胸部损伤病人护理查房课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,我们是天使,吴天云,胸部外伤护理查房,苏小转,胸部外伤护理查房苏小转,1,内 容 概 要,健康,教育,护理问题及措施,相关知识回顾,病史,汇报,内 容 概 要健康护理问题及措施相关知识回顾病史,2,患者：,3,床,林才富,男，,15,岁,因右胸部刀刺伤后疼痛不适,7h,于,2015.02.13,由平车推送入科。,T:36.5 P:67,次,/,分,R:20,次,/,分 ，,SPO2 99%, BP:114/55mmHg,。,病史汇报,查体示：神志尚清楚，精神萎，痛苦 面 容，右侧前胸 部、左侧大腿及右小腿刀刺伤，伤处疼痛，受伤部位活动受限，伤口已清创缝合，行胸片示右侧胸腔积气，胸廓挤压征（,+,），呼吸稍急促，双肺未闻及哮鸣音。,患者：3床, 林才富,男，15岁,因右胸部刀刺伤后疼痛不适,3,2.13,影像学检查,胸部,CT,示：,1,、右侧少量气胸；,2,、右肺挫裂伤；,3,、右侧胸壁、液下及纵隔气肿；,4,、左下胸膜粘连；,5,、右侧胸腔引流术后改变。,2.13,心电图检查,示：窦性心律。,2.13,实验室检查：,血,Rt,示：,WBC:11.8 ,NEUT%,：,86.8,HB,：,131gL ,辅助检查,2.13 影像学检查胸部CT示：1、右侧少量气胸；2、右肺挫,4,入院诊断,左大腿及右小腿皮肤软组织裂伤,右侧胸部刀刺伤,并血气胸,多发伤,右肺挫裂伤,入院诊断左大腿及右小腿皮肤软组织裂伤右侧胸部刀刺伤多发伤右肺,5,病情动态,2.14,00:53,2.13,13:00,2015. 2.13,12:00,因右侧刀刺伤后疼痛不适,7,小时入院，诉伤口疼痛。医嘱下一级护理，心电监测，血氧饱和度监测，低流量给氧，禁食，并予以抗炎、止血、止痛等对症处理。,在局麻下行床边胸腔闭式引流术，立即引流鲜红血液约,80ml,。,患者主诉伤口疼痛难忍，遵医嘱予曲马多,0.1g,肌肉注射。,病情动态2.142.132015. 2.13在局麻下行床边胸,6,病情动态,2.14,01:00,患者主诉头晕，恶心欲呕，遵医嘱予胃复安,10mg,肌肉注射，,30min,后患者安静入睡。,2.15,07,：,00,拔除胸腔闭式引流管，遵医嘱停心电监测，学氧饱和度监测，患者病情较前好转。,2.15,08:30,患者主诉伤口疼痛难忍，予床头抬高,30,度，分散其注意力，遵医嘱给予曲马多,0.1g,肌肉注射。,病情动态2.14患者主诉头晕，恶心欲呕，遵医嘱予胃复安10m,7,胸部损伤相关知识,胸部损伤相关知识,8,胸部损伤,分类,闭合伤,开放伤,钝性伤、冲击伤,锐器伤、火器伤,分类,胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类,9,气胸,胸膜腔内积气称为气胸,分类,闭合性,气胸,开放性,气胸,Text1,张力性,气胸,气胸胸膜腔内积气称为气胸分类闭合性开放性Text1张力性,10,一、闭合性气胸,空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展,1.,小量气胸,:,无明显症状。,2.,大量气胸,:,胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。,3.,胸部,x,线检查,:,肺萎陷、胸膜腔积气、积液。,1.,小量气胸：无需治疗。,2.,大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。,3.,抗感染。,临床表现,诊断,概念,治疗,一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，,11,二、开放性气胸,胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。,胸部,X,线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位,胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔特点,:,继续漏气。,纵膈扑动,:,开放性气胸时,伤侧胸内压显著高于健侧,纵膈向健侧移位,进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。,概念,临床表现,诊断,治疗,紧急封闭伤口。,.,行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难 。 清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。 开胸探查，预防和处理并发症。,二、开放性气胸胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部,12,三、张力性气胸,由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能排出,进入胸膜腔内空气不断增多,超过大气压,.,患肺萎陷,纵膈移向健侧挤压健肺,产生呼吸,循环功能的严重障碍。,极度呼吸困难、端坐呼吸,缺氧严重者,发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小,皮下气肿,叩诊呈高度鼓音,听诊呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。,概念,临床表现、诊断,治疗,1.,迅速排气减压。,2.,开胸探查。,3.,胸腔闭式 引流。,3,应用抗菌药防治感染。,三、张力性气胸由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能,13,三种气胸比,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,病因,胸膜腔压力,特点,伤口,临床表现,处理原则,肋骨骨折,大气压,进行性呼吸困难,伤口形成活瓣,极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲,穿刺抽气或胸腔闭式引流,三种气胸比 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因肋骨,14,血 胸,胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。,血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。,大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。,小量血胸：症状不明显,中量和大量血胸,:,特别是急性出血时,可出现,:,1.,低血容量性休克,2.,伴有胸腔积液表现感染症状,(,高热、寒战、出汗和疲乏,),血常规,:,红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积降低。,胸部线检查,:,显示胸腔积液的大片密度增高阴影,合并血气胸时显示气液平面。,胸穿 抽出不凝固血液。,概念,临床表现,辅检,血 胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。小量血胸：症状不明显血,15,血胸,1.,非进行性血胸,:,小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。,2.,进行性血胸,:,抗休克，同时手术探查。,3.,凝固性血胸,:,出血停止后手术,对已感染者按脓胸处理。,1.,脉搏逐渐增快,血压持续下降,经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。,2.,血红蛋白、红细胞持续下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片阴影进行性增大。,3.,胸腔闭式引流量,200ml/h,持续,3,小时,.,进行性血胸在,输血补液的同时，须及时剖胸止血。,治疗,进行性,血胸,血胸1.非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。1.,16,护理问题,护理问题,17,护理问题,气体交换受损 与肺损伤、胸廓运 动受限有关,疼痛 与伤口致疼痛有关,恐惧、焦虑 与病情变化和愈后有关,清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关,护理问题恐惧、焦虑 与病情变化和愈后有关清理呼吸道低效 与疼,18,护理问题,有引流低效的可能 与引流管受压扭曲,脱有关,潜在并发症：肺部感染,知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关,自理能力缺陷 与损伤和置管有关,护理问题 有引流低效的可能 与引流管受压扭曲,19,护理措施,护理措施,20,护理措施,与伤口致疼痛、舒适的改变有,疼痛,1,、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。,2,、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。,3,、遵医嘱给予止痛药如曲马多肌肉注射。,4,、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。,5,、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。,护理措施 1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。,21,护理措施,气体交换受损,与肺挫伤及胸廓运动受限有关,1,、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌,物,2,、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。,3,、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。,4,、密切观察生命体征，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。,5,、给氧：持续低流量给氧。,护理措施气体交换受损 与肺挫伤及胸廓运动受限有关1、清理呼吸,22,护理措施,清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关,1,、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。,2,、遵医嘱给予化痰抗炎药如沐舒坦。,3,、遵医嘱每天进行氧气雾化吸入，,以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，,指导病人有效咳嗽。,4,、保持病室空气清新，温湿度适宜。,护理措施 清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关 1、病情观,23,护理措施,恐惧、焦虑：与病情变化和愈后有关,1,、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。,2,、介绍床位医生，科室环境。,3,、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。,4,、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心,。,护理措施恐惧、焦虑：与病情变化和愈后有关 1、耐心解释病情与,24,护理措施,自理能力缺陷：与损伤和置管有关,1,、根据病情落实各项基础护理。,2,、加强巡视，及时解决病人所需。,护理措施 自理能力缺陷：与损伤和置管有关 1、根据病情落实各,25,护理措施,1,、,妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，,并介绍置管的意义、注意事项。,并有明显标识。,2,、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。,3,、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。,；,4,、,加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。,有引流低效的可能 与引流管 受压折曲滑脱有关,护理措施1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，；4、加强,26,护理措施,潜在并发症 肺部感染,1,、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合,处理,2,、遵医嘱应用抗炎药物,3,、,观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。,5,、预防交叉感染。,4,、协助患者有效正确咳嗽排痰,护理措施潜在并发症 肺部感染1、密切观察体温若有异常及时通,27,护理措施,知识缺乏,：,缺乏疾病相关知识,1,、向患者介绍胸部损伤的相关知识。,2,、向患者介绍胸腔引流管的相关知,识和健康指导,3,、指导患者正确用药，配合治疗,。,护理措施知识缺乏：缺乏疾病相关知识1、向患者介绍胸部损伤的相,28,健康教育,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,1,、饮食指导。,2,、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。,3,、胸腔闭式引流管的健康指导,。,4,、复查时间及指征。,健康教育Add Your TextAdd Your Text,29,扩展小知识,胸腔闭式引流,是指用闭式引流管经胸壁,插入胸腔，持续引流胸腔,内积气，以促进气胸恢复,，缓解呼吸困难，常用于,中、大量血气胸病人或者交,通性气胸患者。,扩展小知识胸腔闭式引流,30,胸部损伤病人护理查房课件,31,注意事项,引流管外接水封瓶，应避免牵拉、扭曲引流管，同时避免水封瓶倾倒，注意位置，否则可能影响引流效果。,注意事项引流管外接水封瓶，应避免牵拉、扭曲引流管，同时避免水,32,病人的体位,留置引流管会带来或多或少的疼痛感，但仍应适当翻身，改变身体姿势，以便引流更彻底、早日拔管。通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。,病人的体位留置引流管会带来或多或少的疼痛感，但仍应适当翻身，,33,健康指导,高蛋白饮食有助于气胸的恢复，适当进行粗纤维食物有助于保持大便通畅。,2天以上未解大便应采取有效措施，口服通便药物,保持心情愉悦，注意劳逸结合。,注意保暖，预防上呼吸道感染。,健康指导高蛋白饮食有助于气胸的恢复，适当进行粗纤维食物有助于,34,恢复期间的生活指导,恢复期应以舒缓、平稳运动为主，如做呼吸操及轻松的肢体功能锻炼，可逐渐增加运动量，达到适应日常生活的需要即可，切忌激烈运动。,戒烟，注意保暖，避免受凉感冒，减少与大量人群聚会的机会。防止肺部感染。,均衡饮食，促进机体恢复。,避免用力或屏气动作，保持大便通畅。,恢复期间的生活指导恢复期应以舒缓、平稳运动为主，如做呼吸操及,35,问题,1.,胸腔闭式引流管的拔管指针有哪些？,2.,拔管后应注意观察患者那些情况？,问题,36,答案,1.,置管,2872,小时后，引流管内无气体溢出或引流量明显减少且颜色变淡，,24,小时内引流液少于,50ML,，浓液少于,10ML,，胸片显示肺膨胀良好，病人无呼吸困难等症状可以拔管。,2.,拔管后嘱病人卧床休息,24,小时；拔管后应注意病人呼吸情况及置管处有无渗血、出血、皮下血肿等，发现异常及时处理,答案1.置管2872小时后，引流管内无气体溢出或引流量明显,37,Thank You !,苏小转,Thank You ! 苏小转,38,规范教学查房细则,规范教学查房细则,39,3.3.2,住培相关教学情况,10,专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：,（,1,）教学查房（至少每,2,周,1,次）,（,2,）小讲课（至少每,2,周,1,次）（,3,）疑难病例讨论（,4,）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况,随机抽查,2-3,个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象,教学查房不符合要求，扣,3,分；小讲课不符合要求，扣,3,分；无疑难病例讨论，扣,2,分；病历与操作未完成，扣,2,分；有一个专业出现上述情况即扣分,考核指标,3.4.1,教学查房,20,能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象,随机抽查,2-3,个专业基地，现场考核,1-2,名带教师资,使用统一评分表,90,分：,20,分,85,分：,15,分,80,分：,10,分,80,分：,0,分其中一名带教师资的考核成绩,80,分：不得分,3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动,40,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。,进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。,教学查房的目的,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识,41,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。,重点： 疾病的病理和生理,疾病的诊断依据,疾病的综合治疗,归纳式教学查房,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师,42,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。,重点：,1,、疾病的病因、诱因,2,、疾病的诊断思维,3,、辅助检查的应用,4,、治疗措施分析,启发式教学查房,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查,43,病例要求：,具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。,常见病，多发病,典型病例,疑难病例,罕见病例,人员要求,：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。,教学查房要求,病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼,44,查房病例,1-2,例为宜,下级医生,a:,提前一天熟悉病情，准备好有关资料，,心电图、各种化验单、胸片、特殊检,的结果等。,b:,查阅相关文献、资料。,c:,准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。,查房前准备,时间：,与医疗查房时间错开,，总时长,45-60,分钟,查房病例1-2例为宜 下级医生查房前准备时间：与医疗查房,45,主持者,a:,熟悉查房病例的病情及诊治疗经过,b:,发现和寻找查房病例存在的主要问题,c:,准备好查房病例的基础及新近研究的动态,病人准备,提前告知，良好沟通，征得同意。,查房前准备,主持者查房前准备,46,教学查房流程,床头,A,B,C,D,A,：主查医生,B,：住院医生,C:,主治医生,D,：其他各级医师,进出病房顺序：按职称高低依次进出。,站位：,教学查房流程 床头ABCDA：主查医生 B,47,汇报病历,：,住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。,要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约,6,10,分钟。,补充材料,：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。,教学查房流程,汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患,48,规范查房,：,主持医师按医疗规范进行查房，时间,15-20,分钟。, 根据病史中的不足予以补充询问。, 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、,X,线检查、,CT,检查等。,检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题,对下级医师提出问题并纠正、解答。,向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。,教学查房流程,规范查房：教学查房流程,49,讨论,：回示教室讨论，时间,25,分钟左右。要求：, 紧密围绕本次教学查房目的。, 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。, 以问题为中心，结合,“,三基,”,进行启发式教学，注意临床思维培养。, 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。, 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）, 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。,教学查房流程,讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求： 教学查房流程,50,主持医师小结,：,2-5,分钟, 总结本次教学查房是否达到预期的目标。, 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。, 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。,宣布本次教学查房结束,教学查房流程,主持医师小结：2-5分钟教学查房流程,51,注意保护病人隐私,主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。,下级医师积极提问，气氛活跃。,及时书写查房记录。,注意事项,注意保护病人隐私注意事项,52,