胆囊炎病例分析课件

精品课件白东玉胆囊炎白东玉解剖生理解剖生理胆囊炎病例分析课件生理功能(分泌.贮存.浓缩.输送胆汁肝细胞分泌胆汁：肝细胞分泌胆汁：800-1200ml/日日胆胆汁汁功功能能：乳乳化化脂脂肪肪，抑抑制制内内毒毒素素，刺刺激肠蠕动，中和胃酸激肠蠕动，中和胃酸分泌调节：神经内分泌分泌调节：神经内分泌胆胆汁汁代代谢谢：胆胆汁汁酸酸、胆胆固固醇醇、胆胆色色素素、磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱肠肝循环肠肝循环生理功能(分泌.贮存.浓缩.输送胆汁肝细胞分泌胆汁：800胆囊炎的定义、分类、临床表现胆囊炎的定义、分类、临床表现胆囊炎的定义、分类、临床表现急性胆囊炎（acute cholecystitis)：是一种常见疾病，由于胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染所引起的胆囊炎症性的病变。慢性胆囊炎（chronic cholecystitis)：是胆囊慢性炎症性病变，可由结石、慢性感染、化学刺激和急性胆囊炎反复迁延发作所致。定义急性胆囊炎（acute cholecystitis)：临 床 表 现右上腹疼痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 无黄疸常与进食油腻后，女性患者比男性多1.5-2倍，中年、肥胖者居多临 床 表 现右上腹疼痛 右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊右上腹压痛右上腹右上腹胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症上腹和左上腹上腹和左上腹胰腺疾病胰腺疾病上腹上腹/右上腹右上腹消化性溃疡消化性溃疡右下腹麦氏点右下腹麦氏点阑尾炎阑尾炎右上腹胆囊炎、胆石症上腹和左上腹胰腺疾病上腹/右上腹消血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：肝功能：腹部平片 胆囊造影：胆囊或肝穿造影发现胆囊形状改变及结石阴影。B超：最主要检查手段，胆囊增大，壁增厚，双层。胆囊结石反射波。CT发现胆囊炎，胆道梗阻和胆石症的征象。MRI 辅辅 助助 诊诊 断断血常规：WBC、中性粒细胞增高 辅 助 诊 断病理病理(一）急性胆囊炎一）急性胆囊炎1 1、胆囊管梗阻（结石、蛔虫、炎性渗出物、胆管畸形、胆囊管梗阻（结石、蛔虫、炎性渗出物、胆管畸形、肿瘤等）肿瘤等）内压升高内压升高 粘膜层充血水肿粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎病理(一）急性胆囊炎2、胰液反流：胆盐刺激胰酶原，引起化学性急性胆囊炎3、细菌感染：早期常非细菌性感染，但发病后一周50%以上患者可继发。4、急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%），急性非结石），急性非结石性胆囊性胆囊炎非常少（炎非常少（5%），大多数与严重创伤、烧伤、腹部手术），大多数与严重创伤、烧伤、腹部手术等病因有关。等病因有关。5、脊柱小关节错位、脊柱小关节错位其他：长期禁食、妇女妊娠时性激素的影响、恐惧、焦虑、迷走神经切断术后等、2、胰液反流：胆盐刺激胰酶原，引起化学性急性胆囊炎(二)慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润 胆囊积水胆囊积水 胆囊萎缩胆囊萎缩(二)慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作临床表现慢性反复发作性上腹部隐痛，腹痛常于晚上和饱餐后，呈持续样疼痛。消化不良对脂肪饮食不耐受、腹胀及反复发作的餐后上腹部胀痛不适的患者，超声检验显示胆囊结石、囊壁增厚、胆囊萎缩者可确诊临床表现慢性反复发作性上腹部隐痛，腹痛常于晚上和饱餐后，呈持胆囊结石胆囊结石概述临床流行病学研究表示：遗传因素是造成这种发病率差异的主要原因。生活方式如饮食习惯也是造成本病差异的原因 二战后的日本东京胆石症的发病率翻了一倍，类型也从胆红素型转到了胆固醇型。日本饮食的西方化可能是其原因概述临床流行病学研究表示：胆结石的形成基基本本成成因因：胆胆汁汁成成份份和和理理化化性性质质改改变变，胆胆汁汁中中胆胆固固醇醇过过饱饱和和易易沉沉淀淀析析出出，结结晶晶促促成成核核因因子子，分分泌泌大大量量粘粘液液、糖糖蛋蛋白白胆胆囊囊收收缩缩功功能能，胆胆汁汁淤淤滞滞胆结石的形成基本成因：风险因素长期TPN高位脊索损伤妊娠口服避孕药、黄体酮、氯贝特、有报道称头孢曲松钠（发生率20%-50%）等药物雌激素年龄大幅度的体重减少风险因素长期TPN肝外胆管结石肝外胆管结石原发性、继发性原发性、继发性寄生虫感染：寄生虫感染：1 1致胆道感染致胆道感染 2 2虫卵、虫体残骸成为结石核心虫卵、虫体残骸成为结石核心胆道感染：胆道感染：胆道感染胆道感染大肠杆菌繁殖大肠杆菌繁殖 结合胆红素结合胆红素 产生产生-葡萄糖脱酸酶葡萄糖脱酸酶 胆色素结石胆色素结石游离胆红素游离胆红素+钙钙胆汁淤滞胆汁淤滞：胆道感染和胆汁淤滞胆道感染和胆汁淤滞:基本因素基本因素肝外胆管结石原发性、继发性寄生虫感染：危险因素慢性溶血、地中海贫血、心脏瓣膜修复术、年龄增长、长期TPN、肝硬化-原发性黑结石，不易伴感染慢性溶血病患者、长期TPN伴胆囊淤积、细菌和寄生虫感染-棕色结石危险因素慢性溶血、地中海贫血、心脏瓣膜修复术、年龄增长、长期胆囊结石胆囊结石静静止止性性胆胆囊囊结结石石20%-40%终终生生无无症症状状胆胆绞绞痛痛消消化化不不良良临床表现静止性胆囊结石20%-40%终生无症状临床表现 急急、慢慢性性胆胆囊囊炎炎 Mirizzi综综合合征征 胆胆囊囊积积液液 继继发发胆胆总总管管结结石石 胆胆源源性性胰胰腺腺炎炎 胆胆囊囊十十二二指指肠肠瘘瘘 胆胆囊囊癌癌变变并发症急、慢性胆囊炎并发症胆囊炎的治疗 胆囊炎的治疗 手术切除为首选手术切除为首选手术切除为首选手术切除为首选非手术治疗：无症状或有手术禁忌症非手术治疗：无症状或有手术禁忌症低脂饮食低脂饮食利胆利胆 溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸（溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸（溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸（溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸（8-12mg/kg/d)8-12mg/kg/d)，直径直径直径直径1.5cm 2 2-3 3c cmm 合合合合并并并并糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、且且且且已已已已控控控控制制制制者者者者 老老老老年年年年人人人人和和和和（或或或或）有有有有心心心心肺肺肺肺功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍无症状胆囊结石手术指征胆囊无功能或萎缩无症状胆囊结石手术指征急性结石性胆囊炎 治治疗疗：最最终终治治疗疗手手术术 手手术术时时机机：发发病病48-72h以以内内 非非手手术术治治疗疗无无效效，且且恶恶化化 严严重重并并发发症症 手手术术方方式式：胆胆囊囊切切除除，胆胆囊囊造造口口急性结石性胆囊炎治疗：最终治疗手术急性非结石性胆囊炎 病病因因：多多种种因因素素，不不明明，缺缺血血，男男性性多多 表表现现：重重危危病病人人，严严重重创创伤伤后后，长长期期TPN 治治疗疗：手手术术急性非结石性胆囊炎病因：多种因素，不明，缺血，男性多急性胆囊炎内科治疗方案一般治疗：卧床休息、禁食，伴严重呕吐者胃肠减压，使胆汁分泌减少，有利于胆汁的引流。并静脉补充水、电解质和营养等。解痉、镇痛：阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等-解除肝胰壶腹括约肌痉挛利胆治疗：硫酸镁有松弛胰壶腹括约肌作用，利于胆汁排出，50%硫酸镁，10ml,3/日，po抗感染治疗：预防菌血症和化脓性并发症急性胆囊炎内科治疗方案一般治疗：卧床休息、禁食，伴严胆囊疾病的抗感染治疗胆囊疾病的抗感染治疗病原菌的感染 正常胆汁无菌正常胆汁无菌抵抗力下降时，防御机制被削弱抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等）括约肌切开或胆肠吻合等）菌群异位菌群异位致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行脉系统移行经十二指肠乳头逆行感染为主经十二指肠乳头逆行感染为主病原菌的感染 正常胆汁无菌胆道系统感染病原菌肠肠源源性性G-G+和和厌厌氧氧菌菌肠肠杆杆菌菌(大大肠肠杆杆菌菌、克克雷雷伯伯肺肺炎炎杆杆菌菌、肠肠杆杆菌菌等等)：占占6080 肠肠球球菌菌(14)、厌厌氧氧类类杆杆菌菌(10)和和梭梭状状芽芽胞胞杆杆菌菌(7)混混合合感感染染率率增增加加，以以铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌为为主主胆道系统感染病原菌肠源性G-G+和厌氧菌厌氧菌的感染感染率：差异很大，感染率：差异很大，1590，与病情，与病情有关有关多见于：曾接受胆道手术或其他操作的患多见于：曾接受胆道手术或其他操作的患者者组成：厌氧类杆菌占组成：厌氧类杆菌占8090 ，脆弱类，脆弱类杆菌为主杆菌为主(7080)厌氧菌：厌氧菌：不单独引起感染，与需氧菌共存不单独引起感染，与需氧菌共存发病发病厌氧菌的感染感染率：差异很大，1590，与病情有关其他致病菌的感染早期早期一般无铜绿假单胞菌参与，一般无铜绿假单胞菌参与，后期后期才可能出现铜绿假单胞菌才可能出现铜绿假单胞菌有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高胞菌感染率高病情越复杂，混合感染越多，急性胆病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见管炎多见近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加其他致病菌的感染早期一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜胆源性菌血症4050重症胆管炎，可发生菌血症重症胆管炎，可发生菌血症病原菌：大肠杆菌占一半以上病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不铜绿假单胞菌、不动杆菌动杆菌)类杆菌约占类杆菌约占20 梭状芽胞杆菌占梭状芽胞杆菌占6 肠球菌感染率增加，感染不易控制肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌在培养中反复出现时，应考虑为致病菌胆源性菌血症4050重症胆管炎，可发生菌血症抗生素的选择抗生素的选择理想抗生素的选择：理想抗生素的选择：有效对抗和覆盖病原菌有效对抗和覆盖病原菌 维持较长时间的有效血药浓维持较长时间的有效血药浓度度 在胆汁中有高浓度的抗生素在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案及其组合用药方案应增强病人的抵抗力，及时对感染应增强病人的抵抗力，及时对感染灶进行引流，才能达到最佳的感染灶进行引流，才能达到最佳的感染的控制和治疗效果的控制和治疗效果 理想抗生素的选择：选药原则应选对应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素药性较少的广谱抗生素对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌铜绿假单胞菌和厌氧菌首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量不全时，必须减量选药原则应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗经肝和肾双器官排泄：经肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等肾功能损害时，可转由肝脏进苄西林等肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄行排泄 这类抗生素具有治疗胆道感染这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其尤其在合并有肾功能不全时在合并有肾功能不全时)的最佳条件的最佳条件2代头孢菌素、氨基糖苷类代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、庆大霉素、阿米卡星阿米卡星)胆汁浓度低，不作首选胆汁浓度低，不作首选急性胆道感染：选用第急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、代头孢菌素、广谱青霉素。添加广谱青霉素。添加内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素或联用其他抗生素经肝和肾双器官排泄：胆汁浓度高的抗生素氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等克林霉素、利福平、红霉素等哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度达到血药浓度10倍以上倍以上环丙沙星：环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影梗阻情况下分泌到胆汁不受影响响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度胆汁浓度高的抗生素氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、抗生素的选择一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的浓一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的浓度越高，抗胆道细菌能力越强度越高，抗胆道细菌能力越强临床实践证明一些在胆汁中分泌很少的抗临床实践证明一些在胆汁中分泌很少的抗生素如庆大霉素，也能治疗胆道感染生素如庆大霉素，也能治疗胆道感染治疗选择用药时，除了考虑抗生素胆汁药治疗选择用药时，除了考虑抗生素胆汁药物浓度外，还应注意血药浓度物浓度外，还应注意血药浓度抗生素的选择一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的浓度越高，抗胆胆囊炎病例分析课件常常见见三三、四四代代头头孢孢药药代代动动力力学学比比较较常见三、四代头孢药代动力学比较抗生素使用策略 抗生素滥用导致：抗生素滥用导致：细菌谱改变，细菌耐药性明显增加细菌谱改变，细菌耐药性明显增加国内的细菌耐药监测结果：国内的细菌耐药监测结果：胆道细菌耐药性明显增加胆道细菌耐药性明显增加 致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐药严重的多重交叉耐药严重抗生素使用策略 抗生素滥用导致：抗生素使用策略降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱病原菌未明前病原菌未明前 应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，选用既能覆盖药物敏感性，选用既能覆盖G球菌，又球菌，又能覆盖能覆盖G菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素 或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度菌谱和加大抗菌力度抗生素使用策略降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱肝胆外科感染的经验用药方案 肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治疗方案疗方案(均经静脉给药均经静脉给药)：方案方案1(广谱青霉素广谱青霉素)：哌拉西林哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h)替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸(3.2 g，1/6 h)氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(3 g，1/6 h)氨苄西林氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦(4.5 g，1/6 h)肝胆外科感染的经验用药方案 肝胆系统中、重度感染，推荐选用肝胆外科感染的经验用药方案 方案方案2(第三代头孢菌素第三代头孢菌素)：头孢哌酮头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(1g，1/12 h)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2 g，1/8 h)头孢曲松头孢曲松(12 g，1/1224h)加甲硝唑加甲硝唑(1g，1/12 h)或克林霉素（或克林霉素（0.4-0.6 1/8h）肝胆外科感染的经验用药方案 方案2(第三代头孢菌素)：肝胆外科感染的经验用药方案 方案方案3：氨曲南氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素加克林霉素(0.40.6 g，1/8h)适用于对青霉素过敏者适用于对青霉素过敏者头孢吡肟头孢吡肟(2g 1/12h(2g 1/12h 8h)8h)肝胆外科感染的经验用药方案 方案3：肝胆外科感染的经验用药方案 一般药物不能控制、危重病人一般药物不能控制、危重病人 考虑用碳青霉烯类考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南)必要时与氨基糖苷类联用必要时与氨基糖苷类联用在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物单纯依靠药物肝胆外科感染的经验用药方案 一般药物不能控制、危重病人肝胆外科感染针对性治疗肝胆外科感染针对性治疗肝胆外科感染针对性治疗原则胆道感染应及时收集标本胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流胆汁、鼻胆管引流液液)行细菌培养和药敏试验行细菌培养和药敏试验临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物方案实施后方案实施后72 h评定疗效，不宜过早换药及频评定疗效，不宜过早换药及频繁变动繁变动病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整行必要调整肝胆外科感染针对性治疗原则胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆肝胆外科感染针对性治疗 大肠埃希菌、变形杆菌属：首选哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸可选二代、三代头孢、氟喹诺酮类、氨基糖苷类克雷伯菌属：首选三代头孢可选氟喹诺酮类、氨基糖苷类、内酰胺类、内酰胺酶抑制剂复合剂肝胆外科感染针对性治疗 大肠埃希菌、变形杆菌属：肝胆外科感染针对性治疗 肠杆菌属：首选头孢吡肟或氟喹诺酮类可选氨基糖苷类、碳青霉烯类、-内酰胺类、-内酰胺酶抑制剂复合剂拟杆菌属等厌氧菌：首选甲硝唑可选氯霉素、克林霉素、头霉素类、碳青霉烯类、-内酰胺类、-内酰胺酶抑制剂复合剂肝胆外科感染针对性治疗 肠杆菌属：肝胆外科感染针对性治疗 细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果 必要时进行调整必要时进行调整 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选苯唑西林首选苯唑西林，次选头孢次选头孢1代，还可选氟喹诺酮代，还可选氟喹诺酮类类 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首选氯唑西林，次选用氟喹诺酮类：首选氯唑西林，次选用氟喹诺酮类 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺唑胺肝胆外科感染针对性治疗 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS):首选万古霉素，次选替考拉宁首选万古霉素，次选替考拉宁粪肠球菌粪肠球菌：首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选万古霉素，可加氨基糖苷类次选万古霉素，可加氨基糖苷类屎肠球菌屎肠球菌：首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选大剂量氨苄西林、替考拉宁次选大剂量氨苄西林、替考拉宁 也可试用万古霉素也可试用万古霉素万古霉素耐药粪肠球菌万古霉素耐药粪肠球菌：首选大剂量氨苄西林首选大剂量氨苄西林 次选利奈烷酮次选利奈烷酮(1inezolid)甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS):可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类类(或氯霉素，或多西环素或氯霉素，或多西环素)，或用替考，或用替考拉宁加庆大霉素拉宁加庆大霉素(对对Van B型型)次选奎奴普丁达福普汀次选奎奴普丁达福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑或利奈唑胺胺万古霉素耐药屎肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌 可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素，或多西环铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌：首选抗绿脓青霉素首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林)或头或头孢他啶、头孢哌酮及孢他啶、头孢哌酮及-内酰胺酶抑制剂复合制内酰胺酶抑制剂复合制剂剂次选环丙沙星、氨曲南、次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢代头孢(头孢吡肟、头孢吡肟、头孢匹罗头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林其他：替卡西林/克拉维酸克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类抗绿脓氨基糖苷类铜绿假单胞菌：产超广谱酶产超广谱酶(ESBL)细菌细菌(克雷伯菌、大肠杆菌克雷伯菌、大肠杆菌)：首选碳青霉烯类；首选碳青霉烯类；也可用头霉素类也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑)或添加或添加内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林如替卡西林克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦舒巴坦)产耐羟酶氨苄青霉素（产耐羟酶氨苄青霉素（AmpC）酶细菌）酶细菌(阴沟阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等)：首选碳青霉烯类、首选碳青霉烯类、4代头孢，也可用氟喹诺酮代头孢，也可用氟喹诺酮类类产超广谱酶(ESBL)细菌(克雷伯菌、大肠杆菌)：临床感染症状体征变化临床感染症状体征变化(如发热、出汗、唇指如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安)实验室检查结果实验室检查结果以下指标正常以下指标正常3 d后可以考虑停药：后可以考虑停药：(1)体温体温 (2)心率心率(90min)(3)呼吸呼吸(6570岁岁)(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等等 肝胆手术部位感染的抗生素预防适应证：肝胆手术部位感染的抗生素预防预防用药：选择第二、三代头孢菌素预防用药：选择第二、三代头孢菌素术前术前30 min静脉滴入，保证整个手术过静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度程中有足够的抗生素浓度(MIC90)手术时间超过手术时间超过34 h。应追加。应追加1个剂量个剂量（若使用头孢曲松则无须）（若使用头孢曲松则无须）择期性胆道手术后无须再继续给药择期性胆道手术后无须再继续给药 肝胆手术部位感染的抗生素预防预防用药：选择第二、三代头孢菌素肝胆手术部位感染的抗生素预防术中发现感染，或污染严重术中发现感染，或污染严重(如分破感染如分破感染的胆囊的胆囊)，术后可以继续用药，术后可以继续用药2448 h预防用药最易犯的错误：预防用药最易犯的错误：时机不当时机不当(术前、术中不用，手术后才术前、术中不用，手术后才用用)疗程过长疗程过长(35 d甚至直到拆线甚至直到拆线)肝胆手术部位感染的抗生素预防术中发现感染，或污染严重(如分破病例分析2009.10.72009.10.7日消化内科入院急性胆囊日消化内科入院急性胆囊炎患者一例炎患者一例病例分析2009.10.7日消化内科入院急性胆囊炎患者一例临床病例 一般项目一般项目:主诉：于2天前进食油腻，上腹胀痛，伴恶心呕吐2次，呕吐后腹痛无明显缓解 n n患者，女性，患者，女性，4343岁，岁，1010月月7 7日入院。日入院。临床病例 一般项目:主诉：于2天前进食油腻，上腹胀痛，伴恶心 入院前2天，患者进食脂餐后出现呕吐，伴腹部持续胀痛，呕吐，伴腹部持续胀痛，呕吐后无缓解，无发热，无停呕吐后无缓解，无发热，无停止排便排气。医师检查有轻度止排便排气。医师检查有轻度腹膜炎体征。腹膜炎体征。入院前门诊就诊-临床病例 现病史现病史 入院前2天，患者进食脂餐后出现呕吐，伴腹部持续胀痛临床病例 既往体健，无用药史，无烟酒史，无不良嗜好。有红花油、止痛药过敏史。，无烟酒嗜好，药物依赖。对无红花油无无、止痛药过敏。既往史 腹稍膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反腹稍膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，MurphysMurphys症阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音症阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音4 4次每分，次每分，双下肢不肿，双下肢不肿，余（-）。体格检查体格检查临床病例 既往体健，无用药史，无烟酒史，无不良嗜好。有红花油辅助检查 1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、CK-MB、ALB、GGT、TP、尿素氮、肌酐、PLT、尿淀粉酶225u/L、空腹血糖、血钠、钾、氯、钙正常，WBC 16.72109/L,GR 81.2%；2、乙肝标志物：HBsAb（+），Anti-HBeAg（+）,Anti-HBc（+）；3、便潜血（）便霉菌（-）尿常规（-）尿沉渣（-）4、凝血象：纤维蛋白原9.00g/L，急性炎症5、腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，考虑急性胆囊炎诊断明确，超声胰腺显示不清，不能除外胰腺炎，入院后复查淀粉酶并进一步完善腹部CT，6、胃镜：轻度萎缩性胃炎辅助检查 1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、入院诊断入院诊断 1、腹痛待诊？（1）急性胆囊炎 （2）急性胰腺炎？鉴别诊断：1、消化性穿孔 2、肠梗阻入院诊断 1、腹痛待诊？（1）急性胆囊炎鉴别诊断：1、消入院后的药物治疗（入院后的药物治疗（10.710.1010.710.10）奥硝唑氯化钠 0.25g Bid 静点5%GS 500ml,kcl 10ml,vB6200mg,qd,静点氨曲南1g,氯化钠 100ml Bid 静点MG3 500ml,kcl 5ml,qd,静点,Vk110mg入壶。20%中长链脂肪乳250ml，20.65g复方氨基酸（18AA-),qd 静点，法莫替丁20mg,氯化钠100ml Bid 静点入院后的药物治疗（10.710.10）奥硝唑氯化钠 0.10月10日,患者入院3天用药三天后,患者仍间断上腹部疼痛加剧,无恶心,呕吐,发热,Murphys症阳性。WBC13.24109/L,GR81.0%,血沉57mm/h,TG2.25mmol/L（0.561.7mmol/L）,CHO3.23mmol/L,（3.15.7mmol/L）Ca 2.13mmol/L（1.11.32mmol/L）.10月10日,患者入院3天用药三天后,患者仍间断上腹部疼痛加治疗方案调整治疗方案调整1.患者血脂高,停用脂肪乳及氨基酸.2.患者血象仍高,考虑调整抗生素，因患者青霉素、头孢替安皮试（+），氨曲南调整为甲磺酸左氧氟沙星.200mg,Bid,静点.3.针剂法莫替丁改为口服法莫替丁,20mg,Bid,口服.治疗方案调整患者调整用药后2天10月12日,患者好转,偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常，WBC8.24109/L,GR63.6%.患者调整用药后2天10月12日,患者好转,偶有上腹胀痛,无恶10月12日,患者好转,诉腹泻，一日2次，偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常，用药调整：1、改为清流食，2、停用补充电解质溶液。停止Vk1 入壶静点。3、给予地衣芽孢杆菌胶囊0.5g Tid 口服，4、10.13日，利复星改为口服，200mg,Bid,停止奥硝唑静点。10.12用药调整10月12日,患者好转,诉腹泻，一日2次，偶有上腹胀痛,无恶10.13 患者用药利复星 200mg Bid po整肠生 0.5g Tid po法莫替丁 20mg Bid po10.13 患者用药患者10.14日病愈出院Bp 110/72mmHg、T 36.2、P 68次/分、R 20次/分，Murphys征（-），各项化验室指标正常患者出院带药利复星 200mg tid po硫糖铝 10ml tid po整肠生 0.5g tid po患者10.14日病愈出院Bp 110/72mmHg、T 36讨论分析讨论分析1.分析病人基本情况 2.分析药物的使用 3.分析可能发生的 不良反应病人药物ADR 病例分析分析病人基本情况 病人药物ADR 病例分析治疗前的三个考虑1.既往用药史、过敏史、家族史？2.既往有何疾病？（用药对疾病的影响）3.患者基本状况？（年龄、MBI、肝肾功能等）身高154cm、体重63kg、26.6 年龄43、肝肾功能正常、病人治疗前的三个考虑 病人药物的选择药物的剂量药物的给药时间药物的溶媒药物的配伍给药途径的选择用药药物的选择用药回顾：药师对于抗生素类药物选择的考虑 抗菌药物选择取决于抗菌药物选择取决于 感染类型感染类型 病程病程 严重程度严重程度 致病菌种致病菌种 细菌敏感性细菌敏感性 胆汁药物浓度胆汁药物浓度 价格因素价格因素合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径泄途径回顾：药师对于抗生素类药物选择的考虑 抗菌药物选择取决于氨曲南应用合理吗？氨曲南的给药量、给药间隔合理吗？抗生素用药合理吗？氨曲南应用合理吗？抗生素用药合理吗？1、氨曲南应用合理吗？氨曲南：G-（大肠杆菌、克雷伯杆菌、铜绿（与庆大相近）。对-内酰胺 类抗生素、氨基糖苷类不敏感时可选择。抗生素用药合理吗？1、氨曲南应用合理吗？抗生素用药合理吗？2、因为患者是一自费的病人，因而，医师并没有做常规的药敏实验，而是根据经验-腹腔感染多为阴性菌感染，选用了氨曲南和奥硝唑连用。氨曲南1g,2/日，患者用药四天后疗效不理想，用量偏小？一般感染：34gd，分23次给予。严重感染：1次2g，1日34次。无其他合并症的尿路感染：只需用1g，分成12次给予。静滴：药物1g，加液50ml以上溶解（浓度不超过2），滴注时间2060分。2、因为患者是一自费的病人，因而，医师并没有做常规的药敏实验3、用药经济吗？患者全部费用 6074.75药费 2618.3检查费 2950.0奥硝唑可否用甲硝唑替换？甲硝唑 3.5元奥硝唑 37.5元氨曲南和甲硝唑存在配伍禁忌？3、用药经济吗？患者全部费用 6074.75药费 264、利复星与整肠生整肠生为活菌制剂，对喹诺酮类敏感，禁止与喹诺酮类碳青霉烯类类合用。利复星，血消除半衰期（t1/2）约为5.17.1小时。对G+球菌及G-杆菌均有较长的PAE，在MIC时，其PAE为1-2h，浓度6mgL-1 时，各药的PAE可持续2-5h。抗菌效果主要取决于药物总量，而不是作用频率，4、利复星与整肠生入院后的药物治疗（入院后的药物治疗（10.710.1010.710.10）奥硝唑氯化钠 0.25g Bid 静点5%GS 500ml,kcl 10ml,vB6200mg,qd,静点氨曲南1g,氯化钠 100ml Bid 静点MG3 500ml,kcl 5ml,qd,静点,Vk110mg入壶。20%中长链脂肪乳250ml，20.65g复方氨基酸（18AA-),qd 静点，法莫替丁20mg,氯化钠100ml Bid 静点入院后的药物治疗（10.710.10）奥硝唑氯化钠 0.禁食补液原则？1、糖，一般指葡萄糖，250300g2。盐，一般指氯化钠，45g3。钾，一般指氯化钾，34g一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。大于三天，每天补蛋白质，脂肪4、50kg,每天生理需要量为25003000ml当甘油三酯不超3mmol/L时需要停用脂肪乳吗？有配伍禁忌吗？补充的电解质和营养都是合理的吗？禁食补液原则？补充的电解质和营养都是合理的吗？ADR幻灯片 ADR幻灯片 10月12日,患者好转,诉腹泻，一日2次，偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常，用药调整：1、改为清流食，2、停用补充电解质溶液。停止Vk1 入壶静点。3、给予地衣芽孢杆菌胶囊0.5g Tid 口服，4、10.13日，利复星改为口服，200mg,Bid,停止奥硝唑静点。10.12用药调整10月12日,患者好转,诉腹泻，一日2次，偶有上腹胀痛,无恶分析：抗生素导致菌群紊乱？长期禁食导致的肠道功能紊乱功能？法莫替丁、氨曲南的副作用导致的腹泻？有必要使用整肠生吗？若需要使用在应用抗菌药物时候合适吗？分析：抗生素导致菌群紊乱？患者用药教育硫糖铝：10ml,Tid,餐前一小时服用利复星：500mg,晨起，顿服，服后至少2小时，才能服用硫糖铝。整肠生0.2，说明书上明确规定服药期间不宜同时使用喹诺酮类和碳青霉烯类类药物，建议抗生素停用后，0.5g,tid，首剂加倍患者用药教育硫糖铝：10ml,Tid,餐前一小时服用利复星：胆囊炎患者饮食应该注意什么？1、适当运动，避免肥胖2、注意保暖，避免腹部受凉3、饮食注意：出院后保持低脂饮食，平时注意忌食生冷、油腻、超量甜食、高蛋白、高胆固醇、酒、咖啡、刺激性食物。要吃早餐，以煎蛋、牛奶为宜。4、保持心情舒畅，注意个人卫生患者出院教育：胆囊炎患者饮食应该注意什么？1、适当运动，谢谢!