病毒性疾病的药物治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病毒性疾病的药物治疗,3,病毒性疾病的药物治疗3,病毒性肝炎,甲,、,乙、丙、丁、戊,艾滋病,带状疱疹,病毒性肝炎,病毒性疾病的药物治疗课件,病毒性肝炎临床表现与分型,急性 黄疸型、无黄疸型,慢性 乙肝、 丙肝,重症 腹水、脑病、出血,淤胆型 胆红素明显升高,病毒性肝炎临床表现与分型急性 黄疸型、无黄疸型,急性肝炎总体治疗,-,支持对症,甲肝 自限性,乙肝 慢性化,丙肝 慢性化程度较高,戊肝 自限性,急性肝炎总体治疗-支持对症甲肝 自限性,慢性乙肝自然史,水平,时间,免疫耐受期 免疫清除期 低复制期,治疗时机,DNA,炎症,慢性乙肝自然史水平时间免疫耐受期 免疫清除期 低复制期治,乙型肝炎治疗进展,近十年进展核心：,认识、重视抗病毒治疗的作用。,近五年进展核心：,核苷类药物耐药的预防与处理。,抗病毒治疗及管理,乙型肝炎治疗进展近十年进展核心：,最大限度地长期持续抑制或消除,HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,2010,版,慢性乙型肝炎防治指南,最大限度地长期持续抑制或消除HBV慢性乙型肝炎的总体治疗目标,慢性乙型肝炎的治疗方法,抗病毒治疗,免疫调节,抗炎和抗氧化,抗纤维化,对症治疗,抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,2010,版,慢性乙型肝炎防治指南,慢性乙型肝炎的治疗方法2010版慢性乙型肝炎防治指南,慢性乙肝自然史,水平,时间,免疫耐受期 免疫清除期 低复制期,治疗时机,DNA,炎症,慢性乙肝自然史水平时间免疫耐受期 免疫清除期 低复制期治,抗病毒治疗的一般适应证,1.,HBeAg,阳性患者,HBV DNA10,5,拷贝,/ml (,相当于,2000 IU/mL),(HBeAg,阴性者为,10,4,拷贝,/ml),；,2. ALT 2ULN,如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,血总胆红素水平应,2ULN,；,3. ALT 40,岁者，也应考虑抗病毒治疗,（,2,）对,ALT,持续正常但年龄较大者（,40,岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示,Knodell HAI 4,，或炎症坏死,G2,，或纤维化,S2,，应积极给予抗病毒治疗（,II,）,（,3,）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（,III,）,在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的,ALT,升高，也应排除应用降酶药物后,ALT,暂时性正常,抗病毒治疗的一般适应证,0,版,慢性乙型肝炎防治指南,对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之,乙肝抗病毒药物的发展情况,*Not available for the treatment of patients with CHB in the Asia-Pacific region.,胸腺肽,-,(,中国,印度,韩国,马来西亚,新加坡,泰国,越南,),拉米夫定,阿德福韦酯,PegIFN alfa-2a,替比夫定,替诺福韦,*,1990s,恩替卡韦,IFN-alfa,2002,2006,1998,2005,2008,乙肝抗病毒药物的发展情况*Not available for,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物,口服给药,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿者,疗程相对不固定,HBeAg,血清学转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异,停药后可出现病情恶化,干扰素,疗程相对固定,HBeAg,血清学转换率较高,疗效相对持久,耐药变异较少,需要注射给药,不良反应较明显,不适于肝功能失代偿者,目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物 干扰素,干扰素（,interferon,）,治疗慢性乙型肝炎,普通干扰素,(2a,2b,及,1b),聚乙二醇干扰素,(2a,2b),作用机制,:,抑制病毒,与受体结合，破坏病毒的,mRNA,和蛋白合成,提高机体免疫清除能力,提高,NK,、,T,细胞的抗病毒活性，提高巨噬细胞的吞噬功能,干扰素（interferon）治疗慢性乙型肝炎普通干扰,37%,33%,8%,2%,17%,0,10,20,30,40,50,HBV DNA,10,6,拷贝,/mL,HBeAg,消失,HBsAg,阴性,干扰素,未治疗,12%,对,15,个,RCTs,的荟萃分析,(837,例病人,),IFN 5 to 10 MIU,每周三次，,4,至,6,个月,普通,-,干扰素治疗,HBeAg,阳性慢乙肝荟萃分析,病人比例,37%33%8%2%17%01020304050HBV DN,HBeAg,阴性患者的,4,项随机对照试验表明,治疗结束时应答率为,38%90%,但持久应答率仅为,10%47% (,平均,24%) (,),有研究认为，普通,IFN-,疗程至少,1,年才能获得较好的疗效,(,）,HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明,PEG-IFN,-2a,治疗,48,周，停药,24,周结果,32%,19%,HBeAg,血清转换患者,(%),聚乙二醇干扰素,-2a,+,安慰剂,聚乙二醇干扰素,-2a,+,拉米夫定,拉米夫定,27%,271,271,272,P,=0.232,(OR = 0.8),P,=0.023,(OR = 1.6),P,0.001,(OR = 2.0),32%,22%,HBV DNA 100,000 cp/mL,患者,(%),聚乙二醇干扰素,-2a,+,安慰剂,聚乙二醇干扰素,-2a,+,拉米夫定,拉米夫定,34%,271,271,272,P,=0.652,(OR=1.1),P,=0.003,(OR=1.8),P,=0.012,(OR=1.6),HBeAg,血清转换率,HBV DNA,抑制率,2010,版,慢性乙型肝炎防治指南,PEG-IFN -2a治疗48周，停药24周结果32%1,干扰素抗病毒疗效的预测因素,治疗前高,ALT,水平；,HBV DNA40,岁，特别是男性或有,HCC,家族史者，即使,ALT,正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗,非活动性,HBsAg,携带者一般不需抗病毒治疗，但应每,6,个月进行一次生化、,HBV DNA,、,AFP,及肝脏超声显像检查,慢性,HBV,携带者和非活动性,HBsAg,携带者,慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每36个月进行生化,普通,IFN-,35 MU,，每周,3,次或隔日,1,次，皮下注射，一般疗程为,6,个月,(,I,),。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至,1,年或更长,(,II,),。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗,6,个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物,聚乙二醇,IFN-,2a 180,g,，每周,1,次，皮下注射，疗程,1,年,(,I,),。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整,聚乙二醇,IFN-,2b 1.01.5g/kg,，每周,1,次，皮下注射，疗程,1,年（,I,）。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整,拉米夫定,100 mg,，每日,1,次口服。在达到,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换后，再巩固至少,1,年（经过至少两次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变、且总疗程至少已达,2,年者，可考虑停药,(,II,),，但延长疗程可减少复发。,阿德福韦酯,10 mg,，每日,1,次口服。疗程可参照拉米夫定,(,II,),恩替卡韦,0.5 mg,，每日,1,次口服。疗程可参照拉米夫定。,替比夫定,600 mg,，每日,1,次口服。疗程可参照拉米夫定。,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎患者,普通IFN- 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下,此类患者复发率高，疗程宜长,(,I,),。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷,(,酸,),类似物治疗,:,1,普通,IFN-,剂量用法同前，疗程至少,1,年,(,I,),2,聚乙二醇,IFN-,2a 180,g,，剂量用法同前，疗程至少,1,年,(,I),。,具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整,3,拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定,剂量用法同前，但疗程应更长：在达到,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,正常后，至少在巩固,1,年半（经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月,),仍保持不变、且总疗程至少已达到,2,年半者，可考虑停药（,II,）。,由于停药后复发率较高，可以延长疗程。,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎患者,2010,版,慢性乙型肝炎防治指南,此类患者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用干扰素类或耐药发,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBeAg,阳性者的治疗指征为,HBV DNA 10,4,拷贝,/mL,，,HBeAg,阴性者为,HBV DNA 10,3,拷贝,/mL,，,ALT,正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和,HCC,的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷,(,酸,),类似物治疗，其停药标准尚不明确,干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量,(,III,),2010,版,慢性乙型肝炎防治指南,代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出,HBV DNA,，不论,ALT,或,AST,是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求,因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷,(,酸,),类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷,(,酸,),类似物,(,II,2,),干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证,(,),2010,版,慢性乙型肝炎防治指南,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者，只要能检,核苷（酸）类似物耐药的预防,1.,严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如,ALT,正常、,HBeAg,阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者,30,岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗,2.,谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物,3.,治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测,HBV DNA,，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并,HIV,感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗,2010,版,慢性乙型肝炎防治指南,核苷（酸）类似物耐药的预防1.严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎,慢性丙肝的治疗,PEG-IFN,联合利巴韦林,基因,1,型,PEG-IFN-,-2a,基因,2,、,3,型,PEG-IFN-,-2a,、,PEG-IFN-,-2b,慢性丙肝的治疗PEG-IFN联合利巴韦林,护肝治疗,甘草酸二铵，甘草酸单铵,联苯双酯，水飞,qi,素,门冬氨酸钾镁,护肝治疗甘草酸二铵，甘草酸单铵,重型肝炎的治疗,阻止肝细胞坏死 糖皮质激素,促进肝细胞再生 促肝细胞生长素,护肝,退黄 腺苷蛋氨酸,防治并发症 出血、感染、水电解质紊乱、肝性脑病,重型肝炎的治疗阻止肝细胞坏死 糖皮质激素,艾滋病,（,acquired immune deficiency syndrome, AIDS,）,获得性免疫缺陷综合症，是,HIV,通过性接触、输血或血液制品等方式侵入人体， 特异性地破坏辅助性,T,淋巴细胞，造成机体细胞免疫功能严重受损而发生的一种致命性慢性传染病,HIV-1,、,HIV-2,传染源 患者、携带者,传播途径,艾滋病（acquired immune deficienc,AIDS,的发病机制,攻击表达,CD4,受体的细胞，以,CD4,+,T,淋巴细胞为主,进入细胞内，与宿主,DNA,整合形成前病毒,激活、转录、翻译,释放新病毒颗粒,AIDS的发病机制攻击表达CD4受体的细胞，以CD4+T淋巴,AIDS,的临床表现,潜伏期、窗口期,急性感染、无症状感染,相关综合症,CD4,+,T,细胞浓度：,200400mm,3,艾滋病期,CD4,+,T,细胞浓度,200mm,3,AIDS的临床表现潜伏期、窗口期,AIDS,的临床表现,潜伏期、窗口期,急性感染、无症状感染,相关综合症,CD4,+,T,细胞浓度：,200400mm,3,艾滋病期,CD4,+,T,细胞浓度,200mm,3,AIDS的临床表现潜伏期、窗口期,艾滋病治疗原则,抗,HIV,病毒治疗,抑制病毒复制，阻止发生机会性感染,防止出现机会性感染和恶性肿瘤,改善免疫功能,艾滋病治疗原则抗HIV病毒治疗,治疗原则,潜伏期、窗口期,急性感染、无症状感染,相关综合症,CD4,+,T,细胞浓度：,200400mm,3,艾滋病期,CD4,+,T,细胞浓度,200mm,3,治疗原则潜伏期、窗口期,病毒性疾病的药物治疗课件,带状疱疹,（,herpes zoster,）,潜伏于体内的水痘,-,带状疱疹病毒再发时引起的一种急性感染性皮肤病,病因与发病机制,临床表现 神经痛 疱疹 终身免疫,头痛、面瘫、眼角膜,治疗原则,抗病毒、止痛、抗炎、营养神经、增强免疫功能、防治并发症,带状疱疹（herpes zoster）潜伏于体内的水痘-带,病毒性疾病的药物治疗课件,