静脉输液临床实践和管理课件

静脉输液临床实践和管理 主要内容主要内容输输液治液治疗护疗护理的概况理的概况输输液液风险风险常用静脉常用静脉药药物的物的应应用与注意事用与注意事项项血管通路的血管通路的选择选择和置入和置入CVC/PICC静脉静脉导管日常管日常维护化化疗疗防防护护静脉静脉输输液的液的现现状状是一种是一种应应用用最普遍最普遍的治的治疗疗方式，国内方式，国内98%的医院患者使用静脉的医院患者使用静脉输输液治液治疗疗是一种是一种最最频频繁繁的无菌操作的无菌操作是一种是一种 有有创创治治疗疗为细为细菌菌进进入静脉提供了直接通道入静脉提供了直接通道具有潜在的感染及并具有潜在的感染及并发发症危症危险中国中国输输液治液治疗疗状况状况输输液治液治疗疗量大量大 104亿亿瓶瓶/年；年；8瓶瓶/人（人（2009年）年）从从业业人人员员相相对较对较多多 219万人万人人力不足人力不足行行业标业标准制定滞后准制定滞后人人员员培培训训不到位不到位药药物治物治疗疗的复的复杂杂性增加性增加输输液器具的使用欠液器具的使用欠规规范范输输液安全意液安全意识识有待提高有待提高 我院静脉我院静脉输输液液团队团队建立建立20032003年建立深静脉置管会年建立深静脉置管会诊诊小小组组20052005年完善深静脉置管会年完善深静脉置管会诊诊小小组组20072007年建立静脉年建立静脉输输液液质质量管理小量管理小组组20092009年年设设立立PICCPICC护护理理门诊门诊20112011年成立静脉年成立静脉输输液液专专科科护护理指理指导导小小组组静脉静脉输输液治液治疗疗的范畴的范畴液体与液体与电电解解质质的治的治疗疗抗感染的治抗感染的治疗疗抗抗肿肿瘤的治瘤的治疗疗全血与血液成分全血与血液成分输输注注镇镇痛治痛治疗疗营营养治养治疗疗临临床床输输液液实实践践类类型型（地点、地点、药药物种物种类类、治、治疗疗方案、患者方案、患者）门诊门诊（普通（普通门诊门诊、化、化疗门诊疗门诊、VIP）抗感染治抗感染治疗疗抗抗肿肿瘤治瘤治疗疗镇镇痛治痛治疗疗病房（普通病房、病房（普通病房、监护监护室、室、VIP）抗抗肿肿瘤治瘤治疗疗（化（化疗疗）化）化疗疗肠肠外外营营养治养治疗疗生物治生物治疗疗手手术术室（住院手室（住院手术术、门诊门诊手手术术）全血及血液成分全血及血液成分输输入入水水电电解解质质治治疗疗麻醉麻醉药药物物给药给药急急诊诊/急救（急急救（急诊诊、急、急诊观诊观察、急救察、急救车车）全血及血液成分全血及血液成分输输入入抗感染治抗感染治疗疗患者患者类类型：型：新生儿新生儿/小儿患者小儿患者 老年患者（老年患者（65岁岁或或 65 岁岁以上）以上）输输液液风险风险有哪些有哪些医医疗疗差差错错并并发发症：静脉炎、渗出、外渗、栓塞（症：静脉炎、渗出、外渗、栓塞（药药物、血液），空气栓塞，物、血液），空气栓塞，CRBSI发热发热反反应应药药物反物反应应药药液浪液浪费费/药药效影响（效影响（连连接松脱）接松脱）血管血管损伤损伤（钢针钢针反复穿刺）反复穿刺）导导管断裂管断裂/破破损损病人风险医护人员风险l职业职业安全：血源性暴露（安全：血源性暴露（锐锐器、器、针针刺刺伤伤害），生物性（害），生物性（药药物配置）物配置）l心理性（心理性（压压力力），物理性（腰肌），物理性（腰肌劳损劳损）l医医疗疗差差错错造成造成职业发职业发展影响，吊展影响，吊销执销执照照员工基础/进阶培训新员工培训专业队伍医院人力资源欠缺缺乏更有效的教育方法及流程没有标准/规范流程复杂/简单执行监督欠缺效率差/不易使用导致并发症材料、材质不当输输液液风险发风险发生的原因生的原因工具应用流程规范医护人员培训患者临床教育建立有效的建立有效的输输液液质质量控制模式量控制模式建立有效模式临床行为技术问题管理流程问题数据技术改进方案标准/SOP培训经验借鉴优化流程监控工具培训TechnologySkillsManagementl质量改进l生产力提高l患者满意指南指南/标标准准/规规范重要性范重要性从指南中学从指南中学习习、了解正确的事、了解正确的事1、美国、美国CDC CRSBI指南指南2、美国、美国输输液治液治疗实疗实践践标标准准3、中、中华护华护理学会理学会“输输液治液治疗护疗护理理实实践践”4、结结合医院合医院现现状制定状制定护护理技理技术术操作操作规规程程5、操作及静脉、操作及静脉输输液液质质量量评评分分标标准准工具工具应应用用流程流程规规范范医医护护人人员员培培训训患者患者临临床教育床教育美国美国输输液治液治疗实疗实践践标标准准全球全球输输液管理的液管理的权权威威标标准之一准之一内容内容1.护护理理实实践践2.患者患者护护理理3.文件文件4.感染感染预预防和安全依从性防和安全依从性5.输输液装置液装置6.血管通路装置的血管通路装置的选择选择和置入和置入7.通路装置通路装置8.穿刺部位的穿刺部位的护护理和理和维护维护9.输输液治液治疗疗相关的并相关的并发发症症10.其他其他输输液治液治疗疗相关的程序相关的程序11.非血管通路的装置非血管通路的装置12.输输液治液治疗疗方法方法l指南强调能将最佳的现有循证证据整合到每一个标准之中标签标签 引起的医引起的医疗疗差差错错 你知道你知道吗吗？美国每年估美国每年估计约计约9.8万人死于以用万人死于以用药药差差错为错为主的医主的医疗疗差差错错9.8万万专专家估算中国用家估算中国用药错误药错误每天在每家医院至少每天在每家医院至少发发生一起生一起用用药药差差错错的原因中的原因中47%是是产产品品标签标签、包装和其他、包装和其他问题问题每天一起每天一起47%标签标签 引起的医引起的医疗疗差差错错因不同因不同剂剂量的肝素包装相同，人量的肝素包装相同，人为为的的过错导过错导致致2个早个早产产儿死亡儿死亡 美国，美国，2006年年9月月18日日中国某医院中国某医院发发生生严严重医院感染事件，重医院感染事件，导导致致8名新生儿死亡，名新生儿死亡，医院感染防控工作薄弱，其中用于新生儿的肝素封管液无医院感染防控工作薄弱，其中用于新生儿的肝素封管液无标识标识 中国，中国，2008年年9月月15日日因因护护士疏忽，没有把封管液放在士疏忽，没有把封管液放在规规定区域，而将使用定区域，而将使用过过的封管液的封管液重复使用于病人，广州大良医院承重复使用于病人，广州大良医院承诺诺病人半年内病毒病人半年内病毒检验检验，并，并给给予予赔偿赔偿。中国，中国，2012年年5月月24日日医医疗疗差差错错标签标签管理管理只要运用只要运用严谨严谨的核的核对对体制和合适的医体制和合适的医疗疗器械，可以很大程度避免器械，可以很大程度避免这这些悲些悲剧剧的的发发生。生。严谨严谨的核的核对对体制体制认认真真查对查对医嘱医嘱核核对对用用药药病人病人核核对给药剂对给药剂量量核核对对有效期有效期合适的医合适的医疗疗器械器械2011美国美国INS实实践践标标准准优优先先使使用用单单剂剂量量和和预预制制的的输输液液（预预充充 式式导导管管 冲冲 洗洗 器器）避免在液体包装上直接避免在液体包装上直接书书写或写或使用使用记记号笔做号笔做标记标记一、常用静脉一、常用静脉药药物的物的应应用用与注意事与注意事项项内容要点内容要点液体理化性液体理化性质质与静脉与静脉输输液治液治疗疗静脉用静脉用药药配伍注意事配伍注意事项项静脉静脉药药物的配置物的配置药药物物输输注速度的控制注速度的控制抗菌抗菌药药物的静脉物的静脉应应用用抗抗肿肿瘤瘤药药物静脉物静脉应应用用全胃全胃肠肠外静脉外静脉营营养液（养液（TPN）应应用用中中药药注射注射剂剂静脉静脉应应用用（一）（一）药药物性物性质质与静脉与静脉输输液液PHPH值值渗透渗透压压刺激性刺激性血液血液pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45 pH7.0 pH7.0为为酸性，酸性，4.19.0 pH9.0为为强强碱性碱性超超过过正常范正常范围围的的药药物均会物均会损伤损伤静脉内膜静脉内膜.pH4.1pH 8.0pH 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性 pH pH值值血血浆浆渗透渗透压为压为240-340mOsm/L240-340mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是等渗是等渗标标准准线线渗透渗透压压影响血管壁影响血管壁细细胞水分子的移胞水分子的移动动低渗溶液：低渗溶液：240 340mOsm/L340mOsm/L如如10%10%葡萄糖葡萄糖 渗透渗透压压低渗溶液低渗溶液 240 mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L吸取吸取细细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损损-静脉炎、静脉静脉炎、静脉痉挛痉挛、血栓形成。不常用于稀、血栓形成。不常用于稀释释配置配置药药物物 渗透渗透压压与静脉炎的关系与静脉炎的关系渗透渗透压压与与细细胞体胞体积积低渗低渗 Hypotonic Hypotonic等渗等渗 Isotonic Isotonic高渗高渗 Hypertonic Hypertonic 渗透渗透压压越高，静脉刺激越大越高，静脉刺激越大高度危高度危险险 600mOsm/L600mOsm/L中度危中度危险险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危低度危险险 400mOsm/600mOsm/L600mOsm/L的的药物可在物可在2424小小时内造成化学性静脉炎内造成化学性静脉炎 药药物随着配置溶液的种物随着配置溶液的种类类不同，出不同，出现现不同的渗透不同的渗透压压值值渗透渗透压压1g先先锋锋在不同溶液中的渗透在不同溶液中的渗透压变压变化化1g先先锋锋 加入加入 溶液（溶液（mOsm/L）溶液量（溶液量（ml）渗透渗透压压 无菌注射用水无菌注射用水 10 340 0.9%氯氯化化钠钠 10 600 0.9%氯氯化化钠钠 20 426 0.9%氯氯化化钠钠 50 344 0.9%氯氯化化钠钠 100 317 5%葡萄糖葡萄糖 50 321 临临床常用床常用药药物渗透物渗透压压 药药物物 渗透渗透压压5-FU 6503%氯氯化化钠钠 1030 TPN 1400甘露醇甘露醇 10985%碳酸碳酸氢钠氢钠 119050%葡萄糖葡萄糖 2526药药液的刺激性液的刺激性抗生素：静脉刺激性大，如抗生素：静脉刺激性大，如头孢头孢他他啶啶、万古霉素、克林霉、万古霉素、克林霉 素、素、喹诺酮类喹诺酮类、环环丙沙星等丙沙星等电电解解质质：高：高浓浓度度补钾补钾（20静脉静脉补钾补钾）营营养性养性药药物、高渗性物、高渗性药药物：氨基酸、脂肪乳物：氨基酸、脂肪乳类类、卡文、果、卡文、果 糖、糖、20%甘露醇、甘露醇、50%葡萄糖、力太、葡萄糖、力太、玺玺太等太等心血管活性心血管活性药药物：多巴胺、多巴酚丁胺、物：多巴胺、多巴酚丁胺、压压宁定、去甲宁定、去甲肾肾 上腺素、硝普上腺素、硝普钠钠等等抗心律失常抗心律失常药药物：静脉刺激性大、高物：静脉刺激性大、高浓浓度度给药给药（如可达（如可达龙龙抗抗肿肿瘤瘤药药物物：发发疱性疱性药药物：如阿霉素、表阿霉素、柔物：如阿霉素、表阿霉素、柔红红霉素、氮介、霉素、氮介、长长春新春新 碱、碱、长长春花碱等春花碱等 刺激性刺激性药药物：如卡氮介、氮物：如卡氮介、氮烯烯咪案、足叶乙苷、咪案、足叶乙苷、链脲链脲霉素等霉素等 中成中成药药制制剂剂：如：如华华蟾素、痰蟾素、痰热热清清（二）静脉用（二）静脉用药药配伍注意事配伍注意事项项1、新、新药药使用前，使用前，应认应认真真阅读阅读使用使用说说明明书书2、在不了解其他、在不了解其他药药物物对对某某药药的影响的影响时时，应单应单独使用独使用3、两种、两种药药混合混合时时，一次只加一种，一次只加一种药药到到输输液中，混匀后液体外液中，混匀后液体外观观无异常再加另一种无异常再加另一种药药。有色。有色药药液最液最后加入后加入输输入液中。入液中。4、执执行注射器行注射器单单用用5、根据、根据药药物性物性质质合理合理选择选择溶媒，避免溶媒，避免发发生理化反生理化反应应。6、合理安排、合理安排输输液液顺顺序，序，对对存在配伍禁忌的两存在配伍禁忌的两组药组药液序液序贯给药时贯给药时，应应以葡萄糖或生理以葡萄糖或生理盐盐水冲洗水冲洗输输液液管道。管道。静脉静脉药药物的配置物的配置溶媒溶媒若有自若有自备备溶媒溶媒则则使用自使用自备备溶媒，如洛溶媒，如洛赛赛克克注射注射剂剂注射用水注射用水为为制制剂剂溶媒，少部分以非水溶媒溶媒，少部分以非水溶媒为为溶溶剂剂。粉。粉针剂针剂一般先用注射用水溶解，待一般先用注射用水溶解，待其完全溶解后使用。其完全溶解后使用。例：泰索帝的溶例：泰索帝的溶剂为浓剂为浓度度13%w/w的注射用乙醇水溶液。的注射用乙醇水溶液。静脉静脉药药物的配置物的配置 稀稀释释液液 选择选择与与药药物相容、并保持物相容、并保持稳稳定的注射液。定的注射液。头孢菌素类+碳酸氢钠注射液沉淀 亚胺培南西司他丁+乳酸盐液 不相容 青霉素+10%葡萄糖4h效价降低18.34%（81.66%）青霉素+生理盐水4h效价降低1.02%（98.98%青霉素青霉素钠钠在不同溶媒不同在不同溶媒不同时间时间中的含量中的含量变变化化时间（h）5%葡萄糖 10%葡萄糖 生理盐水 01001001001 95.43%95.42%1002 91.06%90.43%99.49%3 84.36%81.66%98.98%配置配置（1）为加速溶解，可采用适当振摇、加温、增加溶媒等方法，促进其全部溶解 头孢哌酮/舒巴坦如溶解后不透明，为稀释液PH过低所致，可适当增加稀释液或加少量碳酸氢钠注射液 顺铂需加热后较易溶解 若溶解后出现溶解浑浊、沉淀、变色，悬液、乳浊液出现分层，油珠析出等异样，立即停止使用。配置配置（2）配置）配置药药液尽量使其成液尽量使其成为为等渗、无菌、接等渗、无菌、接 近体内酸碱度和体温的溶液近体内酸碱度和体温的溶液（3）药药液稀液稀释浓释浓度要符合要求度要符合要求 药药液液过浓过浓 易刺激血管引起注射部位局部刺激易刺激血管引起注射部位局部刺激 疼痛，疼痛，发发生静脉炎或其他不良反生静脉炎或其他不良反应应。药药液量液量过过大大 则则会出会出现药现药液注射液注射时间时间延延长长、不、不稳稳定定、降效等。、降效等。药药液液过浓过浓 病例1:患者 女性 44岁 因咽痛、发热、给予克林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理盐水150ml中静脉滴注，输入后约1小时。患者出现血尿，为全程血尿，尿内无血丝血块、伴酸痛，尿少，次日查肌酐459.5umol/L,诊断为急性肾功能衰竭 药品不良反映信息通报（第20期）2009.3.24发布配置配置（4）现现配配现现用用表表2 舒氨西林在不同溶媒不同舒氨西林在不同溶媒不同时间时间中含量中含量变变化化药液名称 0.5h 1.0h 2.0h5%GS 93.44%78.41%56.96%0.9%NS 94.45%84.05%74.84%10%GS 84.35%76.53%71.52%配置配置 (5)尽量尽量单单独配置。独配置。不要几种药物同时混合在同一瓶内，以免发生肉眼观察不到的相互作用、出现物理、化学、药理的变化。如PH值改变、减效、毒性增加或其他作用。青霉素+氨茶碱配伍青霉素分解加快 氨苄西林+左氧佛沙星PH升高，左氧氟沙星不稳定 大环内酯类+茶碱茶碱血药浓度升高，易生毒性反应（三）（三）药药物物输输注速度的控制注速度的控制输输注速度注速度过过快快 1、内毒素敏感者易、内毒素敏感者易发发生生输输液反液反应应 2、可引起患者不适或病情、可引起患者不适或病情恶恶化化 可使循可使循环环血量突然增加，加重心血量突然增加，加重心脏负脏负 担，引起心力衰竭和肺水担，引起心力衰竭和肺水肿肿 导导致血致血药浓药浓度升高度升高过过快，超出安全治快，超出安全治疗疗范范围围，易，易产产生毒性作用。生毒性作用。引起静脉炎引起静脉炎 速度速度过过快快 病例4 患者 女 8岁，行“右踝疤痕切除+取植皮术”。术后第3d右踝伤口局部有绿色渗出，给予万古霉素05g溶于09#生理盐水100ml中静滴(输液速度为60滴/min),qd.第2d输注5min后患者立即出现头面部、颈部、胸部等皮肤潮红，伴瘙痒感，脉搏112次/min/呼吸17次/min.立即停药，给予地塞米松5mg静注，2L/min吸氧，后症状逐渐好转。浙江预防医学，2009.21（2）：66输输注速度注速度过过慢慢 血药浓度低于有效治疗浓度，起不到抢救和治疗效果 药物较长时间滞留于液体中，药效降低。如何控制如何控制输输液速度液速度1、根据患者病情、年根据患者病情、年龄龄和治和治疗疗目的目的 通常通常：成人为4060滴/分 儿童儿童：2040滴/分 限制体液或限制体液或维维持血持血压压者者20滴滴/分；分；心肺、心肺、肾肾功能不全患者不超功能不全患者不超过过30滴滴/分分 大出血大出血严严重脱水患者要迅速滴入，待平重脱水患者要迅速滴入，待平稳稳后控制后控制 在在90滴滴/分左右。分左右。如何控制如何控制输输液速度液速度2 根据根据药药物的性物的性质质 林可霉素、万古霉素氨基糖苷类等药物，治疗安全范围窄，药物学个体差异大，血药浓度超过安全治疗范围极易引起毒性反应。宜关注滴速 红霉素、林霉素、万古霉素、两性霉素等易刺激血管引起静脉炎，不宜过快。低渗液体输入过快，可能导致肺水肿或充血性心衰。高渗液体输入过快，可能引起渗透性利尿造成脱水。抗菌抗菌药药物的静脉物的静脉应应用用 （一）-内酰胺类抗菌药物 1、青霉素类稀释液：大部分药物均可选用0.9%氯化钠注射液为稀释液如：青霉素G最适宜PH值为6.06.5，葡萄糖注射液（PH3.25.5）二者配伍，配置时间越长，温度越高，分解越快，其效价愈降低，产生的致敏原也越多配伍：不宜与其他抗菌药物混合于同一静脉输液瓶中。不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入青霉素类药物，放置时间越长，药效降低越快；应采用高浓度、小容量及较快速度静注等方法。一般应在0.5h1h内静滴完毕。2、头孢头孢菌素菌素类类稀稀释释液液：0.9%氯化钠注射液，有的也用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液。此类药物在碱性条件下可析出沉淀，所以不与碳酸氢钠溶液混合配伍配伍:头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素不相溶，不能混合在同一静脉输液瓶中。与四环素类、红霉素、葡萄糖酸钙、氯化钙、去甲肾上腺、间羟胺、维生素C、维生素B族、苯妥英纳等药物有配伍禁忌。不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入 连续静脉输入注射用头孢匹胺/先锋必与依替米星输液器中液体呈乳白色。连续静脉输入注射用奥硝唑与头孢唑圬，输液器本瓶中呈红色 注射用头孢美唑钠、头孢匹胺、头孢曲松、头孢哌酮、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟等、含有甲硫四氮甲硫四氮唑侧链唑侧链、在用药期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物、饮料等。甲硫四氮唑侧链可抑制乙醇去氢酶的活性，故应用本品期间，饮酒或静脉注射含乙醇药物，将使血中乙醇积聚，出现嗜睡、幻觉等双硫醒样反应。因此在用药期间和停药后5天内，患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。氨曲南 溶液制备：静注每瓶用注射用水6-10ml溶解 静滴1g至少用3ml注射用水溶解，再用0.9￥氯化钠、5%或10%葡萄糖、林格氏注射液稀释，浓度2%给药速度：静注3-5min；静滴20-60min 与奥硝唑混合后可发生变色。抗菌药物的静脉作用 （二）大环内酯类 （阿奇霉素、红霉素）可抑制茶碱的正常代谢。两者联用，可致茶碱血药浓度异常升高而致中毒，因此联用时应进行茶碱血药浓度监测。抗菌药物的静脉应用（三）氨基糖苷类（阿米帕星、阿米卡星）不宜与青霉素类或头孢菌类混合静滴 与肾毒性及耳毒性药物合用或先后连续应 用，肾毒性或耳毒性增加。（四）合成抗菌药物 盐酸左氧氟沙星注射液（左克）溶液制备：静滴0.2-0.3g稀释于250-500ml15%葡萄糖或氯化钠注射液。给药速度：250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。可乐必妥100ml，一小时滴完。（五）其他抗感染药物 克林霉素溶液制备：静滴0.6g稀释于100-250ml 0.9%，氯化钠或5%葡萄糖注射液。浓度 6mg/ml给药速度：静滴每100ml30min，1小时内用量不超过1220mg稀释后在室温下可保存24小时提示：静脉用药可致血栓性静脉炎。表3抗菌药物注射液的配伍禁忌配伍药物药品名称结果阿莫西林-克拉维酸长春西汀沉淀庆大霉素 沉淀头孢曲松 万古霉素 沉淀喹诺酮类 沉淀美洛西林美洛西林 地塞米松地塞米松 絮状浑浊 维维生素生素B6 絮状浑浊 氨基糖苷氨基糖苷类类 絮状浑浊 头孢哌酮片 复方氯化钠、复方乳酸钠液 白色沉淀物 维生素B6 白色沉淀物 盐酸氨溴素 白色沉淀物 氧氟沙星 白色沉淀物 头孢拉定 环丙沙星 白色沉淀物 含钙的复方乳酸钠液 产生沉淀 环丙沙星 维生素C、5%碳酸氢钠 白色沉淀物 氨苄西林 环丙沙星沉淀 磷霉素 环丙沙星沉淀 表3抗菌药物注射液的配伍禁忌配伍药物 药品名称 南-西司他丁钠 乳酸钠注射液 头孢喹肟 维生素B6 头孢匹胺 依替米星 头孢他啶 氟康唑 呋布西林 腺昔蛋氨酸 红霉素 氯化钠 万古霉素 氨茶碱 阿洛西林 果糖二磷酸 培氟西林 肝得健 内酰胺类 氨溴素 磷霉素 含镁、钙的溶液 加替沙星 甲泼尼龙 培氟沙星含氯离子的溶液 甲硝唑 呋塞米 两性霉素 氯化钠 更昔洛韦 酚磺乙胺（四）抗（四）抗肿肿瘤瘤药药物的静脉物的静脉应应用用常用化常用化疗疗稀稀释剂释剂的的选择选择临床常用的溶媒有：0.9%氯化钠PH值为4.5-7.05%（10%）葡萄糖PH值为3.2-5.55%葡萄糖氯化钠注射液PH值3.5-5.5注射用水的Ph值5.0-7.0抗抗肿肿瘤瘤药药物的静脉物的静脉应应用用化化疗药疗药配置成品的配置成品的稳稳定性定性成品的稳定性低于6h的有：长春新碱、吡柔比星、环磷酰胺。尤其是环环磷磷酰酰胺胺的水溶液室温下仅能稳定2-3h。因此，最好现配现用。不超过8h有：平阳霉素、卡铂、氮烯咪胺等。配置好的顺铂、阿糖胞苷、阿霉素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、异环磷酰胺应在室温下24h用完。且吉西他滨不得冷藏。羟基树碱、多西他赛、紫杉醇、长春新碱等植物坑肿瘤药和部分肿瘤抗生素如：博来霉素、放线菌素D其配置的成品必须避光冷藏。丝裂霉素、伊达比星的输注时间为10分钟内吉西他滨、输注时间为30分钟内、多西他赛、福莫司汀输注时间为1h,奥沙利铂输注时间为2-6h抗抗肿肿瘤瘤药药物的静脉物的静脉应应用用 致坏死的抗肿瘤药物 即使只有少量外漏，都会出即使只有少量外漏，都会出现红现红斑、斑、发红发红、肿胀肿胀、水疱、坏死等症状、水疱、坏死等症状、进进而而发发展成展成为难为难治性治性溃溃疡疡，同，同时时伴有伴有强强烈的疼痛烈的疼痛 阿霉素阿霉素 二二羟羟蒽二蒽二酮酮 柔柔红红霉素霉素 长长春碱春碱 伊达比星伊达比星 长长春新碱春新碱 表柔比星表柔比星 长长春春酰酰胺胺 吡柔比星吡柔比星 维诺维诺利利宾宾 氨柔比星氨柔比星 长长春瑞斌春瑞斌 放放线线菌素菌素D 紫杉醇紫杉醇 丝丝裂霉素裂霉素C 多西他多西他赛赛抗抗肿肿瘤瘤药药物的静脉物的静脉应应用用 致炎症状抗致炎症状抗肿肿瘤瘤药药物物 外漏局部出外漏局部出现红现红斑、斑、发红发红、肿胀肿胀的症状，但不至于形成的症状，但不至于形成溃疡溃疡 顺铂顺铂 阿克拉霉素阿克拉霉素 环环磷磷酰酰胺胺 卡卡铂铂 氮氮烯唑烯唑胺胺 奈达奈达铂铂 鬼臼乙叉苷鬼臼乙叉苷 伊立替康伊立替康 5-氟尿氟尿嘧啶嘧啶 卡巴卡巴醌醌 双氟去氧双氟去氧孢孢苷（苷（GCB）雷莫司丁雷莫司丁 塞替塞替哌哌 尼莫司丁尼莫司丁 异异环环磷磷酰酰胺胺 全胃全胃肠肠外静脉外静脉营营养液（养液（TPN）应应用用TPN配置要点配置要点1.给药给药前要明确所配前要明确所配药药液中液中药药物的相容性和物的相容性和稳稳定性定性2.葡萄糖液不能与脂肪乳直接混合，否葡萄糖液不能与脂肪乳直接混合，否则则易破坏其活性易破坏其活性3.胰胰岛岛素素应应在在营营养液养液输输注前加入，以免注前加入，以免丧丧失活性。失活性。4.营营养液中不能加肝素及其他养液中不能加肝素及其他药药物。物。5.磷制磷制剂剂与与钙钙制制剂剂配伍需分配伍需分别别在不同溶液中稀在不同溶液中稀释释后方能混合，以免后方能混合，以免产产生磷酸生磷酸钙钙沉淀。沉淀。6.控制控制营营养液中养液中电电解解质质的含量，保持的含量，保持营营养液的养液的稳稳定性。定性。7.配制好的配制好的营营养液养液应应在室温在室温2225，现现配配现现用，在用，在24h内内输输完。完。二、血管通路的二、血管通路的选择选择和置入和置入静脉的解剖和生理静脉静脉输输液工具的液工具的选择选择静脉通路静脉通路选择选择的的临临床床护护理路径理路径静脉分区1、肺静脉系2、体静脉系（1）心静脉系（2）上腔静脉系（3）下腔静脉系（4）门静脉系上腔静脉系 重要静脉数据长度cm管径cm上腔静脉上腔静脉6.02.0右右头头臂静脉臂静脉4.01.9左左头头臂静脉臂静脉6.01.9锁锁骨下静脉骨下静脉颈颈内静脉内静脉4.01.91.5腋静脉腋静脉13.01.6头头静脉静脉38.00.6贵贵要静脉要静脉手部静脉手部静脉24.00.80.20.5mm成功穿刺成功穿刺 血管保血管保护护 安全留置安全留置现现代静脉代静脉输输液的三大目液的三大目标标是什么？是什么？静脉静脉输输液工具的液工具的进进步步头头皮皮针针套管留置套管留置针针中心静脉中心静脉导导管（管（CVC）静脉静脉输输液工具的液工具的进进步步外周中心静脉外周中心静脉导导管（管（PICC）皮下埋藏式皮下埋藏式 导导管管(PORT)血管通路装置的选择和置入头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药 血管损伤外渗风险 留置针等导管满足不同科室、病人的需求BD万珑TM独有的专利材质减少外渗方案技术血管通路装置的血管通路装置的选择选择和置入和置入护士应该使用一个具有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管以防针刺伤医医护护人人员针员针刺刺伤伤风险风险安全型留置安全型留置针针方案方案技技术术输输液装置液装置附加装置附加装置所有的附加装置所有的附加装置应该应该使用螺口使用螺口连连接，以保接，以保证证安全安全连连接。接。由于增加感染的由于增加感染的风险风险，不建，不建议议使用三通。当三通被当做附加装置使用三通。当三通被当做附加装置连连接接时时，护护士士应该应该用无菌帽用无菌帽连连接到三通的端口上，以保接到三通的端口上，以保证证不用不用时输时输液系液系统统密密闭闭，且在接入之前保持，且在接入之前保持连连接口清接口清洁洁。（。（V）现现有的直插式有的直插式连连接方式造成接方式造成连连接接松脱松脱病人血液流失病人血液流失药药液浪液浪费费风险风险分隔膜分隔膜输输液接液接头头BD Q-SyteTM方案方案技技术术输输液装置液装置无无针输针输液接液接头头在每一次使用无针接头之前，用酒精、碘酊或者洗必泰葡糖糖酸盐/酒精彻底的消毒。还没有确定最佳的技术或者消毒时间区别。在以下情况下，在以下情况下，护护士士应该应该更更换换无无针针接接头头：任何原因下的无针接头被移除 从导管中抽取血液培养样本之前 发现无针接头中有血液或者残留物 明确被污染的时候连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。无针输液接头是按照设计（简单和复杂）和功能来区分导管座是一个明确与导管相关的血流感染（CR-BSL）的来源。并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。输输液接液接头头的的应应用用 推荐意推荐意见见当使用无当使用无针连针连接装置接装置时时，他，他们们必必须须与与导导管或管或输输液管路一同更液管路一同更换换，其中任何一部分的完整性有，其中任何一部分的完整性有损损坏，坏，应应及及时时更更换换（B）对对接接头进头进行消毒行消毒时时强强调调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样这样才能将附着在粗糙表面的微生才能将附着在粗糙表面的微生物去除（物去除（A）肝素帽更肝素帽更换频换频率与外周静脉留置率与外周静脉留置导导管同步，否管同步，否则则每每7天更天更换换一次一次PICC等等长长期留置期留置导导管不建管不建议议使用肝素帽（使用肝素帽（B）外周留置外周留置针针推荐意推荐意见见导导管材管材质质首首选选聚氨聚氨酯酯和聚和聚亚亚安安酯酯材料的材料的导导管（管（A）导导管材管材质应质应不透不透X射射线线（A）穿刺工具和穿刺工具和输输液液设备设备最好的螺口最好的螺口连连接（接（B）成人外周短成人外周短导导管保留管保留时间时间72-96小小时时（A）,儿童如无病症可治儿童如无病症可治疗结疗结束（束（A）建建议议穿刺工具需具有防止穿刺工具需具有防止针针刺刺伤伤得保得保护护装置（装置（B）建建议议穿刺工具最好穿刺工具最好为为密密闭设计闭设计，以防止血液暴露（，以防止血液暴露（B）美国美国INS的的输输液治液治疗护疗护理理实实践践 29.附加装置和安全附加装置和安全连连接接标标准准29.2：所有附加装置需采用螺旋口式：所有附加装置需采用螺旋口式设计设计Luer-lock实实施施细则细则D:胶布不能作胶布不能作为为安全安全连连接的方接的方法 静脉通路静脉通路选择选择的的临临床床护护理路径理路径 三、三、CVC/PICC静脉静脉导管管日常日常维护 A-C-L冲管冲管三步曲三步曲AAssess导导管功能管功能评评估估CClear冲管：冲洗冲管：冲洗导导管内腔血液及管内腔血液及药药液液LLock封管：在封管：在执执行行导导管治管治疗间疗间隔中，每次隔中，每次结结束需以适当溶液（正束需以适当溶液（正压压）封管）封管何何时时冲管冲管?导管置入后用药后,输注血液或血制品以及输注TPN两种药物之间输注速度减慢抽血前后治疗间歇期（PICC每每7 7天一次）天一次）冲管方法冲管方法-脉冲法脉冲法采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。不间断的冲洗方法 脉冲式的冲洗方法冲管的冲管的标标准和指南准和指南INS Standard#56 INS标准第56条冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍生理盐水用量:成人用量：成人用量：20 ml20 ml儿童用量：儿童用量：6 ml6 ml特特别别限制生理限制生理盐盐水入量的病人减半水入量的病人减半护士应具备有关药物和/或液体不相容性的知识冲冲 洗洗 导导 管管操作步操作步骤骤(间间歇期歇期)：消毒肝素帽消毒肝素帽注射器抽好生理注射器抽好生理盐盐水水把注射器的把注射器的针头针头斜面插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理斜面插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐盐水水正正压压封管：在注射最后封管：在注射最后0.5ml0.5ml生理生理盐盐水水时时，边边注射注射边边拔拔针针冲冲 洗洗 导导 管管小小结结冲封管冲封管实实践践标标准准A-C-L是冲封管的金标准 评估Assess：判断导管功能是否健全；冲洗Clear：避免药物间的相互作用，保持导管功能健 全；封管Lock：正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的 lock+正压、有效、安全的封管目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后 更更 换换 肝肝 素素 帽帽更更换换肝素帽肝素帽操作步操作步骤骤：使用无菌技使用无菌技术术打开肝素帽的包装，用生理打开肝素帽的包装，用生理盐盐水水预预充一下肝素帽充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接消毒路厄氏接头头的外面的外面(反复擦洗）反复擦洗）连连接新的肝素帽，接新的肝素帽，牢固固定牢固固定肝素帽和肝素帽和连连接接处处以脉冲方式用以脉冲方式用10ml10ml生理生理盐盐水冲洗水冲洗导导管管更更换换敷敷贴贴目的：目的：保保证证无菌屏障的有效无菌屏障的有效 保保证导证导管固定安全管固定安全何何时时更更换换：置管后次日更置管后次日更换换 透明敷透明敷贴贴（TSM）PICC每每7天一次天一次,CVC每周每周2次次 敷料松敷料松动动或潮湿或潮湿时时及及时时更更换换 纱纱布敷料每布敷料每48h更更换换一次一次 如果置管部位渗血，如果置管部位渗血，纱纱布敷料布敷料应应成成为为首首选选 如将如将纱纱布敷料与布敷料与TSM一起使用，一起使用，则视则视同同纱纱布敷料每布敷料每48h更更换换一次一次 更更换换敷敷贴贴操作步操作步骤骤 洗手洗手,由四周向中心揭开贴膜，自下向上拆除原 有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 打开无菌换药包，戴好无菌手套 用酒精清洁皮肤三次，碘伏消毒三次，或用洗必泰棉 球消毒三遍，直径达10cm 待干,贴好新的贴膜 纱布敷贴/透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 摆摆放弯曲放弯曲 扣上白色固定翼扣上白色固定翼 贴贴以无菌胶布以无菌胶布 无菌胶布固定无菌胶布固定连连接器翼形接器翼形 部分部分 贴贴以透明以透明贴贴膜膜 胶布蝶形交叉加胶布蝶形交叉加强强固定固定 再以胶布横向再以胶布横向贴贴覆固定肝覆固定肝 素帽素帽固定程序固定程序体位：体位：坐位或平卧位坐位或平卧位置管手臂低于心置管手臂低于心脏脏位置位置 拔出拔出导导管管PICC/CVCPICC/CVC疑有疑有污污染染,出出现现不能解决的并不能解决的并发发症或治症或治疗结疗结束束时应时应立即拔除立即拔除拔管前拔管前严严格消毒格消毒,拔出的拔出的导导管不得再次送入血管管不得再次送入血管轻轻轻轻地、地、缓缓慢地慢地顺势顺势将将导导管拔出管拔出,拔管拔管时时不要用力不要用力拔管拔管时时注意注意预预防空气栓塞防空气栓塞,指指压压法法压压迫穿刺点直至止血迫穿刺点直至止血拔管后用无菌敷料覆盖拔管后用无菌敷料覆盖,每每2424小小时评时评估穿刺点直到估穿刺点直到该该部位上皮形成部位上皮形成 拔出拔出导导管管维护记录维护记录PICC/CVC置管置管记录记录内容内容 n上臂臂上臂臂围围n 外置外置导导管管长长度度/置入置入长长度度n 局部有无无局部有无无红肿红肿、分泌物、分泌物 渗漏渗漏n 更更换换外接物品情况外接物品情况n导导管是否通管是否通畅畅n冲管封管情况冲管封管情况n病人主病人主诉n并并发症症处理理n 病人教育病人教育病人教育病人教育(1)PICC/CVCPICC/CVC的保的保护护措施措施日常生活活日常生活活动动机械性静脉炎的机械性静脉炎的预预防和防和处处理理需要立即需要立即报报告告护护士的情况士的情况 病人教育病人教育(2)需要立即需要立即报报告告护护士的情况士的情况n伤伤口、手臂：口、手臂：红红、肿肿、热热、痛、活、痛、活动动障碍障碍n敷料：敷料：污污染、潮湿、染、潮湿、翘翘起、脱落起、脱落n导导管：管：回血、漏水、脱出、折断回血、漏水、脱出、折断n输输液液时时：注射注射时时疼痛、疼痛、输输液停滴、液停滴、缓缓慢慢 胸胸闷闷气促气促 护护 士士 化化 疗疗 防防 护护 （一）、化学性危害（一）、化学性危害 化疗药物污染的危险因素：玻璃瓶、安瓿等在运输过程中或使用过程中容器破裂容器破裂后药物溢出；打开安瓿打开安瓿时药物、药液、玻璃碎向外飞溅；溶解瓶中溶解瓶中药药物物时未减压、拔针时造成部分药物喷出；操作注射操作注射过过程中程中针头脱落、药物溢出；护士在注射过程中意外意外损伤损伤自己；弃物弃物空玻璃瓶、安瓿、静脉输液管、患者的尿液等都含有少量药物；（二）、化（二）、化疗药疗药物物对护对护士造成危害的途径士造成危害的途径1 皮肤吸收皮肤吸收:配制、注射、静脉输液操作过程中手直接接触或操作不当溶液溅到皮肤上，有些自溶性的化疗药物经皮肤吸收入血。2 呼吸道吸收呼吸道吸收:护士在配置化疗药物过程中当打开粉剂安瓿抽取药液时，均可出现肉眼看不见的具有毒性微粒的气溶胶或气雾逸出，用过的安瓿或瓶盖(通常指剩有药液)投入垃圾中或注射器内多余的药液被挤出，药液散发到空气中，通过呼吸道进入人体。（二）、化（二）、化疗药疗药物物对护对护士造成危害的途径士造成危害的途径3 消化道吸收：消化道吸收：污污染化染化疗药疗药物的手未物的手未彻彻底清洗底清洗,残留的残留的药药物可随食物和水的物可随食物和水的摄摄入通入通过过消化道消化道进进入内入内,故不可在工作区故不可在工作区进进食和食和饮饮水。水。4 针针刺刺伤伤：在化：在化疗药疗药物配制或操作物配制或操作过过程中使用程中使用过过化化疗药疗药物的物的针头针头刺刺伤伤皮肤会皮肤会对护对护士造成危害。士造成危害。5 其他：化其他：化疗疗后病人的排泄物，呕吐物，唾液等后病人的排泄物，呕吐物，唾液等处处理不当也可以理不当也可以对护对护士造成危害士造成危害。（三）、接触化（三）、接触化疗药疗药物的安全物的安全 防防护护原原则则 尽量减少与抗癌尽量减少与抗癌药药物不必要的接触！物不必要的接触！尽量减少抗癌尽量减少抗癌药药物物污污染染环环境！境！（四）、化（四）、化疗疗防防护护措施措施 1 环环境防境防护护设立专门的配制室，单独配制；配备生物安全柜或其他净化措施如抽、排风装置、通风等。定期滥测抗肿瘤药物的浓度；（四）、化（四）、化疗疗防防护护措施措施 2 个人防个人防护护经化疗自身防护培训，掌握相关药理知识；定期检查血常规及肝功能；个人防护用品准备齐全：双层乳胶手套，加厚口罩，帽子，隔离衣或防潮围裙，防护衣裤，聚氯乙烯手套，防护镜，防护垫，纱布，海棉块，污物专用袋及污物筒等。（四）、化（四）、化疗疗防防护护措施措施 3 3 操作防操作防护护1、口服、口服给药给药防防护护：（1）单独发药；（2）手不能直接接触药物；（3）保持胶襄药物完整；（四）、化（四）、化疗疗防防护护措施措施 3 操作防操作防护护2、配制防、配制防护护：（1）严格洗手；（2）穿戴防护用品；（3）操作台垫防护垫、治疗盘垫无菌防渗治疗巾；（4）安瓿割剧前轻弹颈部，垫无菌纱布打开，溶媒应沿瓶壁缓慢注入，待药粉浸透后再行摇动；（5）抽吸药液时以不超注射器容量的3/4为宜；（6）吸取药液及排出注射器空气时，用无菌棉球盖住瓶盖及针头；（7）配制好的药物要放在一次性防渗无菌巾铺成的无菌盘中备用；（8）针筒应装在防漏的透明密封袋内运送；（9）余药及配药后所有污染物应置入专用密闭的污物筒；（10）用清水冲洗操作柜内部及操作台表面后75%酒精擦拭；（11）脱手套，肥皂水、流动水彻底冲洗，有条件淋浴；（四）、化疗防护措施 3 操作防操作防护护3 3、静脉、静脉给药给药防防护护：（1）专业培训后；（2）核对医嘱、正确给药；（3）戴口罩、帽子、手套；（4）采用密闭式输液法；（5）推注时用无菌棉球围绕针筒乳头处，防外溢；（6）如需从节头处注入药物，先用无菌棉球围好再给药，速度不宜过快；（7）污染后的注射器放入专用袋内；（8）操作完毕脱手套，用肥皂及流动水洗手；（四）、化疗防护措施 4 污污染染处处理理药药物物污污染染处处理防理防护规则护规则（1）立即建立污染区域标志；（2）做好个人防护后再处理污染面；（3）用纱布或吸水毛巾、海绵块吸附药液，药粉用湿纱布；（4）用肥皂水及清水冲洗被污染区域，用75%酒清擦拭；（5）污染安瓿药瓶应放置污物袋或筒中封闭；（6）药液溅到皮肤或粘膜用肥皂水或清水冲洗；药药物物污污染染处处理防理防护规则护规则（7）使用过的一切污物，应放于专用袋内集中，封闭处理；（8）被接受化疗48小时内病人排泄物污染的被服必须放入袋中，送到洗衣房；（9）处理病人化疗后的尿液、粪便、呕吐物、分泌物必须戴手套，病人的便器、抽水马桶应用大量清水反复冲洗（至少二次）；（10）备药及给药过程中的一切用物均应统一放入无通透性的袋中封闭运输，高温1000度处理。谢谢观赏谢谢观赏