急性心肌梗死急诊PCIppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,急性心肌梗死急诊,PCI,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,急性心肌梗死急诊,PCI,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,急性心肌梗死急诊,PCI,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,冠心病分册编写人员名单,主编,霍勇方唯一,编者,(,按姓氏笔画排序,),于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民,毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾,刘健杜志民李浪李为民李占全李建平,李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏,陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛,钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波,韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇,学术秘书,曲新凯,1,冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一1,急诊,PCI,的依据与目的,根据体表心电图判断,IRA,及病变部位,抗栓治疗,其它药物治疗,急诊冠状动脉造影,诊断性血管造影评价,直接、延迟或择期,PCI,操作技术,心原性休克,十,.,经皮血流动力学支持装置,十一,.,无复流的药物治疗,十二,.,食饵血栓抽吸术,十三,.,急性心肌梗死患者的,CABG,十四,.,二级预防,要 点,2,急诊PCI的依据与目的要 点2,一、急诊,PCI,的依据与目的,溶栓治疗的主要缺点包括：,只有,1/3,的,STEMI,患者接受了溶栓治疗,20%,的梗死相关动脉（,infart-related artery,，,IRA,）仍然闭塞，再通后还有,45%IRA,的前向血流仅为,TIMI,级,血管再通的中位数时间为,45,分钟,缺乏快速预测再灌注的指标,15%,30%,的患者再次发生心肌缺血,0.5%,1.5%,的患者发生致命性颅内出血,3,一、急诊PCI的依据与目的溶栓治疗的主要缺点包括：3,急诊,PCI,策略,急诊,PCI,策略包括：直接,PCI,、补救,PCI,、即刻,PCI,和延迟,PCI,（表,1,）,目的是尽快可靠地开通,IRA,，重新建立有效的心肌灌注，达到挽救患者的生命并且改善其远期预后,易化,PCI,是指先药物治疗后按计划即刻施行,PCI,，但是由于概念的泛化，目前不再主张使用这个术语,4,急诊PCI策略急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即,表,1 STEMI,的,PCI,方法,直接,PCI,PCI,前未行溶栓治疗,补救,PCI,溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而,12,小时内做,PCI,即刻,PCI,溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行,PCI,延迟,PCI,溶栓治疗后,1,7,天对严重残余狭窄施行,PCI,5,表1 STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治疗,直接,PCI,的优点,应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围,可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以进行早期危险分层,迅速使,IRA,再通，并且达到,TIMI,级血流,心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低,高危患者存活率较高,心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低,致命性颅内出血风险降低,缩短住院天数,6,直接PCI的优点应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围6,直接,PCI,的优点,直接,PCI,是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以达,5%,，因此应当重视直接,PCI,术前、术中和术后的每一个环节，力求迅速、安全和有效,7,直接PCI的优点直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率,二、根据体表心电图判断,IRA,及病变部位,根据体表心电图判断,IRA,及病变部位，对于危险性分层以及预测患者可能出现的结果，具有重要意义,例如，左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用药物方法和器械辅助方法来帮助患者的稳定血流动力学状态,而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和缓慢性心律失常，在,PCI,开通,IRA,后发生无复流的比例明显增高,需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高评估准确性,8,二、根据体表心电图判断IRA及病变部位根据体表心电图判断IR,左主干病变典型的心电图,左主干病变典型的心电图改变为：,aVR,导联,ST,段抬高，,同时,I,、,II,、,V,4,-V,6,导联,ST,段压低。,如果同时伴有,V,1,导联,ST,段抬高，则,aVR,导联,ST,段抬高的程度应当大于,V,1,导联。,9,左主干病变典型的心电图左主干病变典型的心电图改变为：9,前降支开口或近段病变的心电图,前降支开口或近段病变的心电图表现为：,ST,段抬高,1mm,最常见于,V,2,导联，其次为,V,3,、,V,4,、,V,5,、,aVL,、,V,1,和,V,导联，,V,2,、,V,3,导联抬高程度最大,aVL,导联,ST,段抬高，下壁导联,ST,段下移,如果,V,1,导联,ST,段抬高同时伴有,aVR,导联,ST,段抬高，则前者抬高程度应当大于后者,10,前降支开口或近段病变的心电图前降支开口或近段病变的心电图表现,回旋支病变的心电图,回旋支病变的心电图表现为：,II,、,III,和,aVF,导联,ST,段抬高，但是没有,aVL,导联,ST,段下移，并且,III,导联,ST,段抬高程度与,II,导联相当,可以伴有心前导联,ST,段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为“假性正常”,11,回旋支病变的心电图回旋支病变的心电图表现为：11,右冠状动脉近段病变的心电图,右冠状动脉近段病变的心电图可以表现为：,II,、,III,和,aVF,导联,ST,段抬高，,III,导联,ST,段抬高的程度大于,II,导联，同时伴有,I,和（或）,aVL,导联的,ST,段下移,右室导联,ST,段抬高。如果是右冠状动脉开口急性闭塞，还可以表现为,V,1,导联,ST,段抬高,12,右冠状动脉近段病变的心电图右冠状动脉近段病变的心电图可以表现,三、抗栓治疗,抗栓治疗是整个直接,PCI,围手术期非常重要的一环，包括,:,抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂）,和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）,13,三、抗栓治疗抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，,阿司匹林,阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷,A,2,（,TXA,2,）的生成，来抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用,大剂量（,160mg,）阿司匹林可以不可逆地抑制,TXA,2,的生成。阿司匹林口服后需要个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用,目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断,STEMI,，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服,300mg,非肠溶制剂的阿司匹林,PCI,术后，应当每日给予,300mg,阿司匹林口服。金属裸支架置入后至少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后,3,个月、紫杉醇洗脱支架置入后,6,个月。之后应当每日,100mg,长期口服,14,阿司匹林阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的,氯吡格雷,氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后,6,个小时开始发挥其临床抗血栓作用,口服,300mg,负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断,STEMI,，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服,300mg,氯吡格雷,给予, 300mg,的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是与,300mg,负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实,PCI,术后，日给予,75mg,氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量,2,周）、雷帕霉素洗脱支架置入后,3,个月、紫杉醇洗脱支架置入后,6,个月，并且在没有高危出血危险的患者，理想的是给药,12,个月,在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实血小板聚集抑制率,50%,，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日,150mg,15,氯吡格雷氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用,糖蛋白,IIb/IIIa,受体抑制剂,糖蛋白,IIb/IIIa,受体抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）可以有效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白,IIb/IIIa,受体与毗邻的血小板结合,在接受直接,PCI,并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷，都可以应用血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体抑制剂,接受直接,PCI,并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔单抗,但是，不应当将常规导管室前（即急救车或急诊室）应用糖蛋白,IIb/IIIa,受体抑制剂作为接受,PCI,治疗的,STEMI,患者上游治疗策略的一部分,16,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂糖蛋白IIb/IIIa受体抑,普通肝素,对于直接,PCI,的患者，应给予普通肝素治疗。,应根据体重选择肝素冲击剂量（,70,100U/kg,），应用,HemoTec,装置监测活化的凝血时间（,activated clotting time,，,ACT,），,ACT,至少应,250,350s,，而使用,Hemochron,装置时,ACT,至少应,300,350s,尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗方案应该是静脉肝素治疗,48,小时，然后改为皮下应用肝素治疗。,突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次发生血栓的高度危险性（肝素反跳现象）,一些正在进行的临床试验研究采用逐步减少肝素剂量的停药方法（比如,6,小时内剂量减半，然后,12,小时内逐步停止）,17,普通肝素对于直接PCI的患者，应给予普通肝素治疗。17,低分子肝素,年龄,75,岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水平，男性,2.5mg/dL,，女性,2.0mg/dL,），低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗用药,年龄,75,岁的患者，依诺肝素,30mg,静脉注射，随后,1.0mg/kg,皮下注射,12,小时一次，直到出院,18,低分子肝素年龄75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全,比伐卢定,比伐卢定是直接凝血酶抑制剂,对于肝素诱发的血小板减少性紫癜的患者，可以考虑应用比伐卢定替代肝素,静脉推注比伐卢定,0.25mg/kg,后静脉滴注,0.5mg/kg/h,共,12,小时，随后,0.25mg/kg/h,共,36,小时，但是如果最初,12,小时内部分促凝血酶原激活时间,75s,，应减慢滴注速度,19,比伐卢定比伐卢定是直接凝血酶抑制剂19,四、其它药物治疗,-,受体阻滞剂,ACEI/ARB,胰岛素控制血糖,鎂剂,维拉帕米或硫氮卓酮,20,四、其它药物治疗-受体阻滞剂20,-,受体阻滞剂,STEMI,发作后的前几小时，,-,受体阻滞剂可通过降低心率、体循环动脉血压和心肌收缩力来降低心肌需氧。此外，通过降低心率延长舒张期，可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。因此，即刻,-,受体阻滞剂治疗可以：,降低没有接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症发生率；,降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率；,降低致命性室性心动过速发生率。,因此，没有禁忌症的,STEMI,患者，都应口服,-,受体阻滞剂治疗，有心动过速或高血压时，最好立即静脉注射,-,受体阻滞剂治疗。,21,-受体阻滞剂STEMI发作后的前几小时，-受体阻滞剂可通,ACEI/ARB,STEMI,、肺充血或左室射血分数,40%,的患者，应当在发病,24,小时内口服肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂（,ACEI,），除非存在血压过低（收缩压,100mmHg,或基线值,30mmHg,）或存在其它使用该类药物禁忌症。,不能耐受,ACEI,类的,STEMI,患者和存在心力衰竭临床或影像学证据的患者或左室射血分数,40%,的患者，应给予血管紧张素受体阻滞剂治疗。,22,ACEI/ARBSTEMI、肺充血或左室射血分数40%的患者,胰岛素控制血糖,对于严重,STEMI,患者，应当静脉应用胰岛素控制血糖到正常水平,STEMI,急性期，血液和缺血心肌中儿茶酚胺水平增高。此时胰岛素水平较低，而皮质类固醇和胰高血糖素水平增高，从而使胰岛素敏感性降低导致葡萄糖利用障碍,游离脂肪酸水平和其代谢产物增加，通过以下机制导致缺血性损伤：,直接对心肌的毒性作用,增加心肌氧耗,直接抑制葡萄糖的氧化,目前认为，促进葡萄糖氧化的药物能缓解缺血后收缩功能障碍。胰岛素可促进葡萄糖的氧化，增加,ATP,水平，并增强,STEMI,患者溶栓治疗的疗效,23,胰岛素控制血糖对于严重STEMI患者，应当静脉应用胰岛素控制,镁,剂,镁剂治疗可显著降低死亡率。因此，应该纠正体内镁不足，特别是,STEMI,发病前使用利尿剂治疗的患者。,对于伴有长,QT,间期的尖端扭转性室性心动过速患者，应在,5,分钟的时间内静脉推注,1,2g,的镁剂。,24,镁 剂镁剂治疗可显著降低死亡率。因此，应该纠正体内镁不足，,维拉帕米或硫氮卓酮,-,受体阻滞剂无效或有禁忌症（例如支气管痉挛）的患者，可给予维拉帕米或硫氮卓酮以缓解心肌缺血或控制,STEMI,后出现的心房颤动或心房扑动的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障碍或房室传导阻滞。,25,维拉帕米或硫氮卓酮-受体阻滞剂无效或有禁忌症（例如支气管痉,五、急诊冠状动脉造影,应当考虑急诊冠状动脉造影的情况包括：,适合直接,PCI,的患者,适合血管重建治疗的严重心力衰竭或心原性休克患者,有中大面积心肌面临风险和有溶栓治疗失败证据的患者,在血流动力学稳定并且有溶栓治疗成功证据的患者开始溶栓治疗后,324,小时。在开始没有接受直接,PCI,的不稳定患者（即严重心力衰竭或心原性休克和血流动力学受损的室性心律失常），应当实施旨在施行,PCI,的即刻冠状动脉造影策略，除非认为有创治疗对临床情况无益或不适合,26,五、急诊冠状动脉造影应当考虑急诊冠状动脉造影的情况包括：26,血管入路,在血流动力学,稳定,的患者，可以选择,桡动脉,途径完成急诊冠状动脉造影和,PCI,但是在,危重,患者最好选用,股动脉,途径，其优点包括：,可以使用,7F,动脉鞘和,7F,的大腔指引导管，完成复杂,PCI,可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置,27,血管入路在血流动力学稳定的患者，可以选择桡动脉途径完成急诊冠,六、诊断性血管造影评价,根据体表心电图,判断为前降支闭塞,的患者，可以先使用造影导管（通常是,6FJR-4,导管）行右冠状动脉造影并评估非,IRA,一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程以及与左冠状动脉的关系,然后直接使用指引导管（通常是,7FJL-4,导管）行左冠状动脉造影，评估,IRA,一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支,28,六、诊断性血管造影评价根据体表心电图判断为前降支闭塞的患者，,六、诊断性血管造影评价,判断为回旋支闭塞,的患者，基本同前降支闭塞的患者,但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支,29,六、诊断性血管造影评价判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭,六、诊断性血管造影评价,判断为右冠状动脉闭塞,的患者，可以先使用造影导管（通常是,6FJL-4,导管）行左冠状动脉造影并评估非,IRA,一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支,然后直接使用指引导管（通常是,7FJR-4,导管）行右冠状动脉造影，评估,IRA,一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程及其分支,30,六、诊断性血管造影评价判断为右冠状动脉闭塞的患者，可以先使用,六、诊断性血管造影评价,判断为左主干病变,的患者，基本同前降支闭塞的患者,31,六、诊断性血管造影评价判断为左主干病变的患者，基本同前降支闭,七、直接、延迟或择期,PCI,应当考虑梗死相关动脉直接,PCI,的情况包括：,发病,12,小时内的患者,在患者达到作为整体目标首次医疗接触后能够在,90,分钟内实施,PCI,的医院,在患者达到作为整体目标首次医疗接触后不能在,120,分钟内施,PCI,的医院,在发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者，,无论时间延迟多久,在有溶栓治疗禁忌症并且缺血时间小于,12,小时的患者,如果症状发作,1224,小时并且有进行性缺血的临床和（或）心电图证据。但是，在没有血流动力学障碍的患者，直接,PCI,时不应当在非梗死相关动脉实施,PCI,（表,2,）,32,七、直接、延迟或择期PCI应当考虑梗死相关动脉直接PCI的情,表,2,、,STEMI,患者,PCI,的适应证,适应证,ACC/AHA,建议分类,ACC/AHA,证据级别,直接,PCI*,STEMI,症状发作,12,小时内,I,A,严重心力衰竭或心原性休克,I,B,有溶栓禁忌症并且发病,12,小时,I,B,发病,1224,小时内临床症状和（或）心电图提示持续性缺血,IIa,B,发病,1224,小时内临床症状消失的高危患者,IIb,C,无血流动力学障碍的患者直接,PCI,时处理非,IRA,III,：有害,B,STEMI,患者延迟或择期,PCI,临床证据表明溶栓失败或,IRA,再闭塞,IIa,B,溶栓后,324,小时,IRA,通畅,IIa,B,无创检查提示缺血,IIa,B,发病,24,小时，,IRA,完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者,III,：无益处,B,*,总目标是患者就诊于有,PCI,能力的医院，首次医疗医疗接触,90,分钟内完成直接,PCI,（建议分类：,I,，证据级别：,B,）；患者就诊于无,PCI,能力的医院，,120,分钟内完成直接,PCI,（建议分类：,I,，证据级别：,B,）。,33,表2、STEMI患者PCI的适应证适应证ACC/AHAACC,七、直接、延迟或择期,PCI,治疗延迟时间短并且患者到,PCI,手术量大、装备良好和有心脏介入专家以及熟练的支持人员的医院就诊，直接,PCI,优先于溶栓治疗,与溶栓治疗比较，直接,PCI,的梗死相关动脉开通率和,TIMI 3,级血流率更高，反复缺血、再梗死、急诊再次血管重建治疗、颅内出血和死亡率较低,早期成功的,PCI,也可以大大减少,STEMI,长时间缺血或溶栓治疗不成功导致的并发症，允许较早出院和恢复日常活动,直接,PCI,的最大死亡率获益是在高危患者,34,七、直接、延迟或择期PCI治疗延迟时间短并且患者到PCI手术,七、直接、延迟或择期,PCI,在接受院间转运、首次医疗接触,球囊时间稍微超过整体目标,90%,）和血管并发症（,7%,）相当。,52,十、经皮血流动力学支持装置TandemHeart是一种左心房,十、经皮血流动力学支持装置,患者风险、血流动力学支持、容易应用,/,拔除和术者以及导管室的专门知识，都是考虑应用这些装置的影响因素,由于装置需要插入大的导管，因此血管损伤的风险和相关并发症是有关应用该装置必要性和选择的重要考虑,53,十、经皮血流动力学支持装置患者风险、血流动力学支持、容易应用,十一、无复流的药物治疗,广义的无复流包括两种情况,:,第一种是“介入相关的无复流”，是由于血管痉挛和,PCI,时碎屑脱落远端栓塞造成的，常见于斑块旋切术、血栓性病变或退化的大隐静脉桥。,第二种是梗死相关动脉的再灌注不良，是除栓塞和痉挛因素之外的内皮损伤造成的。,血管造影时异常的,TIMI,帧计数和,TIMI,心肌呈色评分是无复流最显而易见的,表现,，其病理生理过程和上述机制相同，因此可以替代无复流,无复流主要的,临床结局,是心肌坏死,预防无复流发生的,治疗策略,包括,减少心肌梗死范围,和,预防围手术期心肌梗死,54,十一、无复流的药物治疗广义的无复流包括两种情况:54,十一、无复流的药物治疗,多种药物被用于减少心肌梗死时无复流的发生,其中有试验证据支持的只包括阿昔单抗、腺苷、尼可地尔和硝普钠,临床上是否使用某一药物取决于其是否能改善硬终点，例如梗死范围和死亡率。然而这些药物的获益甚微,多种治疗手段被证实对介入相关的无复流有效，包括了腺苷、钙通道阻滞剂和硝普钠,比较之下，肾上腺素的证据更少,几项研究显示定向旋切术中应用尼可地尔后无复流的发生少于应用维拉帕米，旋切术中灌注尼可地尔,/,腺苷可以预防,98%,的患者无复流,有研究显示，,PCI,前冠状动脉内应用维拉帕米、尼卡地平和腺苷安全，但是并不减少,PCI,术后无复流的发生,55,十一、无复流的药物治疗多种药物被用于减少心肌梗死时无复流的发,十二、血栓抽吸术,在接受直接,PCI,的患者可以施行血栓抽吸术,血栓抽吸术在,STEMI,患者的获益可能取决于所应用的血栓抽吸术技术的类型,已经证实，在直接,PCI,常规应用溶栓血栓抽吸术并无临床获益,随机对照试验和荟萃分析支持在直接,PCI,期间应用手动血栓抽吸术改善微血管灌注和减少主要心脏不良事件,还不清楚在血栓负荷重的患者选择性血栓抽吸的策略是否与常规血栓抽吸的结果相当,56,十二、血栓抽吸术在接受直接PCI的患者可以施行血栓抽吸术56,十三、急性心肌梗死患者的,CABG,应当行急诊,CABG,的患者包括：,直接,PCI,失败或不能施行,冠状动脉解剖适合,CABG,存在大面积休眠心肌的持续性缺血和（或）血流动力学不稳定并且难以耐受非外科治疗,有心肌梗死后机械性并发症（例如室间隔破裂、乳头肌梗死和（或）断裂导致二尖瓣闭合不全或游离壁破裂需外科修复）,在存在心原性休克并且适合,CABG,的患者，不考虑心肌梗死到休克发生的间隔时间和心肌梗死到,CABG,的时间,在伴有致命性室性心律失常（相信是由缺血所致）同时存在左主干狭窄,50%,和（或）,3,支病变,此外，作为更晚期策略的一种选择，在,STEMI,发生,48,小时之内伴有顽固性心绞痛或心肌梗死的多支病变患者，,CABG,可以作为一种血管重建治疗策略,然而，在存在持续性心绞痛和小面积存活心肌的血流动力学稳定的患者，或在无复流的患者，不应当施行急诊,CABG,57,十三、急性心肌梗死患者的CABG应当行急诊CABG的患者包括,十四、二级预防,PCI,不意味着治疗的结束，二级预防措施是患者治疗的重要部分,重要建议如下：,通过改变生活方式和他汀治疗来管理脂质。应当使用足量他汀，将低密度脂蛋白胆固醇降至,100mg/dL,并且至少降低,30%,。在极高危,*,患者可以将低密度脂蛋白胆固醇降至,70mg/dL,。在甘油三酯,200mg/dL,的患者应当使用他汀将非高密度脂蛋白胆固醇降至,130mg/dL,。对于极高危,*,且甘油三酯,200 mg/dL,的患者可以将非高密度脂蛋白胆固醇降至,100mg/dL,通过改变生活方式和药物治疗来控制血压，目标是将血压降至,140/90 mmHg,糖尿病管理（即改变生活方式和药物治疗）应当由患者的主治医师和,/,或糖尿病专科医师协商进行,告诫患者必须戒烟,58,十四、二级预防PCI不意味着治疗的结束，二级预防措施是患者治,谢 谢！,59,谢 谢！59,