围手术期抗菌药物的预防性应用课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期抗菌药物的预防性应用,围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用卫生部规定的抗菌药物使用控制指标抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时2医学资料,卫生部规定的抗菌药物使用控制指标,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,2,医学资料,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号文件,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理；,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,严格执行抗菌药物分级管理制度,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,3,医学资料,医疗机构应开展抗菌药物临床应用基本情况调查,医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查,抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额,使用量排名前10位的抗菌药物品种,住院患者抗菌药物使用率、使用强度,类切口手术抗菌药物预防使用率,介入治疗抗菌药物预防使用率,门诊抗菌药物处方比例,4,医学资料,严格落实抗菌药物分级管理制度,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物,3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；,4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,执业医师资格,中级以上专业技,术职务任职资格,高级专业技术,职务任职资格,5,医学资料,严格落实抗菌药物分级管理制度,严格医师和药师资质管理,不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定,临床使用特殊使用级抗菌药物,紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，,处方量限于1天,二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格。,严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的,会诊人员,会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。,特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。,6,医学资料,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD以下,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例,不超过30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在,术前30分钟至2小时,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间,不超过24小时,介入手术的管理参考I类切口手术患者预防使用抗菌药物,7,医学资料,常见手术预防用抗菌药物表,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,手术名称,抗菌药物选择,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,胸外科手术(食管、肺),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,8,医学资料,抗菌药物临床预防性应用,概念：指当时患者不存在感染，为预防极 有可能发生的某种感染而应用抗菌药物。主要见于内科、儿科、外科围手术期；抗菌药物应具备安全有效,、不良反应较少、方便给药，且价格低廉等。目前，比较常用的抗菌药物主要是第1、2代头孢菌素类抗菌药物、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林和甲硝唑等。,、,9,医学资料,问 题,1、,围手术期应用抗菌药物的目的？,2、,什么情况下需要预防用抗菌药物？,3、,怎样选择预防用抗菌药物？,4、,什么时候开始用药？,5、抗菌药物,要用多长时间？,10,医学资料,外科手术切口分类,外科手术部位感染(SSI)的发生与手术野所受污染程度有关。手术切口分为三类：类清洁切口、类可能污染的切口及类污染切口。为了更好地评估手术切口的污染情况 ，目前普遍将切口分为4类（其中类+类相当于原来的类），见下表。,11,医学资料,类切口手术概念,类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。,12,医学资料,手术切口分类,类别 标 准,类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成,的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,13,医学资料,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有明显溢出污染；术中无菌技术有,明显缺陷 (如开胸心脏按压）者,类（严重污染-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有,切口 临床感染或脏器穿孔的手术,注：类+ 类=我国类,14,医学资料,不同类别切口的感染率有显著不同，切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,清洁切口,1%,清洁-污染切口,7%,污染切口,20%,严重污染-感染切口,40%,15,医学资料,外科手术分类及预防用药,手术种类 手术特点 预防用药,类切口：清洁手术,类切口：清洁-污染,类切口：污染,类切口：严重污染-感染,无损伤，无炎症，手术无破坏性，不涉及呼吸、消化、泌尿、生殖道等与外界相通器管,经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出，阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误,自胃肠道较大量溢出，新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道，或有重大操作失误,急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染,一般不用，仅用于高危病人,一般需要，尤其有危险因素者,需要,抗感染治疗（属治疗用药）,16,医学资料,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，,手术部位感染是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄,SSI约占全部医院感染的15%,约占外科病人医院感染的35%,40%,17,医学资料,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,18,医学资料,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防,19,医学资料,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,手术情况,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,20,医学资料,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素,污染或严重污染的手术切口,手术持续时间长,21,医学资料,1、抗菌药物对SSI的预防作用无容置疑,2、并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,22,医学资料,抗菌药物临床应用指导原则,外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。,为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。,预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。,选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,23,医学资料,围手术期抗菌药物预防应用的原则,抗菌药物的选择视预防目的而定。根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素综合考虑，选择相对广谱、杀菌作用肯定、使用方便、安全及价格相对低廉的抗菌药物，但不能过于依赖抗菌药物预防感染，还应加强无菌技术操作等措施。,24,医学资料,围手术期预防应用抗菌药物指南,最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。,SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。,皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。,手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌,在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起,25,医学资料,围手术期抗菌药物预防应用的适应症,1. 一般情况下，类切口即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工置入物的腹股沟疝修补术、甲状腺瘤切除术、乳腺纤维瘤切除术等，手术视野为人体无菌部位，通常无污染，局部也无炎症，且不涉及呼吸道、消化道、泌尿道等人体与外界相通的器官，因此大多无需应用抗菌药物。,2.预防性应用抗菌药物主要适应于类切口及部分污染较轻的类切口手术，以及部分清洁切口的大手术患者，其具体适应症是：, 类(清洁-污染)切口及部分类（污染）切口手术，主要包括进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术。, 使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术。, 清洁切口大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官，一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等。, 患者有感染高危因素，如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等。,26,医学资料,围手术期抗菌药物预防应用的时机与方法,1. 抗菌药物的用药时机极为关键，在切开皮肤（黏膜）前0.5-2h（麻醉诱导时）内给药。以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（MIC90）；,2. 静脉给药应在30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度；,3. 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能覆盖手术全过程，常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h，因此手术时间超过3h或失血量1500ml，术中应给第二剂抗菌药物，必要时可给第三剂；,4. 总预防用药时间一般不超过24h ,个别情况可延长至48h ,如经阴道子宫切除术，可用至术后2-3d 。,27,医学资料,提 示,1. 当预防应用抗菌药物只能选择万古霉素类药物时，由于万古霉素类药物一般需要静脉滴注方式给药，需要较长时间，一般选择在手术前2h开始，时间至少1h，因给药速度过快，可能会给患者带来不适或增加不良反应。,2. 刮宫产时，为减少抗菌药物对新生儿的影响，应选择在结扎脐带后，立即给予抗菌药物。,3. 对心胸外科患者鼻腔定植金黄色葡萄球菌者，使用莫匹罗星软膏，可有效降低术后感染率。,28,医学资料,怎样选择预防用抗菌药物？,有效性、抗菌谱,能覆盖导致SSI感染的多数病原菌,清洁-污染手术,清洁手术,不良反应,患者的过敏史,药代动力学,花费,29,医学资料,1. 视野五污染，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官的清洁手术，通常不需预防用抗菌药物。,2. 头颈、胸腹壁、心血管、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素，如头孢唑林、头孢拉定。,3. 进行腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，应使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易感染的大手术可用第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟等。,4. 下消化道手术、涉及阴道的妇科手术，以及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，一般在应用第2、3代头孢菌素的基础上，加用针对厌氧菌的甲硝唑。,5. 肝、胆手术，可选用在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林等。对青霉素过敏者不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌者可选用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多数为两者联合应用。除非有特殊适应症（预防耐甲氧西林葡萄球菌感染），万古霉素一般不作为预防用药。喹诺酮类抗菌药物，除非药敏试验结果有效，一般不宜作为预防用药。,6. 其他较常见的预防药物有青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林等。,30,医学资料,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,心脏手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,乳房手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头颈外科手术,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头孢唑啉或头孢拉定,31,医学资料,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）,口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑,一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉,凝固酶阴性葡萄球菌,应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；,体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松,括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌,金属关节置换),胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,32,医学资料,类（清洁）切口手术概念,类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。,33,医学资料,类(清洁)切口手术预防用药目的,预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。,一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：,（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；,（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手 术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；,（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；,四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；,（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；,（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术,者。,34,医学资料,类（清洁）切口预防用药的选择,1.选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。,2.普外科类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。 3.对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。,4.在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8克静脉给药）预防感染。,5.小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量小儿体重成人剂量/70千克）计算。,6.普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。,35,医学资料,类（清洁）切口预防用药的给药方法,1.严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。,2.预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。,3.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。,4.一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。,36,医学资料,围手术期抗菌药物合理应用判断标准,给药方案 合理 基本合理 不合理,用药时间 术前2h 手术前1d 术前1d,术后3d 3d术后7d 术后7d,联合用药 两种以内有协同作用 3 种无禁忌 3 种以上有禁忌,剂量及给药途径 剂量及给药途径 剂量及途径 剂量过高或过低,正确合理 相对合理 给药途径不合理,药物反应 轻 中 重,37,医学资料,抗菌药物正确应用基础 正确选用抗菌药物二大标准,药物人体药代动力学特点,药物药效学特性,38,医学资料,药物人体药代动力学特点,药代动力学是药物代谢动力学的简称。它用数学方程或定量地描述药物在体内吸收、分节、排泄及结转化等过程的动构态规律。,体内药物浓度随时间变化的规律,39,医学资料,药物人体药代动力学四大参数,吸收,A：absorption,分布,D：distribution,代谢,M：metabolism,清除,E：excretion,此四参数决定了抗菌药物以何种速度、何种浓度到达目标器官，以及在目标器官中出现和保留时间。,任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME过程，即抗菌药物的体内过程。,40,医学资料,药代动力学对临床用药的指导意义,药物选择：,需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应,组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）,用药途径：,口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。,尽量避免局部用药。,41,医学资料,药效学,药效动力学（药效学，药物效应动力学，pharmacodynamics）用以研究药物对机体的作用，即,药效和药物浓度之间的关系。,42,医学资料,药效学、药代动力学与疗效的关系,根据药敏试验中抗菌药对细菌的MIC值结合药物在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏感或耐药，从而指导临床选用合适抗生素。,抗菌药的体内杀菌活性：抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。,43,医学资料,抗菌药物药效学与药代动力学分类,抗菌药类别,PK/PD参数,药物,时间依赖性,（短PAE）,TMIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶,时间依赖性,（长PAE）,AUC/MIC,四环素、,万古霉素、替考拉宁,、氟康唑、阿奇霉素,浓度依赖性,AUC24/MIC或Cmax/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B,TMIC=lnDose/(VdMIC) T 1/2/ln2 100/DI,44,医学资料,在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药,时间依赖性抗菌药：,药效学中有关时间依赖性抗生素的作用指标是抗生素浓度大于MIC时间的百分比，简称TMIC，,半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）MIC的时间延长，达到最佳疗效；,浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。,45,医学资料,抗生素的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性,如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制,杆菌肽 霉菌素,5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成,DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环,喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素,阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇,46,医学资料,影响,b,内酰胺类抗生素的因素,1.抗生素的浓度,2.抗生素透过细胞膜的能力,3.对酶作用的抵抗力,4.对靶酶的亲和力,47,医学资料,预防给药:,手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g,必要时术中或术后再加1g,预防给药要和治疗,用药有区别,预防可只给一次药,而治疗用药,需连续给药,按Q8h或Q6H,48,医学资料,一.各种,b,内酰胺类抗生素,1. 青霉素类,2. 头孢菌素类,3. 头霉素,4.,b,内酰胺酶抑制剂,5. 其他,49,医学资料,1. 青霉素类,口服: 青霉素VK, 羟胺苄青霉素,注射: 青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用于G(+)菌.,新青II: (苯甲异恶唑青霉素)剂量4-8g/日,氨苄青霉素: 剂量4-12g/日,氧哌嗪青霉素: 剂量4-8g/日,已替代了羧苄和磺苄青霉 素,对G(-),杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效.,50,医学资料,2. 头孢菌素类,口服: 头孢菌素羟胺苄(cefadroxil),头孢胺苄(cefalexin),头孢拉丁(cephradine),头孢克洛(cefaclor), 希刻劳,头孢呋辛酯(cefuroxime axetil),头孢丙烯(cefprozil),头孢克肟(cefixime),头孢布烯(ceftibuten),51,医学资料,注射剂,第一代头孢菌素: 主要针对G(+)球菌,头孢唑啉(cefazolin),头孢拉丁(cephradine),第二代头孢菌素: 对G(+)球菌和G(-)杆菌均有效，但,对G(-)杆菌不如第三代头孢菌素,头孢孟多(cefamandol),头孢呋辛(cefuroxime),头孢噻乙胺唑(cefotiam),52,医学资料,第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌,头孢哌酮 (cefoperazone),主要由胆道排泄(80%),头孢噻肟 (cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效,头孢唑肟 (ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强,头孢曲松 (ceftriaxone)半衰期长达小时,头孢他定 (ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显,头孢地嗪 (cefodizime)有提高细胞免疫功能,头孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白结合力高(77-,85%)，主要由肾排泄,头孢匹胺 (cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢哌酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中,排出0-36.9%,53,医学资料,第四代头孢菌素：,头孢吡肟（Cefepime）,对多种B内酰酶稳定，抗菌活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%.,头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的B内酰胺酶较稳定,t1/2为h,80-90%由肾排出,头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16,倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰,胺酶高度稳定.,54,医学资料,3）头霉素,是由头霉素（Cephamycin C)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。,1.头孢西丁(cefoxotin),2.头孢美唑（Cefmetazon),3.头孢米诺(Cefminoxine),相当于二代头孢,相当于三代头孢,55,医学资料,4）,b,内酰胺酶抑制剂,舒巴坦（sulbactam):,优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ，750mg的,优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg,舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂,棒酸 (clavulanic acid):,安灭菌(augmentin):,是羟氨苄青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合剂,力百汀注射剂0.6g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.1g 的合剂,特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1-0.2g 的合剂,他唑巴坦(tazobactam)：,他唑新(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂,56,医学资料,5）其他,b,内酰胺类,1.亚胺培南西司他丁钠又名泰能，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量1-1.5g/d.,2.美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量.g/d,3.帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1配制的合剂，对G,+、,G,-、,需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。,4.氨曲南（aztreonam)对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强。,57,医学资料,抗生素滥用现象有下列方面,盲目无指征的滥用用抗生素；,选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽视其不良反应；,忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、组织分布）、药效学特点（哪些为浓度依赖性抗生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后效应？）不了解，不合理选用抗生素，小病大治，一味追求高档抗生素或开大处方，不合理联合应用抗生素；,58,医学资料,T,ime above MIC,血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌MIC的时间（T）是体内杀菌效果的重要预测指标。（不是血峰浓度）,50%以上给药间隔时间的血药浓度MIC则达到最大杀菌效应。,抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。,最佳用药方案,尽可能增大接触时间。,59,医学资料,谢谢大家！,60,医学资料,谢谢,