法医临床二外周神经课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,周围神经系统包括,脊神经,、,脑神经,和,内脏神经,3,部分，其主要功能是传递,感觉与运动,信息。,在法医学鉴定中,最常见的是,脊神经损伤,。,周围神经系统包括脊神经、脑神经和内脏神经3部分，其主,1,法医临床二外周神经课件,2,脊神经,颈神经,胸神经,腰神经,骶神经,尾神经,臂丛,C5,8,T1,腋神经,肌皮神经,正中神经,桡神经,尺神经,中枢神经,周围神经,脑神经,内脏神经,神经系统,脊神经颈神经胸神经腰神经骶神经尾神经臂丛C58T1腋神经肌,3,（一） 概 述,1,数目,脊神经共,31,对，其中颈神经,8,对，胸神经,12,对，腰神经,5,对，骶神经,5,对，尾神经,1,对。,2,成份,为混合神经，含有感觉和运动纤维。,（一） 概 述,4,3,组成,由前根和后根组成。前根为运动性，后根为感觉性。,4,分支,脊神经出椎间孔后分为前支和后支。后支细小，节段性分布于项、背、腰、骶部肌和皮肤。前支多组成,神经丛,，计有,颈丛、臂丛、腰丛、骶丛,。,3组成,5,法医临床二外周神经课件,6,（二）神经分布及损伤表现,1, 颈丛,(cervical plexus),由第,1,4,颈神经前支组成。位于胸锁乳突肌深面。主要分支有：,(1),浅支：,为数条细小分支，自胸锁乳突肌后缘中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、耳廓及肩部皮肤。,(2),膈神经：,为混合性神经，自颈丛发出后，经锁骨下动、静脉之间入胸腔，沿心包外侧下降入膈。运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下腹膜等,。,（二）神经分布及损伤表现,7,法医临床二外周神经课件,8,法医临床二外周神经课件,9,2,臂丛,（,brachial plexus),由第,5-8,颈神经前支和第,1,胸神经大部分前支组成。穿斜角肌间隙,经锁骨后方入腋窝。,支配整个上肢的运动和绝大部分感觉,。,（二）神经分布及损伤表现,（二）神经分布及损伤表现,10,(1),腋神经,axillary nerve,由臂丛后束发出，绕肱骨外科颈行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮肤。损伤后表现为,“,方肩,”,。,腋神经,腋神经，真奇妙 外科颈下向后绕,三角肌瘫,呈方肩,不能戴帽叫人恼,(1)腋神经 axillary nerve,11,(2),肌皮神经,musculocutaneous nerve,由臂丛外侧束发出，沿肱二头肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于前臂前外侧半皮肤。,肌皮神经,臂丛外侧发肌皮 行于肱二头肌里,支配前臂前群肌,肩肘关节都能屈,(2)肌皮神经,12,正中神经,桡神经,尺神经,正中神经桡神经尺神经,13,（,3,）正中神经,median nerve,由来自于外侧束和内侧束的两个根合成，伴肱动脉下行至肘窝，在前臂前群肌深浅两层之间下降，经,腕管,入手掌。肌支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。损伤后表现为,“,猿手,”,。,（3）正中神经 median nerve,14,正中神经,尺神经,正中神经尺神经,15,正中神经损伤是法医学鉴定中常见的一种损伤,正中神经损伤是法医学鉴定中常见的一种损伤,16,9积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,胆管破裂漏出的内容物胆汁具有强烈的刺激性，很快引起弥漫性腹膜炎。,湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：2005年5月16日。,1反射检查：判断损伤部位；,为混合神经，含有感觉和运动纤维。,胸廓上口综合征：,4 双手互握试验（Ochsners sign）: 用于肘及肘以上正中神经损伤检查。,胆管破裂漏出的内容物胆汁具有强烈的刺激性，很快引起弥漫性腹膜炎。,印诊：头外伤、腰部挫伤。,脊髓挫裂伤：损伤轻重不同，症状差别很大,肌肉注射，骨盆骨折，髋关节脱位等。,（4）桡神经 radial nerve,血压由稳定转为不稳定甚至下降者。,血运障碍：椎动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉的撕裂、血栓形成，导致脊髓组织缺血、坏死。,适用于闭合伤疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者，阳性率可达90以上，但假阴性率高达2060，影响因素：,neurotmesia,下消化道内容物化学刺激性较弱，但含大量细菌易引起腹腔严重感染。,胫伤之后足上勾 腓总损伤足垂下,背屈踝试验（Sicards sign）：,1 颈丛(cervical plexus),李某，男，,23,岁，,2006,年,3,月,15,日因与邻居发生纠纷而被人用刀砍伤左上肢。伤后到某市人民医院诊治，诊断为,“,左正中神经损伤,”,。,2006,年,7,月,2,日，受某中级人民法院委托，我鉴定中心对李某的损伤程度进行法医学鉴定。,法医检查所见：伤者神清，自行步入诊室，一般情况好。左前臂前内侧近腕关节处见,8cm,长斜行疤痕。左手呈,“,猿手,”,畸形。左手,拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。左手掌部桡侧三个半指感觉减退。余无特殊。,案例：,9积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。李某，男，23岁,17,牵拉伤：,最常见，预后差。,挤压伤,:,骨筋膜室综合征,腕管综合征,损伤原因与机制,牵拉伤：损伤原因与机制,18,摩擦伤：,肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成。,锐器伤：,前臂的开放性损伤（切、砍伤或清创时误伤），尤其是在前臂下部和腕部。,常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。,摩擦伤：,19,枪弹伤：,可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。,法医临床二外周神经课件,20,正中神经损伤后临床表现,运动：,感觉：,手掌桡侧三个半手指感觉缺失。,高位：,全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。,低位：,拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。,“,猿手,”,畸形。,正中神经损伤后临床表现高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，,21,正中神经损伤后表现为“,猿手,”畸形。,正中神经损伤后表现为“猿手”畸形。,22,法医临床二外周神经课件,23,法医临床二外周神经课件,24,正中神经损伤检查：,1,捏指试验：,2,拇短展肌触笔试验：用于腕以下正中神经功能检查。,3,拇指对掌试验：,4,双手互握试验（,Ochsner,s sign,）,:,用于肘及肘以上正中神经损伤检查。,正中神经损伤检查：,25,明确的外伤史，案情材料，病历记载,局部检查：,损伤部位、大小；瘢痕,神经检查：,1,）运动,2,）感觉,3,）畸形,4,）肌肉萎缩,辅助检查 ：,肌电图检查,（,electromyography, EMG,）,正中神经损伤的法医学鉴定,一、损伤的认定,明确的外伤史，案情材料，病历记载正中神经损伤,26,前根为运动性，后根为感觉性。,损伤后表现为“方肩”。,正中神经损伤后临床表现,冲洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液;,手部皮肤感觉神经分布,支配整个上肢的运动和绝大部分感觉。,前臂屈肌一块半 手肌基本全管辖,直腿抬高试验（Laseques sign）：,腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌，腓深神经肌支支配小腿前群肌。,（一）剖腹探查的指征：,易被误诊为骨折的情况：,最常见，预后差。,由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。,一般在损伤后36月神经完全再生后行功能评定较为妥当。,脊神经出椎间孔后分为前支和后支。,如果神经纤维被离断，神经纤维远心端因与神经胞体分离而失去营养，因此，远心端在24小时内开始发生变性反应，表现为轴突分裂成许多短节，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐渐被巨噬细胞吞噬去除，神经膜上施旺细胞迅速分裂增生，形成施旺带，向远端延伸，称为沃勒变性（Wallers degeneration）。,坐骨神经本干支配大腿后肌群，膝关节。,(1)腋神经 axillary nerve,屈髋伸膝试验（Kernigs sign）：,（二）神经分布及损伤表现,损伤与疾病的鉴别,胸廓上口综合征：,是指因骨性和纤维性增生及第,7,颈椎增长或锁骨骨折愈合等，使臂丛神经、锁骨下动脉通过胸廓上口时受到压迫，从而引起一系列的神经受压或神经、血管受压的症状和体征。,正中神经受压综合征：,可见于腱鞘炎、腱鞘囊肿及全身结缔组织病。,二、鉴别诊断,前根为运动性，后根为感觉性。损伤与疾病的鉴别二、鉴别诊断,27,过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响案件的审理。,只要神经元胞体尚存活，神经纤维在损伤后是可以再生的，再生速度,1.0,1.5,毫米,/,天。,一般在损伤后,3,6,月神经纤维完全再生后行功能评定较为妥当。,三、鉴定时机的掌握,过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响案件的审理。三、鉴定时,28,四、损伤程度鉴定,重伤,轻伤,严重影响肢体运动功能,仅遗留部分功能障碍或感觉障碍,四、损伤程度鉴定重伤轻伤,29,应在治疗终结或者伤情稳定后进行。,交通事故,道路交通事故受伤人员伤残评定,伤害案件,职工工伤与职业病致残程度鉴定标准,人身保险,保险公司制定的标准,五、伤残程度鉴定,应在治疗终结或者伤情稳定后进行。五、伤残程度鉴定,30,前臂肌神经支配,桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌,尺神经，好委屈 一尺半深屈无力,其它屈肌归正中,前臂肌肉各有依,手部皮肤感觉神经分布,手背中央一条线 桡尺神经分两边,手掌桡侧属正中,尺侧归尺一指半,小 结,前臂肌神经支配 小 结,31,正,中,神,经,损,伤,临,床,表,现,运动,“,猿手,”,畸形。,感觉,手掌桡侧三个半指感觉障碍。,鉴定,时限,伤后,3-6,个月,损伤,程度,轻伤 重伤,正临运动“猿手”畸形。感觉手掌桡侧三个半指感觉障碍。鉴定伤后,32,（,4,）桡神经,radial nerve,由臂丛后束发出，沿桡神经沟下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要分布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为,“,垂腕,”,。,（4）桡神经 radial nerve,33,法医临床二外周神经课件,34,桡神经损伤检查：,1,反射检查：判断损伤部位；判定损伤部位与临床表现是否一致。,肱三头肌反射、肱桡肌反射,2,拇指翘起试验：,3,合掌分掌试验：,桡神经损伤检查：,35,（,5,）尺神经,ulnar nerve,由臂丛内侧束发出，初伴肱动脉下降，继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌。肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半,简称,一尺半深,）和,大多数手肌,。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为,“,爪形手,”,。,（5）尺神经 ulnar nerve,36,临床表现：胸痛、胸闷、咳嗽、咯血，可有呼吸困难。,胫神经损伤后表现为 “勾状外翻足” 。,一、腹部损伤的原因和机制,手掌桡侧三个半手指感觉缺失。,外源性:如机动车或机器直接碾压、骨折后石膏托过紧压迫神经。,冲洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液;,内源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室综合征等压迫神经。,腓总神经损伤检查： 踝关节跖屈试验,支配整个上肢的运动和绝大部分感觉。,高坠常见，颈、胸、腰段,为混合神经，含有感觉和运动纤维。,肌体能在床面上移动，但不能抬起,由第14颈神经前支组成。,冲洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液;,三、肢体功能的法医学鉴定,同名神经沟内过 同名动脉一起下,肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成。,4红细胞计数进行性下降者。,（5）尺神经 ulnar nerve,穿斜角肌间隙,经锁骨后方入腋窝。,正中神经,尺神经,临床表现：胸痛、胸闷、咳嗽、咯血，可有呼吸困难。正中神经尺神,37,法医临床二外周神经课件,38,尺神经损伤检查：,1 Froment sign:,主要检查拇内收肌功能。,2,小指外展试验：,3,夹指试验：,4,骨间肌与蚓状肌麻痹试验：,尺神经损伤检查：,39,尺神经,尺神经，内束发 行至臂中向后下,同名神经沟内过 同名动脉一起下,前臂屈肌一块半 手肌基本全管辖,髁上骨折易损伤 屈腕无力鹰爪抓,尺神经,40,“,垂腕”畸形,“,爪形手”畸形,“,猿手”畸形,“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形,41,法医临床二外周神经课件,42,前臂肌神经支配,桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌,尺神经，好委屈 一尺半深屈无力,其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依,手部皮肤感觉神经分布,手背中央一条线 桡尺神经分两边,手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半,前臂肌神经支配,43,正中神经损伤,前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇、食、中指不能屈曲，拇指不能对掌，外展。大鱼际萎缩，呈“,猿手,”畸形。,手掌桡侧三个半指感觉障碍,。,桡神经,损伤,垂腕,、,垂指畸形。,虎口区背面皮肤感觉障碍。,尺神经,损伤,手的精细动作消失。屈腕力减弱，环指和小指掌指关节过伸，拇指不能内收，其余四指不能外展内收。手部肌肉萎缩，呈,“,爪形手,”畸形。尺侧皮肤感觉障碍。,正中神经损伤前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇、食、中指不能屈曲，,44,3.,骶丛,sacral plexus,由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。位于骶骨和梨状肌的前方。主要分支有：,(1),臀上神经和臀下神经,(2),阴部神经,(3),坐骨神经,3.骶丛 sacral plexus,45,坐骨神经是全身最大的神经,。于梨状肌下孔出骨盆，行于臀大肌深面，经坐骨结节与大转子连线的中点，下行至腘窝，分为,胫神经和腓总神经,。坐骨神经本干支配大腿后肌群，膝关节。,坐骨神经,坐骨神经它最大 行于梨状肌之下,臀肌深面入股后 多在腘窝分两叉,小腿后群属于胫 小腿前外腓管辖,胫伤之后,足上勾,腓总损伤,足垂下,坐骨神经是全身最大的神经。于梨状肌下孔出骨盆，行于臀大肌深面,46,低位：拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。,1 Froment sign:主要检查拇内收肌功能。,损伤后表现为“垂腕”。,(1)浅支：为数条细小分支，自胸锁乳突肌后缘中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、耳廓及肩部皮肤。,(1)腋神经 axillary nerve,三、肢体功能的法医学鉴定,常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。,（人体重伤鉴定标准第80条,胸廓上口综合征：,（二）神经分布及损伤表现,(2)膈神经：为混合性神经，自颈丛发出后，经锁骨下动、静脉之间入胸腔，沿心包外侧下降入膈。,由臂丛后束发出，绕肱骨外科颈行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮肤。,原发性：脊髓震荡：病理上无改变，可完全恢复不留痕迹,5毫米/天;再生修复过程中，近端的运动神经与感觉神经的轴突必须分别长入远端的运动神经的施旺鞘管与感觉神经的施旺鞘管内，才能恢复相应功能。,四、剖腹探查的法医学鉴定,由来自于外侧束和内侧束的两个根合成，伴肱动脉下行至肘窝，在前臂前群肌深浅两层之间下降，经腕管入手掌。,肌电图检查（electromyography, EMG）,肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成。,只要神经元胞体尚存活，神经纤维在损伤后是可以再生的，再生速度1.,桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌,低位：拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。,47,损伤机制：,火器伤，爆炸伤，锐器砍刺伤，,肌肉注射，骨盆骨折，髋关节脱位等。,损伤后临床表现：,高位损伤：,低位损伤：,坐骨神经损伤检查：,直腿抬高试验（,Laseque,s sign,）：,屈髋伸膝试验（,Kernig,s sign,）：,损伤机制：火器伤，爆炸伤，锐器砍刺伤，,48,1),腓总神经,common peroneal nerve,沿腘窝上外侧缘向外，绕腓骨颈，分为腓浅、腓深神经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌，腓深神经肌支支配小腿前群肌。,临床表现,：,损伤后典型的表现为,足下垂,，被检者不能伸足、提足、伸趾，呈“,马蹄内翻足,”,畸形。行走时，表现为,“跨越步态,”。同时小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。,损伤的原因和机制：,钝性外力打击伤，刺、切伤，骨折，牵拉伤。,腓总神经损伤检查：,踝关节跖屈试验,1)腓总神经common peroneal nerve 临床,49,2),胫神经,tibial nerve,沿,腘,窝中线，经小腿后群肌深浅两层间下降，于内踝后方至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝关节、小腿后面皮肤、足底皮肤。胫神经损伤后表现为,“,勾状外翻足,”,。,2)胫神经 tibial nerve,50,法医临床二外周神经课件,51,胫神经损伤检查：,跟腱反射消失,背屈踝试验（,Sicard,s sign,）：,背屈拇趾试验,(Turinn,s sign),：,胫神经损伤检查：,52,勾状外翻足,马蹄内翻足,勾状外翻足马蹄内翻足,53,腓总神经损伤,足下垂，不能伸足、提足、伸趾。呈“,马蹄内翻足,”畸形。行走时呈现“,跨越步态,”。,小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。,胫神经,损伤,踝关节不能跖屈，足趾不能屈曲。呈“,钩状外翻足,”畸形。,小腿后面及足底皮肤感觉障碍。,腓总神经损伤足下垂，不能伸足、提足、伸趾。呈“马蹄内翻足”畸,54,主要神经损伤临床表现,尺爪桡垂腕 正中手似猿,腋损方形肩 股伤四头瘫,胫损勾状足 腓总下内翻,法医临床二外周神经课件,55,(,三,),原因与损伤机制,1,、挤压伤,:,内源性,:,如骨折端、骨痂、骨筋膜室综合征等压迫神经。,外源性,:,如机动车或机器直接碾压、骨折后石膏托过紧压迫神经。,2,、牵拉伤：,多见于交通事故,其机制是肢体受到强大的离心牵拉外力使头和肩向相反的方向运动造成,即头肩分离,导致神经撕裂伤。预后差。,(三) 原因与损伤机制,56,胃肠道破口小，很快被大网膜、邻近肠管或系膜包裹或被肠腔内残渣堵塞；,腕管综合征,脊神经出椎间孔后分为前支和后支。,钝性外力打击伤，刺、切伤，骨折，牵拉伤。,肌肉注射，骨盆骨折，髋关节脱位等。,(1)臀上神经和臀下神经,损伤后表现为“方肩”。,喷嚏、深呼吸、体位改变均可加重。,原发性：脊髓震荡：病理上无改变，可完全恢复不留痕迹,前臂的开放性损伤（切、砍伤或清创时误伤），尤其是在前臂下部和腕部。,左手掌部桡侧三个半指感觉减退。,运动、感觉和自主神经功能丧失。,伤残程度：道标工伤保险,如果神经纤维被离断，神经纤维远心端因与神经胞体分离而失去营养，因此，远心端在24小时内开始发生变性反应，表现为轴突分裂成许多短节，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐渐被巨噬细胞吞噬去除，神经膜上施旺细胞迅速分裂增生，形成施旺带，向远端延伸，称为沃勒变性（Wallers degeneration）。,四、自主神经系统检查：括约肌功能,一般检查：压痛、叩痛、活动受限、畸形、感觉障碍、运动障碍、异常神经反射,CT检查：可确定脏器损伤的部位, 范围及与周围器官的关系，准确率达90以上，主要用于实质性脏器损伤的诊断。,肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成。,屈髋伸膝试验（Kernigs sign）：,临床表现：胸痛、胸闷、咳嗽、咯血，可有呼吸困难。,3,、 摩擦伤：,好发于神经绕过的骨突或神经沟处,由于骨折或脱位或骨痂形成，使局部正常的解剖结构发生变化，导致神经纤维与这些部位产生慢性摩擦。,4,、 锐器伤：,常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。,胃肠道破口小，很快被大网膜、邻近肠管或系膜包裹或被肠腔内残,57,5,、枪弹伤：,可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。,6,、医源性损伤：,多见于局部注射药物，常引起医疗纠纷，神经损伤后轻者可以是暂时性的，重者可导致永久性的损害。,5、枪弹伤：,58,（四）病理变化,神经纤维损伤后往往经历两个阶段的病理变化：,1,、神经纤维的变性：,如果神经纤维被离断，神经纤维远心端因与神经胞体分离而失去营养，因此，远心端在,24,小时内开始发生变性反应，表现为轴突分裂成许多短节，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐渐被巨噬细胞吞噬去除，神经膜上施旺细胞迅速分裂增生，形成施旺带，向远端延伸，称为沃勒变性（,Waller,s degeneration,）。,59,2,、神经纤维的再生：,再生速度,1.0,1.5,毫米,/,天,;,再生修复过程中，近端的运动神经与感觉神经的轴突必须分别长入远端的运动神经的施旺鞘管与感觉神经的施旺鞘管内，才能恢复相应功能。,2、神经纤维的再生：,60,（五）、神经损伤分类,分 类,神经组织结构,肌萎缩,临床表现,恢复,及预后,神经传导障碍,neurapraxia,无明显病理改变,无,运动障碍，感觉减退,数日或数周后功能自行恢复,神经轴索断裂,axonotmesis,轴索和髓鞘断离，而神经膜完整。,有,运动和感觉丧失,可自行恢复,神经断裂,neurotmesia,神经纤维完全断裂，远端发生沃勒变性,有,运动、感觉和自主神经功能丧失,。,需及时手术缝合才能恢复,（五）、神经损伤分类分 类神经组织结构肌萎缩临床表现恢复神经,61,（四）损伤检查,1,、局部检查,2,、神经功能检查：,（,1,） 运动功能：,肌肉的主动运动、肌力、肌张力及腱反射等是判定有无周围神经损伤及损伤程度的重要体征。应注意左右对称检查。,（四）损伤检查,62,（,2,）感觉功能：,痛觉用大头针来检查；触觉用棉签来检查。,（,3,）反射功能检查：,（,4,）自主神经功能检查：,包括汗腺功能的检查、血管舒缩功能检查及营养功能检查。,（2）感觉功能：痛觉用大头针来检查；触觉用棉签来检查。,63,3,、神经干叩击实验,:,（,Tinel sign,）,反映神经有无损伤或再生的试验，当用叩诊锤沿缝接的神经干叩打时，若神经分布区远端有麻电感或蚁走感，为试验阳性，其机制是神经离断后，近端产生神经瘤，瘤内含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性疼痛。,4,、辅助检查 ：,肌电图检查,（,electromyography, EMG,）,3、神经干叩击实验: （Tinel sign）,64,脊髓损伤,脊髓损伤,65,一、损伤原因,车祸,最常见，颈髓多见,高坠,常见，颈、胸、腰段,其它：体育意外、自然灾害、工伤事故,直接外力：枪弹或锐器直接刺入,间接外力：常见。椎体及附件骨折、脱位引起,血运障碍：椎动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉的撕裂、血栓形成，导致脊髓组织缺血、坏死。,一、损伤原因,66,二、分类,开放性：枪弹伤、爆炸伤、刀刺伤,闭合性：脊柱骨折、移位及脱位等的并发损伤,原发性：脊髓震荡：病理上无改变，可完全恢复不留痕迹,脊髓挫裂伤：损伤轻重不同，症状差别很大,继发性：脊髓水肿,脊髓受压,椎管内出血,二、分类,67,脊髓损伤的检查,一、感觉：触觉、痛觉、温度觉、震动觉，主观感觉,二、运动：肌力、肌张力,三、反射：腹壁反射、肱二头肌反射 、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射,病理反射：,Babinskis,征,四、自主神经系统检查：括约肌功能,五、截瘫指数：按感觉、运动、括约肌功能受损程度加以计算,六、辅助检查：,磁共振（,MRI,）检查、诱发电位检查,脊髓损伤的检查一、感觉：触觉、痛觉、温度觉、震动觉，主观感觉,68,肌力等级标准及判定方法,级别,判定标准,0,完全瘫痪,1,肌肉能轻微收缩，但不能产生动作,2,肌体能在床面上移动，但不能抬起,3,肌体能抬离床面，但不能对抗阻力,4,能作抗阻力动作，即病人能作全幅度的活动，但肌力有不同程度的减弱,5,正常肌力,肌力等级标准及判定方法级别判定标准0完全瘫痪1肌肉能轻微收缩,69,脊髓损伤的诊断,神经系统检查,椎骨正侧位,X,线片,CT,、,MRI,片,诱发电位,脊髓损伤的诊断神经系统检查,70,脊髓损伤的法医学鉴定,重伤,脊柱骨折或脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤。（,人体重伤鉴定标准第,80,条,脊髓实质损伤影响脊髓功能,，如肢体活动功能、性功能或者大小便严重障碍,（,人体重伤鉴定标准第,81,条,）,轻伤,外伤性脊柱骨折或者脱位；外伤性椎间盘突出；外伤影响脊髓功能，短期内能恢复的。（,人体轻伤鉴定标准（试行）,第,43,条）,伤残程度,：,道标,工伤,保险,脊髓损伤的法医学鉴定重伤脊柱骨折或脱位，伴有脊髓损伤或者,71,第二节 周围神经损伤的法医学鉴定,一、损伤的认定：,局部检查：,神经检查：,辅助检查：,二、周围神经损伤的鉴别诊断：,胸廓上口综合征：,正中神经、桡神经及尺神经受压综合征：,第二节 周围神经损伤的法医学鉴定,72,三、损伤鉴定时限：,过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响案件的审理。一般在损伤后,3,6,月神经完全再生后行功能评定较为妥当。,四、损伤程度鉴定：,损伤肢体重要神经，严重影响肢体运动功能的为重伤。其余周围神经损伤后遗留功能障碍或感觉障碍的应评定为轻伤。,三、损伤鉴定时限：,73,五、伤残程度鉴定：,应在治疗终结或者伤病稳定后进行。,交通事故致伤，依据,道路交通事故受伤人员伤残评定,标准予以鉴定。,一般伤害案件，比照,职工工伤与职业病致残程度鉴定标准,进行鉴定。,涉及人身保险的伤病，可按各家保险公司制定的标准鉴定。,五、伤残程度鉴定：,74,四肢骨脊柱损伤,四肢骨脊柱损伤,75,法医临床二外周神经课件,76,道路交通事故受伤人员伤残评定,案情：2005年5月15日，在码头因吊机滑脱，齿轮箱及吊臂压在船上致使张某头部及腰部被撞伤。,5毫米/天;再生修复过程中，近端的运动神经与感觉神经的轴突必须分别长入远端的运动神经的施旺鞘管与感觉神经的施旺鞘管内，才能恢复相应功能。,重伤脊柱骨折或脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤。,易被误诊为骨折的情况：,neurotmesia,肌肉注射，骨盆骨折，髋关节脱位等。,重伤脊柱骨折或脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤。,（一）剖腹探查的指征：,手背中央一条线 桡尺神经分两边,（一）剖腹探查的指征：,局限性或广泛性肺出血。,骨折：骨质的完整性或连续性中断。,运动、感觉和自主神经功能丧失。,适用于腹腔穿刺阴性而又高度疑有腹内伤者。,9积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,为混合神经，含有感觉和运动纤维。,屈髋伸膝试验（Kernigs sign）：,(1)臀上神经和臀下神经,至于“L5峡部裂伴II滑脱”的问题，根据现有材料不能确定是本次外伤所致还是原有的病损，必须有伤前影像学照片进行对比才能确认，如果L5峡部裂伴II滑脱为原有的病损，本次外伤也可以诱发或加重原有的症状。,一、骨折,（一）概念,骨折：骨质的完整性或连续性中断。,（二）损伤机制,1.,直接暴力,枪弹伤,锐器伤,撞击压砸伤,2.,间接暴力,3.,肌肉拉力,道路交通事故受伤人员伤残评定一、骨折,77,易被误诊为骨折的情况：,先天变异：,椎弓根峡部裂,半椎体,骨骺,：,籽骨,：,病理改变：,椎体结核,骨营养血管沟的阴影：,两骨的影像重叠时：,易被误诊为骨折的情况：,78,椎弓根峡部裂,椎弓根峡部裂,79,椎弓根峡部裂,案例：,张某，男，,66,岁,案情：,2005,年,5,月,15,日，在码头因吊机滑脱，齿轮箱及吊臂压在船上致使张某头部及腰部被撞伤。张某的伤情在当地鉴定机构曾被分别评定为重伤和,II,级伤残、完全丧失劳动能力,委托事项：腰部损伤是本次外伤所致还是原有病损？,椎弓根峡部裂案例：,80,椎弓根峡部裂,病历摘要：,湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：,2005,年,5,月,16,日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛,1,天。查体：腰部压痛，活动受限，四肢活动自如。印诊：头外伤、腰部挫伤。,湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：,2005,年,5,月,18,日，出院日期：,2005,年,6,月,10,日。出院诊断：,1,、,第,5,腰椎滑脱,II,，,2,、腰椎退行性变，,3,、头面部软组织挫伤。,椎弓根峡部裂病历摘要：,81,椎弓根峡部裂,病历摘要：,湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：,2005,年,5,月,16,日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛,1,天。查体：腰部压痛，活动受限，四肢活动自如。印诊：头外伤、腰部挫伤。,湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：,2005,年,5,月,18,日，出院日期：,2005,年,6,月,10,日。出院诊断：,1,、,第,5,腰椎滑脱,II,，,2,、腰椎退行性变，,3,、头面部软组织挫伤。,椎弓根峡部裂病历摘要：,82,椎弓根峡部裂,法医检查,双上肢检查正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正常，肌肉无萎缩，双侧膝反射及跟腱反射存在，双侧,Babinski,征（）（）。自述双侧腹股沟以下感觉消失。,椎弓根峡部裂法医检查,83,椎弓根峡部裂,L5,峡部裂伴,II,滑脱,椎弓根峡部裂L5峡部裂伴II滑脱,84,临床法医学,鉴定结论：,至于“,L5,峡部裂伴,II,滑脱”的问题，根据现有材料不能确定是本次外伤所致还是原有的病损，必须有伤前影像学照片进行对比才能确认，如果,L5,峡部裂伴,II,滑脱为原有的病损，本次外伤也可以诱发或加重原有的症状。,临床法医学鉴定结论：,85,半椎体,骨骺,第一跖骨头下的籽骨,半椎体骨骺第一跖骨头下的籽骨,86,腰椎椎体结核,腰椎椎体结核,87,临床法医学,鉴别新鲜骨折与陈旧性骨折,撞车党案例,临床法医学鉴别新鲜骨折与陈旧性骨折,88,造作伤（病）,定义：故意损害自己或授意他人损害自己身体，造成自身损伤（或疾病）。,特点：,有明确的目的,损伤较轻微,损伤或疾病易诊断,造作伤（病）定义：故意损害自己或授意他人损害自己身体，造成,89,临床法医学,新鲜骨折：,3,周，骨折线模糊，断端见骨痂生,成，周围软组织无肿胀,临床法医学新鲜骨折：100,10,9,L,，白细胞计数,100,10,9,L;,灌洗液镜检发现大量细菌；,淀粉酶超过,100V(,索氏,),dl,。,适用于腹腔穿刺阴性而又高度疑有腹内伤者。,4.诊断性腹腔灌洗: 适用于腹腔穿刺阴性而又高度疑有腹内伤,109,5.B,超检查：,主要用于检查肝、脾、肾和上腹部创伤，对腹内出血的诊断尤为可靠。,6.,腹腔镜检查：,可直接观察到损伤脏器的确切部位和程度，判断出血来源。,60ml,即可检出。,7.CT,检查：,可确定脏器损伤的部位,范围及与周围器官的关系，准确率达,90,以上，主要用于实质性脏器损伤的诊断。,8.,放射性核素扫描,:,方法简便，诊断正确率较高，,99,锝肝、脾扫描较多。,5.B超检查：主要用于检查肝、脾、肾和上腹部创伤，对腹内出血,110,四、剖腹探查的法医学鉴定,（一）剖腹探查的指征：,1,腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。,2,肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者。,3,膈下有游离气体者。,4,红细胞计数进行性下降者。,5.,血压由稳定转为不稳定甚至下降者。,6,全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体 温及白细胞计数上升者。,7,腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者。,8,腹腔有移动性浊音疑有腹腔内出血者。,9,积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,10,开放性损伤创口有血液、肠内容物、胆汁流出者或有腹 腔内脏器由创面漏出者。,四、剖腹探查的法医学鉴定（一）剖腹探查的指征：,111,（二）剖腹探查与损伤程度的关系：,1.,腹部损伤行法医学损伤程度鉴定时，应依据伤情，而不是依据是否行过剖腹探查。,2.,行剖腹探查者不一定都定为重伤，未造成腹腔脏器损伤或腹腔积血的腹壁伤（如刺伤），即使行过剖腹探查，仍不属重伤。,（二）剖腹探查与损伤程度的关系：1.腹部损伤行法医学损伤程度,112,Have a good day!,Have a good day!,113,法医临床二外周神经课件,114,法医临床二外周神经课件,115,桡神经损伤检查：,1,反射检查：判断损伤部位；判定损伤部位与临床表现是否一致。,肱三头肌反射、肱桡肌反射,2,拇指翘起试验：,3,合掌分掌试验：,桡神经损伤检查：,116,第二节 周围神经损伤的法医学鉴定,一、损伤的认定：,局部检查：,神经检查：,辅助检查：,二、周围神经损伤的鉴别诊断：,胸廓上口综合征：,正中神经、桡神经及尺神经受压综合征：,第二节 周围神经损伤的法医学鉴定,117,一、骨折,（一）概念,骨折：骨质的完整性或连续性中断。,（二）损伤机制,1.,直接暴力,枪弹伤,锐器伤,撞击压砸伤,2.,间接暴力,3.,肌肉拉力,一、骨折,118,易被误诊为骨折的情况：,先天变异：,椎弓根峡部裂,半椎体,骨骺,：,籽骨,：,病理改变：,椎体结核,骨营养血管沟的阴影：,两骨的影像重叠时：,易被误诊为骨折的情况：,119,临床法医学,鉴别新鲜骨折与陈旧性骨折,撞车党案例,临床法医学鉴别新鲜骨折与陈旧性骨折,120,临床法医学,新鲜骨折,陈旧骨折,临床法医学新鲜骨折陈旧骨折,121,