非ST段抬高ACS指南未解决问题--课件

NSTE-ACS指南及未解决问题、对策指南及未解决问题、对策 1ppt课件概概述述2ppt课件NSTE-ACS诊断诊断EuropeanHeartJournal(2011)3ppt课件病理生理学病理生理学Adaptedfrom FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.4ppt课件NSTE-ACS危险分层危险分层5ppt课件NSTE ACSNSTE ACS早期危险分层早期危险分层6ppt课件 GRACE危险评分法危险评分法 根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素，涉及9个变量7ppt课件BM J.2006;online,38985.646481.55危险危险级别级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险(%)低危低危108 1403危险危险级别级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死亡风个月死亡风险险(%)低危低危88 1188GRACE评分软件评分软件8ppt课件NSTE-ACS TIMI评分评分病史病史分值分值年龄年龄75岁岁13个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄已知冠心病（狭窄50%）11周内使用阿司匹林周内使用阿司匹林1表现表现近期（近期（20h）严重心绞痛）严重心绞痛1心肌损伤指标升高心肌损伤指标升高1ST段偏移段偏移0.5mm1危险评分总分值危险评分总分值（07分）分）注：注：0-2低危，低危，3-4中危，中危，5-7高危高危 9ppt课件TIMI Risk Score for Unstable Angina/NonST-Elevation MIJournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.61,No.23,201310ppt课件CRUSADE出血评分出血评分该模型可以有效识别接受该模型可以有效识别接受2种和种和2种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。11ppt课件www.crusadebleedingscore.org12ppt课件 NSTE-ACSNSTE-ACS住院早期药物治疗住院早期药物治疗13ppt课件I I类推荐类推荐1.1.卧床、心电监护卧床、心电监护 （证据水平：（证据水平：C C）2.2.吸氧吸氧 （证据级别：（证据级别：B B）3.3.含服硝酸甘油含服硝酸甘油 （证据级别：（证据级别：C C）4.484.48小时内应使用静脉硝酸甘油小时内应使用静脉硝酸甘油 （证据级别：（证据级别：B B）5.245.24小时内应开始口服小时内应开始口服-阻滞剂阻滞剂 （证据级别：（证据级别：B B）6.6.对持续或反复发作缺血及对持续或反复发作缺血及-阻滞剂有禁忌阻滞剂有禁忌证的证的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂吡啶类钙拮抗剂 （证据级别：（证据级别：B B）7.7.伴有肺淤血或伴有肺淤血或LEVF 0.4 LEVF 0.4 的的2424小时内口服小时内口服ACEI ACEI （证据级别：（证据级别：A A）8.8.不能耐受不能耐受ACEIACEI的病人应给予的病人应给予ARB ARB （证据级别：（证据级别：A A）9.9.除阿司匹林外，应立即停用除阿司匹林外，应立即停用COX-2COX-2非选择性或选择性制剂非选择性或选择性制剂 （证据级别：（证据级别：C C）抗缺血及止痛药物治疗抗缺血及止痛药物治疗14ppt课件IIaIIa类推荐类推荐1.入院后入院后6小时给予吸氧小时给予吸氧 （证据级别：（证据级别：C C）2.应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡下静脉给予吗啡 （证据级别：（证据级别：B B）抗缺血及止痛药物治疗抗缺血及止痛药物治疗15ppt课件中中/高危及准备行早期高危及准备行早期PICPIC的抗血小板治疗的抗血小板治疗ASAASA+氯吡格雷氯吡格雷300-600mg300-600mg/替洛瑞洛替洛瑞洛180mg180mg出血危险性低、出血危险性低、CABGCABG可能性小入院后或术后可能性小入院后或术后1h1h予普拉格雷予普拉格雷60mg60mg高危、出血风险小，术前静脉给予血小板高危、出血风险小，术前静脉给予血小板GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂 比伐卢定或比伐卢定或6h6h前接受前接受300mg300mg氯吡格雷时，不用氯吡格雷时，不用GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂出血风险低，术前氯吡格雷出血风险低，术前氯吡格雷600mg600mg，术后，术后7d150mg/d7d150mg/d，75mg/d75mg/d维持维持DESDES术后给予氯吡格雷术后给予氯吡格雷75mg/d75mg/dDESDES术后普拉格雷术后普拉格雷10mg/d10mg/dDESDES术后替洛瑞洛术后替洛瑞洛90mg90mg BID BID不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIA/BABBBBBBA16ppt课件早期保守治疗患者的抗血小板治疗早期保守治疗患者的抗血小板治疗使用氯吡格雷至少使用氯吡格雷至少1 1个月个月，最好使用，最好使用1 1年年心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应行心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应行CAGCAG 术前给予血小板术前给予血小板GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂术前给予抗凝治疗出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑及早停药出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑及早停药 TIMITIMI积分积分2 2，双联抗血小板，术前不给予，双联抗血小板，术前不给予GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂以往卒中和（或）TIA准备行PCI的患者，用ASA+普拉格雷有害低危患者：u 长期使用阿司匹林长期使用阿司匹林u 使用氯吡格雷至少使用氯吡格雷至少1 1个月，最好使用个月，最好使用1 1年年u 如先前使用过静脉糖蛋白如先前使用过静脉糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，应抑制剂，应终止终止使用使用u 继续使用普通肝素达到继续使用普通肝素达到4848小时小时u 低分子肝素低分子肝素/磺达肝癸钠达到磺达肝癸钠达到8 8天，天，其后中止抗凝治疗其后中止抗凝治疗IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIA/BABBCCCABAAB17ppt课件准备行准备行CABGCABG或非心脏性手术患者的抗血小板治疗或非心脏性手术患者的抗血小板治疗u 继续使用阿司匹林继续使用阿司匹林 u 术前停用氯吡格雷5du 术前停用普拉格雷术前停用普拉格雷7d7du 术前停用替格瑞洛术前停用替格瑞洛5d5d u CABGCABG前前4h4h停用血小板停用血小板GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIABCBC18ppt课件无明显冠脉阻塞性病变的抗血小板治疗无明显冠脉阻塞性病变的抗血小板治疗 冠脉造影未发现严重阻塞性冠心病的病人，抗血小板和抗凝治疗冠脉造影未发现严重阻塞性冠心病的病人，抗血小板和抗凝治疗方案由临床医生决定方案由临床医生决定 存在冠状动脉粥样硬化证据的病人长期使用阿司匹林和其它二级存在冠状动脉粥样硬化证据的病人长期使用阿司匹林和其它二级预防措施预防措施 冠脉造影已诊断冠心病的病人冠脉造影已诊断冠心病的病人:u 继续无限期使用阿司匹林继续无限期使用阿司匹林u 继续使用氯吡格雷至少继续使用氯吡格雷至少1 1个月，最好使用个月，最好使用1 1年年u 如先前使用过静脉糖蛋白如先前使用过静脉糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，应抑制剂，应终止终止使用使用u 继续使用普通肝素达到继续使用普通肝素达到4848小时小时u 伊诺肝素达到伊诺肝素达到8 8天，天，其后中止抗凝治疗其后中止抗凝治疗 u 磺达肝癸钠达到磺达肝癸钠达到8 8天，天，其后中止抗凝治疗其后中止抗凝治疗u 不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗IIIaIIbIIIIIIaIIbIIICABBAABCA19ppt课件抗凝治疗在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗准备行准备行PCIPCI的患者，选择依诺肝素的患者，选择依诺肝素/普通肝素普通肝素/比伐卢定比伐卢定/磺达肝癸钠磺达肝癸钠出血高风险时推荐比伐卢定出血高风险时推荐比伐卢定 不准备不准备24h24h内行血运重建的内行血运重建的NSTE-ACSNSTE-ACS患者，建议低分子肝患者，建议低分子肝素抗凝素抗凝磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素对无并发症的患者，对无并发症的患者，PCIPCI后停用抗凝治疗后停用抗凝治疗IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAABBBA20ppt课件华法林的应用及华法林的应用及CABG或非心脏手术的抗凝或非心脏手术的抗凝p华法林联合华法林联合ASAASA和（或）噻吩吡啶类药物，需监测出血和（或）噻吩吡啶类药物，需监测出血情况情况p需用华法林抗凝的患者维持需用华法林抗凝的患者维持INR2.0-3.0INR2.0-3.0p若合用若合用ASAASA或氯吡格雷时，建议将或氯吡格雷时，建议将INRINR控制在控制在2.0-2.52.0-2.5p术前术前12-24h12-24h停用依诺肝素，停用依诺肝素，24h24h停用磺达肝癸钠，停用磺达肝癸钠，3h3h停停用比伐卢定，用比伐卢定，5d5d停用华法林，必要时给予普通肝素替代停用华法林，必要时给予普通肝素替代IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIABBB21ppt课件他汀类治疗p入院入院24h24h内测定空腹血脂水平内测定空腹血脂水平p如无禁忌证，无论如无禁忌证，无论LDL-CLDL-C水平，均应他汀类药物治疗水平，均应他汀类药物治疗p使使LDL-CLDL-C达到达到2.60mmol/l2.60mmol/l（100mg/dl100mg/dl）p进一步降至进一步降至1.82mmol/l1.82mmol/l（70mg/dl70mg/dl）是合理的）是合理的IIIaIIbIIIIIIaIIbIIICAAA22ppt课件NSTE-ACSNSTE-ACS血运重建治疗血运重建治疗23ppt课件早期冠脉造影的目的和价值早期冠脉造影的目的和价值早期冠脉造影的目的：早期冠脉造影的目的：明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术建术早期冠脉造影的价值：早期冠脉造影的价值：-可提高预后分层的可靠性可提高预后分层的可靠性 -是确定治疗方案的有效方法：是确定治疗方案的有效方法：-可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益24ppt课件早期治疗策略的选择早期治疗策略的选择首选策略首选策略病人特征（具备以下特征之一）病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（有创治疗（PCIPCI或或CABG)CABG)静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；心肌标志物升高；新发或疑似新发的新发或疑似新发的STST段压低；段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；无创性检查发现高危表现；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；持续性室速；持续性室速；6 6个月前个月前PCIPCI；既往既往CABGCABG；高危险评分（高危险评分（TIMITIMI，GRACEGRACE）；）；左室功能降低（左室功能降低（EFEF小于小于40%40%）；）；保守治疗保守治疗低危评分低危评分无高危特点无高危特点25ppt课件早期侵入性治疗策略适合于难治性心绞痛或血流动力学或电学不稳早期侵入性治疗策略适合于难治性心绞痛或血流动力学或电学不稳定的病人定的病人早期侵入性治疗策略适合于起初稳定、但临床事件发生风险增高的早期侵入性治疗策略适合于起初稳定、但临床事件发生风险增高的病人病人对于起初稳定的、高风险病人，选择早期侵入性治疗策略（入院后对于起初稳定的、高风险病人，选择早期侵入性治疗策略（入院后12-2412-24小时）而不是延迟侵入性小时）而不是延迟侵入性（入院（入院2424小时以后小时以后）治疗策略。）治疗策略。起初稳定的病人，起初稳定的病人，可考虑保守治疗策略可考虑保守治疗策略根据病人病情和意愿，决定后续治疗根据病人病情和意愿，决定后续治疗IIIaIIbIIICBIIIaIIbIII早期稳定患者早期稳定患者治疗策略治疗策略的推荐的推荐BBA26ppt课件心肌血运重建策略（心肌血运重建策略（PCIPCI或或CABGCABG）应基于临床症状和冠）应基于临床症状和冠脉病变严重性（例如脉病变严重性（例如SYNTAXSYNTAX积分）积分）选用药物洗脱支架选用药物洗脱支架对狭窄不严重的病变不主张对狭窄不严重的病变不主张PCIPCIIIIaIIbIIICIIIaIIbIII低至中危患者患者治低至中危患者患者治疗策略疗策略的推荐的推荐CA27ppt课件72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗选用药物洗脱支架建治疗选用药物洗脱支架难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定，可行紧急侵入性策略（或血液动力学不稳定，可行紧急侵入性策略（2h）对对GRACE积分积分140合并多项其他高危因素（例如合并多项其他高危因素（例如cTnT或或ST-T波变化）的患者，推荐早期（波变化）的患者，推荐早期（24h）侵）侵入性策略入性策略IIIaIIbIIICIIIaIIbIII高危患者患者治高危患者患者治疗策略疗策略的推荐的推荐AA28ppt课件指南未解决问题及对策指南未解决问题及对策29ppt课件问题问题1 新型新型P2Y12P2Y12受体拮抗剂的应用受体拮抗剂的应用 Some emerging studies suggest there may be some patients who are resistant to clopidogrel,but there is little information about the use of strategies to select patients who might do better with newer P2Y12 receptor inhibitors.Journal of the American College of Cardiology Vol.61,No.23,201330ppt课件氯吡格雷抵抗定义氯吡格雷抵抗定义氯吡格雷抵抗定义氯吡格雷抵抗定义 目前有关氯吡格雷抵抗的定义都是经验性的，目前有关氯吡格雷抵抗的定义都是经验性的，目前有关氯吡格雷抵抗的定义都是经验性的，目前有关氯吡格雷抵抗的定义都是经验性的，目前尚无统一的诊断标准！目前尚无统一的诊断标准！Pierre Theroux,急性冠脉综合症急性冠脉综合症，第，第2版版3131ppt课件氯吡格雷抵抗的发生率氯吡格雷抵抗的发生率氯吡格雷抵抗的发生率氯吡格雷抵抗的发生率Gurbel PA,et al.Thromb Res.2007;120(3):311-21.32ppt课件氯吡格雷抵抗导致心血管事件风险显著增加氯吡格雷抵抗导致心血管事件风险显著增加氯吡格雷抵抗导致心血管事件风险显著增加氯吡格雷抵抗导致心血管事件风险显著增加Matetzky S et al.Circulation.2004;109:3171-5403525151001stn=1530205%2ndn=153rdn=154thn=15四分位区间四分位区间406.700P=0.007120100806040200氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗123456天数天数4th Q3rd Q2nd Q%1st QADP介导的血小板聚集介导的血小板聚集6个月个月 CV事件复发率事件复发率 33ppt课件抗血小板药物抵抗的可能机制抗血小板药物抵抗的可能机制治疗反应性治疗反应性下下 降降依从性差依从性差/剂量不足剂量不足药物相互作用药物相互作用血小板更新过快血小板更新过快旁路途径活化旁路途径活化基因多态性基因多态性临床危险因素临床危险因素34ppt课件临床危险因素与抗血小板药物抵抗临床危险因素与抗血小板药物抵抗老年老年糖尿病糖尿病吸烟吸烟代谢综合征代谢综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征既往心血管事件既往心血管事件肝肾功能异常肝肾功能异常血液系统疾病血液系统疾病抗血小板抗血小板药物抵抗药物抵抗炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子血管反应性血管反应性血管反应性血管反应性血小板数量血小板数量血小板数量血小板数量血小板功能血小板功能血小板功能血小板功能35ppt课件血小板血小板血小板血小板P2Y12P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的检测方法受体抑制剂治疗反应多样性的检测方法受体抑制剂治疗反应多样性的检测方法受体抑制剂治疗反应多样性的检测方法 光学比浊法（光学比浊法（LTA）是最经典的血小板功能检测方是最经典的血小板功能检测方法，常作为诊断性研究的金标准法，常作为诊断性研究的金标准 VerifyNow P2Y12检测检测血管扩张刺激磷酸蛋白（血管扩张刺激磷酸蛋白（VASP）血栓弹力图（血栓弹力图（TEG）Plateletworks 36ppt课件下列下列ACS患者，建议行血小板功能检测以指导患者，建议行血小板功能检测以指导P2Y12抑抑制剂治疗方案：制剂治疗方案：u 接受氯吡格雷治疗时发生了支架血栓；接受氯吡格雷治疗时发生了支架血栓；u 临床和介入手术结果提示血栓风险明显增高（如肥胖、糖尿临床和介入手术结果提示血栓风险明显增高（如肥胖、糖尿病、肾功能不全、术中出现夹层、无复流等）；病、肾功能不全、术中出现夹层、无复流等）；u 左主干、单支开放、多支血管病变、桥血管及弥漫病变需多左主干、单支开放、多支血管病变、桥血管及弥漫病变需多枚支架重叠置入等高危病变枚支架重叠置入等高危病变PCI术后。术后。未行未行PCI且经药物治疗病情已稳定的且经药物治疗病情已稳定的ACS患者或稳定心患者或稳定心绞痛行非复杂绞痛行非复杂PCI者，不推荐行常规者，不推荐行常规HPR筛查。筛查。P2Y12抑制剂治疗反应检测的适用人群抑制剂治疗反应检测的适用人群 ADAPT-DESInvestigators.Lancet.2013;382(9892):614-23.GRAVITASInvestigators.JAMA.2011;305(11):1097-105.ARCTICInvestigatorsNEnglJMed.2012;367(22):2100-9.ADRIEStudyGroup.Circulation.2012;125(25):3201-10.37ppt课件抗血小板药物抵抗的干预抗血小板药物抵抗的干预抗血小板药物抵抗的干预抗血小板药物抵抗的干预ARARCRCRn加大剂量(负荷量、维持量)n三联治疗(加用西洛他唑等)n其他抗血小板药(普拉格雷、替格瑞洛普拉格雷、替格瑞洛)n抗凝治疗(LMWH等）n停用拮抗药物(布洛芬等)n戒烟、消炎、控制血糖等38ppt课件提高氯吡格雷剂量？提高氯吡格雷剂量？提高氯吡格雷剂量？提高氯吡格雷剂量？Price MJ,et al.JAMA.2011 Mar 16;305(11):1097-105.GRAVITAS 研究证实，研究证实，对于冠状动脉介入术后氯吡格雷治疗高残留血小板对于冠状动脉介入术后氯吡格雷治疗高残留血小板反应性的患者，提高氯吡格雷剂量未能降低心血管反应性的患者，提高氯吡格雷剂量未能降低心血管事件发生及死亡风险事件发生及死亡风险39ppt课件1961198819911997新型新型新型新型P2Y12P2Y12P2Y12P2Y12受体抑制剂受体抑制剂受体抑制剂受体抑制剂普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛Ueno M,et al.J Atheroscler Thromb.2011;18(6):431-42.20112009双嘧达莫双嘧达莫阿司匹林阿司匹林噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷40ppt课件 051015030 60 90180270360450HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004Prasugrel Clopidogrel天天终点事件点事件(%)12.19.9HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03Prasugrel Clopidogrel1.82.4 138 events 35 events 普拉格雷普拉格雷:抗血小板抗血小板疗效增效增强，出血，出血风险明明显升高升高CV死亡死亡/MI/StrokeTIMI大出血大出血风险非非CABG相关出血相关出血 NNT=46 NNH=16741ppt课件替格瑞洛显著降低替格瑞洛显著降低ACSACS患者患者心血管事件发生危险达心血管事件发生危险达16%16%PLATO研究中替格瑞洛组平均用药时间277天，替格瑞洛显著降低CV 死亡、MI或卒中复合终点发生危险16%Days after randomisation060120180240300360121110987654321013累累积发生率积发生率(%)9.811.7HR 0.84(95%CI 0.770.92),p=0.0003ClopidogrelTicagrelor42ppt课件2010 ESC/EACTS2010 ESC/EACTS心肌血运重建指南：心肌血运重建指南：心肌血运重建指南：心肌血运重建指南：P2YP2Y1212抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂Wijns W,et al.Eur Heart J.2010 Oct;31(20):2501-55.NSTE-ACS患者的抗血小板治疗氯吡格雷氯吡格雷（尽快给予600mg负荷剂量）氯吡格雷氯吡格雷（PCI后912个月）替格瑞洛替格瑞洛普拉格雷普拉格雷IIIaIIbIIICIIIaIIbIIISTEMI患者的抗血小板治疗氯吡格雷氯吡格雷（尽快给予600mg负荷剂量）替格瑞洛替格瑞洛普拉格雷普拉格雷BBBCBB指南的变迁指南的变迁43ppt课件2011 ACC/AHA UA/NSTEMI2011 ACC/AHA UA/NSTEMI指南指南指南指南 ：P2YP2Y1212抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂Anderson JL,et al.Circulation 2011,123:e426-e579:计划行计划行 PCI 的的 UA/NSTEMI 患者，噻吩吡啶类患者，噻吩吡啶类药物的负荷剂量应采用以下药物的负荷剂量应采用以下 1 种推荐方案：种推荐方案：氯吡格雷氯吡格雷 300-600mg 应在应在 PCI 之前或当时尽之前或当时尽早早使用。使用。普拉格雷普拉格雷 60mg 应在冠状动脉解剖情况已明确应在冠状动脉解剖情况已明确且决定进行且决定进行 PCI 后立即使用后立即使用，不晚于，不晚于 PCI 结束结束后后 1 小时。小时。IIIaIIbIIIBAIIIaIIbIIIACC/AHA UA/NSTEMI指南制定时，仅有氯吡格雷和普拉格雷两个指南制定时，仅有氯吡格雷和普拉格雷两个P2Y12抑制剂获准抑制剂获准用于抗血小板治疗。用于抗血小板治疗。指南的变迁指南的变迁44ppt课件2011 ESC NSTE-ACS 2011 ESC NSTE-ACS 指南指南指南指南 ：P2YP2Y1212抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2999-3054.无论采取何种治疗策略，所有发生缺血事件的中无论采取何种治疗策略，所有发生缺血事件的中-高危（如高危（如肌钙蛋白升高）患者，肌钙蛋白升高）患者，推荐使用推荐使用替格瑞洛替格瑞洛（负荷剂量（负荷剂量 180mg，每日两次，每日两次 90mg），包括之前使用氯吡格雷预治疗），包括之前使用氯吡格雷预治疗的患者（当开始使用替格瑞洛时，应停用氯吡格雷）。的患者（当开始使用替格瑞洛时，应停用氯吡格雷）。除非存在危及生命的出血或其他禁忌症，除非存在危及生命的出血或其他禁忌症，普拉格雷普拉格雷（60mg 负荷剂量，每日负荷剂量，每日 10mg 维持剂量）维持剂量）推荐用于冠状动脉解剖情推荐用于冠状动脉解剖情况已明确并准备进行况已明确并准备进行 PCI，且之前未接受过，且之前未接受过 P2Y12 受体拮受体拮抗剂预治疗的患者抗剂预治疗的患者（尤其是糖尿病患者）。（尤其是糖尿病患者）。推荐不能接受推荐不能接受替格瑞洛替格瑞洛或或普拉格雷普拉格雷治疗的患者使用治疗的患者使用氯吡格雷氯吡格雷（负荷剂量（负荷剂量 300mg，每日，每日 75mg）。）。IIIaIIbIIIABBIIIaIIbIII指南的变迁指南的变迁45ppt课件2012 ACC/AHA UA/NSTEMIACC/AHA UA/NSTEMI指南指南指南指南 ：P2YP2Y1212抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂指南的变迁指南的变迁46ppt课件新型新型新型新型P2Y12P2Y12P2Y12P2Y12受体抑制剂应用策略受体抑制剂应用策略受体抑制剂应用策略受体抑制剂应用策略对于常规剂量氯吡格雷治疗无反应或低反应者，尤其是对于常规剂量氯吡格雷治疗无反应或低反应者，尤其是合并糖尿病的患者合并糖尿病的患者，不推荐首选增加氯吡格雷剂量，应，不推荐首选增加氯吡格雷剂量，应优先采用新型优先采用新型P2Y12抑制剂替代治疗抑制剂替代治疗如存在出血高危因素、或因其他原因不能接受新型如存在出血高危因素、或因其他原因不能接受新型P2Y12抑制剂治疗，可根据血小板功能、抑制剂治疗，可根据血小板功能、CYP2C19 基基因型和临床特点（如有无糖尿病等）增加氯吡格雷剂量因型和临床特点（如有无糖尿病等）增加氯吡格雷剂量47ppt课件问题问题2 2 双联双联抗血小板的最佳时间抗血小板的最佳时间48ppt课件DESDES极大降低了血管再狭窄率极大降低了血管再狭窄率极大降低了血管再狭窄率极大降低了血管再狭窄率研究研究时间时间n干预干预再狭窄率再狭窄率安慰剂安慰剂或对照或对照药物药物STRESS1994410支架支架 vs PTCA42%32%BENESTENT 1998823支架支架 vs PTCA31%17%SIRIUS20031058西罗莫司西罗莫司 洗脱支架洗脱支架 vs 裸支架裸支架36%9%TAXUS-IV2004428紫杉醇洗脱支架紫杉醇洗脱支架 vs 裸支架裸支架27%8%J.Am.Coll.Cardiol.2006;47:e1-e121P0.05.49ppt课件DESDES晚期支架内血栓发生率高晚期支架内血栓发生率高晚期支架内血栓发生率高晚期支架内血栓发生率高76543210DES BMS SES BMS PES BMSP=.22P=.61P=.034Per 1,000 patients 30天支架内血栓发生率76543210DES BMSSES BMSPES BMSP=.014P=.33P=.025Per 1,000 patients 6 个月血栓发生率BMS=bare metal stent;DES=drug-eluting stent;PES=paclitaxel-eluting stent;SES=sirolimus eluting stent.The American Journal of Medicine.2006;119:1056-1061.50ppt课件DES置入超晚期支架内血栓增高置入超晚期支架内血栓增高预后预后西罗莫司西罗莫司DESn（%）BMSn（%）HR95%CIP支架内血栓形成支架内血栓形成0-4y10（1.2）5（0.6）2.00（0.68-5.85）0.200-30d4（0.5）1（0.1）3.98（0.45-35.62）0.2330d-4y6（0.7）4（0.5）1.50（0.42-5.30）0.5730d-1y1（1）4（0.5）0.25（0.03-2.22）0.181y-4y5（0.6）0NA0.025NEJM.2007,356:998-1008入选入选4项项Cypher研究和研究和5项项TAXUS与与BMS相比的随机临床研究，包括相比的随机临床研究，包括RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和和E-SIRIUS研究共研究共1748例；应用例；应用TAXUS支架与支架与BMS对照的对照的TAXUS I、II、III、IV、V和和VI共共3513例，随访例，随访4年年DES 置入后置入后14年随访结果年随访结果51ppt课件DES减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成的关键减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成的关键西罗莫司西罗莫司/紫杉醇通过抑制血管平滑肌啊细胞迁移和增生从而减少内皮增生。然而紫杉醇通过抑制血管平滑肌啊细胞迁移和增生从而减少内皮增生。然而药物可抑制再内皮化，诱导组织因子，可预防内皮祖细胞（药物可抑制再内皮化，诱导组织因子，可预防内皮祖细胞（EPC）归巢和增生）归巢和增生Circulation.2007;115:1051-1058西罗莫司西罗莫司/紫杉醇洗脱支架植入后对在局部血管壁的作用紫杉醇洗脱支架植入后对在局部血管壁的作用抑制EPC归巢/增生TF诱导抑制再内皮化抑制内膜新生52ppt课件药物涂层增加药物涂层增加药物涂层增加药物涂层增加TFTF表达表达表达表达组织因子雷帕霉素mTORPI-3K表面TFVIIa因子凝血块纤维蛋白形成、聚合JNKKKKs紫杉醇+-+Circulation.2007;115:1051-1058紫杉醇促进紫杉醇促进c-Jun NH2-末端激酶（末端激酶（JNK）磷酸化，致使）磷酸化，致使TF单表表达增加，并活化表单表表达增加，并活化表面面TF。PI3-激酶及其下游靶点，哺乳动物雷帕霉素作用靶点（激酶及其下游靶点，哺乳动物雷帕霉素作用靶点（mTOR），抑制内皮），抑制内皮TF表达，雷帕霉素抑制表达，雷帕霉素抑制mTOR导致导致TF表达增加，表达增加，NKK指地图激酶（指地图激酶（JNK上游调节上游调节剂），剂），PI-3K=磷酸肌醇磷酸肌醇-3激酶激酶53ppt课件不稳定性心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者，理想的双抗治疗应持续至少1年Circulation.2011Mar282011 ACCF/AHA NSTE ACS治疗指南治疗指南54ppt课件服用双抗服用双抗超过超过6 6个月个月并没有获得预期的临床收益并没有获得预期的临床收益1.02.03.0支架内血栓发生率（%）0.20.7900p=0.120.10.080.911.760.070.0800.720.140.202.1000.060.11p=0.48p=0.73p=0.8p=0.11p0.001p=0.37p=0.72p=0.02p=0.83p=0.71p=0.004p=0.63p=0.84p=0.71停用双抗仅停用阿司匹林仅停用氯吡格雷均未停用30天31180天181365天366548天549730天Circulation.2009;119:987n=10778，西罗莫司DES，随访2年j-CypherRegistry55ppt课件0201015253052.12.17.27.25.35.311117.37.3181227支架内血栓支架内血栓 死亡死亡 死亡或非致命性心梗非致死性 心梗终点事件发生率(%)DAT6个月P=0.595P=0.707P=0.062P=0.072JCardiol(2011),doi:10.1016/j.jjcc.2011.02.0052004年7月2006年8月共入选了1293例患者，行SES术后低风险患者随机分为DAT（双抗治疗）治疗（6个月）组，主要重点事件为：支架内血栓、非致死性心梗、死亡、或非致命性心梗SESSES术后低风险患者双抗治疗术后低风险患者双抗治疗6 6个月以上无显著获益个月以上无显著获益56ppt课件2X2因子研究，随机入选因子研究，随机入选722例冠脉疾病患者进行双联抗血小板治疗例冠脉疾病患者进行双联抗血小板治疗6个月，和个月，和721例患者双联抗血小板治疗一年，结果显示双联抗血小板治疗例患者双联抗血小板治疗一年，结果显示双联抗血小板治疗6个月和个月和12个月的患个月的患者者1年靶血管失败（年靶血管失败（TVF）率相当。）率相当。累积发病率%EXCELLENT研究显示双抗治研究显示双抗治疗疗6个月与个月与12个月疗效无差异个月疗效无差异1年靶血管失败（年靶血管失败（TVF）率）率57ppt课件01233657300P=0.17阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林随访时间（天）累积发生率（%）随访随访2 2年后继续服用双抗年后继续服用双抗主要终点发生率无显著差异主要终点发生率无显著差异REAL-LATE及ZEST-LATE研究HR=1.65,95%CI0.8-3.36N Engl J Med 2010.心肌梗死或心源性死亡58ppt课件长期双抗支架内血栓形成长期双抗支架内血栓形成发生率亦无显著差异发生率亦无显著差异随访时间（天）3657300012P=0.76阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林累积发生率（%）REAL-LATE及ZEST-LATE研究N Engl J Med 2010.支架内血栓发生率59ppt课件01233657300P=0.17阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林随访时间（天）累积发生率（%）REAL-LATE及ZEST-LATE研究HR=1.65,95%CI 0.8-3.36NEnglJMed.2010Apr15;362(15):1374-82心肌梗死或心源性死亡n=2701n=2701，随机分组，随机分组，13571357例患者接受例患者接受DATDAT治疗（氯吡格雷治疗（氯吡格雷75mg/75mg/天，阿司匹林天，阿司匹林100-200mg/100-200mg/天）天），13441344例患者接受阿司匹林单联抗血小板治疗。主要终点为复合性心肌梗死及心源性死亡。例患者接受阿司匹林单联抗血小板治疗。主要终点为复合性心肌梗死及心源性死亡。置入置入DESDES术后持续双抗治疗术后持续双抗治疗2 2年年心血管事件风险反而增加心血管事件风险反而增加60ppt课件双抗的最佳疗程：依然存在争议双抗的最佳疗程：依然存在争议1 year15m6mj-Cypher RegistryTRITON-TIMI 38支架内血栓形成的风险增加与停用双抗相关而与单独停用噻吩吡啶类药物治疗无关主要终点获益多于出血事件，并未涉及支架内血栓REAL-LATE及ZEST-LATE既有预后终点又有支架内血栓形成的评价61ppt课件新型新型DESDES极晚期血栓发生率低极晚期血栓发生率低SESSES：西罗莫司洗脱支架；：西罗莫司洗脱支架；PESPES：紫杉醇洗脱支架：紫杉醇洗脱支架ZES:ZES:佐他莫司洗脱支架佐他莫司洗脱支架 EESEES：依维莫司洗脱支架：依维莫司洗脱支架1.NEJM 2007;356:10202.TCT 20083.Circulation 2009;119:68062ppt课件生物可降解支架降低极晚期血栓发生率生物可降解支架降低极晚期血栓发生率1707名冠心病患者，随机分为生物可降解支架组和名冠心病患者，随机分为生物可降解支架组和SES组组随访随访4年年Lancet 2011;378:194063ppt课件新一代新一代DES降低血栓发生率降低血栓发生率?2774名冠心病患者，随机分为名冠心病患者，随机分为SES和和EES组组Circulation 2012：1246确定的支架内血栓确定的支架内血栓确定或可能的支架内血栓确定或可能的支架内血栓P=0.05P=0.05P=0.85P=0.8564ppt课件新一代新一代DES降低血栓发生率降低血栓发生率?心源性死亡和心源性死亡和MI发生率发生率 ST:支架内血栓支架内血栓临床注册研究，共临床注册研究，共12339名患者，名患者，随访随访4年年Circulation,201265ppt课件双联抗血小板时间双联抗血小板时间6个月足够了吗？个月足够了吗？死亡死亡+MI+MI+卒中卒中死亡死亡MIMI卒中卒中支架内血栓支架内血栓出血事件出血事件20132013名患者，名患者，1:1:1:11:1:1:1接受接受BMSBMS、EESEES、ZESZES和和PESPES随机分为双联抗血小板随机分为双联抗血小板6 6个月组和个月组和2424个月组个月组Circulation.2012;125:201566ppt课件策略：策略：新型药物涂层支架对降低支架内血栓形成新型药物涂层支架对降低支架内血栓形成具有更好的优势，并为确定双抗使用时间提供具有更好的优势，并为确定双抗使用时间提供了新的佐证，有可能使双联抗血小板治疗时间了新的佐证，有可能使双联抗血小板治疗时间缩短。缩短。67ppt课件68ppt课件