现代心脏除颤术讲稿,东南大学 牛丙寅

April,2010 重 症 医 学 科 牛 丙 寅 April,2010 April,2010 l 80年 代 中 期 由 急 救 技 术 员 、 非 专 业 救 护 人 员 等 培训 后 ， 应 用 自 动 体 外 除 颤 器 （ AED） 实 行 院 前 现场 除 颤 ； l 90年 代 开 始 由 警 察 、 消 防 队 员 作 除 颤 。l 进 入 21世 纪 ， 指 南 推 出 普 及 公 众 除 颤 (PAD)将 作 为 复 苏 的 重 要 一 环 ， 在 今 后 10年 内 不 断 发 展 。 April,2010 2005 国 际 心 肺 复 苏 （ CPR） 与 心 血管 急 救 ECC） 指 南电 生 理 治 疗 ： 体 外 自 动 除 颤 器 、 电 除 颤 、 心 脏 复 律 、 起 搏治 疗（ Electrical Therapies： Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardioversion, and Pacing） 在 基 本 生 命 支 持 阶 段 （ 心 肺 复 苏 第 一 阶 段 ） ， 施 救 者和 医 务 人 员 通 常 使 用 AEDs为 患 者 进 行 抢 救 ， 而 人 工 除 颤 、心 脏 复 律 和 起 搏 治 疗 则 在 进 一 步 救 生 的 过 程 中 即 心 肺 复 苏第 二 阶 段 ） 使 用 。 April,2010 l 适 应 症 -室 性 心 动 过 速 (无 脉 搏 ) -室 颤最 终 目 的 -恢 复 窦 性 心 律 April,2010 要 做 到 早 期 除 颤 :l 首 先 要 确 立 时 间 观 念 ， 时 间 就 是 心 脏 、 时 间 就是 大 脑 、 时 间 就 是 生 命 。 尽 最 大 的 可 能 及 早 除颤 。l 其 次 要 有 熟 练 的 操 作 技 术 ， 操 作 者 必 须 事 前 经过 除 颤 培 训 ， 事 前 熟 练 操 作 过 你 要 用 的 除 颤 仪 。l 第 三 ,要 保 证 除 颤 仪 性 能 完 好 、 功 能 齐 全 ， 随 手可 得 。 April,2010 l 1、 生 存 链 ： April,2010 April,2010 l 早 期 除 颤 对 于 救 活 心 脏 骤 停 （ SCA） 病人 至 关 重 要 ， 其 原 因 如 下 ： 1.SCA最 常 见和 最 初 发 生 的 心 律 失 常 是 心 室 纤 颤 （ VF） ； 2.电 除 颤 是 终 止 VF最 有 效 的 方 法 ；3.随 着 时 间 的 推 移 ， 成 功 除 颤 的 机 会 迅 速下 降 ； 4.短 时 间 VF既 可 恶 化 并 导 致 心 脏停 搏 。 April,2010 April,2010 April,2010 April,2010 April,2010 l 1、 除 颤 成 功 的 因 素 ：l 患 者 方 面 的 因 素 包 括 除 颤 前 室 颤 和 复 苏 的时 间 、 心 脏 的 功 能 状 况 、 内 环 境 紊 乱 与 否和 应 用 某 些 抗 心 律 失 常 药 物 等 。l 操 作 因 素 包 括 时 间 、 除 颤 电 极 位 置 、 能 量水 平 、 除 颤 波 型 的 影 响 。 April,2010 (1) 时 间 ： 影 响 除 颤 成 功 最 重 要 的 因 素 是 时间 。 除 颤 的 时 机 是 治 疗 室 颤 的 关 键 ， 从 室颤 开 始 到 除 颤 的 时 间 愈 长 ， 成 功 可 能 愈 小 。l 时 间 因 素 对 某 些 病 例 影 响 较 小 ， 例 如 冷 水淹 溺 者 、 平 时 慢 性 缺 氧 者 。 April,2010 April,2010 (2) 电 极 的 位 置 ：l 影 响 除 颤 成 功 的 第 二 个 重 要 因 素 是 电 极 的位 置 ， 两 个 电 极 的 安 置 应 使 心 脏 （ 首 要 是心 室 ） 位 于 电 流 的 路 径 中 ， 保 证 电 流 最 大限 度 通 过 心 肌 。 April,2010 l 一 般 均 用 前 侧 位 ， 前 电 极 放 在 胸 骨 右 侧右 锁 骨 下 方 ， 侧 电 极 放 在 左 下 胸 乳 头 左侧 ， 电 极 的 中 心 位 于 腋 中 线 上 。 手 控 电极 板 须 紧 压 于 胸 壁 ， 两 电 极 板 间 必 须 分开 ， 涂 于 电 极 板 上 的 导 电 糊 或 盐 水 纱 垫间 胸 壁 不 能 有 导 电 糊 或 盐 水 相 连 。 April,2010 April,2010 April,2010 April,2010 April,2010 April,2010 (3) 电 击 能 量 ：l目 前 常 规 的 除 颤 电 能 成 人l 首 次 200J， 若 首 次 除 颤 不 成 功 ，l 第 二 次 可 用 200 300J，l 第 三 次 或 以 后 的 除 颤 则 宜 用 360J。l 2005年 指 南 提 出 首 次 达 到 最 大 能 量 360J. April,2010 l 对 1 一 8 岁 儿 童 使 用 儿 科 剂 量 减 量 系 统 。 这 些 儿 科 剂量 系 统 是 专 门 为 小 于 8 岁 的 患 者 设 计 的 大 概 体 重 25kg ( 55pounds ） 或 身 高 127cm ( 50inchs ） 。 一 个常 规 的 体 外 自 动 除 颤 仪 （ 没 有 儿 科 剂 量 减 量 系 统 ） 应该 用 于 大 于 等 于 8 岁 的 患 者 体 重 大 于 25kg ( 55pounds ） 或 身 高 大 于 127Cm ( 50inchs ） 和 成 人。 儿 科 剂 量 减 量 系 统 不 应 该 用 于 大 于 等 于 8 岁 的 患 者， 因 为 通 过 儿 科 剂 量 系 统 计 算 的 能 量 剂 量 （ 如 电 击 ）对 大 一 点 的 儿 童 青 少 年 成 人 是 不 足 够 的 。 对 于 院 内 复苏 ， 复 苏 者 应 该 立 即 开 始 CPR 并 尽 快 使 用 体 外 自 动 除颤 仪 或 人 工 除 颤 仪 。 如 果 使 用 人 工 除 颤 仪 ， 推 荐 第 一次 电 击 剂 量 2J / kg， 第 二 次 和 以 后 电 击 剂 量 为 4J / kg， April,2010 (4)除 颤 波 型 ：l 使 用 单 向 电 流 除 颤 仪 除 颤 时 ， 首 次 高 能 量 除 颤 的 潜 在 负效 应 与 VF延 长 的 负 效 应 一 致 ， 因 此 推 荐 一 开 始 即 应 高 能量 除 颤 。 急 救 者 使 用 单 向 AEDs除 颤 时 应 该 一 开 始 就 用360J进 行 除 颤 已 经 得 到 一 致 认 可l 近 年 来 临 床 研 究 使 用 的 低 能 量 双 相 波 除 颤 法 ， 已 证 实 其优 越 性 。l 采 用 双 向 方 形 波 首 次 电 击 时 可 选 择 150J-200J， 或 者 采用 直 线 双 向 波 第 一 次 除 颤 时 选 择 120J。 而 第 二 次 和 后 续除 颤 则 应 选 择 相 同 或 更 高 的 能 量 April,2010 l 成 年 人 阻 抗 平 均 约 为 70-80欧 姆 。 当 胸 壁阻 抗 过 高 时 ， 低 能 量 电 击 将 不 能 产 生 足够 的 电 流 以 成 功 除 颤 。 为 了 降 低 胸 壁 阻抗 ， 除 颤 仪 操 作 者 应 使 用 导 电 材 料 。 April,2010 l 普 通 除 颤 器 的 操 作 步 骤 ：l 急 救 人 员 到 达 前 的 紧 急 措 施l 呼 救 、 CPR-ABCl 做 好 “ D”的 准 备l 心 电 显 示 室 颤l l 除 颤 ， 必 要 时 可 连 续 3次 （ 200J、 200 300J、 360J）l l 检 查 心 电 监 护 、 检 查 脉 搏l l 有 脉 搏 、 有 室 上 性 心 律 无 脉 搏 l .l 恢 复 自 主 循 环 CPR 1min.l l 检 查 生 命 体 征 检 查 脉 搏 ， 若 无 脉 搏l 维 持 气 道 通 畅 l 支 持 呼 吸 除 颤 ， 可 360J重 复 3次l 高 级 生 命 支 持 l CPR 1min.复 苏 药 物l l 检 查 脉 搏 ， 若 无 脉 搏l l 除 颤 3次 ， 连 续 360J. April,2010 l 急 救 人 员 到 达 前 的 紧 急 措 施l 呼 救 ， 若 无 脉 搏 行 CPR-ABCl CPR、 连 接 好 AEDl 按 压 “ 分 析 ” 键l l 语 音 提 示 “ 除 颤 ” 按 压 “ 除 颤 ” 键 ， 若 语 音 提 示 可 连 续 3次l l 检 查 脉 搏 l l 有 脉 搏 无 脉 搏l l 恢 复 自 主 循 环 CPR 1min. l l 检 查 生 命 体 征 检 查 脉 搏 ， 若 无 脉 搏l 维 持 气 道 通 畅 l 支 持 呼 吸 按 压 “ 分 析 ” 键 ，l 高 级 生 命 支 持 重 复 以 上 除 颤 3次 l l CPR 1min.l l 检 查 脉 搏 ， 若 无 脉 搏l l 按 压 “ 分 析 ” 键 ， 重 复 除 颤 3次 April,2010 April,2010 April,2010 依 据 ICD原 理 设 计 的 外 置 式 心 脏 自 动除 颤 器 于 1999年 正 式 应 用 于 临 床 。外 置 式 心 脏 自 动 除 颤 器 April,2010 April,2010 April,2010 April,2010 l 凌 晨 1点 多 ， 收 治 了 一 名 既 往 大 面 积 陈 旧 性 心 梗 史 的 自 诉 呼 吸困 难 的 78岁 男 性 病 人 ， 接 上 监 护 后 就 出 现 室 颤 ， 并 伴 有 呼 吸 停 止 。立 即 给 与 电 除 颤 ， 并 行 气 管 插 管 呼 吸 机 辅 助 通 气 ， 冰 帽 降 温 。 不 到一 分 钟 病 人 再 次 出 现 室 颤 ， 再 次 除 颤 。 同 时 给 与 可 达 龙 300mg静 推 ，300mg持 续 泵 入 ， 并 给 予 利 多 卡 因 200mg如 250ml生 理 盐 水 持 续 静 滴 。但 是 病 人 仍 然 持 续 室 颤 ！ 就 这 样 室 颤 电 除 颤 再 室 颤 再除 颤 ， 前 后 一 共 进 行 了 20次 360J的 电 除 颤 。 病 人 才 恢 复 窦 性 心 律 ，生 命 体 征 平 稳 。 转 入 ICU。 目 前 病 人 已 经 清 醒 ， 生 命 体 征 平 稳 。l 心 室 电 风 暴 April,2010 谢 谢 ！ April,2010 April,2010 April,2010 April,2010