非甾体类抗炎药药理与临床应用课件

非甾体类抗炎药()的药理与临床应用厦门市第二医院厦门市第二医院 卓双塔卓双塔 主任药师主任药师1炎症的定义 炎症的局部和全身表现炎症的原因炎症的过程炎症的基本病理变化第一部分炎症 具有血管系统的活体组织 对损伤因子所发生的防御反应 炎症的定义病理学病理学 第版第版 血管反应是炎症过程的中心环节 炎症的局部表现和全身反应、局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍 红、热红、热由于血管扩张，血流加快由于血管扩张，血流加快 肿肿由于充血、液体和细胞成分渗出由于充血、液体和细胞成分渗出 痛痛渗出物压迫，炎症介质引起渗出物压迫，炎症介质引起 功能障碍功能障碍如关节炎的关节活动不灵如关节炎的关节活动不灵 发热、嗜睡、厌食发热、嗜睡、厌食 肌肉蛋白降解加速肌肉蛋白降解加速 末梢血白细胞增多末梢血白细胞增多 、全身反应：、全身反应：物理因素：高温、机械创伤、放射线化学因素：包括外源性和内源性，如强酸，坏死组织的分解产物生物因素：细菌、病毒、寄生虫组织坏死：新鲜梗死灶的边缘出现的充血变态反应：机体免疫反应异常，造成组织损伤炎症的原因炎症的原因炎症过程的血管反应炎症过程的血管反应炎症过程的血管反应炎症过程的血管反应 损伤因子直接和间接损伤机体的细胞和组织 机体通过炎症充血和炎症渗出反应，以稀释、杀伤和包围损伤因子 同时，机体通过实质和间质细胞的再生使受损伤的组织得以修复和愈合炎症产生的过程炎症是损伤、抗损伤和修复三位一体的综合过程炎症是损伤、抗损伤和修复三位一体的综合过程炎症是损伤、抗损伤和修复三位一体的综合过程炎症是损伤、抗损伤和修复三位一体的综合过程炎症的基本病理变化炎症的基本病理变化抗损伤过程抗损伤过程损伤过程损伤过程充血渗出属于充血渗出属于变质属于变质属于 变质：炎症局部组织发生变性、坏死变质：炎症局部组织发生变性、坏死 充充血血渗渗出出：炎炎症症局局部部组组织织血血管管内内的的液液体体、蛋蛋白白原原和和各各种种炎炎症症细细胞胞通通过过血血管管壁壁进进入入组组织织间间隙隙、体体腔腔、体体表表和和粘粘膜膜的的过过程程叫渗出叫渗出 增生：包括实质细胞和间质细胞的增生增生：包括实质细胞和间质细胞的增生修复过程修复过程增生属于增生属于的历史回顾及分类的临床药理作用主要不良反应及其机制的分类及主要药物麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中对的评价第二部分药物古希腊罗马：用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症年：向英国皇家学会报告了用柳皮粉医治发烧年：从柳树皮种提取到水杨酸，年：德国拜耳公司化学合成了水杨酸年：首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种年：德国拜耳公司合成了乙酰水杨酸（阿司匹林）年：批准了第一个开始使用名称的保泰松年：纷纷面世，吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、萘丁美酮年：等发现抑制，使产生减少。丙酸类、苯乙酸类、昔康类相继推出。年：等用分子克隆技术证实了有两种同工酶年：根据理论研制的首个昔布类特异性抑制剂诞生的历史回顾 全球 每天 约有千万人使用 美国 每年 就有亿张处方 中国 销量仅次于抗感染药 位居第二的历史回顾 化学结构分类化学结构分类水杨酸类水杨酸类阿斯匹林阿斯匹林苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(泰诺林百服宁泰诺林百服宁)非那西林非那西林有机酸类有机酸类吡唑酮类吡唑酮类保泰松保泰松（瑞力芬）（瑞力芬）吲哚类（酪酸）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）舒林酸（奇诺力）昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康（莫比可）（莫比可）丙酸、苯乙酸丙酸、苯乙酸奈普生奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸双氯芬酸(扶他林扶他林)昔布类昔布类罗非昔布罗非昔布(万络万络)塞来昔布塞来昔布(西乐葆西乐葆)分类分类奈普生奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸双氯芬酸(扶他林扶他林)美洛昔康美洛昔康(莫比可莫比可)吲哚美辛吲哚美辛(消炎痛消炎痛)。罗非昔布罗非昔布(万络万络)塞来昔布塞来昔布(西乐葆西乐葆)依托考昔依托考昔(安康信安康信)帕瑞昔布帕瑞昔布(特耐特耐)。选择性选择性 药物药物非选择性药物非选择性药物的历史回顾及分类的临床药理作用主要不良反应及其机制的分类及主要药物麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中对的评价目录什么是？定义：定义：一类具有解热、镇痛、且多数还有较强的抗炎、抗风湿作用的药物一类具有解热、镇痛、且多数还有较强的抗炎、抗风湿作用的药物名称名称:解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药（)非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（)机制：机制：抑制体内前列腺素（抑制体内前列腺素（)的生物合成的生物合成的临床药理作用作用机制基本概念前列腺素分类及作用临床药理解热作用镇痛作用抗炎作用仅供内部使用18磷脂磷脂花生四烯酸花生四烯酸环氧环氧(化化)酶酶白三烯白三烯脂氧酶脂氧酶参与过敏反应参与过敏反应白细胞趋化白细胞趋化诱发炎症诱发炎症通透性增加通透性增加花生四烯酸的代谢途径花生四烯酸的代谢途径磷脂酶磷脂酶甾体激素甾体激素()()非甾体抗炎药非甾体抗炎药诱发炎症诱发炎症发热、致痛发热、致痛扩张血管扩张血管保护胃粘膜保护胃粘膜扩张血管扩张血管促进水肿促进水肿痛觉敏化痛觉敏化前列环素合成酶前列环素合成酶(血管内皮血管内皮)(血小板血小板)血栓素合成酶血栓素合成酶血小板聚集血小板聚集血管收缩血管收缩抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血管收缩抑制血管收缩炎性疼痛炎性疼痛环氧酶（)是一个位于细胞膜上的糖蛋白，是前列腺素合成的重要的限速酶由两个不同的基因所编码，基因编码的产物分别为和最近研究推测还存在其它的亚型,并猜想有种同功酶存在，如可被对乙酰氨基酚选择性抑制。的临床药理作用环氧酶的作用分类酶晶体结构美丽的蝴蝶型蛋白和 抑制剂()COX-2COX-1C-端活性片断疏水【通道】N端523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的侧袋封闭120位置的精氨酸(Arginine)C-端活性片断120位置的精氨酸(Arginine)疏水【通道】523位有结构较小的 氨酸(valine)让亲水的侧袋可以形成亲水的侧袋N端 ,的临床药理作用的临床药理作用环氧酶的结构环氧酶的结构颉吲哚类吲哚类疏水(通道)在位置的精氨酸()腔小腔大位有结构较大的异亮氨酸()将亲水的(侧链)封闭在位置的精氨酸()端疏水(通道)位有结构较小的缬氨酸()将亲水的(侧链)可以形成端端活性片段亲水的(侧链)端活性片段与两种环氧化酶的结构特点 ,.().由不同作用机制进而引发的药理学作用非选择性同时结合与花生四烯酸以盐桥的形式氟比洛芬()的苯基与疏水(通道)结合端活性片段端活性片段氟比洛芬()的苯基与疏水(通道)结合端端的羧氨酸与位精氨酸结合的羧氨酸与位精氨酸结合花生四烯酸 ,.().选择性抑制剂选择性与结合亲水的磺胺基与侧袋内的位精氨酸、位组氨酸形成氢键结构中的苯基与疏水的(通道)结合化学结构具有(亲水端)可以和亲水的(侧袋)结合端活性片段端亲水的(侧袋)花生四烯酸 ,.().选择性抑制剂与结合很弱化学结构中较大的磺酰侧链阻碍塞来昔布进入的通道化学结构没有可以与位精氨酸结合的羧基端活性片段 ,.().的临床药理作用的临床药理作用和的作用和的作用正常组织正常组织炎症组织炎症组织花生四烯酸前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素花生四烯酸诱导型诱导型发热发热炎症炎症疼痛疼痛血管扩张血管扩张血小板聚集血小板聚集胃粘膜血流胃粘膜血流胃粘液分泌胃粘液分泌肾功能的调节肾功能的调节结构型结构型选择性抑制剂直击疼痛炎症花生四烯酸花生四烯酸(结构酶结构酶)(炎症刺激诱导产生炎症刺激诱导产生)保护作用保护作用血小板活性血小板活性疼痛疼痛炎症炎症发热发热选择性抑制剂选择性抑制剂选择性抑制剂选择性抑制达到抗炎镇痛的目的选择性抑制剂选择性抑制达到抗炎镇痛的目的,避免了抑制而导致的不良反应。避免了抑制而导致的不良反应。徐建国等，疼痛药物治疗学徐建国等，疼痛药物治疗学 29PGE2,PGF,和和 PGI2松驰血管平滑肌松驰血管平滑肌PGE2 and PGI2增加肾脏血流增加肾脏血流PGE2 和和 PGI2松驰支气管平滑肌松驰支气管平滑肌PGF 有收缩作用有收缩作用PGE2 and PGF收缩子宫平滑肌收缩子宫平滑肌;PGI2 放松子宫平滑肌放松子宫平滑肌PGE2 和和 PGI2保护胃粘膜保护胃粘膜TxA2 促进血小板聚集促进血小板聚集;前列腺素的作用与分类胃肠道抑制胃酸分泌扩张血管，增加流向粘膜的血流增加粘液和碳酸氢盐的分泌肾脏影响肾血流量和肾小球滤过率抑制氯化物重吸收和抗利尿激素的作用，减少水钠潴留血小板血栓素可刺激血小板聚集和血管收缩前列腺素的“有害”及“有利”作用炎症作用扩张血管，增强血管的通透性促进炎性细胞向损伤部位移动影响细胞的发育加速骨的吸收增加机体对疼痛的敏感性“有益有益”作用作用“有害有害”作用作用的作用解热解热解热解热抑制致热原产生抑制致热原产生抑制致热原产生抑制致热原产生抑制中枢神经系统对的反应抑制中枢神经系统对的反应抑制中枢神经系统对的反应抑制中枢神经系统对的反应重新设定体温节作用（下丘脑）重新设定体温节作用（下丘脑）重新设定体温节作用（下丘脑）重新设定体温节作用（下丘脑）体温调节机制发挥降低体温的作用体温调节机制发挥降低体温的作用体温调节机制发挥降低体温的作用体温调节机制发挥降低体温的作用的作用镇痛镇痛镇痛镇痛前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素()()()()使疼痛感受器致敏，分泌缓激肽使疼痛感受器致敏，分泌缓激肽使疼痛感受器致敏，分泌缓激肽使疼痛感受器致敏，分泌缓激肽使致敏的疼痛感受器恢复正常使致敏的疼痛感受器恢复正常使致敏的疼痛感受器恢复正常使致敏的疼痛感受器恢复正常作用于外周疼痛处作用于外周疼痛处作用于外周疼痛处作用于外周疼痛处(与中枢性镇痛剂不同与中枢性镇痛剂不同与中枢性镇痛剂不同与中枢性镇痛剂不同)对于由炎症引起的钝痛、搏动痛更有效对于由炎症引起的钝痛、搏动痛更有效对于由炎症引起的钝痛、搏动痛更有效对于由炎症引起的钝痛、搏动痛更有效用于轻、中等度疼痛用于轻、中等度疼痛用于轻、中等度疼痛用于轻、中等度疼痛的作用抗炎抗炎抗炎抗炎抑制的生成抑制的生成抑制的生成抑制的生成减轻症状，不能治因减轻症状，不能治因减轻症状，不能治因减轻症状，不能治因不能阻止病情发展或并发症的出现不能阻止病情发展或并发症的出现不能阻止病情发展或并发症的出现不能阻止病情发展或并发症的出现对乙酰氨基酚（百服宁、泰诺林、必理通）基本无抗对乙酰氨基酚（百服宁、泰诺林、必理通）基本无抗对乙酰氨基酚（百服宁、泰诺林、必理通）基本无抗对乙酰氨基酚（百服宁、泰诺林、必理通）基本无抗炎作用炎作用炎作用炎作用的临床药理作用解热作用细菌毒素细菌毒素病毒等病毒等粒细胞粒细胞吞噬、处理吞噬、处理产生、释放产生、释放内热原内热原合成与释放合成与释放 体温调定点体温调定点 发热发热通过抑制的合成而减弱发热反应，而促使通过抑制的合成而减弱发热反应，而促使通过抑制的合成而减弱发热反应，而促使通过抑制的合成而减弱发热反应，而促使体温恢复正常。体温恢复正常。体温恢复正常。体温恢复正常。杨藻宸主编，医用药理学.人民卫生出版社，.的解热应用发热是机体的防御反应，也是诊断疾病的重要依据，对一般发热患者不必急于使用；热度过高和持续发热可消耗体力，引起头痛、失眠、谵妄、昏迷、小儿高热易发生惊厥，严重者可危及生命，这时应用可降低体温，缓解高热引起的并发症；但只是对症治疗，因此仍应着重病因治疗。的临床药理作用解热作用杨藻宸主编，医用药理学.人民卫生出版社，.的临床药理作用镇痛作用局部释放局部释放致痛物质致痛物质缓激肽、组缓激肽、组胺、物质、胺、物质、等等（）（）痛痛 觉觉感受器感受器痛觉超敏痛觉超敏疼痛疼痛组织损伤组织损伤局部炎症局部炎症主要为外周镇痛，抑制而抑制的合成。也有中枢镇痛机制，可易化突出主要为外周镇痛，抑制而抑制的合成。也有中枢镇痛机制，可易化突出主要为外周镇痛，抑制而抑制的合成。也有中枢镇痛机制，可易化突出主要为外周镇痛，抑制而抑制的合成。也有中枢镇痛机制，可易化突出冲动的传导，可减弱痛觉敏感性。冲动的传导，可减弱痛觉敏感性。冲动的传导，可减弱痛觉敏感性。冲动的传导，可减弱痛觉敏感性。杨藻宸主编，医用药理学.人民卫生出版社，.的临床药理作用镇痛作用 ,损伤损伤损伤损伤疼痛程度疼痛程度疼痛程度疼痛程度 刺激强度刺激强度刺激强度刺激强度正常疼痛反应正常疼痛反应正常疼痛反应正常疼痛反应异常痛觉异常痛觉异常痛觉异常痛觉痛觉超敏痛觉超敏痛觉超敏痛觉超敏降低痛觉降低痛觉降低痛觉降低痛觉敏感性敏感性敏感性敏感性的镇痛应用通常被认为轻中度镇痛药对术后疼痛及由炎症引起的持续性钝痛，如：头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等有良好的镇痛效果对直接刺激感觉神经末梢引起的尖锐刺痛和内脏平滑肌绞痛无效年推荐了癌痛治疗的三阶段治疗方案，第一步是对轻、中度癌痛选用。的临床药理作用镇痛作用的临床药理作用抗炎作用 免疫和炎症反应由免疫和炎症反应由多种化学介质调控前多种化学介质调控前列腺素、组胺、物质列腺素、组胺、物质炎症表现炎症表现发红发红疼痛疼痛发热发热水肿水肿丧失功能丧失功能抑制前列腺素的合成，抑制前列腺素的合成，从而能缓解炎症。从而能缓解炎症。MonocyteMacrophagePathogensNK cellPlateletsNeutrophil急性期亚急性期慢性期慢性期的抗炎应用免疫和炎症反应对人体组织具有保护作用，但有时可能对组织造成周期性、连续的、较大的损害、；对控制类风湿性关节炎及骨关节炎的症状有疗效。但在较严重情况下，不能阻止疾病的发展及并发症的发生。的临床药理作用抗炎作用的历史回顾的临床药理作用主要不良反应及其机制的分类及主要药物麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中对的评价目录1.胃肠道损害2.心血管不良反应3.肾损害4.肝损害5.变态反应6.其他不良反应主要不良反应及其机制主要不良反应及其机制使用所致死亡与其它原因导致死亡的比较0 02 24 46 68 810101212141416161818宫颈癌哮喘恶性黑色素瘤NSAID相关胃肠道并发症白血病糖尿病AIDS死亡人数死亡人数45,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000死亡率死亡率/100,00019941994年美国每十万人死亡率年美国每十万人死亡率数据来自全国健康统计中心和数据来自全国健康统计中心和ARAMISARAMIS数据库数据库.,在美国，每年因致死者超过，人胃肠道损害上消化道损伤临床表现：无症状消化不良腹痛溃疡出血穿孔下消化道损伤临床床表现：引起小肠出血蛋白丢失性肠病回肠吸收功能障碍结肠出血穿孔原有病变加重出血相关的高危因素:高龄同时使用皮质激素消化性溃疡病史大剂量使用胃肠道功能低下同时使用抗凝剂、喝酒等所致胃十二指肠溃疡的发病率阿司匹林(57)酮洛芬(59)依托度酸(25)氟比洛芬(35)吡罗昔康(226)吲哚美辛 (180)布洛芬(173)舒林酸(43)萘普生(247)双氯芬酸(461)非诺洛芬(41)1 NSAID(170)其它 (109)010203040506070病人的百分比溃疡糜烂 61.4%52.0%61.0%45.7%48.6%50.0%32.2%37.0%30.2%35.2%29.3%29.2%31.4%,():,.机制：主要是抑制前列腺素（）的合成的减少破坏了粘膜正常的防护机制，使粘膜易受到胃液的伤害而产生溃疡；对血小板的聚集的抑制作用可能促发了既存溃疡的出血；的减少导致流向粘膜细胞的血流量下降；是一类弱酸性药物,在迅速扩散入胃粘膜细胞后,是细胞膜通透性的改变，使、进入胃液内，而则逆向扩散入粘膜内，直接损伤粘膜。预防措施：同时应用质子泵抑制剂或胃粘膜保护剂如奥美拉唑、硫糖铝等；选用不良反应小的，可以用肠溶制剂代替常规制剂；应用选择性抑制环氧化酶（）的。2.心血管不良反应3.临床表现：心绞痛、冠状动脉病变、心肌梗塞、晕厥、充血性心衰、心室颤动、肺栓塞、脑血管意外、外周坏疽、血栓性静脉炎、脉管炎、深静脉血栓。4.年月日发表声明：5.心血管风险是的共有的问题的总体事件发生率并不高 ()各终点事件发生率患者人年各终点事件发生率患者人年()()总体事件发生率不足！总体事件发生率不足！纳入项研究，共计心肌梗死事件例，卒中事件例，心血管源性死亡事件例，任何原纳入项研究，共计心肌梗死事件例，卒中事件例，心血管源性死亡事件例，任何原因死亡事件例，复合终点事件例。因死亡事件例，复合终点事件例。所有事件所有事件.肾损害临床表现：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。临床使用注意合并肾脏危险因素的患者应慎用或不用此类药物；患有肾脏疾病充血性心力衰竭使用利尿剂使用剂量不易过大，应个体化用药；用药过程中要监测肾功能，发现肌酐清除率下降则立即停止用药。高龄高龄高龄高龄 高血压等高血压等高血压等高血压等.肝损害应用时，转氨酶升高较常见，极少出现严重肝损伤，但是有些药物要特别关注。长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，可导致严重肝脏损害，尤以长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，可导致严重肝脏损害，尤以长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，可导致严重肝脏损害，尤以长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，可导致严重肝脏损害，尤以肝坏死常见。肝坏死常见。肝坏死常见。肝坏死常见。机制：对乙酰氨基酚经肝脏内细胞色素氧化酶代谢产生过量活机制：对乙酰氨基酚经肝脏内细胞色素氧化酶代谢产生过量活机制：对乙酰氨基酚经肝脏内细胞色素氧化酶代谢产生过量活机制：对乙酰氨基酚经肝脏内细胞色素氧化酶代谢产生过量活性代谢产物乙酰对苯醌亚胺所致。性代谢产物乙酰对苯醌亚胺所致。性代谢产物乙酰对苯醌亚胺所致。性代谢产物乙酰对苯醌亚胺所致。年月日，再次发出警告：扶他林凝胶治疗关节炎可能引发肝脏年月日，再次发出警告：扶他林凝胶治疗关节炎可能引发肝脏年月日，再次发出警告：扶他林凝胶治疗关节炎可能引发肝脏年月日，再次发出警告：扶他林凝胶治疗关节炎可能引发肝脏损伤；所有含有双氯芬酸钠的药物，都有可能导致严重的肝脏损伤；所有含有双氯芬酸钠的药物，都有可能导致严重的肝脏损伤；所有含有双氯芬酸钠的药物，都有可能导致严重的肝脏损伤；所有含有双氯芬酸钠的药物，都有可能导致严重的肝脏反应（肝坏死、黄疸和肝功能衰竭），症状多会在治疗后个月反应（肝坏死、黄疸和肝功能衰竭），症状多会在治疗后个月反应（肝坏死、黄疸和肝功能衰竭），症状多会在治疗后个月反应（肝坏死、黄疸和肝功能衰竭），症状多会在治疗后个月出现（引自官方网站）。出现（引自官方网站）。出现（引自官方网站）。出现（引自官方网站）。.变态反应主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎、光敏等皮肤反应，也可见血管神经性水肿、粘膜水肿和哮喘。哮喘症状：以阿司匹林较多见，一般在用药后内出现，严重者可出现哮喘持续状态，甚至窒息死亡。其发生原因阻止扩张支气管平滑肌的作用有关。.其他不良反应抑制血小板聚集，使出血时间延长，但只有阿司匹林引起不可逆反应；阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；致血液系统不良反应的机制尚未阐明，可能由变态反应所致；多数引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病；布洛芬、苏林酸偶可致无菌性脑膜炎；其他如味觉异常，心动过速和高血压也有报道。的历史回顾的临床药理作用主要不良反应及其机制的分类及主要药物麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中对的评价目录 分类分类水杨酸类水杨酸类阿斯匹林阿斯匹林苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(泰诺林百服宁泰诺林百服宁)非那西丁非那西丁有机酸类有机酸类吡唑酮类吡唑酮类萘丁美酮萘丁美酮（瑞力芬）（瑞力芬）保泰松保泰松吲哚类（酪酸）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）舒林酸（奇诺力）昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康（莫比可）（莫比可）丙酸、苯乙酸丙酸、苯乙酸奈普生奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸双氯芬酸(扶他林扶他林)昔布类昔布类罗非西布罗非西布(万络万络)塞来西布塞来西布(西乐葆西乐葆)