高血压的药物治疗--课件

高血压的药物治疗高血压的药物治疗血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级级级 别别别别 收收收收 缩缩缩缩 压（压（压（压（mmHgmmHg）/舒舒舒舒 张张张张 压（压（压（压（mmHgmmHg）正常血压正常血压 120120 和和8080 正常高值正常高值 120120139139 和和/或或80808989 高血压高血压 140140 和和/或或 9090 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159 和和/或或90909999 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）160160179179 和和/或或100100109109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180 和和/或或 110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140 和和9090 注：注：、本表与、本表与20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南相同；相同；、若患者的收缩压与、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级。级。2ppt课件治疗目的治疗目的最大限度地降低最大限度地降低 心脑血管病死率和病残率心脑血管病死率和病残率将血压控制在正常水平将血压控制在正常水平治疗目标治疗目标普通高血压目标普通高血压目标140/90mmHg老年人老年人SBP150mmHg，如能耐受进下步降低，如能耐受进下步降低肾病和糖尿病患者肾病和糖尿病患者130/80mmHg3ppt课件 非药物治疗非药物治疗 优化生活方式优化生活方式 药物治疗药物治疗 降压及干预危险因素降压及干预危险因素4ppt课件高血压防治应符合循证医学原则高血压防治应符合循证医学原则高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键标是关键治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身血压本身控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在制在50岁以上者可能更重要，且更困难岁以上者可能更重要，且更困难不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，有着重要意义常的逆转，有着重要意义2010年中国高血压防治指南5ppt课件降压达标减少事件根本根本 关键关键目的目的 收益收益2007ESC降压治疗的目标高血压患者的主要治疗目标是高血压患者的主要治疗目标是最大程度降低心血管疾病总体危险最大程度降低心血管疾病总体危险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗6ppt课件u利尿剂利尿剂u -受体阻滞剂受体阻滞剂u 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）u 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 （CCB）u 血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)u -阻滞剂阻滞剂六大类第一线降压药物六大类第一线降压药物7ppt课件抗高血压药物的发展抗高血压药物的发展利血平（利血平（利血平（利血平（19491949）195019501960196019701970198019801990199020002000氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（19581958）维拉帕米（维拉帕米（维拉帕米（维拉帕米（19631963）呋塞米（呋塞米（呋塞米（呋塞米（19641964）普奈洛尔（普奈洛尔（普奈洛尔（普奈洛尔（19651965）硝苯地平（硝苯地平（硝苯地平（硝苯地平（19751975）哌唑嗪（哌唑嗪（哌唑嗪（哌唑嗪（19771977）卡托普利（卡托普利（卡托普利（卡托普利（19811981）氯沙坦（氯沙坦（氯沙坦（氯沙坦（19951995）缬沙坦（缬沙坦（缬沙坦（缬沙坦（19971997）-受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIACEIARBARB利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂8ppt课件禁禁 忌忌 症症糖耐量减低糖耐量减低糖耐量减低糖耐量减低经常运动者经常运动者经常运动者经常运动者AVB AVB-度度度度心绞痛，心梗后，快速心律失常心绞痛，心梗后，快速心律失常心绞痛，心梗后，快速心律失常心绞痛，心梗后，快速心律失常充血性心衰，妊娠充血性心衰，妊娠充血性心衰，妊娠充血性心衰，妊娠阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂妊娠，高血钾，妊娠，高血钾，妊娠，高血钾，妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，非糖尿病肾病，非糖尿病肾病，非糖尿病肾病，1 1 1 1型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿ACEIACEI妊娠，高血钾，妊娠，高血钾，妊娠，高血钾，妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄2 2型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI,ACEI 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽ARBARB快速心律失快速心律失快速心律失快速心律失常常常常充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰AVB AVB-度度度度充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭老年性高血压、周围血管病、妊娠、老年性高血压、周围血管病、妊娠、老年性高血压、周围血管病、妊娠、老年性高血压、周围血管病、妊娠、ISHISH心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速CCBCCBCCBCCB（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）CCBCCBCCBCCB（非二氢吡啶）（非二氢吡啶）（非二氢吡啶）（非二氢吡啶）充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰体位低血压体位低血压体位低血压体位低血压前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 妊娠妊娠妊娠妊娠周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病痛风痛风痛风痛风高血钾高血钾高血钾高血钾肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭充血性心力衰竭，老年高血压，充血性心力衰竭，老年高血压，充血性心力衰竭，老年高血压，充血性心力衰竭，老年高血压，ISHISH肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭充血性心力衰竭，心梗后充血性心力衰竭，心梗后充血性心力衰竭，心梗后充血性心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药（噻嗪类）利尿药（噻嗪类）利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（袢利尿药）利尿药（袢利尿药）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮）利尿药（抗醛固酮）利尿药（抗醛固酮）利尿药（抗醛固酮）可可 能能强强 制制 性性适适 应应 症症类类 别别ChinJhypervol12No.6483-486ChinJhypervol12No.6483-4869ppt课件【机制机制】早期：通过利尿排钠而导致早期：通过利尿排钠而导致血浆容量及心排血量减少血浆容量及心排血量减少长长期期：血血容容量量及及心心排排血血量量恢恢复复正正常常而而仍仍有有降降压压作作用用，可可能能是是通通过过减减少少血血管管壁壁的的水水、钠含量钠含量,导致导致血管扩张，减少外周血管阻力血管扩张，减少外周血管阻力【临床应用临床应用】常常用用做做高高血血压压的的基基础础治治疗疗。主主要要用用于于轻轻、中中度度高高血血压压、盐盐敏敏感感性性高高血血压压、老老年年人人单单纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭的患者。纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭的患者。利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈明显依赖关系。利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈明显依赖关系。噻嗪类利尿剂10ppt课件临床降压治疗常用利尿剂11ppt课件利尿剂优点和缺点12ppt课件【机制机制】抑抑制制肾肾素素的的释释放放 阻阻断断受受体体抑抑制制肾肾素素释释放放，阻阻碍碍肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系统对血压的调节系统对血压的调节降低心输出量降低心输出量 抑制心肌收缩，减慢心率，使心输出量减少因而降低血压抑制心肌收缩，减慢心率，使心输出量减少因而降低血压 阻断突触前膜阻断突触前膜受体受体 ，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少，心率减慢，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少，心率减慢【临床应用临床应用】适用于血浆肾素水平升高，交感活性增强的轻、中度血压升高的中青年患者。合并心绞痛、心率增快与快速型心律失常者。合并心力衰竭的高血压患者也可酌情选用。受体阻断剂13ppt课件-阻滞剂美托洛尔/倍他乐克阿替洛尔比索洛尔/康欣索他洛尔/伟特阿罗洛尔/阿尔马尔普萘洛尔/心得安14ppt课件-阻滞剂优点和缺点15ppt课件钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(calcium channel blockers)【机制机制】抑抑制制胞胞外外CaCa2+2+的的跨跨膜膜内内流流，降降低低血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞内内游游离离CaCa2+2+，扩扩张张小小动动脉脉，降低外周血管阻力降低外周血管阻力,血压下降血压下降【临床应用临床应用】降降压压效效果果好好，安安全全有有效效，不不影影响响血血糖糖和和血血脂脂的的代代谢谢。可可用用于于各各种种程程度度的的高高血压，特别是老年人高血压或合并冠心病心绞痛与外周血管疾病者。血压，特别是老年人高血压或合并冠心病心绞痛与外周血管疾病者。16ppt课件钙拮抗剂优点和缺点17ppt课件对不同分类CCB的评价18ppt课件【机制机制】竞竞争争性性抑抑制制血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶活活性性,使使血血管管紧紧张张素素生生成成血血管管紧紧张张素素(缩管缩管)。因为因为ACEACE与激肽酶与激肽酶为同一酶，故它也能减少缓激肽（扩管）降解。为同一酶，故它也能减少缓激肽（扩管）降解。抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放 AgAg去甲肾上腺素释放去甲肾上腺素释放。由由于于血血管管紧紧张张素素减减少少，循循环环中中的的醛醛固固酮酮也也相相应应，因因而而有有一一定定排排钠钠保保钾钾作用。作用。【临床应用临床应用】适适用用于于各各种种类类型型高高血血压压，尤尤可可用用于于下下列列情情况况：高高血血压压合合并并左左心心室室肥肥厚厚、左左室室功功能能不不全全或或心心衰衰、心心肌肌梗梗死死后后、高高血血压压伴伴肾肾病病、高高血血压压伴伴周周围围血血管管病等。病等。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)19ppt课件血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）培哚普利/雅施达雷米普利/瑞泰西拉普利/一平苏贝那普利/洛汀新福辛普利/蒙诺 依那普利/悦宁定卡托普利/开博通20ppt课件ACE抑制剂优点和缺点21ppt课件ACEI特定适应症高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚左心室功能不全或心力衰竭左心室功能不全或心力衰竭心肌梗死后和重塑过程心肌梗死后和重塑过程糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病伴微量白蛋白尿心房颤动复发心房颤动复发高血压合并：高血压合并：周围血管病或雷诺现象周围血管病或雷诺现象慢性阻塞性气道病慢性阻塞性气道病抑郁症抑郁症22ppt课件血管紧张素受体拮抗剂（ARB）缬沙坦/代文厄贝沙坦/安博维坎地沙坦/必洛斯替米沙坦/美卡素奥美沙坦依普沙坦氯沙坦/科素亚23ppt课件ARB抑制剂优点和缺点24ppt课件ARB适应症高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚左心室功能不全或心力衰竭左心室功能不全或心力衰竭心肌梗死后和重塑过程心肌梗死后和重塑过程糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病肾病糖尿病肾病ACEI所致咳嗽所致咳嗽心房颤动复发心房颤动复发高血压合并：高血压合并：周围血管病或雷诺现象周围血管病或雷诺现象慢性阻塞性气道病慢性阻塞性气道病抑郁症抑郁症25ppt课件-阻滞剂优点和缺点26ppt课件亚临床器官受损情况首选药物左室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状的动脉粥样硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心力衰竭利尿剂,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB,ACEI心房颤动(永久)BB,非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人种利尿剂,CCB降压药物的选择27ppt课件联合降压治疗的优越性联合降压治疗的优越性：1.1.提高降压疗效提高降压疗效2.2.减少不良反应减少不良反应3.3.增强靶器官保护增强靶器官保护4.4.提高病人的顺应性提高病人的顺应性28ppt课件表表1.1.常用降压药物联合后达到协同作用：常用降压药物联合后达到协同作用：DHP-CCBDHP-CCBDHP-CCBDHP-CCB：双氢吡啶类钙拮抗剂：双氢吡啶类钙拮抗剂：双氢吡啶类钙拮抗剂：双氢吡啶类钙拮抗剂29ppt课件指南推荐的联合!ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂30ppt课件联合用药可提高患者的顺应性联合用药可提高患者的顺应性：单一用药降压无效时病人易流失。单一用药降压无效时病人易流失。联合用药在初始阶段很快生效，可提高联合用药在初始阶段很快生效，可提高病人的顺应性。病人的顺应性。固定剂量的复方降压制剂服用简单，易固定剂量的复方降压制剂服用简单，易提高顺应性。提高顺应性。31ppt课件常用的联合用药常用的联合用药：32ppt课件BDAC确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg;或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：对象：第一步第一步C+BC+DA+DC+A第二步第二步可再加其它降压药，如可乐定等可再加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗33ppt课件优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。34ppt课件特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的常用的5 5类降压药物均可以选用。类降压药物均可以选用。高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg140/90 mmHg常用的常用的5 5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIATIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAASRAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示示ARBARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，受体阻滞剂是基石，CCBCCB可代之（可代之（STST段抬高心梗不宜使段抬高心梗不宜使用），用），ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据高血压合并心衰高血压合并心衰130/80 mmHg130/80 mmHgRAASRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂，利尿剂受体阻滞剂，利尿剂高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病130/80mHg130/80mHgACEIACEI或或ARBARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病一般一般130/80mmHg130/80mmHg；老年或伴严重冠心病老年或伴严重冠心病140/90mmHg140/90mmHg首先考虑使用首先考虑使用ACEIACEI或或ARBARB；当需要联合用药时，也应当以；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。其中之一为基础。代谢综合征代谢综合征130/80mHg130/80mHg主要推荐主要推荐ACEIACEI或或ARB,ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压外周血管病的降压治疗治疗140/90 mmHg140/90 mmHgACEIACEI35ppt课件谢谢 谢！谢！36ppt课件