革兰氏阳性球菌感染现状与治疗课件

革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济济南南南南军军区区区区总总医院呼吸内科医院呼吸内科医院呼吸内科医院呼吸内科刘刘刘刘书书盈盈盈盈济南南军区区总医院医院p革革兰阳性球菌阳性球菌p葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等p链球菌：化球菌：化脓性性链球菌、肺炎球菌、肺炎链球菌、无乳球菌、无乳p肠球菌：屎球菌：屎肠球菌、球菌、粪肠球菌、球菌、鹑鸡、铅黄黄革革兰氏阳性球菌种氏阳性球菌种类济南南军区区总医院医院革革兰氏阳性球菌感染的氏阳性球菌感染的变迁迁p抗生素抗生素发现之前，以之前，以链球菌和葡萄球菌球菌和葡萄球菌为代表的代表的为主主要致病菌要致病菌。青霉素的。青霉素的问世得以解决。世得以解决。p第一次第一次变迁：上世迁：上世纪年代，革年代，革兰氏阴性菌逐氏阴性菌逐渐上升上升为主要致病菌。主要致病菌。头孢菌素菌素临床床应用越来越多。逐用越来越多。逐渐出出现各种耐各种耐药菌株。菌株。p第二次第二次变迁：自上世迁：自上世纪末，本世末，本世纪初开始，革初开始，革兰氏阳氏阳性菌感染逐性菌感染逐渐增加，且出增加，且出现耐耐药问题。近年出。近年出现超超级耐耐药菌如（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和（耐万古菌如（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和（耐万古霉素霉素肠球菌）等，成球菌）等，成为严重的院内和公共重的院内和公共卫生生问题。济南南军区区总医院医院耐耐耐耐药监测药监测药监测药监测网革网革网革网革兰兰兰兰阳性菌菌种分布阳性菌菌种分布阳性菌菌种分布阳性菌菌种分布 细菌细菌株数株数金葡菌金葡菌肠球菌属肠球菌属 （粪肠球菌：；屎肠球菌：）（粪肠球菌：；屎肠球菌：）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 （血液、脑脊液等无菌体液）（血液、脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌肺炎链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌草绿色链球菌（血液及无菌体液）草绿色链球菌（血液及无菌体液）其他其他合计合计济南南军区区总医院医院年年监测监测网各医院金葡菌菌株网各医院金葡菌菌株检检出率出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌株数总株数株数总株数（）（）株数总株数株数总株数（）（）华山医院华山医院 北京医院北京医院 瑞金医院瑞金医院 上海儿科医院上海儿科医院 协和医院协和医院 上海儿童医院上海儿童医院 同济医院同济医院 重庆医大一附院重庆医大一附院浙医一附院浙医一附院 甘肃省人民医院甘肃省人民医院 广州一附院广州一附院 新疆医大一附院新疆医大一附院 总计总计()()两家儿童医院检出率低两家儿童医院检出率低济南南军区区总医院医院年年年年监测监测监测监测网各医院凝固网各医院凝固网各医院凝固网各医院凝固酶酶酶酶()()葡萄球菌菌株葡萄球菌菌株葡萄球菌菌株葡萄球菌菌株检检检检出率出率出率出率医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌株数总株数株数总株数（）（）株数总株数株数总株数（）（）华山医院华山医院北京医院北京医院瑞金医院瑞金医院上海儿科医院上海儿科医院协和医院协和医院上海儿童医院上海儿童医院同济医院同济医院重庆医大一附院重庆医大一附院浙医一附院浙医一附院甘肃省人民医院甘肃省人民医院广州一附院广州一附院新疆医大一附院新疆医大一附院总计总计()()济南南军区区总医院医院(株株株株)与与与与(株株株株)的耐的耐的耐的耐药药药药率（）率（）率（）率（）的耐药率仍有，菌株对、磷霉素敏感对内酰胺类、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素的耐药率无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株济南南军区区总医院医院(株株株株)和和和和(株株株株)的耐的耐的耐的耐药药药药率（）率（）率（）率（）1.耐药率，但仍有约、菌株对利福平、磷霉素敏感。2.的耐药率3.无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株济南南军区区总医院医院年家医院年家医院年家医院年家医院粪肠粪肠粪肠粪肠球菌球菌球菌球菌(株株株株)和屎和屎和屎和屎肠肠肠肠球菌球菌球菌球菌(株株株株)的耐的耐的耐的耐药药药药率（）率（）率（）率（）耐药率：屎肠球菌粪肠球菌粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株济南南军区区总医院医院年家医院株年家医院株年家医院株年家医院株 溶血性溶血性溶血性溶血性链链链链球菌的耐球菌的耐球菌的耐球菌的耐药药药药率（）率（）率（）率（）抗菌药物（）（）（）（）（）草链*（）青霉素红霉素克林霉素头孢呋辛头孢丙烯头孢噻肟头孢曲松万古霉素利奈唑胺左氧对青霉素仍极敏感；对红霉素、克林霉素耐药率高；对第三代头孢有部分耐药株，群、群及草绿色链球菌对氟喹诺酮类有少数耐药株；无万古霉素、利奈唑胺耐药株。*：分离自血液和脑脊液菌株济南南军区区总医院医院年至年我院病原菌分布年至年我院病原菌分布年至年我院病原菌分布年至年我院病原菌分布变变变变化化化化病原菌种类病原菌种类年度年度年度年度年度年度年度年度分离株数分离株数所占比例所占比例分离株数分离株数所占比例所占比例分离株数分离株数所占比例所占比例分离株数分离株数所占比例所占比例铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌白色念珠菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌粪肠球菌粪肠球菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌热带念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌屎肠球菌屎肠球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌曲霉菌曲霉菌克柔念珠菌克柔念珠菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌济南军区总医院资料济南南军区区总医院医院年度年度年度年度年度年度年度年度年年铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌大肠埃希菌白色念珠菌白色念珠菌鲍曼不动鲍曼不动大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌肠球菌肠球菌嗜麦芽嗜麦芽金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌嗜麦芽嗜麦芽阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌热带念珠菌热带念珠菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌热带念珠菌热带念珠菌嗜麦芽嗜麦芽嗜麦芽嗜麦芽光滑念珠菌光滑念珠菌洛菲不动杆菌洛菲不动杆菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌嗜麦芽嗜麦芽粘质沙雷菌粘质沙雷菌金萄菌金萄菌热带念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌 醋酸钙不动醋酸钙不动奇异变形杆菌奇异变形杆菌曲霉菌曲霉菌年至今呼吸系年至今呼吸系年至今呼吸系年至今呼吸系统标统标统标统标本病原菌分布本病原菌分布本病原菌分布本病原菌分布变变变变化化化化（按首次分离（按首次分离（按首次分离（按首次分离统计统计统计统计）济南军区总医院资料济南南军区区总医院医院脓脓液，分泌物分离病原菌菌种分布液，分泌物分离病原菌菌种分布液，分泌物分离病原菌菌种分布液，分泌物分离病原菌菌种分布（按首次分离（按首次分离（按首次分离（按首次分离统计统计）年度年度年度年度年度年度年度年度年年大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌粪肠球菌粪肠球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌粪肠球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌粪肠球菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌粪肠球菌粪肠球菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌其他其他济南军区总医院资料济南南军区区总医院医院血培养分离病原菌菌种分布血培养分离病原菌菌种分布（按首次分离（按首次分离统计）年度年度年度年度年度年度年度年度年年表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌白色念珠菌鲍曼不动杆菌色鲍曼不动杆菌色金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌白色念珠菌白色念珠菌金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌其他其他济南军区总医院资料济南南军区区总医院医院年度年度年度年度年度年度年度年度年年大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌白色念珠菌白色念珠菌铜绿假单胞铜绿假单胞白色念珠菌白色念珠菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌热带念珠菌热带念珠菌白色念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌白色念珠菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌光滑念珠菌光滑念珠菌金葡菌金葡菌年至今中段尿年至今中段尿年至今中段尿年至今中段尿标标标标本病原菌分布本病原菌分布本病原菌分布本病原菌分布变变变变化化化化（按首次分离（按首次分离（按首次分离（按首次分离统计统计统计统计）济南军区总医院资料济南南军区区总医院医院排序排序病区病区分离株数量分离株数量患者数量患者数量痰等痰等脓分泌物脓分泌物胸腹水胸腹水尿尿关节液关节液脑脊液脑脊液神经外科神经外科 普外科普外科 重症监护科重症监护科 骨病科骨病科 骨创科骨创科 呼吸科呼吸科 中医科中医科 肿瘤科肿瘤科 保健四科保健四科 血液透析中心血液透析中心 血液科血液科 其他其他 合计合计 我院金黄色葡萄球菌分离情况我院金黄色葡萄球菌分离情况我院金黄色葡萄球菌分离情况我院金黄色葡萄球菌分离情况（按首次分离（按首次分离（按首次分离（按首次分离统计统计统计统计）济南军区总医院资料济南南军区区总医院医院年度葡萄球菌年度葡萄球菌对对常用抗生素的敏感率（）常用抗生素的敏感率（）抗生素名称抗生素名称金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌年年年年年年年年年年年年年年年年万古霉素万古霉素利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）奎奴普丁达福普汀奎奴普丁达福普汀 夫西地酸夫西地酸*复方新诺明复方新诺明 米诺环素米诺环素 利福平利福平*头孢西丁苯唑西林头孢西丁苯唑西林 多西环素多西环素 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 庆大霉素庆大霉素 克林霉素克林霉素 红霉素红霉素 青霉素青霉素 济南南军区区总医院医院年年年年年年年年临临临临床分离的金葡菌床分离的金葡菌床分离的金葡菌床分离的金葡菌对对对对常有抗生素敏感性常有抗生素敏感性常有抗生素敏感性常有抗生素敏感性变变变变迁迁迁迁济南军区总医院资料济南南军区区总医院医院年年年年临临床分离凝固床分离凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌对对常常有抗生素敏感性有抗生素敏感性变变迁迁济南军区总医院资料济南南军区区总医院医院革革兰阳性球菌耐阳性球菌耐药性增加性增加o耐药肺炎球菌（）耐药肺炎球菌（）o耐红霉素肺炎球菌耐红霉素肺炎球菌o耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）o耐万古霉素肠球菌（）耐万古霉素肠球菌（）济南南军区区总医院医院我院分离情况我院分离情况（按首次分离（按首次分离统计统计）病区病区分离株数量分离株数量患者数量患者数量痰等痰等脓分泌物脓分泌物胸腹水胸腹水尿尿血血脑脊液脑脊液神经外科神经外科 重症监护科重症监护科普外科普外科骨创科骨创科 呼吸科呼吸科干二科干二科血液科血液科烧伤科烧伤科血液透析中心血液透析中心骨病科骨病科其他其他 合计合计所占比例所占比例济南军区总医院资料济南南军区区总医院医院耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌检出情况（按平均出情况（按平均耐耐药率率统计）()济南军区总医院资料济南南军区区总医院医院耐甲氧西林金葡菌（）成耐甲氧西林金葡菌（）成为严重的重的临床床问题！济南南军区区总医院医院细菌耐菌耐药的机制的机制济南南军区区总医院医院产酶 葡萄球菌的主要耐葡萄球菌的主要耐药类型型济南南军区区总医院医院耐耐药药的机理的机理 低低低低亲亲亲亲和力青霉素和力青霉素和力青霉素和力青霉素结结结结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白(或或或或)合成的基因是合成的基因是合成的基因是合成的基因是基因在菌株中，呈高度保守基因在菌株中，呈高度保守基因在菌株中，呈高度保守基因在菌株中，呈高度保守基因位于大基因位于大基因位于大基因位于大约约约约的巨大基因群中的巨大基因群中的巨大基因群中的巨大基因群中,可移可移可移可移动动动动，以基因，以基因，以基因，以基因盒的方式从染色体向染色体盒的方式从染色体向染色体盒的方式从染色体向染色体盒的方式从染色体向染色体转转转转移，因此被称移，因此被称移，因此被称移，因此被称为为为为 ()()济南南军区区总医院医院和和，易感人群易感人群健康人群（幼儿、青少年）健康人群（幼儿、青少年）囚犯囚犯男性同性恋者男性同性恋者运运动员贫困的密集人群困的密集人群感染者感染者静脉吸毒者静脉吸毒者住院患者，住院患者，健康人很少会被感染。健康人很少会被感染。年年纪大、病情大、病情较重、重、皮肤有皮肤有伤口（例如褥口（例如褥疮）或有或有导管通到体内管通到体内（如（如导尿管）的人尿管）的人济南南军区区总医院医院革兰氏阳性球菌对糖肽类的耐药问题p葡萄球菌葡萄球菌p肠球菌球菌济南南军区区总医院医院各国分离率各国分离率 国国 家家发发生率生率日本日本法国法国澳大利澳大利亚爱尔兰亚洲国洲国美国底特律美国底特律中国大中国大陆济南南军区区总医院医院p中耐万古霉素的金葡菌（），其中耐万古霉素的金葡菌（），其值为，年日本首，年日本首次次发现，绝大多数同大多数同时是是p高水平耐受万古霉素的金葡菌（），同高水平耐受万古霉素的金葡菌（），同时耐碳青霉耐碳青霉烯类抗生素。其最小抑菌抗生素。其最小抑菌浓度（）度（）全部全部，并含有，并含有基因。至年，确基因。至年，确证的只有例，都集中在北美地区。的只有例，都集中在北美地区。与与济南南军区区总医院医院p异异质性（）：性（）：亲代代细菌菌对万古霉素敏感（万古霉素敏感（），而），而子代中含有少量子代中含有少量亚群（群（）。其）。其值为。应是是的前的前体，是接受万古霉素体，是接受万古霉素长期治期治疗后逐后逐渐产生的，随着生的，随着这种持种持续存在的存在的选择性性压力，力，逐逐渐演演变为。济南南军区区总医院医院p目前目前认为临床上床上 和罕和罕见，而，而可能更常可能更常见，尤其在治，尤其在治疗失失败的的血流感染和心内膜炎患者中，是目前国内血流感染和心内膜炎患者中，是目前国内临床微生物床微生物实验室室检测的重点。的重点。p这三三类菌株在菌株在临床上不同程度地床上不同程度地发生生对糖糖肽类治治疗效效果减退，果减退，许多国外文献已建多国外文献已建议多启用新一代抗革多启用新一代抗革兰阳阳性菌性菌药物，如利奈物，如利奈唑胺、替吉胺、替吉环素、达托霉素、素、达托霉素、头孢拜普、拜普、链阳霉素等治阳霉素等治疗这类细菌感染。菌感染。济南南军区区总医院医院 发发生机制生机制p分子分子杂交交实验显示，没有、和基因，因此并非示，没有、和基因，因此并非获得了的耐得了的耐药基基因。因。p细胞壁增厚是胞壁增厚是对糖糖肽类抗生素抗生素产生耐生耐药的最重要机制。的最重要机制。阻塞阻塞现象；象；亲合陷阱合陷阱p肽聚糖聚糖链间交交联减少减少p其他：生其他：生长速度减慢；抵抗溶葡萄球速度减慢；抵抗溶葡萄球酶的耐受性增加；青霉素的耐受性增加；青霉素结合合蛋白改蛋白改变；自溶活性下降；自溶活性下降.p金葡菌金葡菌对糖糖肽类的耐的耐药性是性是细菌在抗生素菌在抗生素选择性性压力的不断作用下力的不断作用下突突变所致，所致，该突突变是一个涉及染色体上多个位点是一个涉及染色体上多个位点变化的化的渐进过程。程。之所以目前此之所以目前此类菌株尚少，是由于菌株尚少，是由于这种突种突变不不稳定且必定且必须在抗生素在抗生素持持续存在的条件下才能得以存在的条件下才能得以维持。持。济南南军区区总医院医院的的临临床意床意义义与与对对策策p目前分离的大多数出现于慢性腹膜炎、肾衰竭、血液透目前分离的大多数出现于慢性腹膜炎、肾衰竭、血液透析、营养不良、白血病、心内膜炎、术后等免疫力低下析、营养不良、白血病、心内膜炎、术后等免疫力低下者，尤其是老年人和幼儿。在检出前病人曾感染或反复者，尤其是老年人和幼儿。在检出前病人曾感染或反复感染，并接受了长期万古霉素治疗。感染，并接受了长期万古霉素治疗。p是在万古霉素选择性压力下产生的，是在万古霉素选择性压力下产生的，鉴于目前的广泛流鉴于目前的广泛流行，且万古霉素是治疗感染最常用的抗生素之一，因此，行，且万古霉素是治疗感染最常用的抗生素之一，因此，不久的将来，感染将可能成为一种比较常见的难治性感不久的将来，感染将可能成为一种比较常见的难治性感染，进而成为一个全球性问题。染，进而成为一个全球性问题。p提高认识，加强对的检测和研究，合理使用抗生素，杜提高认识，加强对的检测和研究，合理使用抗生素，杜绝产生的根源，每一位医务工作者都应作出不懈努力。绝产生的根源，每一位医务工作者都应作出不懈努力。济南南军区区总医院医院,.济南南军区区总医院医院我院我院临临床分离床分离对对的的值值量量(耐药率耐药率)(中敏率中敏率)(敏感敏感率率).地区地区平均平均范围范围万古霉素万古霉素 济南南军区区总医院医院感染的危感染的危险险因素因素当地检出率高有感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养 近期使用抗生素（氟喹诺酮类氨基糖苷类头孢菌素类）当地检出率高有感染或定植病史与感染患者有密切接触 群聚不健康的生活方式监狱军营免疫功能低下某些体育运动共享器械毛巾吸毒济南南军区区总医院医院经验经验性治性治疗疗指指证证p对下列感染患者要高度下列感染患者要高度怀疑感染，可以考疑感染，可以考虑进行行经验性治性治疗p具有感染的危具有感染的危险因素因素p对具有高危死亡具有高危死亡风险的患者，尤其是的患者，尤其是对严重感染重感染患者患者进行挽救性治行挽救性治疗p所在医所在医疗机构中的流行率高机构中的流行率高p留置中心静脉留置中心静脉导管的患者管的患者发生感染，没有生感染，没有细菌学菌学诊断断结果果p所在医所在医疗机构中多数血流感染由引起机构中多数血流感染由引起p如果患者接受抗的如果患者接受抗的经验治治疗无效无效济南南军区区总医院医院p万古霉素（去甲万古霉素）作万古霉素（去甲万古霉素）作为首首选药物。物。?p替考拉宁替考拉宁对作用与万古霉素相似，但作用与万古霉素相似，但对部分作用不部分作用不如万古霉素如万古霉素p利奈利奈唑胺胺p链阳霉素阳霉素类的（奎奴普丁达福普丁复合制的（奎奴普丁达福普丁复合制剂）p夫西地酸（褐霉素）作用夫西地酸（褐霉素）作用强，但，但单用易用易产生耐生耐药。多用于低度耐多用于低度耐药的。的。p()()和感染的治和感染的治疗疗济南南军区区总医院医院 .;.济南南军区区总医院医院p对万古霉素耐万古霉素耐药的的肠球菌表球菌表现型有三种型有三种p型（耐万古霉素和替考拉宁）型（耐万古霉素和替考拉宁）p型（耐万古霉素）型（耐万古霉素）p型（耐万古呈低度耐型（耐万古呈低度耐药、对替考拉宁敏感）替考拉宁敏感）的表的表现现型与治型与治疗疗济南南军区区总医院医院主要抗耐药革兰氏阳性球菌药物主要抗耐药革兰氏阳性球菌药物替考拉宁替考拉宁1885济南南军区区总医院医院抗菌抗菌谱比比较致病菌致病菌致病菌致病菌利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌()()()()屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌()()()()()粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌()()()()粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌()()()()济南南军区区总医院医院比比较斯沃斯沃稳可信稳可信他格适他格适化学名化学名利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁抗生素类别抗生素类别噁唑烷酮类噁唑烷酮类糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类唯一的噁唑烷酮类药物，唯一的噁唑烷酮类药物，年在美国上市年在美国上市唯一在美国获得批准使唯一在美国获得批准使用的糖肽类用的糖肽类没有批准，不宜为没有批准，不宜为一线药物一线药物生产厂家生产厂家辉瑞辉瑞礼来礼来安万特安万特剂型剂型针剂和片剂针剂和片剂针剂针剂针剂针剂给药方式给药方式静脉口服两种剂型可相静脉口服两种剂型可相互替换使用互替换使用(口服吸收率口服吸收率达达)需静脉给药次日需静脉给药次日肌注疼痛肌注疼痛口服制剂仅用于结肠炎口服制剂仅用于结肠炎(对其他感染类型无效对其他感染类型无效)静脉或肌肉注射，静脉或肌肉注射，次日次日1.斯沃说明书2.万古霉素说明书 3.替考拉林说明书济南南军区区总医院医院比比较斯沃斯沃万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁作用机制作用机制抑制细菌起始蛋白质的抑制细菌起始蛋白质的合成药物合成药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成分子量分子量组织穿透性组织穿透性组织穿透性强组织穿透性强,可穿透血可穿透血脑屏障脑屏障组织穿透性差组织穿透性差,如不能如不能穿透血脑屏障穿透血脑屏障组织穿透性差组织穿透性差,如如不能穿透血脑屏障不能穿透血脑屏障半衰期半衰期针剂：小时针剂：小时片剂：小时片剂：小时小时小时小时小时抗菌谱抗菌谱全面覆盖菌全面覆盖菌菌（部分屎肠球菌菌菌（部分屎肠球菌菌株耐药株耐药菌（部分屎肠球菌（部分屎肠球菌菌株耐药菌菌株耐药1.斯沃说明书2.万古霉素说明书 3.替考拉林说明书济南南军区区总医院医院适适应症与症与疗效比效比较分类分类分类分类斯沃斯沃斯沃斯沃万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁主要适主要适应症症院内院内获得性肺炎得性肺炎()()敏感菌株引起敏感菌株引起严严重危及生重危及生命的感染：命的感染：对对青霉素青霉素过过敏或其它抗菌敏或其它抗菌药药治治疗疗无效者无效者金葡菌血症，肺炎，下呼吸道感金葡菌血症，肺炎，下呼吸道感染，骨感染，染，骨感染，单纯单纯性皮肤皮肤性皮肤皮肤软软组织组织感染感染严重革重革兰阳性球菌感染阳性球菌感染,、关、关节骨感染，菌血骨感染，菌血症，心内膜炎，腹膜炎，症，心内膜炎，腹膜炎，矫形手形手术高危患者高危患者对不能接受青霉素不能接受青霉素头孢菌菌素治素治疗严重葡萄球菌感染重葡萄球菌感染者，或者，或对其它抗菌其它抗菌药物耐物耐药的葡萄球菌感染效果的葡萄球菌感染效果满意意社区社区获得性肺炎得性肺炎()()及并及并发的的菌血症菌血症皮肤和皮肤皮肤和皮肤软组织感染感染(包括包括未并未并发骨髓炎的糖尿病足部骨髓炎的糖尿病足部感染感染)耐万古霉素屎耐万古霉素屎肠球菌感染球菌感染(包包括并括并发的菌血症的菌血症)存在某些用存在某些用药限制的心内膜炎限制的心内膜炎临床床疗效效与万古霉素比与万古霉素比较，斯沃用于感染有更大的，斯沃用于感染有更大的优势疗效与万古霉素效与万古霉素类似似斯沃斯沃对引起的、及手引起的、及手术部位感染的部位感染的疗效更佳效更佳接受斯沃治接受斯沃治疗相关院内肺炎患者生存率更高相关院内肺炎患者生存率更高 对所致复所致复杂性皮肤皮肤性皮肤皮肤软组织感染的感染的细菌清除率更高菌清除率更高 复复杂性皮肤皮肤性皮肤皮肤软组织感染患者平均住院感染患者平均住院时间和平均静脉和平均静脉给药时间更短更短 济南南军区区总医院医院药物的物的组织渗透性渗透性（）济南南军区区总医院医院 (),.;.济南南军区区总医院医院万古霉素和利奈万古霉素和利奈唑胺起效胺起效时间的比的比较两两组起效起效时间差异没有差异没有统计学意学意义反应蛋白下降的时反应蛋白下降的时间（天）间（天）退热时间退热时间（天）（天）白细胞计数下白细胞计数下降的时间（天）降的时间（天）万古霉素万古霉素（）治（）治疗天天利奈利奈唑胺胺（）治（）治疗天天 .济南南军区区总医院医院利奈利奈唑胺与万古霉素治胺与万古霉素治疗效果比效果比较()所有患者所有患者金葡菌肺炎金葡菌肺炎肺炎肺炎()()()()().,.济南南军区区总医院医院 :.济南南军区区总医院医院 .济南南军区区总医院医院p ,p p ,.;.济南南军区区总医院医院万古霉素万古霉素值与治与治疗成功率成功率 .一项自年月至年月，对例菌血症进行的回顾性分析研究结果显示一项自年月至年月，对例菌血症进行的回顾性分析研究结果显示，万古霉素的治疗菌血症成功率差别极为悬殊，万古霉素的治疗菌血症成功率差别极为悬殊济南南军区区总医院医院 .济南南军区区总医院医院 .()(),.济南南军区区总医院医院 ;.济南南军区区总医院医院安全性比安全性比较分类分类利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁安全性安全性警告警告注意事项注意事项最最常常见见的的不不良良事事件件为为腹腹泻泻、头头痛痛、恶恶心心，的的不不良良事事件件为为轻轻至至中中度度。用用药药过过程程中中相相关关性性血血小小板板减减少少可可能能与与疗疗程程相相关关(通通常常疗疗程程均均超超过过周周)。大大多多数数患患者者在在随随访阶段血小板计数恢复至正常基础水平访阶段血小板计数恢复至正常基础水平耳毒性耳毒性对万古霉素过敏者需谨慎用药对万古霉素过敏者需谨慎用药对高危患者需监测肾功能对高危患者需监测肾功能大剂量用药易导致血小板减少大剂量用药易导致血小板减少长期高血药浓度可引起肾毒性长期高血药浓度可引起肾毒性建建议议用用药药过过程程中中定定期期监监测测血血常常规规及及肝肝肾功能肾功能伪膜性肠炎（类副作用）伪膜性肠炎（类副作用）如出现下列情况需监测如出现下列情况需监测肾功能及听力肾功能及听力长期用药肾功能不全的患者长期用药肾功能不全的患者与与肾肾毒毒性性神神经经毒毒性性药药物物合合用用或或序序贯贯使使用用用用药药过过程程中中有有发发生生骨骨髓髓抑抑制制报报道道；停停药药后后血血常常规规指指标可升高，并恢复到治疗前水平标可升高，并恢复到治疗前水平毒性限制了对及难辨梭菌的抗菌活性毒性限制了对及难辨梭菌的抗菌活性可可逆逆性性粒粒细细胞胞和和血血小小板板降降低低需需对对高高危危患患者定期监测白细胞计数者定期监测白细胞计数必必须须使使用用安安全全的的静静脉脉给给药药途途径径，肌肌注注可可引起疼痛和注射部位坏死引起疼痛和注射部位坏死副作用与万古霉素相似。副作用与万古霉素相似。其他有皮疹、发热和恶性等。其他有皮疹、发热和恶性等。药物相作用药物相作用预预计计不不会会与与经经细细胞胞色色素素酶酶诱诱导导代代谢谢的的药药物物发发生生相相互互作用。作用。与与麻麻醉醉药药合合用用可可引引起起红红斑斑，类类组组胺胺样样面面部潮红（红人综合症）及过敏反应部潮红（红人综合症）及过敏反应与与全全身身或或局局部部使使用用的的其其它它肾肾毒毒性性神神经经毒毒性药物合用，需密切监测患者性药物合用，需密切监测患者济南南军区区总医院医院利奈利奈唑胺和万古霉素胺和万古霉素对血小板血小板计数的影响数的影响 ().,.，;济南南军区区总医院医院利奈利奈唑胺和万古霉素胺和万古霉素对血小板血小板计数的影响数的影响 .济南南军区区总医院医院利奈利奈唑胺和万古霉素胺和万古霉素对血小板血小板计数的影响数的影响 .，;济南南军区区总医院医院利奈利奈唑胺和万古霉素胺和万古霉素对血小板血小板计数的影响数的影响，;.济南南军区区总医院医院 :p结论p利奈利奈唑胺和万古霉素治胺和万古霉素治疗时罕罕见具有具有临床意床意义的血的血小板减少小板减少p利奈利奈唑胺胺诱发重症病人血小板减少的重症病人血小板减少的风险不比万古不比万古霉素高霉素高p推荐：当治推荐：当治疗中中发生血小板减少生血小板减少时应详细分析各种分析各种危危险因素而不因素而不仅仅归咎于治咎于治疗药物物 ，;济南南军区区总医院医院p替加替加环素素()()p适适应证:p成人复成人复杂性皮肤性皮肤软组织感染感染p.p成人复成人复杂性腹腔感染性腹腔感染p.p.p?p不推荐不推荐p心内膜炎心内膜炎p导管相关性感染管相关性感染p感染感染p感染感染 治治疗感染的新感染的新药济南南军区区总医院医院p达托霉素达托霉素()()p适适应证p 复复杂性皮肤性皮肤软组织感染感染p 菌血症菌血症p左心内膜炎左心内膜炎p不推荐不推荐:心内膜炎心内膜炎p肺炎肺炎p导管相关性感染管相关性感染p感染感染治治疗感染的新感染的新药济南南军区区总医院医院,济南南军区区总医院医院谢谢！!?!?