基本公共卫生服务高血压课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,基本公共卫生服务规范（第三版）,-,高血压患者健康管理服务,1,基本公共卫生服务规范（第三版）-高血压患者健康管理服务,更新内容,强调服务对象为“常住”居民；,强调“非同日三次测量血压”；,增加描述高血压的,6,项高危因素；,增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”， 与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；,完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流 程图”；,“,考核指标”改为“工作指标”；,强调规范管理率、管理控制率。,填表说明：,若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明 死亡日期和死亡原因。,用药情况：,。同时记录其他医疗卫生机构为其开 具的处方药。,2,更新内容强调服务对象为“常住”居民； 2,工作内容,一、服务对象,二、服务内容,三、服务流程,四、服务要求,五、工作指标,六、附件,3,工作内容一、服务对象3,一、服务对象,辖区内,35,岁及以上常住居民中原发性高血压 患者。,常住居民,原发性高血压,35,岁及以上,4,一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压 患者,二、服务内容,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,5,二、服务内容筛查5,（一）筛查,对辖区内,35,岁及以上常住居民，每年免费 测量一次血压（非同日三次测量）,-,非在管 的患者,考虑到血压测量的不稳定性，辖区,35,岁人 群每年测量血压时，至少测量,2,次，取平,均值；若收缩压,/,舒张压差值超出,5mmHg,， 测量第三次，取平均值。,-,判定是否异常？,针对年度内首次测量血压异常的人群，预约完 成非同日三次测量血压，尽量一个月内完成；,筛查发现二级及以上患者，应立即处理或转诊。,首次测血压？,6,（一）筛查对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年免费 测量一,门诊工作中发现的高危管理,具备高危因素者，每半年免费测量一次血压， 应接受医务人员的生活方式指导。,血压高值（收缩压,130,139mmHg,和,/,或舒张压,85,89mmHg,）；,超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,超重：,28 kg/m2BMI 24 kg/m2,；肥胖：,BMI 28 kg/m2,腰围：男,90cm,（,2.7,尺），女,85cm,（,2.6,尺）为 腹型肥胖,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期膳食高盐；,长期过量饮酒（每日饮白酒,100ml,）；,年龄,55,岁。,7,门诊工作中发现的高危管理具备高危因素者，每半年免费测量一次血,1,、高血压诊断,对第一次发现收缩压,140mmHg,和（或） 舒张压,90mmHg,的居民在去除可 能引起 血压升高的因素后预约其复查，非同日,3,次测量血压均高于正常，可初步 诊断为高 血压。,8,1、高血压诊断对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）,1.1,诊断步骤,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件 的上级医院确诊并取得治疗方案；,2,周内随 访转诊结果。,初步诊断指尚不能完全确认。比如有些继发性 因素不能排除，可以上转到县级以上。,高血压的诊断要由诊断资质的医院或者医生执 行，一般在二级以上医疗机构。,村医多数要上转到乡镇或县级。,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,9,1.1诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件 的上级医,1.2,诊断要点,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须 用标准的测量方法进行测量。,至少经过三次不同日血压测量，每次测量 三次，取其平均值，并经一定时期的观察， 达到诊断标准，方可诊断。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值 虽正常，仍为高血压。,排除继发性高血压。,10,1.2诊断要点在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须 用标准的,1.3,治疗,目的：降低血压，预防和延迟心肌梗死、心力 衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有 效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、 亚急症等重症高血压发生。,目标：将血压降低到目标水平（,140/90 mmHg,以下；高风险患者,130/80 mm Hg,；老年人收缩 压,150 mmHg,）。,在数周、数月内达标；如停药，半年内恢复原水平。,规范服药：,当年,6,个月及以上时间坚持服用,1,种及以上降压药物。,11,1.3治疗目的：降低血压，预防和延迟心肌梗死、心力 衰竭、肾,治疗原则,诊断后，应立即开展治疗性生活方式干预。,药物治疗适应症,高血压,2,级或以上患者；,高血压合并糖尿病或有心、脑、肾并发症患者；,血压持续升高，改善生活方式后未获有效控制；,心血管危险分级高危、很高为患者必须使用药物强化治疗。,治疗原则,小剂量开始；,优先选择长效制剂；,多数终身治疗，避免频繁换药；,合理联合，兼顾合并症；, 160/100 mmHg,或高于目标血压,20/10 mmHg,或高危患者， 开始即可采用小剂量联合。,24,小时平稳降压；,个体化治疗,12,治疗原则诊断后，应立即开展治疗性生活方式干预。 12,2,血压测量方法及注意事项,安静休息,5,分钟，,30,分钟内禁止吸烟、饮茶 和咖啡，同时排空膀胱。,第一次就诊应测量双臂血压。,快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水 银柱下降约,2mmHg,。,重复测量应相隔,2,分钟。如两次测量的读数 相差,5 mmHg,，应测第三次。,13,2血压测量方法及注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、,3,、筛查流程,14,3、筛查流程14,（二）随访评估,原发性高血压患者，每年要提供至少,4,次面对面随 访。,测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊,-,收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,-,意识改变；,-,剧烈头痛；,-,头晕、恶心呕吐；,-,视力模糊、眼痛；,-,心悸、胸闷、喘憋不能平卧；,-,处于妊娠期或哺乳期；,-,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心（站）应在,2,周内主动随访转诊情况。,15,（二）随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随,常规随访,对不需要紧急转诊者，常规随访,-,测量血压。,-,询问症状。,-,测量体重、心率、计算体质指数（,BMI,）,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情 况等。,-,了解患者服药情况。,16,常规随访对不需要紧急转诊者，常规随访16,控制满意标准,高血压患者血压控制满意标准：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,糖尿病、肾病患者血压降至,130/80 mmHg,以下；, 65,岁高血压患者的收缩压降至,150/90 mmHg,以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降 低。,17,控制满意标准高血压患者血压控制满意标准：17,健康生活方式指导,对象：高血压患者（包括正常高值血压）：,减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；推荐每日应少于,6,克的； 同时注意补充钾（水果、蔬菜）。,控制体重；减重的速度因人而异，通常以每周减重,0.5-1 kg,为宜,;,最终目标,BMI,不吸烟；禁止主动和被动的吸烟。,不过量饮酒；每日酒精摄入量男性不超过,25,克；女性不 超过,15,克。高血压患者如饮酒，则应少量：白酒、葡萄 酒（或米酒）与啤酒的量分别少于,50ml,、,100ml,、,300ml,。,减少脂肪摄入，少吃或不吃肥肉以及动物内脏。,体育运动；每天应进行适当的,30,分钟左右的体力活动； 而每周则应有,1,次以上的有氧体育锻炼，,减轻精神压力，保持心理平衡：参与社会互动，心理 咨询。,18,健康生活方式指导 对象：高血压患者（包括正常高值血压）： 1,（三）分类干预,19,（三）分类干预19,（三）分类干预,20,（三）分类干预20,控制不满意患者随访,按照国家要求，增加,2,次随访，共计,6,次。,在一个年度内,若第一次出现,1,次控制异常,年度随访次数增加到,5,次；,可以在职责范围内调药,2,周随访控制正常，可以纳入正常随访。,若第一次出现连续两次控制异常,年度随访次数增加至,6,次,立即建议转诊。,2,周内随访；随后纳入正常随访,年度内不是第一次出现的控制不满意，可以不 用记录，但要规范处理，最好在下次常规随访 中有说明；,可以记录随访，以电话随访方式， 这个比较符合,基层高血压管理指南,要求。,21,控制不满意患者随访按照国家要求，增加2次随访，共计6次。21,（四）健康体检,原发性高血压患者；,每年进行,1,次较全面的健康检查；,与随访相结合；,内容：,体温、脉搏、呼吸、血压；,身高、体重、腰围；,皮肤、浅表淋巴结；,心脏、肺部、腹部；,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,22,（四）健康体检原发性高血压患者； 22,随访评估流程图,23,随访评估流程图23,三、工作要求,（一）高血压患者的健康管理由,医生负责,，应与,门诊服务 相结合,，对未能按 照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 医务人员应,主动 与患者联系,，保证管理的连续性。,（二）随访包括,预约,患者到门诊就诊、,电话追踪,和家庭访 视等方式。,（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）,可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 高血压患者。有条件的地区，对人员进行 规范培训后，可 参考,中国高血压防治指南,对高血压患者进行健康管理。,（四）发挥中医药特色和 作用，积极应用中医药方法开展 高血压患者健康管理服务。,（五）加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。,（六）每次提供服务后及时将信息记入患者的健康档案。,24,三、工作要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服,四、工作指标,（一）高血压患者规范管理率,=,按照规范要求 进行高血压患者健康管理的人 数,/,年内已管理 的高血压患者人数,100,。,（二）管理人群血压控制率,=,年内最近一次随 访血压达标人数,/,年内已管理的 高血压患者人 数,100,。,注：最近一次随访血压指的是按照规范要求,最近一 次随访的血压，若失访则 判断为未达标,，血压控 制是指收缩压,140 mmHg,和舒张压,90 mmHg,（,65,岁及以 上患者收缩压,150mmHg,和舒张压,90mmHg,）,即收缩压和舒张压同时达标。,25,四、工作指标（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求 进行高,相关提示,规范,中针对个体的相关服务记录表应纳入 居民健康档案统一管理。,规范,可作为各级卫生计生行政部门开展基 本公共卫生服务绩效考核的依据。,地方各级卫生计生行政部门可根据本,规范,的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的 基本公共卫生服务规范。,各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中， 要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设 和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善 服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提 供基本公共卫生服务。,26,相关提示规范中针对个体的相关服务记录表应纳入 居民健康档,五、 随 访 表,27,五、 随 访 表27,填表说明,1,本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体,检后填写健康体检 表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡， 写明死亡日期和死亡原因。,2,体征：体质指数（,BMI)=,体重（,kg,）,/,身高的平方（,m2,），体重和 体质指数斜线前填写 目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目 标。超重或是肥胖每次随访时测量；正常体重人群可每年测量一次体 重及体质指数。 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。,3,生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方 式指导，与患者共 同制定下次随访目标。,日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“,0”,，吸烟者写出每天的 吸烟量“,支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“,支”。,日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“,0”,，饮酒者写出每天的 饮酒量相当于 白酒“,两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量 相当于白酒“,两,”。（啤酒,/10=,白酒量，红酒,/4=,白酒量，黄酒,/5=,白酒量）。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“,次周，,分钟 次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。,摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况， 按咸淡程度在 列出的“轻、中、重”之一上划“,”,分类，斜线后填写 患者下次随访目标摄盐情况。,心理调整：根据医生印象选择对应的选项。,遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,28,填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年,4,辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行 的辅助检查结果。,5,服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药， 频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,6,药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应， 具体描述哪种药 物，何种不良反应。,7,此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在,4,种 分类结果中选择一 项在“,”,中填上相应的数字。,“,控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“,控制不满意” 是指血压控制不满意，无其他异常、,“,不良反应”是指存在药物不良反应、,“,并发症”是指出 现新的并发症或并发症出现异常。,如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，,8,用药情况：根据患者整体情况，,为患者开具处方，并填写在表格 中，,写明用法、用 量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,9,转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如,市人 民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。,10.,下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告 知患者。,11.,随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,29,4辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,30,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,31,