静脉血栓的预防及护理课件

深静脉血栓形成深静脉血栓形成DVTDVT 的的预防和防和护理理精品深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）v 血液不正常地在深静脉内凝血液不正常地在深静脉内凝结v 下肢静脉回流障碍性疾病下肢静脉回流障碍性疾病v 血栓大都血栓大都发生于制生于制动状状态 （尤其是骨科大手（尤其是骨科大手术后）后）精品深静脉血栓形成深静脉血栓形成-肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolismpulmonary thromboembolism，PTEPTE）vv VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTEvv DVT DVT与与与与PTEPTE在在在在发发病上的一致性病上的一致性病上的一致性病上的一致性 同一疾病在不同同一疾病在不同同一疾病在不同同一疾病在不同阶阶段、不同部位的两种表段、不同部位的两种表段、不同部位的两种表段、不同部位的两种表现现形式形式形式形式精品致致 病病 因因 素素v 血流血流缓慢慢v 静脉壁静脉壁损伤v 高凝状高凝状态与手与手术最最为密切密切精品DVT 临床床研研究究容易引起静脉血栓的致病因素容易引起静脉血栓的致病因素 VIRCHOW静脉淤血静脉淤血血流减慢血流减慢高凝状高凝状态静脉壁静脉壁损伤VIRCHOWS 三角三角长期坐期坐飞机要机要进行活行活动 （2 2个案例）个案例）精品v 下肢体位扭曲下肢体位扭曲v 使用止血使用止血带v 术后活后活动减少减少v 术后后组织水水肿静静 脉脉 淤淤 血血精品v 骨水泥骨水泥热反反应v 使用使用电刀刀v 使用止血使用止血带v 术中体位扭曲中体位扭曲静脉壁静脉壁损伤精品血栓血栓发生部位生部位v 下腔静脉下腔静脉v 髂静脉静脉v 股深静脉股深静脉v 股股总和股浅静脉和股浅静脉v 腘静脉静脉v 胫腓干静脉腓干静脉精品血血 栓栓 形形 成成 后后 果果v 少少 数数 自行消融自行消融自行消融自行消融 或或或或 局限于局限于局限于局限于发发生部位生部位生部位生部位v 大部分大部分 扩扩展至整个肢体深静脉主干展至整个肢体深静脉主干展至整个肢体深静脉主干展至整个肢体深静脉主干 不及不及不及不及时诊时诊断和断和断和断和处处理理理理 血栓形成后血栓形成后血栓形成后血栓形成后遗遗症症症症 影响生活和工作影响生活和工作影响生活和工作影响生活和工作质质量量量量v 少少 数数 并并并并发发肺梗塞肺梗塞肺梗塞肺梗塞（pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE）后果后果后果后果严严重重重重 甚至死亡甚至死亡甚至死亡甚至死亡围围手手手手术术期期期期对对高危患者采取有效高危患者采取有效高危患者采取有效高危患者采取有效预预防措施防措施防措施防措施（医生的（医生的（医生的（医生的经验经验是从教是从教是从教是从教训训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟钟死掉）死掉）死掉）死掉）重重视精品骨科大手骨科大手术特指特指特指特指人工人工人工人工髋髋关关关关节节置置置置换术换术（THRTHR）人工膝关人工膝关人工膝关人工膝关节节置置置置换术换术（TKRTKR）髋髋部骨折手部骨折手部骨折手部骨折手术术 备注：老年人一旦卧床，特别是股骨颈骨折病人卧床三个月，就已经敲响了丧钟。精品骨科大手骨科大手术后后 DVT 发生率生率vv 1996 1996年年年年 NevelsteenNevelsteen 未采取未采取未采取未采取预预防措施防措施防措施防措施DVTDVT发发生率生率生率生率 5050 大多大多大多大多发发生于生于生于生于术术中和中和中和中和术术后早期后早期后早期后早期 术术后后后后 5 5 9 9 天天天天发发病者占病者占病者占病者占 1010vv 1996 1996 2002 2002 年年年年LiewLiew 亚亚洲人骨科洲人骨科洲人骨科洲人骨科术术后后后后发发生率生率生率生率 10%10%63%63%精品骨科大手骨科大手术后后 DVT 发生率生率（ACCP-7）3.63.612.912.94.34.324241717363636366060髋髋骨骨折骨骨折骨骨折骨骨折术术0.20.20.70.71.81.87 79 9202040408484TKRTKR0.10.10.40.40.70.730302323363645455757THRTHR致命性致命性致命性致命性%总发总发生率生率生率生率%近端近端近端近端发发生率生率生率生率%总发总发生率生率生率生率%PEPEDVTDVT术术 式式式式精品骨科大手骨科大手术后后 DVT 发生率（国生率（国 内）内）v 邱邱邱邱贵兴贵兴等等等等报报道道道道 （THA THA 及及及及 TKA TKA 术术后后后后 DVT DVT 发发生率）生率）生率）生率）低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素预预防防防防组组 11.8%11.8%(8/68)(8/68)未未未未预预防防防防组组 30.8%30.8%(16/52)(16/52)两两两两组术组术后下肢后下肢后下肢后下肢 DVT DVT 发发生率有明生率有明生率有明生率有明显显差异差异差异差异 (P P 0.05)0.05)v 余楠生等余楠生等余楠生等余楠生等报报道道道道 （2001200520012005）髋髋关关关关节节置置置置换术换术后后后后 20.6%20.6%(83/402)(83/402)膝关膝关膝关膝关节节置置置置换术换术后后后后 58.2%58.2%(109/187)(109/187)精品v 低低风险患者患者vv 极高极高极高极高风险风险患者患者患者患者vv 中度中度中度中度风险风险患者患者患者患者 4040岁岁的的的的较较小手小手小手小手术术 （30min 30min 以内以内以内以内 ）无其他危无其他危无其他危无其他危险险因素因素因素因素有危有危有危有危险险因素的因素的因素的因素的较较小手小手小手小手术术 40 40 6060岁岁，无危，无危，无危，无危险险因素的非大手因素的非大手因素的非大手因素的非大手术术 4040岁岁，无危，无危，无危，无危险险因素的大手因素的大手因素的大手因素的大手术术 6060岁岁，既往有，既往有，既往有，既往有VTEVTE病史的大手病史的大手病史的大手病史的大手术术髋髋、膝关、膝关、膝关、膝关节节置置置置换术换术，髋髋部骨折手部骨折手部骨折手部骨折手术术，重，重，重，重度度度度创伤创伤，脊髓，脊髓，脊髓，脊髓损伤损伤 vv 高高高高风险风险患者患者患者患者 6060岁岁或有危或有危或有危或有危险险因素的非大手因素的非大手因素的非大手因素的非大手术术 40 40 60 60 岁岁之之之之间间，有危，有危，有危，有危险险因素因素因素因素 （既往既往既往既往 VTE VTE 病史，病史，病史，病史，肿肿瘤，高凝状瘤，高凝状瘤，高凝状瘤，高凝状态态 ）的大手的大手的大手的大手术术 骨科大手骨科大手术均均为高高风险以上以上根据根据风险程度将患者分程度将患者分类精品只有只有只有只有10101717的的的的DVTDVT有明有明有明有明显临显临床症状床症状床症状床症状 无无 声声 的的 杀 手手精品Homans征：即直腿伸踝征：即直腿伸踝实验 患者下肢伸直，将踝关患者下肢伸直，将踝关患者下肢伸直，将踝关患者下肢伸直，将踝关节节背屈，腓背屈，腓背屈，腓背屈，腓肠肠肌和比目肌和比目肌和比目肌和比目鱼鱼肌被肌被肌被肌被动动拉拉拉拉长长，刺激小腿肌肉内病，刺激小腿肌肉内病，刺激小腿肌肉内病，刺激小腿肌肉内病变变的静脉，小腿肌肉深部疼痛的静脉，小腿肌肉深部疼痛的静脉，小腿肌肉深部疼痛的静脉，小腿肌肉深部疼痛阳性提示小腿深静脉血栓形成阳性提示小腿深静脉血栓形成阳性提示小腿深静脉血栓形成阳性提示小腿深静脉血栓形成。（。（。（。（举举例：拍背例：拍背例：拍背例：拍背导导致病人死亡）致病人死亡）致病人死亡）致病人死亡）精品肿 胀精品溃疡精品DVT 分分类v 周周周周围围型型型型 腘腘静脉以下静脉以下静脉以下静脉以下 血液倒灌血液倒灌血液倒灌血液倒灌为为主主主主v 中央型中央型中央型中央型 髂髂-股静脉股静脉股静脉股静脉 血液回流障碍血液回流障碍血液回流障碍血液回流障碍为为主主主主v 混合型混合型混合型混合型 二者兼有二者兼有二者兼有二者兼有精品深静脉血栓深静脉血栓诊断断vv 超声成像超声成像超声成像超声成像 (compression ultrasonography)(compression ultrasonography)vv 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影 (venography)(venography)vv 阻抗体阻抗体阻抗体阻抗体积积描描描描记记法法法法 (impedance plethysmography)(impedance plethysmography)vv 血血血血浆浆D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体测测定定定定精品正常正常胫后静脉超声后静脉超声图像像精品v 一条静脉栓塞（箭一条静脉栓塞（箭一条静脉栓塞（箭一条静脉栓塞（箭头头所指）所指）所指）所指）不能被不能被不能被不能被压压扁扁扁扁v 另一条正常另一条正常另一条正常另一条正常栓塞栓塞胫后静脉超声后静脉超声图像像精品静静 脉脉 造造 影影确定确定诊断断 有有创检查 费用高用高精品阻抗体阻抗体积描描记测定定v 操作操作简单且且费用用较低低v 大腿大腿处放置袖放置袖带探探测充气前后下肢血流量充气前后下肢血流量变化化 袖袖带放气下肢容量迅速恢复到基放气下肢容量迅速恢复到基线水平水平 被用做静脉可被用做静脉可变性指数性指数v 对无症状的敏感性差无症状的敏感性差 阳性率低阳性率低v 对有症状的近端有症状的近端DVT 敏感性和特异性敏感性和特异性较高高 精品血血浆D-二聚体二聚体测定定 v 对于于 DVT 的的诊断或断或鉴别诊断价断价值不大不大v 可用于可用于术前前 DVT 高危病人的高危病人的筛查 精品DVT 的的 预 防防 精品骨科大手骨科大手术DVT 预防方法防方法 v 一般一般预防防v 机械机械预防防 v 药物物预防防 精品从指南从指南(草案草案)到正式指南到正式指南oo20082008年年年年9 9月月月月 指南指南指南指南(草案草案草案草案)修修修修订订启启启启动动会会会会oo20092009年年年年1 1月月月月 全国全国全国全国6 6场场区域区域区域区域专专家家家家讨讨论论会会会会oo20092009年年年年3 3月月月月 指南定稿会指南定稿会指南定稿会指南定稿会北京北京成都成都广州广州上海上海杭州杭州西安西安启启动会会精品 20092009年年年年6 6月月月月中国骨科大手中国骨科大手中国骨科大手中国骨科大手术术静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预预防指南防指南防指南防指南发发表表表表精品指南：指南：VTE预防方法防方法o预预防方法防方法防方法防方法n n基本基本基本基本预预防防防防n n物理物理物理物理预预防：推荐与防：推荐与防：推荐与防：推荐与药药物物物物预预防防防防联联合合合合应应用用用用n n 足底静脉足底静脉足底静脉足底静脉泵泵、间间歇充气加歇充气加歇充气加歇充气加压压装置及梯度装置及梯度装置及梯度装置及梯度压压力力力力弹弹力袜力袜力袜力袜n n药药物物物物预预防防防防n n 普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素n n 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素n n XaXa因子抑制因子抑制因子抑制因子抑制剂剂 间间接接接接XaXa因子抑制因子抑制因子抑制因子抑制剂剂 直接直接直接直接XaXa因子抑制因子抑制因子抑制因子抑制剂剂：应应用方便用方便用方便用方便 与食物及与食物及与食物及与食物及药药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能物相互作用小。与低分子量肝素相比，能物相互作用小。与低分子量肝素相比，能物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显显著著著著 减少静脉血栓的减少静脉血栓的减少静脉血栓的减少静脉血栓的发发生，且不增加出血生，且不增加出血生，且不增加出血生，且不增加出血风险风险。中中华骨科骨科杂志志 2009;29(6):602-604.精品一般一般预防措施防措施vv对对于于于于长长期卧床病人，期卧床病人，期卧床病人，期卧床病人，术术前鼓励下肢前鼓励下肢前鼓励下肢前鼓励下肢锻炼锻炼vv对对有血管疾病者有血管疾病者有血管疾病者有血管疾病者术术前常前常前常前常规检查规检查下肢血管彩超下肢血管彩超下肢血管彩超下肢血管彩超vv邻邻近四肢或盆腔静脉周近四肢或盆腔静脉周近四肢或盆腔静脉周近四肢或盆腔静脉周围围的操作的操作的操作的操作应轻应轻巧，避免内膜巧，避免内膜巧，避免内膜巧，避免内膜损伤损伤vv抬高患肢，抬高患肢，抬高患肢，抬高患肢，术术后充分引流，减少局部后充分引流，减少局部后充分引流，减少局部后充分引流，减少局部压压迫迫迫迫vv避免避免避免避免术术后小腿下后小腿下后小腿下后小腿下垫垫枕影响小腿深静脉回流枕影响小腿深静脉回流枕影响小腿深静脉回流枕影响小腿深静脉回流vv 鼓励鼓励鼓励鼓励术术后早期踝关后早期踝关后早期踝关后早期踝关节节屈伸活屈伸活屈伸活屈伸活动动、下肢肌肉等、下肢肌肉等、下肢肌肉等、下肢肌肉等长长收收收收缩缩，深呼吸，深呼吸，深呼吸，深呼吸 ，咳嗽，咳嗽，咳嗽，咳嗽动动作作作作vv 尽早下床活尽早下床活尽早下床活尽早下床活动动，必要，必要，必要，必要时时穿医用穿医用穿医用穿医用弹弹力袜力袜力袜力袜vv 对对年老或心年老或心年老或心年老或心脏脏病患者病患者病患者病患者术术后更后更后更后更应应重重重重视视，术术后复后复后复后复查查下肢血管彩超，下肢血管彩超，下肢血管彩超，下肢血管彩超，发现问题发现问题及及及及时处时处理理理理精品机械机械预防方法防方法弹力袜力袜(elastic stocking，ES)间歇气歇气压装置装置(intermitent pneumatic compression，IPC)术后下肢后下肢 DVT 发病率病率精品弹 力力 袜袜 v从踝部到腹股沟从踝部到腹股沟压力的逐力的逐级递减减 可明可明显减少静脉瓣后淤滞的血液减少静脉瓣后淤滞的血液 v安全，安全，简便，无便，无创 v可与其他可与其他预防方法防方法联合使用合使用v亦可亦可单独用于有抗凝治独用于有抗凝治疗禁忌的病人禁忌的病人特特点点精品大腿根大腿根8mmHg大腿大腿10mmHg腿弯腿弯8mmHg小腿小腿14mmHg踝踝18mmHgTED梯度抗栓梯度抗栓压力力带提供有效提供有效压力模式力模式精品间歇气歇气压装置装置 (IPC)v有有 DVT 高危因素的无禁忌高危因素的无禁忌证者者v有抗凝治有抗凝治疗禁忌者禁忌者v可与小可与小剂量肝素等方法量肝素等方法联合合应用用适适应证精品v腿套的尺寸不合适腿套的尺寸不合适v腿部有开放腿部有开放伤口口v加加压后容易引起后容易引起伤口破裂口破裂v腿部骨折腿部骨折v下肢末端下肢末端动脉灌注脉灌注严重不足重不足v已已发生深静脉血栓生深静脉血栓禁禁忌忌证间歇气歇气压装置装置 (IPC)精品v使用前除外已使用前除外已使用前除外已使用前除外已发发生生生生DVTDVTv根据病人的体形和体根据病人的体形和体根据病人的体形和体根据病人的体形和体质选择质选择最佳尺寸的腿套最佳尺寸的腿套最佳尺寸的腿套最佳尺寸的腿套v充气加充气加充气加充气加压压腿套与腿腿套与腿腿套与腿腿套与腿长长型梯度型梯度型梯度型梯度弹弹力袜力袜力袜力袜联联合合合合应应用，用，用，用，增增增增强疗强疗效效效效v充气加充气加充气加充气加压压腿套必腿套必腿套必腿套必须须持持持持续续使用，需要清使用，需要清使用，需要清使用，需要清洁时洁时才可才可才可才可取下取下取下取下 但不能超但不能超但不能超但不能超过过3030分分分分钟钟v病人下地行走后可取下充气加病人下地行走后可取下充气加病人下地行走后可取下充气加病人下地行走后可取下充气加压压腿套腿套腿套腿套 继续继续使用使用使用使用弹弹力袜至出院力袜至出院力袜至出院力袜至出院使使用用方方法法间歇气歇气压装置装置 (IPC)精品 v 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 v 维维生素生素生素生素 K K 拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂v XaXa因子抑制因子抑制因子抑制因子抑制剂剂药物物预防方法防方法精品低分子肝素低分子肝素 (low molecular weight heparin，LMWH)v 有效有效 安全安全 方方便便v 不用不用监测 PT精品华 法法 令令 (Warfarin)v 口服口服口服口服 方便方便方便方便 廉价廉价廉价廉价v 需需需需监测监测，INRINR维维持在持在持在持在 2.02.02.52.5，勿超，勿超，勿超，勿超过过 3.03.0v 1%1%5 5 病人病人病人病人发发生出血生出血生出血生出血v 对对其他其他其他其他药药物使用有影响物使用有影响物使用有影响物使用有影响v 维维生素生素生素生素 K K 拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂精品1.中中华医学会骨科学分会医学会骨科学分会,中中华骨科骨科杂志志.2009(3)3:380-3842.Yngve Falck-Ytter,et al.Chest 2012;141;e278S-e325S2009中国骨科大手中国骨科大手术静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预防指南防指南推荐：推荐：骨科大手骨科大手术患者，患者，VTE预防性治防性治疗时间最短最短10天天，可延可延长至至35天天110-35 天天2012 ACCP9 指南推荐：指南推荐：骨科大手骨科大手术患者，患者，VTE预防治防治疗时间至少至少10-14天天，应延延长至至术后后35天天210-35 天天中外指南推荐中外指南推荐VTE预防用防用药时限限精品注意事注意事项vv采取各种采取各种采取各种采取各种预预防及治防及治防及治防及治疗疗措施前，措施前，措施前，措施前，应应参参参参阅药阅药物及医物及医物及医物及医疗疗器械器械器械器械 制造商提供的使用指南或制造商提供的使用指南或制造商提供的使用指南或制造商提供的使用指南或产产品品品品说说明明明明vv对对 DVT DVT 高危病人采用基本高危病人采用基本高危病人采用基本高危病人采用基本预预防、机械防、机械防、机械防、机械预预防和防和防和防和药药物物物物预预防防防防 联联合合合合应应用的用的用的用的综综合措施；有高出血危合措施；有高出血危合措施；有高出血危合措施；有高出血危险险者慎用者慎用者慎用者慎用药药物物物物预预防措防措防措防措 施，以基本施，以基本施，以基本施，以基本预预防措施和机械防措施和机械防措施和机械防措施和机械预预防措施防措施防措施防措施为为主主主主vv不建不建不建不建议单议单独采用阿司匹林独采用阿司匹林独采用阿司匹林独采用阿司匹林预预防防防防 DVTDVTvv决定低分子肝素、决定低分子肝素、决定低分子肝素、决定低分子肝素、维维生素生素生素生素KK拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂、戊聚糖、戊聚糖、戊聚糖、戊聚糖钠钠等等等等药药物物物物剂剂量量量量时时 ,应应考考考考虑虑患者的肝患者的肝患者的肝患者的肝肾肾功能和血小板功能和血小板功能和血小板功能和血小板计计数情况数情况数情况数情况精品治治疗方方法法ooDVTDVTn n制制制制动动，防止脱落，机化，防止脱落，机化，防止脱落，机化，防止脱落，机化n n取栓取栓取栓取栓(2(23 3天内天内天内天内)n n积积极抗凝治极抗凝治极抗凝治极抗凝治疗疗n n放置放置放置放置滤滤网网网网(临时临时性或永久性性或永久性性或永久性性或永久性)ooPTEPTEn n溶栓溶栓溶栓溶栓n n抗凝抗凝抗凝抗凝n n放置放置放置放置滤滤网，防止血栓再度脱落网，防止血栓再度脱落网，防止血栓再度脱落网，防止血栓再度脱落精品深静脉的护理记录1、徐州二级及以上很多医院对术后病人、长期卧床及危重症病人常规做深静脉血栓评分，我院因考虑人员紧张，病人较多，护士压力大，目前只规定对长期卧床、大手术后及危重病人做深静脉血栓评分。2、各科大手术具体种类见下表：（举例说明）精品大手术的概念o我院规定大手术后病人做深静脉血栓评分，具体指各手术科室3级及3级以上手术。举例如下：o脑外科：脑肿瘤切除术、开颅探查术、脑清创术、开颅脑病损切除术等。o普外科：甲状腺部分及全部切除术、胃切除伴食管空肠吻合术、大隐静脉-股静脉吻合术、脾切除术、胃癌根治术等。o骨科：颈椎前路切开复位内固定术、椎管减压术、踝关节骨折切开复位内固定术、全髋关节置换术、尺神经松解术等。o妇产科：卵巢癌根治术、子宫根治性切除术、子宫颈检查、子宫肌瘤阴式切除术等。精品 谢谢聆听精品精品