,贲门痉挛,心脏官能神经症,胸廓综合征等。,其他伴胸痛的疾病,31,胸痛的伴随病症,胸痛常伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病所致,胸痛常伴吞咽困难,：,食管、纵隔疾病所致的,胸痛常伴有咯血,：,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：,胸椎病变,胸痛的伴随病症 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致,32,胸痛的伴随病症,胸痛常伴有高血压和,(,或,),冠心病史,：,心绞痛、心肌梗死,胸痛常伴有呼吸困难：,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,胸痛常伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴随病症胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、,33,胸痛的伴随病症,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达顶峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张那么提示致命性胸痛心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层,胸痛的伴随病症胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达顶峰，往往提示胸腔脏,34,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进展性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒病症,胸部x线检查可确诊,自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁,35,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见,胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息,胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛,疲劳后出现病症，轻度体力活动后反感舒适,硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效,患者易冲动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等,应在除外器质性胸痛的根底上诊断,心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见,36,急性胸膜炎,多由感染所致，结核性常见,锋利刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧,渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征,膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患,急性胸膜炎 多由感染所致，结核性常见,37,微血管性心绞痛,临床上约20有胸痛病症者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，那么称之为“x综合征。,1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征。,1985年Cannon等将有胸痛病症、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储藏降低的患者称为“微血管性心绞痛，认为其病变部位位于微血管。,微血管性心绞痛临床上约20有胸痛病症者其冠状动脉造影正常，,38,冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径,0.6cm,以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为,微血管性心绞痛,。,冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是,39,微血管性心绞痛,特点：,劳力性胸痛,冠造正常,钙通道阻滞剂治疗有效,预后良好,诊断：,对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。,有典型的劳力性胸痛,运动试验阳性,左室功能及冠脉造影正常,麦角新碱激发试验阴性排除大的冠脉痉挛,微血管性心绞痛特点：,40,微血管性心绞痛,治疗：,CCB,也有人认为68%使用硝酸盐治疗病症减轻或缓解,微血管性心绞痛治疗：,41,消化系统,食管疾病,消化性溃疡,胆心综合征,其他,消化系统食管疾病,42,食管性疾病,1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23一80%UCP的病人有食管的异常。,也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。,柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查说明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。,食管性疾病1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的,43,食管性疾病,常见原因,1.胃食管反流GERD,2.食管动力障碍(EMDs),贲门失缓慢症,弥漫性食管痉挛,胡桃夹食管,非特异性食管动力障碍,食管性疾病常见原因,44,食管性疾病,原因,食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样病症,食管性疾病原因,45,食管性疾病,特点,10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一病症.,能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛,可放射到颌、颈、臂、或背部,可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善,可为劳累性,胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病特点,46,食管性疾病,诊断,X线钡餐,内镜,24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准),疑诊GERD者，可试用PPI,疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。,可与冠心病同时存在,食管性疾病诊断,47,食管性疾病,Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和或乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。,Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。,食管性疾病Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和或,48,食管性疾病,治疗,GERD,生活方式改变,防止使用CCB等,制酸、促胃肠动力,EMDs,平滑肌松弛剂：CCB、消心痛,食管扩张,食管性疾病治疗,49,食管性疾病,心理治疗,有作者指出，告知病人一个病因是食管问题而不是心脏病加上抚慰剂作用可能比药物本身更有效。,食管性疾病心理治疗,50,消化性溃疡,也有人称之为“胃心综合征,胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，局部并向上臂放射，酷似心绞痛发作,消化性溃疡也有人称之为“胃心综合征,51,胆心综合征,1981年Schwarts等报道,在109例胆囊炎胆石症患者中，63有冠心病病症，而同期无胆囊炎的对照组中仅41的病例出现冠心病病症、两组病例的冠心病发生率有显著性差异、提示胆囊炎可诱发冠心病的病症。,胆心综合征1981年Schwarts等报道,在109例胆囊炎,52,胆心综合征,定义：,胆道疾病包括急、慢性胆囊炎，胆石症引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变 。,胆心综合征定义：,53,胆心综合征,机制：,由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生穿插、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少，血压下降可使冠状动脉血流量进一步减少最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。,胆心综合征机制：,54,胆心综合征,特点：,可出现类似于心绞痛的病症,CCB治疗可能有效,可有心律失常和非特异性ST-T改变,胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。,诊断：,B超,除外心血管疾病,胆心综合征特点：,55,胆心综合征,治疗：,原发病的治疗,内科,利胆,抗炎,解痉,CCB,外科,胆心综合征治疗：,56,精神障碍所致胸痛,有作者认为非食管性NCCP中约有30-50%为精神障碍所致。,大多数结果阴性的患者在导管检查后病症自行消失或减轻。,甚至有心脏学权威曾说“胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关。,精神障碍所致胸痛 有作者认为非食管性NCCP中约有30-50,57,精神障碍所致胸痛,诊断：,排除心源性、食管源性等器质性疾病,评估病人的精神状态,病症,量表问卷调查,病症量表,诊断量表 自评量表Zung、Beck,精神障碍所致胸痛诊断：,58,精神障碍所致胸痛,诊断：,抑郁的诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲哀欲绝，持续至少2周，伴有以下病症中的4项：,对生活丧失兴趣、无愉快感,精力明显减退、无原因的持续疲乏感,精神运动性迟滞或激越,自我评价过低或自责、有内疚感,联想困难，或自觉思考能力显著下降,失眠、或早醒、或睡眠过多,食欲不振、或体重明显减轻,性欲明显减退,反复出现想死念头、或有自杀行为,Zung抑郁自评量表总分40分可考虑抗抑郁治疗,精神障碍所致胸痛诊断：,59,精神障碍所致胸痛,治疗：,根据病情适当的应用,抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开场，适应后再逐渐加量。,抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。,精神障碍所致胸痛治疗：,60,精神障碍所致胸痛,有报道对包括20例冠心病在内的55例主诉胸痛的焦虑患者抗焦虑治疗28天，54例胸痛消失，焦虑评分平均下降10分以上。,另一项研究也显示小剂量阿普唑仑治疗焦虑、抑郁所引起的胸痛有效率到达920，焦虑和抑郁评分也有明显下降。,精神障碍所致胸痛有报道对包括20例冠心病在内的55例主诉胸痛,61,颈椎病,老年人常见的疾病,据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病,可表现为心前区疼痛、心悸等,局部患者的胸痛可为硝酸甘油缓解，或局部缓解,颈椎病老年人常见的疾病,62,颈椎病,原因,颈椎病引起椎动脉受压导椎基底动脉供血缺乏，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。另外，胸内神经(颈5胸1) 支配胸大肌和胸小肌。而颈椎5-6间隙最容易发生退变增生，因此颈6神经根最容易受累，其次是颈4、5和颈6、7神经根受累。由于颈神经根受累，使椎管外的肌肉筋膜等软组织过紧压迫，刺激背神经后根，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。,颈椎病原因,63,颈椎病,背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成疼痛。由于痉挛和胸痛而限制了胸部运动，出现胸部紧缩感。以上颈椎病发的病症类似于冠心病发作时的一些病症，使一些临生误认为是冠心病发作的病症 。由颈椎病引起的这些病症，又称为“颈-胸综合征,颈椎病背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造,64,颈椎病,诊断,目前，颈椎病的最新诊断标准为：,(1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。,(2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患前方可诊断颈椎病。,(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床病症者，不应诊断颈椎病。,颈椎病诊断,65,颈椎病,治疗,非手术治疗主要的治疗手段,牵引,制动、休息,手术治疗,颈椎病治疗,66,其他少见的非心源性胸痛,输尿管结石,风湿性疾病,蛛网膜下腔出血,(,脑心综合征,),其他少见的非心源性胸痛输尿管结石,67,总结,识别高危，首先排除心血管源性,食管性疾病应首先考虑,重视精神障碍所致胸痛,颈椎病,总结识别高危，首先排除心血管源性,68,谢谢,谢谢,69,