非二氢吡啶类CCB在房颤室率控制中的应用课件

非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB在房颤室率控制中的在房颤室率控制中的应用应用56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。1 1、非二氢吡啶类、非二氢吡啶类CCBCCB的药理作用的药理作用n非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCB：地尔硫卓，维拉帕米：地尔硫卓，维拉帕米n电生理机制：电生理机制：类抗心律失常药物，通过阻滞类抗心律失常药物，通过阻滞L L型钙电流而发挥抗心律失常作用型钙电流而发挥抗心律失常作用n代谢：肝氧化代谢代谢：肝氧化代谢(主要经细胞色素主要经细胞色素P450,P450,尤其尤其是是P450 CYP3A)P450 CYP3A)为低活性的衍生物为低活性的衍生物 类类2相相1.1 药代动力学维拉帕米n口服口服90%90%被吸收，生物利用度被吸收，生物利用度20%-35%20%-35%n口服口服1-2h1-2h开始起作用，开始起作用，3-4h3-4h作用最大，持续作用最大，持续6h6hn静脉起效时间静脉起效时间2min(1-5min)2min(1-5min)，2-5min2-5min作用最大，作用最大，血液动力学作用血液动力学作用3-5min3-5min开始，持续开始，持续10-20min10-20minn排泄：肾脏清除，代谢产物排泄：肾脏清除，代谢产物24h24h内清除内清除50%50%，5 5天清除天清除70%70%1.1药代动力学地尔硫卓n口服生物利用度口服生物利用度40%40%n单剂单剂30-120mg30-120mg，30-60min30-60min在血浆中测出，在血浆中测出，2-2-3h3h血药浓度达峰值血药浓度达峰值n单次或多次给药血浆清除半衰期单次或多次给药血浆清除半衰期3.5h3.5hn静脉：起效静脉：起效 27 min 27 min，半衰期，半衰期1.9h1.9hn排泄：肾脏、胆汁排泄排泄：肾脏、胆汁排泄扩张冠状动脉扩张冠状动脉降低交感张力降低交感张力负性肌力负性肌力负性传导负性传导降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1.21.2非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCB作用环节作用环节非二氢吡非二氢吡啶类啶类CCB负性变时负性变时地尔硫卓和维拉帕米能延长房室结不应期和传导时间地尔硫卓和维拉帕米能延长房室结不应期和传导时间对于应激或运动时心室率的控制优于地高辛对于应激或运动时心室率的控制优于地高辛窦性心动过缓窦性心动过缓 房室传导阻滞房室传导阻滞 心心 悸悸 便便 秘秘 负性变时负性变时 儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加负性肌力负性肌力 肾素增加肾素增加头晕、乏力头晕、乏力1.3 1.3 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB副副作用作用非二氢吡非二氢吡啶类啶类CCB负性传导负性传导 血压下降血压下降心衰加重心衰加重心房颤动的室率控制n房颤急性心室率控制房颤急性心室率控制n房颤长期室率控制房颤长期室率控制2、非二氢吡啶类、非二氢吡啶类CCB 在房颤急性心室率控制中的应用在房颤急性心室率控制中的应用n房颤伴快速心室率，患者常出现心悸、房颤伴快速心室率，患者常出现心悸、心绞痛等不适症状心绞痛等不适症状n有时甚至出现血流动力学障碍有时甚至出现血流动力学障碍n及时采用药物控制心室率可使患者的病及时采用药物控制心室率可使患者的病情得到改善情得到改善 2.1急诊情况下，控制室率的药物应用急诊情况下，控制室率的药物应用n无预激综合征的房颤，可静脉使用无预激综合征的房颤，可静脉使用阻滞剂阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（注意低血压和心衰）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（注意低血压和心衰）n如果合并心衰，但无预激综合征，静脉使用洋如果合并心衰，但无预激综合征，静脉使用洋地黄或胺碘酮地黄或胺碘酮n房颤合并预激综合征，如血液动力学稳定，可房颤合并预激综合征，如血液动力学稳定，可选用静脉注射普鲁卡因胺，丙吡胺，心律平，选用静脉注射普鲁卡因胺，丙吡胺，心律平，胺碘酮或胺碘酮或ibutilideibutiliden急性期心室率控制目标急性期心室率控制目标：8010080100次次/分分急诊控制室率药物的应用方法、剂量及不良反应急诊控制室率药物的应用方法、剂量及不良反应药名推荐级别负荷量起效时间维持剂量不良反应艾司洛尔500 mcg/kg(IV)1 min5 min60200 mcg/kgmin(IV)BP，HR，心衰，传导阻滞，哮喘美托洛尔2.55 mg (IV)1 min5 min不需要同上心得安0.15 mg/kg(IV)5 min不需要同上硫氮卓硫氮卓酮酮0.25 mg/kg(IV)2 min27 min515 mg/h(IV)BP，心衰，心衰，传导阻滞传导阻滞异搏定异搏定0.0750.15 mg/kg(IV)2 min35 min不需要不需要同上同上西地兰0.4 mg (IV)30 min口服地高辛HR 胺碘酮a150 mg (IV)10 min不确定0.51 mg/min(IV)BP2.2 2.2 地尔硫卓在房颤急性心室率控制中的优势地尔硫卓在房颤急性心室率控制中的优势与与受体阻滞剂、胺碘酮、地高辛比较，地尔硫控制心室受体阻滞剂、胺碘酮、地高辛比较，地尔硫控制心室率更迅速、更高效率更迅速、更高效 地尔硫可扩张冠状动脉，更适用于伴心肌缺血的房颤患者地尔硫可扩张冠状动脉，更适用于伴心肌缺血的房颤患者 对支气管哮喘、对支气管哮喘、慢性阻塞性肺病不能使用慢性阻塞性肺病不能使用 受体阻滞受体阻滞剂和洋地黄的患者，地尔硫是控制心室率的首选药物剂和洋地黄的患者，地尔硫是控制心室率的首选药物 硫氮卓酮负性肌力作用较硫氮卓酮负性肌力作用较阻滞剂和维拉帕米弱阻滞剂和维拉帕米弱静脉应用地尔硫草控制心房颤动快速心室率的安全性及有效性评价（国内多中心）n321321例心房颤动例心房颤动1 1小时以上，小时以上，HR120bpmHR120bpmn静脉推注静脉推注10mg10mg后，后，1010一一15mgh15mgh维持静脉滴注维持静脉滴注6 6一一8 8小时小时n观察有效率观察有效率(心室率下降心室率下降20%20%或或100bpm)6060岁者，按岁者，按1/31/3的剂量每的剂量每10min10min给药给药1 1次，且应次，且应“见效即停见效即停”2.4 地尔硫卓禁忌症n地尔硫卓通过乳汁分泌，乳汁中药物浓地尔硫卓通过乳汁分泌，乳汁中药物浓度几乎与血浆水平相同。哺乳期的女性度几乎与血浆水平相同。哺乳期的女性应用时，婴儿应改变喂养方式应用时，婴儿应改变喂养方式n大于治疗量大于治疗量2020倍的剂量，有增加死胎发倍的剂量，有增加死胎发生的危险生的危险n房室阻滞：心室率快伴一度房室阻滞及房室阻滞：心室率快伴一度房室阻滞及分支阻滞者应慎用地尔硫卓，二度以上分支阻滞者应慎用地尔硫卓，二度以上者禁用者禁用n禁与禁与IAIA、ICIC类抗心律失常药物合用类抗心律失常药物合用2.4 地尔硫卓禁忌症2.5 地尔硫卓对心功能影响n孤立性房颤孤立性房颤n二尖瓣狭窄为主的左房衰竭二尖瓣狭窄为主的左房衰竭n因交感神经张力增加和儿茶酚胺敏感性亢进，因交感神经张力增加和儿茶酚胺敏感性亢进，如心外科手术后由于房颤伴快速心室率，心室如心外科手术后由于房颤伴快速心室率，心室舒张期充盈受限，所致的急性肺水肿舒张期充盈受限，所致的急性肺水肿静注地尔硫卓后心室率减慢，左室舒张期充盈增静注地尔硫卓后心室率减慢，左室舒张期充盈增加，肺循环淤血减轻加，肺循环淤血减轻n冠心病不稳定心绞痛冠心病不稳定心绞痛n无症状心肌缺血无症状心肌缺血n高血压性心脏病等伴有左室舒张功能不全的患高血压性心脏病等伴有左室舒张功能不全的患者者静注地尔硫卓后可改善舒张功能，且较少影响心静注地尔硫卓后可改善舒张功能，且较少影响心肌收缩功能，而使血液动力学稳定肌收缩功能，而使血液动力学稳定2.5 地尔硫卓对心功能影响n肺源性心脏病肺源性心脏病 静注地尔硫卓不仅能快速有较地控制心静注地尔硫卓不仅能快速有较地控制心室率，降低心肌耗氧量，同时能扩张肺室率，降低心肌耗氧量，同时能扩张肺动脉降低右室后负荷，使心、肺功能得动脉降低右室后负荷，使心、肺功能得到一定程度的改善到一定程度的改善2.5 地尔硫卓对心功能影响n慢性风湿性心脏病、先天性心脏病及扩慢性风湿性心脏病、先天性心脏病及扩张性心肌病等心脏明显扩大、心功能不张性心肌病等心脏明显扩大、心功能不全患者，应首选西地兰全患者，应首选西地兰n急性或慢性心肌严重受损、大面积急性急性或慢性心肌严重受损、大面积急性心肌梗死，血液动力学不稳定，忌用地心肌梗死，血液动力学不稳定，忌用地尔硫卓尔硫卓2.5 地尔硫卓对心功能影响地尔硫卓对心功能影响2.6 2.6 对心率影响对心率影响n对平时窦性心率偏慢或有慢性持续性房颤心室率时对平时窦性心率偏慢或有慢性持续性房颤心室率时快时慢的患者，首先要排除病窦综合征的可能。包快时慢的患者，首先要排除病窦综合征的可能。包括详细询问有无昏厥及眩晕的病史及括详细询问有无昏厥及眩晕的病史及HolterHolter检查有检查有无一过性严重心动过缓，如有应禁用地尔硫卓无一过性严重心动过缓，如有应禁用地尔硫卓n对不能肯定诊断病窦综合征的患者，要作好药物抢对不能肯定诊断病窦综合征的患者，要作好药物抢救及临时心室起搏的准备，必须在心电监护下应用救及临时心室起搏的准备，必须在心电监护下应用2.7 对血影响压对血影响压n一般对血压影响不大。但对高龄患者一般对血压影响不大。但对高龄患者;特别特别是同时服用其它降压药物的病人需慎用是同时服用其它降压药物的病人需慎用n应注意使血压不致下降太快、太低应注意使血压不致下降太快、太低n降压过急速、血压过低，有导致脑供血不降压过急速、血压过低，有导致脑供血不足、肾功能急剧恶化的危险足、肾功能急剧恶化的危险2.7 合并症的处理合并症的处理1 1、低血压、低血压n尽管单次静注地尔硫卓尽管单次静注地尔硫卓7 7一一10min10min可致血压下降，但可致血压下降，但很少低于很少低于90/60mmHg90/60mmHgn如果原基础血压偏低，给药后血压如果原基础血压偏低，给药后血压 90/60 mmHg 90/60 mmHg，对无症状者允许密切观察可不予处理对无症状者允许密切观察可不予处理n对血压持续下降者、有症状者可给予多巴胺对血压持续下降者、有症状者可给予多巴胺心动过缓和窦性停搏心动过缓和窦性停搏n只要给药前无严重心功能不全，也无病窦综合只要给药前无严重心功能不全，也无病窦综合征，一般心率不会低于征，一般心率不会低于55bpm55bpmn若出现有症状的心动过缓和窦性停搏，可立即若出现有症状的心动过缓和窦性停搏，可立即静注阿托品静注阿托品0.50.5一一1mg 1mg 或静注异丙肾上腺素或静注异丙肾上腺素n无效者则需考虑临时心脏起搏无效者则需考虑临时心脏起搏2.7 合并症的处理合并症的处理3.非二氢吡啶类CCB在房颤长期室率的应用n目前，大多数持续性房颤患者以控制心室率目前，大多数持续性房颤患者以控制心室率治疗为主，对一些症状不明显的老年慢性治疗为主，对一些症状不明显的老年慢性房颤患者更宜选择控制心室率的策略房颤患者更宜选择控制心室率的策略n通过增加心室充盈时间和避免快速性心律失通过增加心室充盈时间和避免快速性心律失常来缓解症状常来缓解症状n改善血流动力学情况改善血流动力学情况 3.1 心率控制的标准 既往的指南提倡严格控制心室率既往的指南提倡严格控制心室率心率控制目标：心率控制目标：静息状态：静息状态：60-80bpm60-80bpm 中等量运动：中等量运动：90-115bpm90-115bpm心室率控制目标：宽松心室率控制目标：宽松 vs.vs.严格严格 -RACE 2 -RACE 2 研究研究n614614例永久房颤控制室率，随机分为例永久房颤控制室率，随机分为n宽松组（宽松组（n=311n=311），休息时频率），休息时频率110 110 次次/分分n严格组（严格组（n=303n=303），休息时频率），休息时频率80 80 次次/分分n随访随访2323年，至少年，至少2 2年年n终点：心血管死亡，心衰住院，脑卒中，动脉栓终点：心血管死亡，心衰住院，脑卒中，动脉栓塞，出血，危及生命的心律失常塞，出血，危及生命的心律失常Van Gelde I C et al,NEJM 2010,March 16RACE 2 RACE 2 研究中控制室率的药物研究中控制室率的药物宽松组（n=311）%严格组（n=303）%未用药11.68.9-阻滞剂4544.9钙拮抗剂5.86.3地高辛6.47.9-阻滞剂+钙拮抗剂2.33.6-阻滞剂+地高辛1716.2-阻滞剂+钙拮抗剂+地高辛0.61.7索他洛尔5.84.3胺碘酮1.01.7室率控制达标率室率控制达标率97.775.2房颤室率控制目标房颤室率控制目标宽松宽松n新指南对此有重大修改，建议采用宽松的控制心室率策新指南对此有重大修改，建议采用宽松的控制心室率策略，略，初步目标值定为休息时初步目标值定为休息时110110次次/分分n对房颤合并心衰或发生了心动过速心肌病可考虑严格控对房颤合并心衰或发生了心动过速心肌病可考虑严格控制心室率的策略制心室率的策略 （目标值为休息时（目标值为休息时8080次次/分，中度运动时分，中度运动时110110次次/分）分）n严格心室率策略达标后应进行一次严格心室率策略达标后应进行一次2424小时动态心电图检小时动态心电图检查以评估这种治疗的安全性查以评估这种治疗的安全性房颤长期室率控制房颤长期室率控制n主要药物主要药物n受体阻滞剂受体阻滞剂n非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCBn洋地黄类洋地黄类n安全，病人和医生易于接受安全，病人和医生易于接受3.2 药物长期控制房颤的室率药物长期控制房颤的室率3.2 控制室率的长期用药药物推荐级别一般剂量不良反应美托洛尔25100 mg bidBP，HR，心衰加重，传导阻滞，哮喘心得安1030 mg tid同上硫氮卓酮硫氮卓酮30120 mg tidBP，心衰，心衰，传导阻滞传导阻滞异搏定异搏定40120 mg tid同上同上胺碘酮b200 mg qdBP，传导阻滞3.3 3.3 口服非二氢吡啶类口服非二氢吡啶类CCBCCB注意事项注意事项n口服的维拉帕米、地尔硫卓虽有减慢心口服的维拉帕米、地尔硫卓虽有减慢心室率作用，但较室率作用，但较阻滞剂弱，且对合并有阻滞剂弱，且对合并有心功能不全者可影响预后心功能不全者可影响预后n钙拮抗剂可与洋地黄类药物合用，但慎钙拮抗剂可与洋地黄类药物合用，但慎与与阻滞剂合用阻滞剂合用 n心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常n大多数持续性房颤患者以控制心室率治疗为主大多数持续性房颤患者以控制心室率治疗为主n新版指南将非二氢吡啶类钙离子拮抗剂新版指南将非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(如地尔硫卓如地尔硫卓 、维拉帕米、维拉帕米)用于控制房颤患者的心室率作为用于控制房颤患者的心室率作为类适类适应证推荐应证推荐n支气管哮喘、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病不能使用慢性阻塞性肺病不能使用受体阻滞受体阻滞剂和洋地黄的患者，非二氢吡啶类剂和洋地黄的患者，非二氢吡啶类CCBCCB是控制心室率是控制心室率的首选药物的首选药物小小 结结小结谢谢谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。康德72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。西塞罗73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。伏尔泰74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。屈原75、内外相应，言行相称。韩非